{"id":15820,"date":"2015-09-01T00:00:00","date_gmt":"2015-08-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-garde-de-direction\/"},"modified":"2018-03-06T18:19:15","modified_gmt":"2018-03-06T17:19:15","slug":"la-garde-de-direction","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-garde-de-direction\/","title":{"rendered":"Pour d\u2019autres rep\u00e8res et une refondation des CHU"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 17<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Sans prendre au pied de la lettre la fin annonc\u00e9e de l\u2019h\u00f4pital public par l\u2019\u00e9conomiste Fr\u00e9d\u00e9ric Bizard en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la Convention montagnarde de 1793, on ne peut rester indiff\u00e9rent aux propositions de ce dernier concernant les CHU et la cr\u00e9ation de centres ambulatoires universitaire (CAU)\u2009: \u00ab\u2009<em>Le CHU, lieu d\u2019excellence, reste la t\u00eate de pont de la recherche et de l\u2019enseignement o\u00f9 sont r\u00e9alis\u00e9es des interventions techniques, impossibles \u00e0 faire ailleurs. Dans ce sch\u00e9ma, la m\u00e9decine lib\u00e9rale bascule dans les structures ambulatoires, et le CHU vers un lieu d\u2019excellence. On ne ferme pas de CHU, on ferme certainement des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux, car il y a beaucoup trop de lits. S\u2019il y a un mod\u00e8le qu\u2019il faut conserver, c\u2019est le CHU qu\u2019il faut d\u00e9charger de sa mission de proximit\u00e9. Je ne cr\u00e9e pas le CAU pour d\u00e9shabiller l\u2019hospitalisation publique. Les CAU seront li\u00e9s aux CHU. Et tout cela a une logique \u00e0 condition d\u2019arr\u00eater de penser que l\u2019h\u00f4pital est une cath\u00e9drale dans laquelle il y a des lits. L\u2019h\u00f4pital, c\u2019est des ressources. Sa force, ce n\u2019est pas son nombre de lits<\/em>\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Dans ce contexte, les CHU doivent prendre conscience des enjeux et s\u2019interroger sur l\u2019impact de ces \u00e9v\u00e9nements sur un mod\u00e8le inscrit dans le marbre de l\u2019ordonnance n\u00b0 58-1373 du 30 d\u00e9cembre 1958 relative \u00e0 la cr\u00e9ation de centres hospitaliers et universitaires, \u00e0 la r\u00e9forme de l\u2019enseignement m\u00e9dical et au d\u00e9veloppement de la recherche m\u00e9dicale\u2009: \u00ab\u2009<em>Dans les villes si\u00e8ges de facult\u00e9s de m\u00e9decine, de facult\u00e9s mixtes de m\u00e9decine et pharmacie ou d\u2019\u00e9coles nationales de m\u00e9decine et de pharmacie, les facult\u00e9s ou \u00e9coles et les centres hospitaliers organisent conjointement l\u2019ensemble de leurs services en centres de soins, d\u2019enseignement et de recherche, conform\u00e9ment aux dispositions de la pr\u00e9sente ordonnance. Ces centres prennent le nom de \u201ccentres hospitaliers et universitaires\u201d.<\/em>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Bien s\u00fbr, ces pr\u00e9occupations n\u2019appara\u00eetront pas nouvelles \u00e0 ceux qui ont contribu\u00e9 aux r\u00e9flexions sur l\u2019avenir des CHU et sur le d\u00e9veloppement des coop\u00e9rations interr\u00e9gionales, mais une autre \u00e9tape doit \u00eatre franchie.<\/p>\n<h1>La r\u00e9forme territoriale de l\u2019\u00c9tat et des collectivit\u00e9s<\/h1>\n<p>L\u2019espace r\u00e9gional est le territoire de r\u00e9f\u00e9rence des CHU, m\u00eame si l\u2019analyse de leur activit\u00e9 en fait en premier lieu des \u00e9tablissements de proximit\u00e9, mais aussi des \u00e9tablissements de recours \u00e0 vocation nationale ou internationale. La construction juridique historique est celle des CHRU, c\u2019est-\u00e0-dire de centres hospitaliers r\u00e9gionaux associ\u00e9s \u00e0 l\u2019universit\u00e9 pour constituer le CHU. Les \u00e9tablissements de Metz-Thionville et Orl\u00e9ans, qui participent aux conf\u00e9rences des CHRU, sont l\u2019illustration de cette base historique en tant que centres hospitaliers r\u00e9gionaux (CHR). Le CHR de La R\u00e9union, lui, a mut\u00e9 en 2007 en devenant CHU. Mais ce qui fonde cette r\u00e9f\u00e9rence r\u00e9gionale, c\u2019est bien l\u2019enseignement, la recherche, l\u2019innovation qui renvoyaient aux comp\u00e9tences des r\u00e9gions. \u00c0 titre d\u2019exemple, le transfert de comp\u00e9tence, issu de la loi 2004-309 du 13 ao\u00fbt 2004, pour les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi), traditionnelles \u00e9coles professionnelles des h\u00f4pitaux, a \u00e9t\u00e9 \u00e0 la fois un mouvement de r\u00e9gionalisation et d\u2019universitarisation.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4907\">carte 1<\/button><div id=\"4907\" class=\"encadre collapse\"><h1>carte 1<\/h1>\n<h2>Nouvelles r\u00e9gions, CHU\/IHU<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"Nouvelles r\u00e9gions, CHU\/IHU\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"6e9a54cc-44d6-4d07-bb8e-c6f4a4e0bb40\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_413_1.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Avant m\u00eame que se concr\u00e9tise ce red\u00e9coupage r\u00e9gional en chantier depuis des d\u00e9cennies, les CHU se sont sentis \u00e0 l\u2019\u00e9troit dans l\u2019espace r\u00e9gional, jug\u00e9 insuffisant.<\/p>\n<p>Initi\u00e9e par les CHU (G4, HUGO\u2026), pr\u00e9conis\u00e9e par le comit\u00e9 interminist\u00e9riel pour l\u2019am\u00e9nagement du territoire (18\/12\/2003), synth\u00e9tis\u00e9e dans le rapport du groupe Diact \u00ab\u2009Coop\u00e9rations interCHU\u2009\u00bb en janvier 2007 et reprise lors des Assises hospitalo-universitaires de Marseille (janvier 2007) et Lille (d\u00e9cembre 2008), du s\u00e9minaire de la Conf\u00e9rence des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019octobre 2007 et par les rapports Larcher (avril 2008) et Marescaux (mai 2009), la coop\u00e9ration interr\u00e9gionale est entr\u00e9e dans les faits mais est aujourd\u2019hui boulevers\u00e9e par la r\u00e9forme territoriale, les strat\u00e9gies universitaires, et elle doit trouver un nouveau souffle\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>.<\/p>\n<p>La publication au <em>Journal officiel<\/em> du 8 ao\u00fbt 2015 de la loi n\u00b0\u20092015-991 du 7 ao\u00fbt 2015 portant sur la nouvelle organisation territoriale de la R\u00e9publique (Notre) s\u2019inscrit dans un processus de refonte de l\u2019organisation territoriale de la R\u00e9publique et de r\u00e9partition des comp\u00e9tences entre les diff\u00e9rents \u00e9chelons territoriaux, initi\u00e9 par la loi n\u00b0\u20092014-58 du 27 janvier 2014 de modernisation de l\u2019action publique territoriale et d\u2019affirmation des m\u00e9tropoles (Maptam).<\/p>\n<p>Ces r\u00e9formes r\u00e9pondent \u00e0 un constat et \u00e0 une n\u00e9cessit\u00e9 de clarification et de dynamisation. La France compte encore quatre \u00e9chelons administratifs locaux qui se partagent des comp\u00e9tences\u2009: commune, intercommunalit\u00e9, d\u00e9partement et r\u00e9gion. Cet empilement des \u00e9chelons d\u2019administration, les comp\u00e9tences partag\u00e9es et les financements crois\u00e9s, souvent r\u00e9sum\u00e9s par l\u2019expression \u00ab\u2009mille-feuille territorial\u2009\u00bb sont unanimement consid\u00e9r\u00e9s comme illisibles pour le citoyen et les acteurs \u00e9conomiques et n\u00e9fastes en termes d\u2019efficience de l\u2019action publique des territoires.<\/p>\n<p>La France s\u2019inscrit ainsi dans une d\u00e9marche largement engag\u00e9e de longue date dans les autres pays europ\u00e9ens autour des quatre axes\u2009: fusion des communes, affirmation des m\u00e9tropoles, confirmation identitaire et \u00e9conomique des r\u00e9gions et suppression des niveaux interm\u00e9diaires. La France demeure cependant isol\u00e9e faute d\u2019une r\u00e9duction radicale des collectivit\u00e9s, avec 40\u2009% des communes europ\u00e9ennes pour 12\u2009% de sa population et une taille m\u00e9diane des communes de 423 habitants. La commune, tout comme le d\u00e9partement, reste un tabou, \u00ab\u2009<em>le cadre privil\u00e9gi\u00e9 d\u2019une d\u00e9mocratie et d\u2019une administration de proximit\u00e9<\/em>\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>\u2009\u00bb, malgr\u00e9 la loi n\u00b0 2015-292 du 16 mars 2015 relative \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du r\u00e9gime de la commune nouvelle, pour des communes fortes et vivantes, plus incitative que la loi n\u00b0\u20092010-1563 du 16 d\u00e9cembre 2010 de r\u00e9forme des collectivit\u00e9s territoriales et pour le d\u00e9veloppement des intercommunalit\u00e9s.<\/p>\n<p>Cette r\u00e9forme territoriale ne sera pas sans cons\u00e9quences pour les CHU, qui doivent s\u2019inscrire dans trois \u00e9chelles de comp\u00e9titivit\u00e9\u2009: proximit\u00e9, recours, r\u00e9f\u00e9rence.<\/p>\n<ul>\n<li>La proximit\u00e9, c\u2019est le virage ambulatoire et le d\u00e9cloisonnement r\u00e9ciproque avec la ville, l\u2019inscription dans la sant\u00e9 connect\u00e9e et les <em>smart cities<\/em>, la redistribution des r\u00f4les au sein des GHT dont le CHU sera l\u2019\u00e9tablissement support.<\/li>\n<li>Le recours, c\u2019est la capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer la relation avec les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (EPS) de la r\u00e9gion, restructur\u00e9s en groupements hospitaliers de territoire (GHT).<\/li>\n<li>La r\u00e9f\u00e9rence, enfin, c\u2019est la capacit\u00e9 \u00e0 exister dans l\u2019espace national et international et \u00e0 embarquer la dynamique des m\u00e9tropoles.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Quelle que soit la nature du lien statutaire qui unit l\u2019h\u00f4pital public aux collectivit\u00e9s locales, le sort des CHU sera \u00e9troitement li\u00e9 \u00e0 la dynamique et \u00e0 l\u2019attractivit\u00e9 des territoires d\u2019implantation. La r\u00e9forme territoriale ouvre une br\u00e8che dans l\u2019obsession r\u00e9publicaine du traitement \u00e9galitaire des territoires si bien d\u00e9crite par Philippe Est\u00e8be\u2009: \u00ab\u2009<em>Con\u00e7u pour une soci\u00e9t\u00e9 rurale et peupl\u00e9e de s\u00e9dentaires, ce dispositif favorisant l\u2019\u00e9galit\u00e9 des territoires fait face aujourd\u2019hui \u00e0 l\u2019\u00e9mergence des m\u00e9tropoles et \u00e0 la mobilit\u00e9 des habitants. Les tr\u00e8s grandes villes financent tr\u00e8s largement l\u2019espace rural et commencent \u00e0 contester le m\u00e9canisme de distribution ; les personnes traversent les territoires au cours de leur trajectoire et les mettent en concurrence pour l\u2019habitat, les services, l\u2019emploi et les loisirs. Le dispositif d\u2019\u00e9galit\u00e9 des territoires appara\u00eet d\u00e8s lors co\u00fbteux et inefficace. Il nous faut trouver les termes d\u2019un nouveau contrat territorial, pour refonder un syst\u00e8me \u00e0 bout de souffle<\/em>\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Les <em>Cahiers fran\u00e7ais<\/em> ont consacr\u00e9 leur num\u00e9ro 386 de mai-juin 2015 aux in\u00e9galit\u00e9s, avec notamment une contribution de Beno\u00eet Ferrandon sur l\u2019\u00e9volution des in\u00e9galit\u00e9s territoriales. Ainsi, depuis 2008, la dynamique d\u2019emploi s\u2019est concentr\u00e9e dans certaines m\u00e9tropoles.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4909\">carte 2<\/button><div id=\"4909\" class=\"encadre collapse\"><h1>carte 2<\/h1>\n<h2>\u00c9volution de la population active<\/h2>\n<h3>de 25 \u00e0 54 ans dans les grandes aires urbaines (2006-2011)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"\u00c9volution de la population active\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"3ad70185-0597-44e2-a3b2-0c45966b4b37\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_413_2.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4908\">tableau 1<\/button><div id=\"4908\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 1<\/h1>\n<h2>Concentration de la dynamique d\u2019emploi<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"Concentration de la dynamique d\u2019emploi\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"12113cbe-da6c-4e51-a65c-9e53417bb38b\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_413_3.png\" \/><\/p>\n<p><em>Source : L. Davezies, Th. Pech, \u00ab La nouvelle question territoriale \u00bb, Terra Nova, 2 septembre 2014..<\/em><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019\u00e9poque o\u00f9 l\u2019on pouvait penser un mod\u00e8le strictement \u00e9galitaire par la redistribution financi\u00e8re de l\u2019\u00c9tat, la r\u00e9partition in\u00e9galitaire des fonctionnaires et l\u2019action de grandes entreprises publiques n\u2019est plus de mise. RGPP, MAP et r\u00e9duction de la voilure publique sont pass\u00e9es par l\u00e0. Des p\u00f4les de croissance \u00e9mergent, les in\u00e9galit\u00e9s de PIB par habitant augmentent, les cartes sont redistribu\u00e9es, la concentration g\u00e9ographique de la richesse s\u2019exerce dans les territoires les plus favoris\u00e9s, les retrait\u00e9s op\u00e8rent une redistribution discriminante, tout comme les touristes. Le succ\u00e8s appelle le succ\u00e8s et l\u2019attractivit\u00e9.<\/p>\n<p>Il ne sera donc pas indiff\u00e9rent d\u2019\u00eatre dans une m\u00e9tropole comme d\u2019\u00eatre desservi par un train \u00e0 grande vitesse. La D\u00e9l\u00e9gation \u00e0 l\u2019am\u00e9nagement du territoire et \u00e0 l\u2019action r\u00e9gionale (Datar) a pu d\u00e9velopper son analyse des effets territoriaux structurants de la grande vitesse ferroviaire et des autoroutes. Les cartes anamorphoses et isochrones issues de travaux conjoints de la SNCF et du Senseable City Lab du MIT illustrent \u00e0 la fois la modification des distances r\u00e9elles entre les m\u00e9tropoles mais aussi les flux de passagers et d\u2019\u00e9change.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4910\">encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"4910\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 1<\/h1>\n<h2>La carte de France et le TGV<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"La carte de France et le TGV\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"b72ba440-60ed-467e-98ef-6edfb8218a6c\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_413_4.png\" \/><\/p>\n<p>En janvier 2008, dans le num\u00e9ro 631 de La Jaune et la Rouge, revue mensuelle de l\u2019association des anciens \u00e9l\u00e8ves de Polytechnique, Yves Chopinet et Michel Leb\u0153uf publiaient \u00ab La France d\u00e9form\u00e9e par le TGV \u00bb. \u00ab Les infrastructures de transport jouent un r\u00f4le fondamental dans l\u2019am\u00e9nagement du territoire. \u00c0 c\u00f4t\u00e9 des mod\u00e8les \u00e9conom\u00e9triques fond\u00e9s sur le seul \u201cco\u00fbt g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9\u201d, un outil permet de mesurer l\u2019\u201caccessibilit\u00e9\u201d des villes sur le territoire national, c\u2019est-\u00e0-dire, au d\u00e9part d\u2019une ville, donn\u00e9e, toutes les gares accessibles en un temps donn\u00e9. Le TGV, particuli\u00e8rement efficace sur des parcours de deux ou trois heures, perd de sa pertinence \u00e0 partir de cinq heures. Entre 1980 et 2006, la part de la population accessible en moins de cinq heures s\u2019est accrue de 20 % \u00e0 partir de Paris, de 25 % \u00e0 partir de Lyon et de 33 % \u00e0 partir de Lille. Dans un avenir plus \u00e9loign\u00e9, Lille et Strasbourg pourraient voir leur accessibilit\u00e9 cro\u00eetre de plus de 40 % [\u2026] Le trafic total emport\u00e9 par les TGV repr\u00e9sente aujourd\u2019hui un peu moins de 25 millions de passagers, dont 15 millions pour les inter secteurs. Il devrait atteindre en 2020 les 40 millions, dont 35 millions pour les inter secteurs (progression de 133 %). \u00c0 la m\u00eame \u00e9poque, le TGV est europ\u00e9en devrait transporter plus de dix millions de passagers. \u00bb<\/p>\n<p><em><a href=\"http:\/\/www.lajauneetlarouge.com\/article\/la-carte-de-france-deformee-par-le-tgv#.VdNcTXysWAk \">Source<\/a><\/em><\/p>\n<\/div>\n<p>On peut imaginer les effets structurants de liaisons ultra-rapides entre les m\u00e9tropoles europ\u00e9ennes sur le mod\u00e8le envisag\u00e9 en Californie par la soci\u00e9t\u00e9 Hyperloop Transportation Technologies (HTT) qui con\u00e7oit un train ultrarapide circulant presque \u00e0 la vitesse du son sur un coussin d\u2019air, capable de relier San Francisco \u00e0 Los Angeles (600 km) en une demi-heure et dont une premi\u00e8re ligne doit \u00eatre construite en 2016.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4911\">figure 2<\/button><div id=\"4911\" class=\"encadre collapse\"><h1>figure 2<\/h1>\n<h2>San Francisco-Los Angeles<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"San Francisco-Los Angeles\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"f23015a8-242f-4824-b448-5417c6df260b\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_413_5.png\" \/><\/p>\n<p><em><a href=\"http:\/\/hsr.ca.gov\/Newsroom\/Multimedia\/maps.html\">Source<\/a> et copyright : California High-Speed Rail Authority<\/em><\/p>\n<\/div>\n<p>Les conditions d\u2019une mise en comp\u00e9tition des territoires sont cr\u00e9\u00e9es. Le temps des m\u00e9tropoles d\u2019\u00e9quilibre des ann\u00e9es 1960 voulues par l\u2019\u00c9tat est r\u00e9volu. Le mouvement de concentration des richesses est en marche pour les territoires qui allient attractivit\u00e9 r\u00e9sidentielle et adaptation productive. Bien s\u00fbr, ce n\u2019est pas la localisation de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 qui d\u00e9terminera le potentiel de d\u00e9veloppement, pas plus que la pr\u00e9fecture de Ch\u00e2lons-en-Champagne ou de Quimper ou Draguignan ne faisaient de l\u2019ombre \u00e0 l\u2019expansion de Reims, de Brest ou de Toulon, mais c\u2019est bien la conjonction d\u2019atouts qui sera d\u00e9terminante. La bataille engag\u00e9e pour le si\u00e8ge de la capitale des nouvelles r\u00e9gions est \u00e0 cet \u00e9gard significative, tout comme le temps pris par l\u2019ex\u00e9cutif pour en d\u00e9cider. Ce sont les villes les plus peupl\u00e9es des nouvelles r\u00e9gions qui ont \u00e9t\u00e9 retenues\u2009: Bordeaux, Dijon, Lille, Lyon, Rouen et Toulouse. Les chefs-lieux d\u00e9finitifs seront fix\u00e9s avant le 1<sup>er<\/sup> octobre 2016, apr\u00e8s avis des conseils r\u00e9gionaux issus du renouvellement de fin 2015.<\/p>\n<p>En m\u00e9tropole, les acad\u00e9mies actuelles, maintenues dans leurs limites g\u00e9ographiques, seront regroup\u00e9es en treize r\u00e9gions acad\u00e9miques et l\u2019un des recteurs exercera la fonction nouvelle de recteur de r\u00e9gion acad\u00e9mique. Ce dernier disposera de pouvoirs propres qui garantiront l\u2019unit\u00e9 et la coh\u00e9rence de l\u2019action de l\u2019\u00e9ducation nationale, de l\u2019enseignement sup\u00e9rieur et de la recherche dans les champs de comp\u00e9tence int\u00e9ressant la r\u00e9gion. Il sera l\u2019interlocuteur unique du pr\u00e9sident du conseil r\u00e9gional et du pr\u00e9fet de r\u00e9gion.<\/p>\n<p>Dans les neuf r\u00e9gions comprenant plusieurs acad\u00e9mies, le recteur de r\u00e9gion acad\u00e9mique pr\u00e9sidera un comit\u00e9 r\u00e9gional acad\u00e9mique o\u00f9 si\u00e9geront les autres recteurs de la r\u00e9gion. Cette instance permettra d\u2019harmoniser les politiques publiques de l\u2019\u00e9ducation nationale, de l\u2019enseignement sup\u00e9rieur et de la recherche men\u00e9es dans la r\u00e9gion. Les recteurs de r\u00e9gion acad\u00e9mique de ces neuf r\u00e9gions seront ceux des acad\u00e9mies d\u2019Aix-Marseille, Besan\u00e7on, Bordeaux, Caen, Lille, Lyon, Montpellier, Nancy-Metz et Paris\u2009; ils sont les pr\u00e9figurateurs.<\/p>\n<p>Sur la base des propositions des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 pr\u00e9figurateurs, les si\u00e8ges des agences fusionn\u00e9es seront localis\u00e9s \u00e0 Bordeaux, Caen, Dijon, Lille, Lyon, Montpellier et Nancy. Les fonctions r\u00e9gionales seront, selon la taille des r\u00e9gions, r\u00e9parties sur plusieurs sites.<\/p>\n<p>Par ailleurs, d\u2019autres services de l\u2019\u00c9tat qui n\u2019\u00e9taient pas organis\u00e9s sur une base r\u00e9gionale et de tr\u00e8s nombreux op\u00e9rateurs de l\u2019\u00c9tat vont rapidement prendre en compte dans leur organisation la nouvelle carte r\u00e9gionale\u2009: P\u00f4le emploi, l\u2019Agence de l\u2019environnement et de la ma\u00eetrise de l\u2019\u00e9nergie (Ademe), l\u2019Agence de services et de paiement (ASP) ou des institutions comme la Caisse des d\u00e9p\u00f4ts et consignations (CDC) ou la Banque publique d\u2019investissement (BPI France).<\/p>\n<p>Enfin, sur la proposition du premier pr\u00e9sident de la Cour des comptes, le gouvernement a d\u00e9cid\u00e9 de fixer le si\u00e8ge des chambres r\u00e9gionales des comptes fusionn\u00e9es des r\u00e9gions Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine et Languedoc-Roussillon-Midi-Pyr\u00e9n\u00e9es respectivement \u00e0 Metz et Montpellier.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4912\">encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"4912\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 2<\/h1>\n<h2>\u00ab L\u2019\u00e9volution de l\u2019organisation r\u00e9gionale de l\u2019\u00c9tat cons\u00e9cutive \u00e0 la nouvelle d\u00e9limitation des r\u00e9gions* \u00bb<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"L\u2019\u00e9volution de l\u2019organisation r\u00e9gionale de l\u2019\u00c9tat cons\u00e9cutive \u00e0 la nouvelle d\u00e9limitation des r\u00e9gions\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"f48c9c34-8e57-42ab-a743-d4581cef944e\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_413_6.png\" \/><\/p>\n<p>Le gouvernement a d\u00e9cid\u00e9 de faire \u00e9voluer la carte de l\u2019\u00c9tat r\u00e9gional \u00e0 compter du 1er janvier 2016, afin de la faire co\u00efncider avec celles des futures r\u00e9gions d\u00e9finies par la loi du 16 janvier 2015, tout en poursuivant un triple objectif de simplicit\u00e9 administrative, de proximit\u00e9 de l\u2019action publique et d\u2019efficience.<\/p>\n<p>Dans ce cadre, le Premier ministre a saisi les inspections g\u00e9n\u00e9rales des minist\u00e8res disposant d\u2019un r\u00e9seau d\u00e9concentr\u00e9, par lettre de mission du 18&nbsp;septembre 2014, de deux questions \u00e0 expertiser : la d\u00e9finition des contours de l\u2019organisation-cible au niveau r\u00e9gional des services d\u00e9concentr\u00e9s, des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et des op\u00e9rateurs ayant une repr\u00e9sentation r\u00e9gionale ; la m\u00e9thode de conduite de la r\u00e9organisation<\/p>\n<h3>R\u00e9forme de l\u2019administration territoriale de l\u2019\u00c9tat.<\/h3>\n<p>Le 31 juillet 2015, le Premier ministre a pr\u00e9sent\u00e9, en Conseil des ministres, la liste des chefs-lieux provisoires des nouvelles r\u00e9gions ainsi que le dispositif de r\u00e9am\u00e9nagement des administrations territoires qui dessine une nouvelle carte territoriale. Afin d\u2019accro\u00eetre l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019action publique, la r\u00e9forme territoriale a r\u00e9duit le nombre de r\u00e9gions de 22 \u00e0 13.<\/p>\n<p>Sept pr\u00e9fets pr\u00e9figurateurs ont \u00e9t\u00e9 charg\u00e9s dans les sept nouvelles r\u00e9gions fusionn\u00e9es, d\u2019\u00e9laborer et de coordonner le projet d\u2019organisation r\u00e9gionale de l\u2019administration de l\u2019\u00c9tat, de d\u00e9finir et conduire les grandes \u00e9tapes de sa mise en place jusqu\u2019en 2018.<\/p>\n<h3>Dans six r\u00e9gions fusionn\u00e9es, les chefs-lieux ont \u00e9t\u00e9 fix\u00e9s provisoirement<\/h3>\n<p>Le chef-lieu pour la r\u00e9gion Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine a \u00e9t\u00e9 fix\u00e9 par la loi \u00e0 Strasbourg. Pour les six autres r\u00e9gions m\u00e9tropolitaines les chefs-lieux actuels ne seront pas modifi\u00e9s : les chefs-lieux d\u00e9finitifs seront fix\u00e9s au plus tard le 1er octobre 2016, apr\u00e8s avis des conseils r\u00e9gionaux issus des \u00e9lections des 6 et 13 d\u00e9cembre 2015.<\/p>\n<p><em>* Rapport 2015 de : C. Ville, A. Lopez et M.-A.du Mesnil du Buisson (Igas) V. Peneau, H. Masurel, E. Ferri et A. Tagand (IGA)<br \/> E. Gissler et Y. Bonnet (IGF) <\/em><\/p>\n<p><em>Avec le concours de : CGEDD, Igac, IGJS, CGAAER, IGAENR, IGSJ, CGA, CGEIET<br \/> <a href=\"http:\/\/www.igas.gouv.fr\/spip.php?article464\">Source <\/a><\/em><\/p>\n<\/div>\n<p>Cumuler les fonctions de m\u00e9tropole et de chef-lieu de r\u00e9gion sera un avantage. La r\u00e9partition des fonctions de l\u2019\u00c9tat dans les nouvelles r\u00e9gions peut, \u00e0 terme, constituer un affaiblissement de ces derni\u00e8res au regard des \u00ab\u2009anciennes\u2009\u00bb au p\u00e9rim\u00e8tre inchang\u00e9 qui n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 confront\u00e9es jusqu\u2019\u00e0 maintenant \u00e0 ces \u00ab\u2009marchandages\u2009\u00bb au nom de la proximit\u00e9. Cependant, le suivi des pr\u00e9conisations contenues dans les rapports de la Cour des comptes de juillet 2013 sur l\u2019organisation territoriale de l\u2019\u00c9tat et des trois corps d\u2019inspection IGF\/IGA\/Igas d\u2019avril 2015 sur l\u2019\u00e9volution de l\u2019organisation r\u00e9gionale de l\u2019\u00c9tat cons\u00e9cutive \u00e0 la nouvelle d\u00e9limitation des r\u00e9gions devrait permettre d\u2019am\u00e9liorer la rationalit\u00e9 des nouvelles organisations. Les CHU des nouvelles r\u00e9gions devront apprendre \u00e0 cohabiter dans l\u2019espace r\u00e9gional avec d\u2019autres CHU et CHR et \u00e0 ne plus \u00eatre l\u2019interlocuteur unique de l\u2019ARS ou de la r\u00e9gion.<\/p>\n<p>La r\u00e9partition des comp\u00e9tences entre collectivit\u00e9s aura aussi son impact pour les EPS et les CHU, avec notamment la perte de comp\u00e9tence g\u00e9n\u00e9rale qui permettait par exemple \u00e0 certains d\u00e9partements de contribuer au financement d\u2019investissements hospitaliers ou d\u2019\u00e9quipements m\u00e9dicaux. En effet, la clause de comp\u00e9tence g\u00e9n\u00e9rale, en partie supprim\u00e9e par la r\u00e9forme du 16 d\u00e9cembre 2010, restaur\u00e9e au profit des d\u00e9partements par la loi pr\u00e9cit\u00e9e du 27 janvier 2014 est supprim\u00e9e pour les d\u00e9partements et les r\u00e9gions par la loi Notre.<\/p>\n<p>La question de la strat\u00e9gie d\u2019alliance est d\u00e9sormais pos\u00e9e pour les CHU qui ne pourront rester simples observateurs de la r\u00e9organisation de l\u2019\u00c9tat, des collectivit\u00e9s, des universit\u00e9s avec la cr\u00e9ation de collectivit\u00e9s chefs de file, de recteurs r\u00e9gionaux, la fusion d\u2019organisation. Deux strat\u00e9gies peuvent appara\u00eetre, qui conduisent soit \u00e0 privil\u00e9gier le statu quo, l\u2019autonomie et le maintien des avantages acquis et la comp\u00e9tition en solo, au risque de voir les plus faibles perdre progressivement toute l\u00e9gitimit\u00e9, soit \u00e0 la refondation des missions et des alliances garantes de p\u00e9rennit\u00e9 et de masse critique. Les CHU seront ainsi embarqu\u00e9s dans les sc\u00e9narios de d\u00e9veloppement qui ont pu \u00eatre imagin\u00e9s par la Datar dans ses travaux sur la France de 2040\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. Ce qui constituait une strat\u00e9gie interr\u00e9gionale largement fond\u00e9e sur la recherche doit d\u00e9sormais int\u00e9grer les nouveaux p\u00e9rim\u00e8tres r\u00e9gionaux et l\u2019\u00e9mergence des m\u00e9tropoles. Il ne suffira pas d\u2019afficher comme le fait Unicancer une alliance et des regroupements, il faudra \u00e0 partir des forces et faiblesses de chacun construire une v\u00e9ritable strat\u00e9gie de groupe.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4913\">encadr\u00e9 3<\/button><div id=\"4913\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 3<\/h1>\n<h2>La strat\u00e9gie de groupe d\u2019Unicancer<\/h2>\n<p>Le troisi\u00e8me axe de la strat\u00e9gie Groupe d\u00e9voil\u00e9e par Unicancer vise \u00e0 accro\u00eetre la capacit\u00e9 d\u2019action des CLCC gr\u00e2ce \u00e0 des fusions entre les centres autour de grands p\u00f4les afin de permettre un management plus int\u00e9gr\u00e9 et une synergie plus grande.<\/p>\n<p>Ces fusions \u00e9pouseraient pour la plupart les nouvelles r\u00e9gions administratives et\/ou le p\u00e9rim\u00e8tre des canc\u00e9rop\u00f4les :<\/p>\n<ul>\n<li>Rh\u00f4ne-Alpes-Auvergne : centre L\u00e9on-B\u00e9rard (Lyon) - Centre Jean-Perrin (Clermont-Ferrand)<\/li>\n<li>PACA : institut Paoli-Calmettes (Marseille) - Centre Antoine-Lacassagne (Nice)<\/li>\n<li>Nord-Ouest : centre Fran\u00e7ois-Baclesse (Caen) - Centre Henri-Becquerel (Rouen) - Centre Oscar-Lambret (Lille)<\/li>\n<li>Fa\u00e7ade atlantique : institut de canc\u00e9rologie de l\u2019Ouest (Angers\/Nantes) - Centre Eug\u00e8ne-Marquis (Rennes) - Institut Bergoni\u00e9 (Bordeaux)<\/li>\n<li>Grand Est : centre Georges-Fran\u00e7ois Leclerc (Dijon) - Institut de canc\u00e9rologie de Lorraine (Nancy) - Centre Jean-Godinot (Reims) - Centre Paul-Strauss (Strasbourg).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les deux centres parisiens, Gustave-Roussy et l\u2019institut Curie Paris-Saint-Cloud, du fait de leur taille et de leur rayonnement international, ne seront pas concern\u00e9s par les fusions. Il en va de m\u00eame pour l\u2019institut du cancer de Montpellier et pour l\u2019institut Claudius-Regaud (CLCC de Toulouse), actuellement dans un processus de coop\u00e9ration avec le CHU (institut universitaire du cancer de Toulouse-Oncop\u00f4le).<\/p>\n<p>Les centres fusionn\u00e9s au sein d\u2019un CLCC unique partageraient un m\u00eame projet m\u00e9dico-scientifique et plan d\u2019investissement. Il n\u2019y aurait aucune fermeture de site, ni de plan social.<\/p>\n<p>Les 20 sites hospitaliers situ\u00e9s dans 20 villes r\u00e9parties dans toute la France demeureraient, mais seraient regroup\u00e9s au sein de 9&nbsp;CLCC en termes de statut juridique, au lieu des 18&nbsp;CLCC&nbsp;actuels.<\/p>\n<p>Les patients continueraient \u00e0 \u00eatre soign\u00e9s dans le centre le plus proche de chez eux, sauf dans des cas de cancers rares pour lesquels il n\u2019existe pas d\u2019expert sur site, ou pour le recours \u00e0 des techniques et\/ou des \u00e9quipements rares et sophistiqu\u00e9s.<\/p>\n<p>La d\u00e9marche op\u00e9rationnelle des fusions serait lanc\u00e9e au second semestre 2015, afin d\u2019aboutir \u00e0 la constitution effective de nouveaux CLCC fusionn\u00e9s, pr\u00e9vue \u00e0 horizon fin 2016. Les modalit\u00e9s et le calendrier pr\u00e9cis de ces fusions (appellation, si\u00e8ge social, gouvernance, projet d\u2019\u00e9tablissement\u2026) ne seront d\u00e9termin\u00e9s qu\u2019au fur et \u00e0 mesure des travaux de concertation et des \u00e9changes avec les diff\u00e9rentes parties prenantes des CLCC, sur le terrain.<\/p>\n<p>Parall\u00e8lement, le 6 juillet 2015, la soci\u00e9t\u00e9 Matwin, qui avait d\u00e9j\u00e0 vu l\u2019actionnaire Unicancer entrer en 2012, a annonc\u00e9 devenir une filiale \u00e0 100 % d\u2019Unicancer afin d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer l\u2019innovation en oncologie au b\u00e9n\u00e9fice du patient.<\/p>\n<p>Matwin repose sur un partenariat public\/priv\u00e9 entre onze laboratoires pharmaceutiques engag\u00e9s en oncologie (Amgen, AstraZeneca, Bayer HealthCare, Bristol-Myers Squibb, Celgene, GlaxoSmithKline, Merck-Serono, Novartis, Pierre Fabre, Roche, Sanofi) et les canc\u00e9rop\u00f4les. Le board international de Matwin se r\u00e9unit une fois par an pour relever le d\u00e9fi de la maturation en oncologie. Pr\u00e9sid\u00e9 par Josy Reiffers, il regroupe leaders d\u2019opinion acad\u00e9miques en oncologie venus de toute l\u2019Europe et dirigeants des laboratoires pharmaceutiques partenaires de Matwin. Il auditionne les projets, exprime des recommandations et labellise ceux qu\u2019il estime \u00eatre en capacit\u00e9 de transfert vers l\u2019industrie.<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/www.unicancer.fr\/sites\/default\/files\/appel_projet\/CP_UNICANCER_Strategie_Groupe_VF_0.pdf\"><em>Source<\/em><\/a><\/p>\n<\/div>\n<p>Parall\u00e8lement, les CHU verront leurs correspondants publics se regrouper dans les territoires dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Le projet de loi de sant\u00e9 ne pr\u00e9voit pas la cr\u00e9ation de groupements hospitalo-universitaires r\u00e9gionaux \u00e0 l\u2019instar des GHT, mais rien n\u2019interdit aux CHU d\u2019une m\u00eame r\u00e9gion d\u2019en prendre l\u2019initiative en utilisant les outils classiques de la coop\u00e9ration.<\/p>\n<p>Les CHU disposent d\u2019un potentiel d\u2019une valeur exceptionnelle en termes de comp\u00e9tences, de ressources biologiques et immat\u00e9rielles, et de plateau technique. Cette richesse doit se transformer au service des populations et des territoires.<\/p>\n<h1>Le projet de loi de sant\u00e9<\/h1>\n<p>Depuis plus de vingt ans, le l\u00e9gislateur propose des outils de coop\u00e9ration aux \u00e9tablissements de sant\u00e9. Syndicats interhospitaliers, cliniques ouvertes, communaut\u00e9s d\u2019\u00e9tablissements, puis groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS), groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (GIE) ou groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP) ou simples conventions ont permis le d\u00e9veloppement d\u2019actions communes et partag\u00e9es sur des th\u00e9matiques pr\u00e9cises. La loi HPST de juillet 2009 a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 un toilettage de ces outils de coop\u00e9ration en cr\u00e9ant notamment la formule des GCS \u00e9tablissement de sant\u00e9 et les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT). L\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux a publi\u00e9 en 2011 un guide m\u00e9thodologique des coop\u00e9rations territoriales pour faciliter la t\u00e2che des \u00e9tablissements par ailleurs incit\u00e9s \u00e0 cr\u00e9er un bouclier de service public par la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France. Jug\u00e9e par l\u2019ensemble des acteurs comme trop timide, cette formule facultative des CHT devrait \u00eatre remplac\u00e9e dans la future loi de sant\u00e9 actuellement soumise au Parlement par un outil obligatoire pour tous les \u00e9tablissements publics. L\u2019article 27 de la loi pr\u00e9voit la r\u00e9daction suivante de l\u2019article L. 6132-1. du code la sant\u00e9 publique\u2009: \u00ab\u2009<em>Chaque \u00e9tablissement public de sant\u00e9, sauf d\u00e9rogation tenant \u00e0 sa sp\u00e9cificit\u00e9 dans l\u2019offre de soins r\u00e9gionale, est partie \u00e0 une convention de groupement hospitalier de territoire. Le groupement hospitalier de territoire n\u2019est pas dot\u00e9 de la personnalit\u00e9 morale. Le groupement hospitalier de territoire a pour objet de permettre aux \u00e9tablissements de mettre en \u0153uvre une strat\u00e9gie de prise en charge commune et gradu\u00e9e du patient, dans le but d\u2019assurer une \u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins s\u00e9curis\u00e9s et de qualit\u00e9. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d\u2019activit\u00e9s entre \u00e9tablissements. Dans chaque groupement, les \u00e9tablissements parties \u00e9laborent un projet m\u00e9dical partag\u00e9 garantissant une offre de proximit\u00e9 ainsi que l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une offre de r\u00e9f\u00e9rence et de recours<\/em>.\u2009\u00bb<\/p>\n<p>La question de la place des CHU dans cette recomposition du paysage hospitalier public a \u00e9t\u00e9 rapidement pos\u00e9e\u2009: hors GHT, dans un seul, dans tous ceux de la zone d\u2019influence, de la r\u00e9gion\u2026\u2009?<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4915\">encadr\u00e9 4<\/button><div id=\"4915\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 4<\/h1>\n<h2>R\u00e9forme r\u00e9gionale :\u00a0un enjeu pour la croissance ?<\/h2>\n<p>Dans le cadre de son rapport \u00ab Quelle France dans 10\u00a0ans ? \u00bb remis en juin 2014, France Strat\u00e9gie a publi\u00e9 en juillet 2014 une note d\u2019analyse proposant d\u2019adapter la carte administrative et politique \u00e0 la nouvelle g\u00e9ographie de la croissance.<\/p>\n<p>Les m\u00e9tropoles sont les moteurs de la croissance. Il faut les soutenir et assurer leur rayonnement sur le territoire par des comp\u00e9tences renforc\u00e9es du conseil r\u00e9gional et un p\u00e9rim\u00e8tre des r\u00e9gions \u00e9largi.<\/p>\n<p>\u00c0 cette fin, les auteurs de la note \u2013 Beno\u00eet Lajudie et Ga\u00eblle Hossie \u2013 proposent trois axes :<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e9largir le p\u00e9rim\u00e8tre et renforcer les comp\u00e9tences du niveau r\u00e9gional en int\u00e9grant la m\u00e9tropolisation ;<\/li>\n<li>soutenir le d\u00e9veloppement des m\u00e9tropoles en interaction avec les r\u00e9gions ;<\/li>\n<li>assurer le d\u00e9veloppement des territoires \u00e9loign\u00e9s des m\u00e9tropoles.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il est souhaitable que chaque r\u00e9gion puisse b\u00e9n\u00e9ficier de la pr\u00e9sence d\u2019une ou plusieurs m\u00e9tropoles sur son territoire afin de b\u00e9n\u00e9ficier de leur dynamisme. Il faut pour cela que le p\u00e9rim\u00e8tre des r\u00e9gions soit \u00e9largi. Il faut \u00e9galement que la r\u00e9gion et la m\u00e9tropole travaillent ensemble, car c\u2019est de leur articulation et des strat\u00e9gies qu\u2019elles mettront en \u0153uvre de fa\u00e7on coordonn\u00e9e que d\u00e9pendra l\u2019efficacit\u00e9 \u00e9conomique des politiques territoriales.<br \/>\nLes m\u00e9tropoles sont les moteurs de la croissance. Il faut les soutenir et assurer leur rayonnement sur le territoire par des comp\u00e9tences renforc\u00e9es du conseil r\u00e9gional et un p\u00e9rim\u00e8tre des r\u00e9gions \u00e9largi.<\/p>\n<p>Les dix r\u00e9gions m\u00e9tropolitaines qui comptent au moins une m\u00e9tropole sur leur territoire concentrent aujourd\u2019hui 67 % de la population, 76 % du PIB, 70 % des p\u00f4les de comp\u00e9titivit\u00e9 et 80 % des laboratoires d\u2019excellence. De plus en plus, dans les \u00e9conomies dont le moteur est l\u2019innovation, la croissance na\u00eet dans des m\u00e9tropoles qui favorisent les interactions formelles et informelles entre univers de la recherche, de l\u2019entreprise et de la formation : entre 2000 et 2010, la croissance a ainsi \u00e9t\u00e9 en moyenne de 1,6 % dans les quatorze grandes m\u00e9tropoles quand elle n\u2019\u00e9tait que de 1,1 % dans l\u2019ensemble de la France.<\/p>\n<p>Cette m\u00e9tropolisation de la croissance interroge l\u2019organisation administrative et politique du territoire : l\u2019enjeu est en effet que les m\u00e9tropoles exploitent \u00e0 plein leur potentiel de croissance, et en m\u00eame temps que celle-ci se diffuse vers l\u2019ensemble des territoires. La carte des \u00ab classes cr\u00e9atives \u00bb, denses en ing\u00e9nieurs, chercheurs, artistes, managers, scientifiques\u2026 illustre le potentiel des m\u00e9tropoles. Il ne faudrait pas cependant que celles-ci deviennent des isolats de croissance au sein d\u2019un territoire en difficult\u00e9.<\/p>\n<p>\u00c9largir le p\u00e9rim\u00e8tre des r\u00e9gions, pour que chacune dispose d\u2019une m\u00e9tropole, tout en renfor\u00e7ant leurs comp\u00e9tences, notamment en mati\u00e8re de transports et de d\u00e9veloppement \u00e9conomique, renforcer les interactions entre les m\u00e9tropoles et leurs r\u00e9gions, \u00e9tendre et adapter les infrastructures, permettre les mobilit\u00e9s et, de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, favoriser la diffusion de la croissance \u00e0 partir des centres urbains dynamiques, c\u2019est la meilleure mani\u00e8re d\u2019assurer la prosp\u00e9rit\u00e9 de l\u2019ensemble des territoires.<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/www.strategie.gouv.fr\/publications\/reforme-regionale-un-enjeu-croissance\"><em>Source<\/em><\/a><\/p>\n<\/div>\n<p>Dans leur rapport interm\u00e9diaire de mission de mars 2015 sur les groupements hospitaliers de territoire, les deux rapporteurs, le Dr Fr\u00e9d\u00e9ric Martineau (radiologue et pr\u00e9sident de la Conf\u00e9rence des pr\u00e9sidents de commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissements de centres hospitaliers) et Jacqueline Hubert (directrice g\u00e9n\u00e9rale du CHU de Grenoble), abordent la question des CHU et des territoires.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2015_413_09\">encadr\u00e9 5<\/button><div id=\"enc_2015_413_09\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9\u00a05<\/h1>\n<h2>Rapport Hubert-Martineau<\/h2>\n<h3>Une valence hospitalo-universitaire pour chaque GHT<\/h3>\n<p>Tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e9tant tenus de s\u2019inscrire dans un GHT, certains groupements compteront parmi leurs membres un CHU. Mais \u00e7a ne sera pas le cas de tous les GHT car leur taille ne saurait \u00eatre r\u00e9gionale. Alors que l\u2019objectif est de mettre en place entre 150 et 250 GHT, nous comptons 30 CHU. Or, il para\u00eet souhaitable de valoriser l\u2019excellence hospitalo-universitaire qui s\u2019est construite depuis plus de 50 ans maintenant en permettant \u00e0 tous les GHT de b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019apport des CHU dans certains domaines qui permettent une prise en charge de qualit\u00e9 des patients. Cette association permettrait de conf\u00e9rer une valence hospitalo-universitaire \u00e0 l\u2019ensemble de l\u2019offre d\u2019hospitalisation publique, en organisant en commun.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>La recherche :<\/strong>\u00a0l\u2019association avec un CHU peut \u00eatre un facteur important de d\u00e9veloppement de la recherche clinique. Trop nombreux sont les projets de recherche \u00e0 se d\u00e9localiser, faute de pouvoir constituer des cohortes suffisantes de patients entre h\u00f4pitaux. Trop nombreux sont \u00e9galement les CH \u00e0 ne pouvoir d\u00e9velopper leurs projets de recherche compte tenu des co\u00fbts d\u2019entr\u00e9e existant en mati\u00e8re de recherche clinique.<\/li>\n<li><strong>L\u2019enseignement :<\/strong>\u00a0l\u2019association avec un CHU est de nature \u00e0 enrichir la formation des futurs professionnels m\u00e9dicaux et de sant\u00e9. Ces professionnels exerceront, pour la plupart, des responsabilit\u00e9s territorialis\u00e9es. Il para\u00eet adapt\u00e9 de leur permettre d\u2019appr\u00e9hender tout type de structures hospitali\u00e8res et de se pr\u00e9parer \u00e0 cette territorialisation de leurs m\u00e9tiers.<\/li>\n<li><strong>La prospective m\u00e9dicale :<\/strong>\u00a0l\u2019association avec un CHU peut am\u00e9liorer la visibilit\u00e9 des perspectives de carri\u00e8res pour les jeunes m\u00e9decins. Nombreux sont les chefs de clinique \u00e0 accepter un poste par d\u00e9faut, par manque de visibilit\u00e9 sur les opportunit\u00e9s qui peuvent leur \u00eatre offertes dans les \u00e9tablissements publics voisins. Les CHU peuvent recenser les besoins des GHT et pr\u00e9senter \u00e0 leurs imp\u00e9trants les postes \u00e0 pourvoir.<\/li>\n<li><strong>Le recours :<\/strong>\u00a0l\u2019association \u00e0 un CHU peut permettre d\u2019organiser la gradation des soins au sein du GHT, en envisageant l\u2019organisation des soins de recours r\u00e9gional voire interr\u00e9gional.<\/li>\n<\/ul>\n<p><a href=\"http:\/\/www.sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/Rapport_intermediaire_Mission_GHT_definitif.pdf\">Source<\/a><\/p>\n<h2><\/h2>\n<\/div>\n<p>Ces travaux se sont traduits par des amendements de r\u00e9\u00e9criture du gouvernement, qui font suite aux pr\u00e9conisations de la mission conduite par d\u00e9terminants au texte du projet de loi de sant\u00e9 vot\u00e9 par l\u2019Assembl\u00e9e nationale puis valid\u00e9 par le S\u00e9nat en juillet 2015. Les GHT doivent s\u2019associer \u00e0 un CHU \u00ab\u2009<em>au titre des activit\u00e9s hospitalo-universitaires pr\u00e9vues au III de l\u2019article L.\u20096132-4<\/em>\u2009\u00bb. Ces activit\u00e9s consistent \u00e0 coordonner :<\/p>\n<ul>\n<li>les missions d\u2019enseignement de formation initiale des professionnels m\u00e9dicaux\u2009;<\/li>\n<li>les missions de recherche\u2009;<\/li>\n<li>les missions de gestion de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale\u2009;<\/li>\n<li>les missions de r\u00e9f\u00e9rence et de recours.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette association doit \u00eatre prise en compte dans deux documents, le projet m\u00e9dical partag\u00e9 et la convention entre le CHU et l\u2019\u00e9tablissement support du GHT.<\/p>\n<p>Seuls \u00e9chappent \u00e0 cette obligation g\u00e9n\u00e9rale les CHU de Paris, Lyon et Marseille\u2009: \u00ab\u2009A<em>rt.\u2009L.\u20096132-6-1 &#8211; Les modalit\u00e9s d\u2019application du pr\u00e9sent chapitre \u00e0 l\u2019Assistance publique-h\u00f4pitaux de Paris, aux hospices civils de Lyon et \u00e0 l\u2019Assistance publique-h\u00f4pitaux de Marseille sont d\u00e9termin\u00e9es par le d\u00e9cret en Conseil d\u2019\u00c9tat mentionn\u00e9 \u00e0 l\u2019article L.\u20096132-7.<\/em>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Les GHT devraient donc conduire assez rapidement, d\u00e8s promulgation de la loi et de ses d\u00e9crets et mise \u00e0 disposition de la bo\u00eete \u00e0 outils de mise en \u0153uvre (deuxi\u00e8me partie de la mission Hubert-Martineau), contribuer \u00e0 fortement modifier le paysage hospitalier public. Sans personnalit\u00e9 morale, le GHT se limitera au rapprochement en s\u2019appuyant sur le support des GCS sans aller jusqu\u2019\u00e0 la fusion des \u00e9tablissements. Selon les rapporteurs, \u00ab\u2009<em>il ne para\u00eet pas raisonnable de constituer des GHT entre \u00e9tablissements distants de plus d\u2019une heure de trajet. Cette notion de distance est pour autant difficile \u00e0 traduire en loi, comme en d\u00e9cret. En effet, une heure de trajet, c\u2019est une distance totalement diff\u00e9rente selon que l\u2019on vit dans une grande ville, dans une ville moyenne, dans un village\u2009; selon que l\u2019on vit en plaine ou en zone montagneuse\u2009; selon qu\u2019il existe un r\u00e9seau routier \u00e0 dimension nationale ou d\u00e9partementale. L\u2019inscrire en dur, c\u2019est prendre le risque de bloquer les situations sur le terrain. Pour autant, si cette dimension de taille n\u2019est pas directement traduite dans la loi, elle d\u00e9coule de la notion de soins de proximit\u00e9 et de constitution d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales de territoire. Au-del\u00e0 de la distance s\u00e9parant les \u00e9tablissements de sant\u00e9, il para\u00eet indispensable de veiller \u00e0 ne pas regrouper dans un GHT un trop grand nombre d\u2019\u00e9tablissements. En effet, les modalit\u00e9s de fonctionnement et de gouvernance appellent \u00e0 un collectif resserr\u00e9. Selon ces crit\u00e8res, il devrait y avoir entre 150 et 250 GHT sur le territoire national<\/em>\u2009\u00bb. C\u2019est \u00e0 cette \u00e9ch\u00e9ance que doivent se pr\u00e9parer les CHU dans leur positionnement r\u00e9gional.<\/p>\n<h1>Une n\u00e9cessaire refondation<\/h1>\n<p>Cette m\u00e9tamorphose des espaces territoriaux de r\u00e9f\u00e9rence des CHU li\u00e9e \u00e0 la fois \u00e0 la r\u00e9forme de l\u2019\u00c9tat et des collectivit\u00e9s et \u00e0 la future loi de sant\u00e9 intervient dans un contexte de ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9, d\u2019\u00e9volution des modes de prise en charge pour des raisons \u00e0 la fois techniques et sociologiques. L\u2019in\u00e9luctable diminution des dur\u00e9es de s\u00e9jour \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et la part croissante des traitements ambulatoires, y compris pour les plus lourds, impliqueront une redistribution des missions des multiples acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9. Les CHU ne pourront plus asseoir leur l\u00e9gitimit\u00e9 et leur action sur des activit\u00e9s de moins en moins bien r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es ou qui leur \u00e9chappent. Une refondation est donc n\u00e9cessaire ax\u00e9e sur l\u2019excellence. Fr\u00e9d\u00e9ric Bizard nous y invite page 424.<\/p>\n<h1>Territoires et sant\u00e9\u2009: quelle place pour l\u2019h\u00f4pital dans la France de 2040\u2009?\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup><\/h1>\n<p>R\u00e9pondre \u00e0 cette question, c\u2019est r\u00e9pondre \u00e0 deux d\u00e9fis\u2009: celui du visage de la France et celui de l\u2019\u00e9volution de la m\u00e9decine hospitali\u00e8re. 2020 para\u00eetrait un horizon moins pr\u00e9tentieux, et pourtant, c\u2019est bien sur l\u2019horizon 2040 que se sont pench\u00e9s les groupes de prospective mis en place par la Datar en 2010. L\u2019h\u00f4pital est le reflet de l\u2019\u00e9volution de la soci\u00e9t\u00e9 et r\u00e9pond aux objectifs sociaux qu\u2019on lui assigne au-del\u00e0 m\u00eame de sa fonction technique. Son sort est donc tr\u00e8s \u00e9troitement li\u00e9 \u00e0 l\u2019organisation de la soci\u00e9t\u00e9, \u00e0 la r\u00e9partition des richesses, et aux modalit\u00e9s de mise en \u0153uvre de la solidarit\u00e9 sociale et aux progr\u00e8s de la science. En 1794, les Montagnards avaient pouss\u00e9 ce raisonnement \u00e0 l\u2019extr\u00eame avec la formule destructrice de Barr\u00e8re\u2009: \u00ab <em>Plus d\u2019aum\u00f4nes, plus d\u2019h\u00f4pitaux\u2009!<\/em> \u00bb<\/p>\n<h2>Quel sera le visage de la France en 2040\u2009?<\/h2>\n<p>Ce sera sans doute un ensemble de m\u00e9tropoles reli\u00e9es. La m\u00e9tropolisation, en tant que processus, est interpr\u00e9t\u00e9e par certains comme \u00ab\u2009la traduction urbaine de la mondialisation\u2009\u00bb, les grandes villes \u00e9tant vues comme le lieu privil\u00e9gi\u00e9 du d\u00e9veloppement globalis\u00e9, rassemblant les pouvoirs, l\u2019intelligence, l\u2019excellence et la plus forte valeur ajout\u00e9e. La m\u00e9tropole est \u00ab\u2009<em>une tr\u00e8s grande ville, qui s\u2019exprime par la taille de sa population et celle de l\u2019agglom\u00e9ration qu\u2019elle anime, par son poids \u00e9conomique, politique, social et culturel ainsi que par son pouvoir d\u2019attraction et de diffusion<\/em>\u2009\u00bb (selon Marcel Roncayolo, professeur \u00e0 l\u2019EHESS). La m\u00e9tropole rassemble des fonctions diversifi\u00e9es, notamment des fonctions tertiaires sup\u00e9rieures.<\/p>\n<p>Elle rayonne sur son environnement r\u00e9gional, national et international, et fonctionne en r\u00e9seau avec les autres grandes villes et les villes moyennes qui l\u2019entourent.<\/p>\n<p>Plusieurs sc\u00e9narios ont ainsi \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9s, notamment par le groupe de prospective GT1 dirig\u00e9 par le g\u00e9ographe Michel Lussault\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00ab\u2009l\u2019hyperpolisation\u2009\u00bb, qui se traduit par un r\u00e9seau de tr\u00e8s grandes agglom\u00e9rations associant coop\u00e9ration et comp\u00e9tition dans l\u2019espace europ\u00e9en et mondial\u2009;<\/li>\n<li>la \u00ab\u2009r\u00e9giopolisation\u2009\u00bb confortant les m\u00e9ga-r\u00e9gions\u2009;<\/li>\n<li>la \u00ab\u2009postpolisation\u2009\u00bb, triomphe de la p\u00e9riurbanisation g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e\u2009;<\/li>\n<li>la \u00ab\u2009d\u00e9polisation\u2009\u00bb, v\u00e9ritable destructuration des concentrations collectives.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4917\">Carte 3<\/button><div id=\"4917\" class=\"encadre collapse\"><h1>Carte 3<\/h1>\n<h2>Les m\u00e9tropoles<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"Les m\u00e9tropoles\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"0db4ab47-69d5-435d-8cf8-0ed6e511055d\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_413_7.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Il est clair que le sc\u00e9nario de la mont\u00e9e en puissance des m\u00e9tropoles appara\u00eet le plus probable avec pour cons\u00e9quence la remise en cause de la gouvernance et de la hi\u00e9rarchie des territoires\u2009: Europe, \u00c9tat, r\u00e9gions, m\u00e9tropoles. La responsabilit\u00e9 et la solidarit\u00e9 entre m\u00e9tropoles et territoires non m\u00e9tropolitains seront pos\u00e9es, ainsi que la question de la sp\u00e9cialisation de ces territoires dans une relation contractualis\u00e9e avec les m\u00e9tropoles (espaces naturels, culturels, de loisirs\u2026). L\u2019\u00e9mergence des m\u00e9tropoles se traduira aussi par des choix politiques sur leur d\u00e9veloppement sur un mode int\u00e9gr\u00e9 ou communautaire, avec les cons\u00e9quences de ces choix sur les dispositifs de solidarit\u00e9. Projets urbains et projets d\u2019implantation de l\u2019offre de sant\u00e9 devront \u00eatre articul\u00e9s et les impacts directs et indirects des projets urbains sur la sant\u00e9 pris en compte (espaces verts, de jeux, plans de d\u00e9placement, r\u00e9habilitation des b\u00e2timents, s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, pr\u00e9vention des risques, etc.). Les projets urbains n\u00e9cessiteront la mise en place de nouvelles formes de collaboration et une coordination horizontale entre les services en charge de cet am\u00e9nagement et les acteurs de sant\u00e9, condition essentielle \u00e0 l\u2019inscription dans une politique de d\u00e9veloppement durable favorisant un recours pertinent et \u00e9quitable aux services.<\/p>\n<h2>Quel sera le visage de l\u2019h\u00f4pital en 2040\u2009?<\/h2>\n<p>Limit\u00e9 \u00e0 sa fonction technique, d\u2019expertise, de recherche et d\u2019innovation, il sera l\u2019initiateur de diagnostics et de strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques largement diffus\u00e9es vers le domicile dans les m\u00e9tropoles et les territoires. Pr\u00e9voir 2020 est cependant plus ais\u00e9\u2009: concentration des plateaux techniques de diagnostic et de traitement, d\u00e9veloppement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et de l\u2019ambulatoire. La sant\u00e9 devient l\u2019affaire des m\u00e9tropoles. La fameuse diagonale du vide qui court de la Lorraine aux Pyr\u00e9n\u00e9es est concurrenc\u00e9e par la d\u00e9sertification m\u00e9dicale et soignante des territoires non m\u00e9tropolis\u00e9s et par les in\u00e9galit\u00e9s croissantes d\u2019acc\u00e8s aux soins au sein m\u00eame des m\u00e9tropoles. Garantir l\u2019accessibilit\u00e9 g\u00e9ographique, technique et sociale est le nouvel enjeu des planificateurs. Les m\u00e9tropoles ne pourront s\u2019exon\u00e9rer de ces responsabilit\u00e9s sur les questions de sant\u00e9. Or, l\u2019organisation de la sant\u00e9 en France rel\u00e8ve de l\u2019\u00c9tat central et les comp\u00e9tences locales des villes (r\u00e9seau des villes sant\u00e9) et des d\u00e9partements (PMI) restent tr\u00e8s limit\u00e9es, tout comme est limit\u00e9 l\u2019investissement dans une politique active de pr\u00e9vention et de sant\u00e9 publique. Si la loi HPST du 21 juillet 2009 a contribu\u00e9 \u00e0 d\u00e9cloisonner pr\u00e9vention et soins, h\u00f4pital et ambulatoire, sanitaire et m\u00e9dico-social, elle n\u2019a fait que conforter le r\u00f4le central de l\u2019\u00c9tat en repositionnant les \u00e9lus dans une fonction d\u2019expression territoriale au sein des commissions de la conf\u00e9rence r\u00e9gionale de sant\u00e9 et de l\u2019autonomie et des conf\u00e9rences des territoires de sant\u00e9 et en les \u00e9loignant de la fonction de gestion qu\u2019ils pouvaient encore exercer dans les conseils d\u2019administration des h\u00f4pitaux publics devenus conseils de surveillance.<\/p>\n<p>Or, devant le constat d\u2019un \u00e9chec de l\u2019\u00c9tat \u00e0 garantir l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s g\u00e9ographique et social aux services de sant\u00e9 et devant le m\u00eame constat de l\u2019aggravation des in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9, y compris au sein des grandes m\u00e9tropoles, celles-ci devront imp\u00e9rativement int\u00e9grer la dimension sant\u00e9 dans leurs politiques de d\u00e9veloppement et d\u2019am\u00e9nagement et favoriser les liens entre les ateliers d\u2019urbanisme et les acteurs de sant\u00e9, au premier rang desquels figurent les CHU.<\/p>\n<p>La signature des contrats locaux de sant\u00e9, l\u2019aide \u00e0 l\u2019installation des maisons de sant\u00e9 vont de ce sens de l\u2019intervention locale.<\/p>\n<p>La d\u00e9pense de sant\u00e9 est aussi une richesse et, bien au-del\u00e0 d\u2019une \u00e9conomie fond\u00e9e sur la redistribution sociale, le poids \u00e9conomique de la fili\u00e8re sant\u00e9 peut constituer un atout \u00e9conomique en termes d\u2019attractivit\u00e9, de d\u00e9veloppement de la recherche, de l\u2019enseignement, de sp\u00e9cialisation territoriale\u2026 dans la comp\u00e9tition internationale.<\/p>\n<p>\u00c0 l\u2019horizon 2040, d\u00e9terminer le r\u00f4le de l\u2019h\u00f4pital est plus d\u00e9licat. Il d\u00e9pendra bien s\u00fbr de l\u2019\u00e9volution des modes d\u2019utilisation des territoires, mais surtout des cons\u00e9quences des progr\u00e8s scientifiques\u2009: syst\u00e8mes d\u2019information et de communication, m\u00e9decine cibl\u00e9e et personnalis\u00e9e fond\u00e9e sur la carte g\u00e9n\u00e9tique personnelle, m\u00e9decine pr\u00e9dictive, r\u00e9g\u00e9n\u00e9ratrice. L\u2019h\u00f4pital aura \u00e0 s\u2019adapter \u00e0 ces r\u00e9volutions, mais il ne pourra se soustraire \u00e0 ses obligations sociales et sanitaires li\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9volution et aux capacit\u00e9s de populations plus ou moins mobiles\u2009: vieillissement, immigration, sant\u00e9 publique. Certains ont ainsi pu imaginer la sp\u00e9cialisation des territoires satellites des m\u00e9tropoles \u00e9galement dans le domaine m\u00e9dico-social.<\/p>\n<p>Michel Foucault, dans son ouvrage <em>Naissance de la clinique<\/em>, cite Saint-Just d\u00e9clarant en 1793 que \u00ab\u2009<em>l\u2019h\u00f4pital est une solution anachronique qui ne r\u00e9pond pas aux besoins r\u00e9els de la pauvret\u00e9, et qui stigmatise dans sa mis\u00e8re l\u2019homme malade<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Si les m\u00e9tropoles de 2040 ont les capacit\u00e9s techniques et financi\u00e8res de r\u00e9soudre ces questions, elles seront alors confront\u00e9es \u00e0 des questions \u00e9thiques consid\u00e9rables li\u00e9es au potentiel d\u2019action sur l\u2019avenir (m\u00e9dical) des individus.<\/p>\n<h2>Les m\u00e9tropoles : vers une plus grande autonomie<\/h2>\n<p>Un premier volet a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 ouvert en janvier 2014 avec la loi dite \u00ab\u2009de modernisation de l\u2019action publique territoriale et d\u2019affirmation des m\u00e9tropoles\u2009\u00bb. La cr\u00e9ation d\u2019un nouveau statut pour ces collectivit\u00e9s de plus de 400\u2009000 habitants situ\u00e9es dans une aire urbaine de plus de 650\u2009000 habitants amorcera une vraie clarification de l\u2019exercice des comp\u00e9tences au niveau local.<\/p>\n<p>Le 1<sup>er<\/sup> janvier 2015 ont vu le jour dix m\u00e9tropoles de droit commun\u2009: Rennes, Bordeaux, Toulouse, Nantes, Brest, Lille, Rouen, Grenoble, Strasbourg et Montpellier. Elles r\u00e9cup\u00e8rent toutes les comp\u00e9tences des \u00e9tablissements publics de coop\u00e9ration intercommunale (EPCI) d\u2019origine et exercent aussi des comp\u00e9tences en mati\u00e8re de d\u00e9veloppement \u00e9conomique, d\u2019am\u00e9nagement de l\u2019espace, de l\u2019habitat, de la politique de la ville, de gestion de services d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif et de protection de l\u2019environnement. Ces nouvelles entit\u00e9s \u00e0 fiscalit\u00e9 propre auront plus de pouvoir et interviendront dans la voirie d\u00e9partementale, les transports scolaires et la promotion internationale du territoire.<\/p>\n<p>Par convention, le d\u00e9partement et la r\u00e9gion peuvent d\u00e9l\u00e9guer certaines comp\u00e9tences. Les m\u00e9tropoles frontali\u00e8res pourront adh\u00e9rer \u00e0 des structures de coop\u00e9ration transfrontali\u00e8re.<\/p>\n<p>Cr\u00e9\u00e9e \u00e9galement le 1<sup>er<\/sup> janvier 2015, la m\u00e9tropole de Lyon est une collectivit\u00e9 territoriale \u00e0 part enti\u00e8re et dispose d\u2019un statut particulier. Celle du Grand Paris et d\u2019Aix-Marseille-Provence verront le jour au 1<sup>er<\/sup> janvier 2016. Ces m\u00e9tropoles \u00e0 statut particulier cumulent les comp\u00e9tences des communes, des EPCI et du d\u00e9partement. Des d\u00e9l\u00e9gations ponctuelles de comp\u00e9tences en provenance de la R\u00e9gion et de l\u2019\u00c9tat sont possibles.<\/p>\n<h2>Les d\u00e9partements : chefs de file de l\u2019action sociale<\/h2>\n<p>Malgr\u00e9 l\u2019annonce de leur disparition \u00e0 l\u2019horizon 2020, ils sont maintenus mais en ressortent l\u00e9g\u00e8rement affaiblis. Pr\u00e9vu initialement dans la loi Notre, le transfert des coll\u00e8ges et des routes d\u00e9partementales aux r\u00e9gions a \u00e9t\u00e9 annul\u00e9 par les s\u00e9nateurs.<\/p>\n<h3>Comp\u00e9tences perdues<\/h3>\n<ul>\n<li>\u00c9conomie\u2009: aides indirectes aux entreprises (subventions, aide \u00e0 l\u2019investissement immobilier transf\u00e9r\u00e9es vers les communes, les EPCI et les m\u00e9tropoles).<\/li>\n<li>Transports\u2009: transports scolaires (le S\u00e9nat entend r\u00e9tablir cette comp\u00e9tence), les ports (<em>idem<\/em>).<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Comp\u00e9tences conserv\u00e9es<\/h3>\n<p>Action sociale\u2009: RSA, APA, PCH, logement social, PMI, ASE.<\/p>\n<ul>\n<li>\u00c9ducation\u2009: gestion et financement des coll\u00e8ges, gestions des 100\u2009000 agents techniciens et ouvriers.<\/li>\n<li>\u00c9nergie : production, installations et distribution.<\/li>\n<li>Transports\u2009: routes d\u00e9partementales (pr\u00e8s de 400\u2009000 km), transports scolaires des enfants handicap\u00e9s.<\/li>\n<li>S\u00e9curit\u00e9\u2009: pr\u00e9vention de la d\u00e9linquance.<\/li>\n<li>Sports\u2009: \u00e9quipements, manifestations sportives.<\/li>\n<li>Culture\u2009: biblioth\u00e8ques, mus\u00e9es, salles de spectacles, manifestations culturelles, archives.<\/li>\n<li>Tourisme\u2009: am\u00e9nagement.<\/li>\n<li>\u00c9conomie\u2009: aide aux fili\u00e8res agricoles locales.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Les r\u00e9gions : chefs de file de l\u2019\u00e9conomie<\/h2>\n<p>Les r\u00e9gions voient leurs comp\u00e9tences renforc\u00e9es et deviennent l\u2019\u00e9chelon de r\u00e9f\u00e9rence de la d\u00e9cision \u00e9conomique.<\/p>\n<h3>Nouvelles comp\u00e9tences ou comp\u00e9tences renforc\u00e9es<\/h3>\n<ul>\n<li>\u00c9conomie\u2009: cr\u00e9ation du sch\u00e9ma r\u00e9gional de d\u00e9veloppement \u00e9conomique, de l\u2019innovation et de l\u2019internationalisation (SDREII)en concertation avec les EPCI et les m\u00e9tropoles. Aides aux entreprises.<\/li>\n<li>Am\u00e9nagement du territoire\u2009: \u00e9laboration du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019am\u00e9nagement et du d\u00e9veloppement durable du territoire (SRADDT) sauf \u00cele-de-France et Outre-Mer. Supervision des zones d\u2019activit\u00e9, des grands \u00e9quipements.<\/li>\n<li>Emploi\u2009: service d\u2019accompagnement vers l\u2019emploi sans toucher aux pr\u00e9rogatives de P\u00f4le emploi (\u00c9tat).<\/li>\n<li>Transports\u2009: transport scolaire (\u00e0 partir de 2017), chef de file de l\u2019intermodalit\u00e9 (loi Maptam), transports routiers non urbains, participation au financement des axes routiers constituant des voies d\u2019int\u00e9r\u00eat national.<\/li>\n<li>Sport\u2009: accueil au minimum d\u2019un centre de ressources, d\u2019expertises et de performance sportives (Creps).<\/li>\n<li>Eau\u2009: gestion et protection des ressources en eau si les enjeux sanitaires et environnementaux le justifient.<\/li>\n<li>D\u00e9chets.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Pour en savoir plus<\/strong><\/p>\n<p>L. Davezies, Th. Pech, \u00ab\u2009La nouvelle question territoriale\u2009\u00bb, <em>Terra Nova<\/em>, 2 septembre 2014.<\/p>\n<p>C. Cordier, N. Douay, J.-S. Milesi, P. Musseau, A. Weber, \u00ab\u2009Grand Paris et Aix-Marseille-Provence\u2009: pour des m\u00e9tropoles performantes et citoyennes\u2009\u00bb, <em>Terra Nova<\/em>, 1<sup>er<\/sup> juin 2015.<\/p>\n<p>P. Musseau, \u00ab\u2009Quelles politiques pour la France p\u00e9riurbaine\u2009?, <em>Terra Nova<\/em>, 22 octobre 2014 (I) &#8211; 21 janvier 2015 (II).<\/p>\n<p>\u00ab\u2009Les in\u00e9galit\u00e9s. Un ph\u00e9nom\u00e8ne \u00e0 plusieurs dimensions\u2009\u00bb, <em>Les Cahiers fran\u00e7ais<\/em>, n\u00b0\u2009386, mai-juin 2015.<\/p>\n<p>Thierry Pech et Laurent Davezies, \u00ab <a href=\"http:\/\/www.lemonde.fr\/politique\/article\/2015\/06\/23\/les-territoires-sont-de-plus-en-plus-divergents_4660037_823448.html#em4qYPAj8mdKwpJQ.99\">Les territoires sont de plus en plus divergents<\/a> \u00bb, <em>Le Monde<\/em>, 23 juin 2015.<\/p>\n<p>Diact, <em>Une nouvelle ambition pour l\u2019am\u00e9nagement du territoire<\/em>, La Documentation fran\u00e7aise, ao\u00fbt 2009.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En mai 2014, Beno\u00eet P\u00e9ricard appelait \u00e0 l\u2019audace d\u2019une remise \u00e0 plat de l\u2019organisation hospitali\u00e8re dans un article intitul\u00e9 \u00ab\u00a0Big bang territorial et restructuration hospitali\u00e8re. Une opportunit\u00e9 historique\u00a0\u00bb. En juillet-ao\u00fbt de la m\u00eame ann\u00e9e, G\u00e9rard Larcher publiait \u00ab\u00a0R\u00e9forme territoriale et politique de sant\u00e9\u00a0: il est urgent de croiser les regards \u00bb. En d\u00e9cembre 2014, sous le titre \u00ab\u00a0CHU et nouvelles r\u00e9gions\u2026 pour ne pas ab\u00eemer l\u2019avenir \u00bb, Emmanuel Vigneron analysait le positionnement r\u00e9gional des centres hospitaliers r\u00e9gionaux universitaires (CHRU). Plusieurs \u00e9v\u00e9nements r\u00e9cents doivent inciter les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, et notamment les CHU, \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 ces invitations pressantes et \u00e0 s\u2019engager dans des d\u00e9marches strat\u00e9giques de nature \u00e0 garantir leur avenir\u2009: la r\u00e9forme territoriale de l\u2019\u00c9tat et des collectivit\u00e9s, le projet de loi de sant\u00e9, le plan triennal d\u2019\u00e9conomies qui conduit \u00e0 l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de la mutation de l\u2019h\u00f4pital public, les initiatives prises par certains acteurs comme Unicancer\u2026 L\u2019opportunit\u00e9 d\u2019une refondation doit \u00eatre saisie.<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[43,1809,2027,2026,700,1812],"class_list":["post-15820","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-chu","tag-ght","tag-ihu","tag-loi-de-sante","tag-region","tag-territoire"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Pour d\u2019autres rep\u00e8res et une refondation des CHU - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-garde-de-direction\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Pour d\u2019autres rep\u00e8res et une refondation des CHU - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"En mai 2014, Beno\u00eet P\u00e9ricard appelait \u00e0 l\u2019audace d\u2019une remise \u00e0 plat de l\u2019organisation hospitali\u00e8re dans un article intitul\u00e9 \u00ab\u00a0Big bang territorial et restructuration hospitali\u00e8re. 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