{"id":15822,"date":"2015-09-01T00:00:00","date_gmt":"2015-08-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-chu-et-darwin\/"},"modified":"2018-03-06T18:17:30","modified_gmt":"2018-03-06T17:17:30","slug":"le-chu-et-darwin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/","title":{"rendered":"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Les territoires de sant\u00e9 en crise ne manquent pas, ni les \u00e9tablissements en difficult\u00e9 dans leur positionnement concurrentiel. Dans bien des cas, le salut viendrait d\u2019une coop\u00e9ration int\u00e9gr\u00e9e et d\u2019une strat\u00e9gie de groupe entre h\u00f4pitaux publics. Pourtant, dans certains territoires, ces coop\u00e9rations peinent depuis longtemps \u00e0 se mettre s\u00e9rieusement en place, au-del\u00e0 des formules et des d\u00e9clarations d\u2019intention. Chacun craint d\u2019y perdre son \u00e2me, voire d\u2019\u00eatre phagocyt\u00e9, alors que c\u2019est le maintien de tensions concurrentielles inutiles qui peut conduire \u00e0 des crises insurmontables. Face \u00e0 ce constat maintes fois \u00e9tabli, on peut \u00eatre attentiste, autoritaire ou pragmatique. L\u2019attentisme conduit parfois \u00e0 des solutions inattendues, mais il m\u00e8ne plus souvent \u00e0 une d\u00e9gradation lente des structures les plus fragiles, qui ne sont pas toujours les moins utiles. L\u2019action autoritaire, que d\u2019aucuns qualifient d\u2019\u00ab\u2009administrative\u2009\u00bb, peut fonctionner (mais pour combien de temps\u2009?) et conduit presque toujours \u00e0 des tensions sociopolitiques qui peuvent virer en m\u00e9diatisation dramatique \u2013 dans ce cas, on le sait, l\u2019issue est trop souvent la reculade. Reste \u00ab\u2009l\u2019action spontan\u00e9e et de bonne foi\u2009\u00bb des acteurs de terrain, qui a souvent bien fonctionn\u00e9 sur des th\u00e9matiques secondaires ou logistiques, mais tr\u00e8s peu sur le strat\u00e9gique. En tout cas, cette action \u00ab\u2009de terrain\u2009\u00bb peine g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 se d\u00e9clencher sans stimulus ext\u00e9rieur\u2026En termes de coop\u00e9ration territoriale, opposer les \u00ab\u2009th\u00e9oriciens de la techno\u00adstructure\u2009\u00bb aux \u00ab\u2009artisans locaux\u2009\u00bb est un exercice r\u00e9pandu, parfois confortable. Pour autant, on ne peut contester que la r\u00e9ussite des coop\u00e9rations territoriales r\u00e9side essentiellement dans la capacit\u00e9 \u00e0 construire des relations humaines solides et confiantes entre les acteurs directement concern\u00e9s. On peut lancer des \u00e9tudes, missionner des conseils, d\u00e9crire des d\u00e9marches s\u00e9duisantes dans un rapport d\u2019\u00e9tape ou une \u00e9tude d\u2019\u00e9tat-major que chaque composante du territoire, dans son for int\u00e9rieur, partage ou comprend. Mais les projets mobilisateurs sont souvent ceux qui sont port\u00e9s au plus pr\u00e8s du terrain. Certes, ces projets sont parfois moins ambitieux, moins coh\u00e9rents ou moins restructurants que ceux qui r\u00e9sultent de l\u2019\u00e9tude technique de la situation\u2009: ils tiennent davantage compte des r\u00e9sistances connues, des relations entre les hommes et les structures, de l\u2019historique local et des enjeux socio-\u00e9conomiques et humains.<\/p>\n<p>Mais ces projets d\u2019inspiration \u00ab\u2009terrain\u2009\u00bb seraient peut-\u00eatre parfaits s\u2019ils n\u2019avaient autant de mal \u00e0 \u00e9merger, \u00e0 se d\u00e9ployer sans l\u2019intervention d\u2019aucune tutelle, sans tensions entre directeurs, pr\u00e9sidents de CME, \u00e9lus, personnels, responsables divers des structures et des territoires concern\u00e9s\u2026 Les r\u00e9organisations hospitali\u00e8res ont des cons\u00e9quences qu\u2019il est toujours difficile de partager dans un pays aux 36\u2009000\u00a0communes. Nous savons pourtant qu\u2019il faut coop\u00e9rer pour consolider les services de sant\u00e9 \u2013 mais nous ne le faisons que face \u00e0 la pression de la crise\u2026<\/p>\n<p>La pr\u00e9figuration des futurs groupements hospitaliers de territoire (GHT) introduit sans doute une nouvelle \u00e9tape et on sent des fr\u00e9missements nombreux dans le monde hospitalier \u00e0 ce sujet. L\u2019adh\u00e9sion \u00e0 ces GHT sera obligatoire, ils seront dot\u00e9s de comp\u00e9tences fix\u00e9es par la loi, le calendrier annonc\u00e9 est particuli\u00e8rement ambitieux\u2009: si les \u00e9tablissements de sant\u00e9 ne se saisissent pas de ce sujet d\u00e8s maintenant, les autorit\u00e9s de planification auront toute latitude pour agir.<\/p>\n<p>L\u2019intervention des ARS en mati\u00e8re d\u2019organisation territoriale est l\u00e9gitime, elle r\u00e9sulte d\u2019ailleurs de la demande des \u00e9tablissements eux-m\u00eames. Mais un pilotage de type <em>top down<\/em> atteint rapidement ses limites et peut stimuler les r\u00e9sistances, chacun veillant \u00e0 maximiser ses positions face \u00e0 l\u2019\u00ab\u2009autorit\u00e9 centrale\u2009\u00bb. M\u00eame si celle-ci garde le m\u00e9rite de mettre en exergue les contradictions locales, de d\u00e9clencher des processus, voire de contraindre des acteurs \u00e0 se concerter, de pousser au <em>benchmark<\/em> r\u00e9gional ou national, d\u2019identifier des m\u00e9thodes utiles.<\/p>\n<p>L\u2019exp\u00e9rience men\u00e9e autour du CHU de Saint-Etienne avec les \u00e9tablissements de sant\u00e9 du bassin Loire-Sud montre qu\u2019une approche <em>bottom-up<\/em> de pilotage du projet territorial s\u2019av\u00e8re rapidement indispensable si l\u2019on veut r\u00e9ussir. Combiner r\u00e9gulation et concertation est finalement plus constructif et sans doute plus efficace pour atteindre les r\u00e9sultats esp\u00e9r\u00e9s.<\/p>\n<h1>La n\u00e9cessit\u00e9\u00a0d\u2019un projet m\u00e9dical de territoire<\/h1>\n<p>Le bassin de sant\u00e9 Loire-Sud comprend pr\u00e8s de 600\u2009000\u00a0habitants. Il couvre la Loire, s\u2019ouvre au sud sur l\u2019Ard\u00e8che, \u00e0 l\u2019ouest sur la Haute-Loire et la r\u00e9gion Auvergne, au nord sur le bassin roannais et \u00e0 l\u2019est sur l\u2019agglom\u00e9ration lyonnaise.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4918\">figure 1<\/button><div id=\"4918\" class=\"encadre collapse\"><h1>figure 1<\/h1>\n<h2>Le territoire de sant\u00e9 Ouest Rh\u00f4nes-Alpes<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"Le territoire de sant\u00e9 Ouest Rh\u00f4nes-Alpes\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"3bbc7956-3fe8-48ea-b729-8c335f63eece\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_426_1.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"faa7a45f-8324-4e74-bea4-938dd57e0f15\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Ce territoire se caract\u00e9rise par une forte densit\u00e9 de l\u2019offre hospitali\u00e8re publique et priv\u00e9e. C\u2019est le fruit de l\u2019histoire, du poids politique de certains \u00e9lus, et aussi du pass\u00e9 industriel de cette r\u00e9gion. En tra\u00e7ant sur la carte un cercle de 30 \u00e0 40\u00a0minutes de temps de trajet, on voit que la population peut s\u2019adresser tr\u00e8s facilement au CHU de Saint-\u00c9tienne (trois sites), \u00e0 trois h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux de proximit\u00e9 (CH du Forez, h\u00f4pital du Gier et h\u00f4pital de Firminy) exer\u00e7ant sur cinq sites (Montbrison, Feurs, Saint-Chamond, Rive-de-Gier et Firminy), ainsi qu\u2019\u00e0 quatre cliniques priv\u00e9es. Ce bassin comprend neuf\u00a0plateaux chirurgicaux, sept services d\u2019urgence, cinq maternit\u00e9s, trois services de p\u00e9diatrie et trois laboratoires d\u2019analyses m\u00e9dicales polyvalents, dont un de taille industrielle (CHU). Les quatre \u00e9tablissements priv\u00e9s comprennent une clinique mutualiste r\u00e9put\u00e9e, un \u00e9tablissement important de la G\u00e9n\u00e9rale de Sant\u00e9 et deux cliniques d\u2019un groupe r\u00e9gional r\u00e9cemment recapitalis\u00e9. Depuis des d\u00e9cennies, cette offre de soins n\u2019est pas suffisamment coordonn\u00e9e, pr\u00e9sente des redondances importantes alors qu\u2019elle se positionne sur un territoire dont la population est stagnante. Les indicateurs de sant\u00e9 ne sont pas assez performants et certaines structures hospitali\u00e8res connaissent un affaiblissement progressif, qui a tendance \u00e0 s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4919\">tableau 1<\/button><div id=\"4919\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 1<\/h1>\n<h2>Les \u00e9tablissements publics Loire-Sud en chiffres<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"Les \u00e9tablissements publics Loire-Sud en chiffres\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"5ec3100b-9bf1-4fe8-b51f-1872a3f82ef8\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_426_2.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"0da33998-2dde-4168-8106-4470fcf3ad14\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>In\u00e9vitablement, en p\u00e9riode de T2A, de tensions financi\u00e8res et de d\u00e9mographie professionnelle difficile, cette situation conduit \u00e0 une concurrence f\u00e9roce pour le recrutement de praticiens, surtout dans les sp\u00e9cialit\u00e9s les plus critiques. En ces terres historiques du football, on peut dire que c\u2019est un v\u00e9ritable \u00ab\u2009mercato m\u00e9dical\u2009\u00bb qui se d\u00e9veloppe, fortement aliment\u00e9 par le secteur priv\u00e9 commercial. Les r\u00e9mun\u00e9rations valsent parfois dans des conditions surprenantes. Les classiques disciplines sensibles (anesth\u00e9sie, chirurgie, imagerie) sont en crise\u2009; les h\u00f4pitaux de taille moyenne ou petite connaissent m\u00eame des ruptures, mais le public continue d\u2019assumer l\u2019essentiel de la permanence des soins. L\u2019int\u00e9rim m\u00e9dical est donc apparu dans plusieurs sites, dans des proportions \u00e9lev\u00e9es, avec tous les travers que l\u2019on conna\u00eet et une d\u00e9gradation compl\u00e9mentaire de leur situation financi\u00e8re. La \u00ab\u2009course \u00e0 l\u2019\u00e9chalote\u2009\u00bb de la r\u00e9mun\u00e9ration n\u2019apporte aucune solution p\u00e9renne car plusieurs de ces \u00e9tablissements sont encore proches de la rupture dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s.<\/p>\n<p>L\u2019organisation hospitali\u00e8re est rest\u00e9e trop \u00ab\u2009balkanis\u00e9e\u2009\u00bb, chacun devant faire face, seul, \u00e0 l\u2019ensemble des probl\u00e8mes strat\u00e9giques. Malgr\u00e9 plusieurs tentatives pr\u00e9c\u00e9dentes, aucun projet m\u00e9dical de territoire global n\u2019avait pu voir le jour. Une grande \u00e9nergie restait d\u00e9ploy\u00e9e dans des strat\u00e9gies de \u00ab\u2009maintien co\u00fbte que co\u00fbte\u2009\u00bb des services existants. Plus regrettable, le jeu des rivalit\u00e9s locales a parfois conduit les cliniques priv\u00e9es \u00e0 passer des accords avec certains h\u00f4pitaux pour y maintenir des activit\u00e9s et capter la patient\u00e8le correspondante, au d\u00e9triment d\u2019une strat\u00e9gie de groupe public. <em>A contrario<\/em>, le CHU n\u2019a pas toujours jou\u00e9 le jeu de la coop\u00e9ration locale lui non plus, n\u00e9gligeant parfois les projets de ses voisins.<\/p>\n<blockquote><p>Au sein du bassin de sant\u00e9,\u00a0la taille du CHU lui conf\u00e8re naturellement une responsabilit\u00e9, non une quelconque \u00ab\u2009autorit\u00e9\u00a0sup\u00e9rieure\u2009\u00bb. Il s\u2019agit plut\u00f4t du devoir de tout CHU d\u2019assurer la stabilit\u00e9 de l\u2019offre hospitali\u00e8re publique\u00a0dans sa zone de r\u00e9f\u00e9rence.<\/p><\/blockquote>\n<p>Mais, aujourd\u2019hui, ces strat\u00e9gies divergentes ont atteint leurs limites car elles fragilisent les structures publiques. Chacun s\u2019en rend compte et les positions \u00e9voluent. Sur ce point, on peut dire que l\u2019\u00ab\u2009attentisme\u2009\u00bb des autorit\u00e9s a permis de pousser \u00e0 la prise de conscience. Le CHU lui-m\u00eame a choisi pendant plus d\u2019un an de cesser de \u00ab\u2009porter\u2009\u00bb le discours de la coop\u00e9ration, de laisser faire le temps car la m\u00e9fiance sur ses intentions \u00e9tait alors trop grande. Depuis lors, les \u00e9tablissements voisins l\u2019appellent plus facilement en appui.<\/p>\n<p>De fait, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des changements significatifs ont eu lieu\u2009: des coop\u00e9rations fructueuses sont apparues (ophtalmologie, orthop\u00e9die, logistique\u2026). Le temps, les crises, l\u2019\u00ab\u2009\u00e9tat de n\u00e9cessit\u00e9\u2009\u00bb, la r\u00e9flexion des acteurs, l\u2019\u00e9volution des relations, tout cela a contribu\u00e9 \u00e0 convaincre chacun de l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019un projet m\u00e9dical commun. Restait \u00e0 trouver la bonne m\u00e9thode.<\/p>\n<h1>Une premi\u00e8re phase\u00a0men\u00e9e par les autorit\u00e9s r\u00e9gionales<\/h1>\n<p>C\u2019est la phase qui correspond \u00e0 une approche <em>top down<\/em>, d\u00e9marche de r\u00e9gulation engag\u00e9e par les autorit\u00e9s sanitaires. Face \u00e0 l\u2019aggravation des probl\u00e8mes de planification de l\u2019offre de soins, l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) a initi\u00e9 une d\u00e9marche appel\u00e9e \u00ab\u2009contrat de modernisation de l\u2019offre et des parcours de soins\u2009\u00bb. Avec l\u2019assistance d\u2019un cabinet de conseil, un calendrier resserr\u00e9 de quatre \u00e0 six mois a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini pour finaliser le projet. Ce rythme acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 d\u00e9coulait du choix de se limiter \u00e0 quatre th\u00e9matiques jug\u00e9es prioritaires\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>p\u00e9rinatalit\u00e9 et p\u00e9diatrie,<\/li>\n<li>chirurgie et anesth\u00e9sie,<\/li>\n<li>urgences et soins non programm\u00e9s,<\/li>\n<li>biologie m\u00e9dicale.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019hypoth\u00e8se consistait \u00e0 traiter rapidement ces segments \u00e0 fort enjeu pour ensuite engager un dialogue plus global. Chaque th\u00e9matique a donc \u00e9t\u00e9 discut\u00e9e au sein de groupes de travail associant les praticiens des quatre \u00e9tablissements concern\u00e9s, les directions n\u2019\u00e9tant associ\u00e9es par le consultant que dans un second temps. Le postulat \u00e9tait que les \u00e9changes entre praticiens d\u00e9boucheraient sur des propositions frapp\u00e9es du sceau de la l\u00e9gitimit\u00e9 m\u00e9dicale. Les sc\u00e9narios d\u2019\u00e9volution de l\u2019offre de soins territoriale devaient ensuite \u00eatre valid\u00e9s au sein d\u2019un comit\u00e9 strat\u00e9gique. Ce dernier, pilot\u00e9 par l\u2019ARS, est compos\u00e9 des gouvernances des \u00e9tablissements, des \u00e9lus locaux, des organisations syndicales d\u00e9partementales, des repr\u00e9sentants des usagers et des professionnels lib\u00e9raux.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4920\">encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"4920\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 1<\/h1>\n<h2>Une d\u00e9marche fonctions supports<\/h2>\n<p>Sans attendre la mise en place effective des GHT, les quatre \u00e9tablissements publics du bassin ont lanc\u00e9 en parall\u00e8le au projet m\u00e9dical de territoire une d\u00e9marche commune pour harmoniser les fonctions administratives, logistiques et techniques. Les quatre \u00e9quipes de direction au complet ont \u00e9t\u00e9 pour la premi\u00e8re fois r\u00e9unies en s\u00e9minaire pour engager les travaux communs sur six axes prioritaires : Affaires m\u00e9dicales - RH et organisation des soins - Achats et logistique - Syst\u00e8me d\u2019information - Qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins - Affaires financi\u00e8res.<\/p>\n<p>Les objectifs d\u00e9finis pr\u00e9voient notamment une convergence des syst\u00e8mes d\u2019information et une \u00e9quipe informatique mutualis\u00e9e, la mise en place de tableaux m\u00e9dico-\u00e9conomiques partag\u00e9s ou encore la confirmation d\u2019une plateforme logistique de territoire.<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"46fcf2ed-89a0-455f-b251-09160d236121\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Cette m\u00e9thode pr\u00e9sente une logique incontestable\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la situation est connue depuis de nombreuses ann\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019action s\u2019impose\u2009;<\/li>\n<li>les solutions techniques doivent \u00e9merger du corps m\u00e9dical\u2009;<\/li>\n<li>la rationalit\u00e9 du sch\u00e9ma ne peut qu\u2019emporter la conviction des \u00e9diles et des usagers.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Mais la r\u00e9alit\u00e9 locale s\u2019est invit\u00e9e au d\u00e9bat, car l\u2019approche technique du projet n\u2019avait pu donner la place n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019affect et l\u2019humain, \u00e0 la part d\u2019irrationalit\u00e9 ou de rationalit\u00e9 limit\u00e9e de chaque acteur et de chaque communaut\u00e9 professionnelle. Des rivalit\u00e9s territoriales anciennes avaient conserv\u00e9 leur acuit\u00e9, y compris dans le d\u00e9bat politique. On avait ainsi pu assister \u00e0 des s\u00e9ances tr\u00e8s houleuses du comit\u00e9 de pilotage, faisant craindre un \u00e9chec global de toute coop\u00e9ration.<\/p>\n<p>Il est vrai que, m\u00eame en pr\u00e9sence d\u2019arguments techniques tr\u00e8s solides, il est difficile pour un praticien, comme pour un directeur, d\u2019inciter les autorit\u00e9s \u00e0 restructurer vigoureusement le plateau technique sur lequel il exerce\u2026 Et m\u00eame s\u2019il en \u00e9tait quand m\u00eame convaincu au fond, une restructuration port\u00e9e par les autorit\u00e9s r\u00e9gionales peut \u00eatre v\u00e9cue, \u00e0 tort sans doute, comme une remise en cause de la qualit\u00e9 de son propre travail. C\u2019est humain et il faut en tenir compte.<\/p>\n<p>D\u2019autres enjeux existent\u2009: les choix de carri\u00e8re, par exemple le v\u0153u d\u2019avoir plus d\u2019autonomie dans un \u00e9tablissement plus petit\u2009; le souhait de conserver des mandats et des responsabilit\u00e9s\u2009; l\u2019int\u00e9r\u00eat pour la proximit\u00e9 et les relations simples, que l\u2019on redoute de perdre dans des organisations vastes et des \u00e9quipes plus \u00e9toff\u00e9es\u2009; les sp\u00e9cialit\u00e9s. On ne doit pas juger ces positions mais les prendre en compte\u2009; elles sont naturelles et parfois l\u00e9gitimes.<\/p>\n<p>Aussi, le pilotage de la d\u00e9marche <em>top down<\/em> a permis d\u2019avancer, mais pas d\u2019aboutir \u00e0 des conclusions consensuelles port\u00e9es par les praticiens pour envisager des r\u00e9organisations structurelles dans un d\u00e9lai court. D\u2019autant que la m\u00e9thode choisie \u2013 privil\u00e9gier quatre domaines prioritaires \u2013 entrait en contradiction avec l\u2019interd\u00e9pendance des activit\u00e9s d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9\u2009: fermer une garde d\u2019anesth\u00e9sie ou un bloc op\u00e9ratoire entra\u00eene forc\u00e9ment des \u00ab\u2009impacts en cascade\u2009\u00bb sur le maintien ou non d\u2019une maternit\u00e9, d\u2019une chirurgie, etc.<\/p>\n<blockquote><p>Le projet m\u00e9dical de territoire ne se r\u00e9sume pas \u00e0 une rationalisation des activit\u00e9s, mais vise \u00e0 inscrire l\u2019ensemble des partenaires dans une perspective positive s\u2019appuyant sur les points forts d\u00e9velopp\u00e9s par chaque \u00e9tablissement.<\/p><\/blockquote>\n<p>Le projet m\u00e9dical de territoire ne peut se construire seulement sur la restructuration de secteurs \u00ab\u2009symboliques\u2009\u00bb derri\u00e8re laquelle chacun craint une disparition programm\u00e9e de la structure. Il est n\u00e9cessaire, en m\u00eame temps, de donner des perspectives nouvelles d\u2019\u00e9volution aux \u00e9tablissements concern\u00e9s et de consolider leurs points forts. Il faut aussi donner des perspectives personnelles aux acteurs et d\u00e9cideurs, dont la situation individuelle est \u00e9galement en jeu. Finalement, dans un contexte concurrentiel, le projet de territoire peut retenir des priorit\u00e9s mais il doit embrasser l\u2019ensemble des activit\u00e9s cliniques et m\u00e9dico-techniques majeures\u2009; \u00e0 d\u00e9faut, les craintes et les tensions s\u2019exacerbent.<\/p>\n<p>En l\u2019absence d\u2019un consensus suffisant entre praticiens sur les r\u00e9organisations prioritaires, et sans projet d\u2019\u00e9volution en \u00ab\u2009contrepartie\u2009\u00bb pour les sites les plus concern\u00e9s par une restructuration, les \u00e9lus locaux, les organisations syndicales et certains professionnels se sont vigoureusement oppos\u00e9s aux recommandations de r\u00e9organisation pr\u00e9sent\u00e9es par le cabinet de conseil.<\/p>\n<p>La d\u00e9marche n\u2019a pu \u00eatre conclusive dans cette phase et les arbitrages ont \u00e9t\u00e9 repouss\u00e9s. Effet secondaire n\u00e9gatif, les praticiens mobilis\u00e9s pour de nombreuses r\u00e9unions ont eu la sensation que leur travail \u00e9tait inutile. Des tensions se sont r\u00e9veill\u00e9es, y compris au sein des communaut\u00e9s m\u00e9dicales et manag\u00e9riales. Les m\u00e9dias et les politiques s\u2019activaient. On commen\u00e7ait \u00e0 parler d\u2019\u00e9chec\u2026<\/p>\n<h1>\u00ab\u2009Rendre la main\u2009\u00bb\u00a0aux gouvernances hospitali\u00e8res<\/h1>\n<p>Apr\u00e8s les derni\u00e8res r\u00e9unions du comit\u00e9 de pilotage \u00ab\u2009contrat de modernisation\u2009\u00bb, le climat n\u2019\u00e9tait pas propice \u00e0 la mise en place d\u2019organisations territoriales consensuelles. Le constat de blocage s\u2019imposait. Dans ce contexte, le CHU de Saint-Etienne a envisag\u00e9 de reprendre la d\u00e9marche au nom de sa \u00ab\u2009responsabilit\u00e9 territoriale\u2009\u00bb. Une deuxi\u00e8me phase s\u2019est engag\u00e9e, pilot\u00e9e directement par les \u00e9tablissements et les acteurs de terrain.<\/p>\n<p>Au sein du bassin de sant\u00e9, la taille du CHU lui conf\u00e8re naturellement une responsabilit\u00e9 \u2013 non une quelconque \u00ab\u2009autorit\u00e9 sup\u00e9rieure\u2009\u00bb\u2009: il s\u2019agit plut\u00f4t du devoir de tout CHU d\u2019assurer la stabilit\u00e9 de l\u2019offre hospitali\u00e8re publique dans sa zone de r\u00e9f\u00e9rence. La dimension hospitalo-universitaire en tant que structure de formation des futurs praticiens du territoire contribue \u00e0 cette mission sp\u00e9cifique. Mais les CHU, eux non plus, n\u2019ont pas toujours trouv\u00e9 le ton juste de la coop\u00e9ration territoriale dans l\u2019histoire hospitali\u00e8re. C\u2019est pourquoi la nouvelle gouvernance a voulu s\u2019inscrire r\u00e9solument dans une d\u00e9marche ouverte\u2009: le maillage efficace et l\u2019organisation gradu\u00e9e des soins sont per\u00e7us comme des atouts dans le cadre d\u2019une strat\u00e9gie de groupe public.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4921\">encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"4921\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 2<\/h1>\n<h2>La coordination des directeurs des affaires m\u00e9dicales chu-ch du Territoire Ouest<\/h2>\n<h3>Une d\u00e9marche commune et spontan\u00e9e au service de la d\u00e9finition d\u2019une v\u00e9ritable strat\u00e9gie territoriale<\/h3>\n<p>Alors que la demande de simplification administrative ne cesse de grandir chez les hospitaliers, les directeurs des affaires m\u00e9dicales font face ces derniers mois \u00e0 un flot continu de textes particuli\u00e8rement significatif, pour ne pas dire torrentiel\u2009: r\u00e9forme des astreintes, gestion du temps de travail des internes, organisation du travail dans les structures d\u2019urgences\/Samu\/Smur, r\u00e9forme du statut des sages-femmes, d\u00e9veloppement professionnel continu en sont quelques exemples.<\/p>\n<p>Les d\u00e9crets, arr\u00eat\u00e9s, circulaires, recommandations, instructions, enqu\u00eates, indicateurs se succ\u00e8dent, avec leur lot de discussions, de n\u00e9gociations et d\u2019adaptations internes des organisations m\u00e9dicales et soignantes avant m\u00eame parfois que les pr\u00e9c\u00e9dentes adaptations soient stabilis\u00e9es.<\/p>\n<p>Par ailleurs, la gestion des ressources humaines m\u00e9dicales implique d\u00e9sormais une approche territoriale, sous le double effet de la rar\u00e9faction de la ressource dans certaines disciplines et du renforcement continu des coop\u00e9rations entre \u00e9tablissements. Organiser des \u00e9quipes territoriales, proposer des perspectives de carri\u00e8re \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire de sant\u00e9 pour favoriser le maintien de jeunes professionnels, harmoniser les pratiques pour faciliter la circulation des comp\u00e9tences en \u00e9vitant les iniquit\u00e9s et la surench\u00e8re, tels sont les d\u00e9fis auxquels sont aujourd\u2019hui confront\u00e9es les directions des affaires m\u00e9dicales.<\/p>\n<p>Face \u00e0 ces enjeux et \u00e0 la vague de r\u00e9formes, dont le corpus r\u00e9glementaire sit\u00f4t publi\u00e9 n\u00e9cessite parfois d\u2019\u00eatre ajust\u00e9 comme en t\u00e9moigne la position r\u00e9cente du Conseil d\u2019\u00c9tat sur les astreintes m\u00e9dicales, plusieurs r\u00e9actions sont possibles\u2009: l\u2019attentisme, chaque r\u00e9forme en chassant une autre ; la r\u00e9signation impliquant de faire le minimum devant les directives multiples difficiles \u00e0 mettre en \u0153uvre dans les d\u00e9lais prescrits et les budgets pr\u00e9vus\u2009; l\u2019action, c\u2019est-\u00e0-dire jouer le jeu (a-t-on vraiment le choix de ne pas appliquer\u2009?)\u2009; la proactivit\u00e9, consistant \u00e0 voir dans ces \u00e9volutions non pas une contrainte mais une opportunit\u00e9 de travailler autrement, ensemble.<\/p>\n<p>C\u2019est parce qu\u2019ils s\u2019inscrivent dans cette derni\u00e8re attitude que les DAM des quatre \u00e9tablissements Loire-Sud (CHU de Saint-\u00c9tienne, CH du Forez, CH Le Corbusier de Firminy et h\u00f4pital du Gier) ont spontan\u00e9ment pris l\u2019habitude d\u2019\u00e9changer, puis de se r\u00e9unir, pour r\u00e9fl\u00e9chir en commun aux moyens d\u2019all\u00e9ger la charge qui leur incombe.<\/p>\n<p>Car partager le poids des contraintes, c\u2019est d\u00e9j\u00e0 les all\u00e9ger. Les \u00e9changes permettent ainsi d\u2019envisager les organisations \u00e0 mettre en place, chacun b\u00e9n\u00e9ficiant des bonnes id\u00e9es des autres, ce \u00e0 quoi \u00ab\u2009on n\u2019aurait pas pens\u00e9 seul\u2009\u00bb. Assez rapidement, ces \u00e9changes ont \u00e9t\u00e9 \u00e9largis aux CH d\u2019Annonay et de Roanne pour former le \u00ab\u2009groupe DAM Loire \u00e9largi\u2009\u00bb, d\u00e9sormais institutionnalis\u00e9.<\/p>\n<p>Ce groupe se r\u00e9unit tous les deux mois, dans l\u2019un des \u00e9tablissements partenaires, \u00e0 tour de r\u00f4le. Il permet un moment de convivialit\u00e9 entre coll\u00e8gues, c\u2019est l\u2019occasion de sortir de son \u00e9tablissement, de faire le point sur les r\u00e9formes, les modalit\u00e9s de gestion statutaire ou indemnitaire, mais aussi de passer en revue les situations individuelles des praticiens de plus en plus appel\u00e9s \u00e0 un exercice partag\u00e9.<\/p>\n<p>Progressivement, ces \u00e9changes ont donn\u00e9 lieu \u00e0 des r\u00e9alisations concr\u00e8tes\u2009: r\u00e9daction de trames communes (clauses contractuelles, conventions de mise \u00e0 disposition, convention de participation \u00e0 la permanence des soins\u2026), application concert\u00e9e des r\u00e9formes, pr\u00e9paration anticip\u00e9e des commissions d\u2019ouverture des postes d\u2019internes (dans une subdivision o\u00f9 le nombre d\u2019internes est tr\u00e8s nettement sup\u00e9rieur aux capacit\u00e9s d\u2019accueil)\u2026<\/p>\n<p>Ces premiers travaux ont rapidement montr\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de se structurer encore davantage entre \u00e9tablissements, et plusieurs actions sont ainsi pr\u00e9vues dans les mois \u00e0 venir\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>harmoniser la gestion du temps de travail m\u00e9dical et acqu\u00e9rir un outil de gestion informatis\u00e9 commun, d\u00e9j\u00e0 d\u00e9ploy\u00e9 au CHU de Saint-Etienne et au CH de Roanne\u2009;<\/li>\n<li>identifier des centres d\u2019expertise pour atteindre un niveau de sp\u00e9cialisation accru dans les diff\u00e9rentes th\u00e9matiques (paie, protection sociale, retraite\u2026) et ainsi \u00e9viter les redondances de travail pour une plus grande efficience\u2009;<\/li>\n<li>r\u00e9diger des guides d\u2019accueil commun des nouveaux arrivants pour faciliter l\u2019exercice multisite et favoriser la cr\u00e9ation d\u2019une identit\u00e9 de groupe public\u2009;<\/li>\n<li>mettre en place une gestion pr\u00e9visionnelle concert\u00e9e du personnel m\u00e9dical permettant d\u2019anticiper les p\u00e9riodes critiques par discipline et proposer des plans de carri\u00e8re, dans une dynamique de fid\u00e9lisation des praticiens\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9tudier les opportunit\u00e9s de rapprochement des lignes de permanence des soins\u2009;<\/li>\n<li>rapprocher et d\u00e9velopper les actions de recherche clinique.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans l\u2019imm\u00e9diat, le groupe DAM Loire \u00e9largi a \u00e9t\u00e9 charg\u00e9 par les chefs d\u2019\u00e9tablissement et les pr\u00e9sidents de CME de r\u00e9diger une charte des bonnes pratiques en mati\u00e8re de recrutement, de gestion des carri\u00e8res m\u00e9dicales et de r\u00e9mun\u00e9ration. L\u2019objectif de cette charte est de disposer d\u2019une strat\u00e9gie commune afin d\u2019\u00e9viter la concurrence intrapublique dans un contexte de \u00ab\u2009mercato m\u00e9dical\u2009\u00bb exacerb\u00e9 de la part du secteur priv\u00e9, tr\u00e8s implant\u00e9 sur le territoire.<\/p>\n<p>L\u2019ensemble des travaux engag\u00e9s requiert un partage d\u2019informations entre directeurs des affaires m\u00e9dicales des diff\u00e9rents \u00e9tablissements, jamais atteint jusque-l\u00e0. Cette dynamique repose sur une relation de transparence, de confiance et d\u2019entraide porteuse de sens pour le contrat de modernisation Loire-Sud, de nature \u00e0 poser les jalons d\u2019une v\u00e9ritable strat\u00e9gie territoriale commune de groupe public \u00e0 l\u2019heure des r\u00e9flexions sur la constitution des GHT. Preuve s\u2019il en est que les hospitaliers savent transformer certaines contraintes en opportunit\u00e9s favorables\u2009!<\/p>\n<p><strong>Aur\u00e9lie Channet <\/strong>CHU de Saint-Etienne<br \/> <strong>Julie Bourg <\/strong>CH d\u2019Annonay<br \/> <strong>Philippe Fersing<\/strong> CH du Forez<br \/> <strong>Julien Keunebroek<\/strong> CH de Roanne<br \/> <strong>Jean-Pierre Perreard <\/strong>H\u00f4pital du Gier<br \/> <strong>Fr\u00e9d\u00e9ric Sorriaux<\/strong> CH de Firminy<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"5a3c35d1-7bcf-43f5-9309-48c9ea1649f1\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>La mise en \u0153uvre concr\u00e8te de coop\u00e9rations territoriales est une question de relations humaines et de confiance. L\u2019initiative de relance a donc \u00e9t\u00e9 port\u00e9e au d\u00e9part par le pr\u00e9sident de la CME du CHU, en concertation avec le directeur g\u00e9n\u00e9ral. Une premi\u00e8re rencontre des quatre pr\u00e9sidents a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e par ses soins, hors du cadre du \u00ab\u2009contrat de modernisation\u2009\u00bb, pour mettre au clair les points de convergence et les pistes d\u2019accord. Cette premi\u00e8re d\u00e9marche a permis de confirmer le souhait des communaut\u00e9s m\u00e9dicales au-del\u00e0 des d\u00e9saccords ponctuels, puis de mettre en place rapidement une r\u00e9union mensuelle des quatre chefs d\u2019\u00e9tablissement et des quatre pr\u00e9sidents de CME des \u00e9tablissements concern\u00e9s. Lieu informel exempt de tout formalisme, hors la pr\u00e9sence des \u00e9quipes des sites ou de l\u2019ARS, affranchie de l\u2019affichage institutionnel ou m\u00e9diatique, cette rencontre s\u2019est install\u00e9e comme un point d\u2019\u00e9change permettant toutes les explications sans cons\u00e9quences d\u00e9l\u00e9t\u00e8res, m\u00eame lorsque la discussion y \u00e9tait \u00ab\u2009franche et directe\u2009\u00bb comme disent les diplomates\u2026<\/p>\n<p>C\u2019est par ce biais que la discussion a pu reprendre, en utilisant les travaux de la premi\u00e8re phase et en se donnant des r\u00e8gles communes. La d\u00e9marche territoriale est d\u00e9sormais inscrite dans un processus concert\u00e9 entre les \u00e9tablissements, fond\u00e9 tout d\u2019abord sur l\u2019adoption d\u2019une charte de coop\u00e9ration et de confiance entre les \u00e9tablissements.<\/p>\n<p>L\u2019objet de cette charte consiste \u00e0 officialiser la volont\u00e9 commune d\u2019une strat\u00e9gie de groupe public, avec des axes prioritaires\u2009: g\u00e9rer en commun le recrutement m\u00e9dical pour \u00e9viter les concurrences inutiles, ne pr\u00e9senter des propositions d\u2019organisation \u00e0 l\u2019ARS et aux \u00e9lus locaux que si celles-ci sont port\u00e9es collectivement, proscrire les attitudes de \u00ab\u2009cavalier seul\u2009\u00bb, donner \u00e0 chacun la m\u00eame place dans la discussion \u2013 un symbole important compte tenu de l\u2019asym\u00e9trie de taille entre les partenaires.<\/p>\n<p>Ce dialogue direct a \u00e9galement permis de faire \u00e9voluer la cible. Initialement con\u00e7u comme un projet de restructuration partiel devant se d\u00e9ployer rapidement, l\u2019objectif d\u00e9fini par les gouvernances devient celui d\u2019un projet progressif et plus large devant s\u2019inscrire \u00e0 la fois dans le court et le moyen terme.<\/p>\n<p>Le changement de temporalit\u00e9 d\u00e9coule du fait que ne sont pas seulement vis\u00e9es des restructurations mais la d\u00e9finition d\u2019un projet m\u00e9dical de territoire global embrassant l\u2019ensemble des activit\u00e9s cliniques et m\u00e9dico-techniques. Le projet m\u00e9dical de territoire ne se r\u00e9sume pas \u00e0 une rationalisation des activit\u00e9s, mais vise \u00e0 inscrire l\u2019ensemble des partenaires dans une perspective positive s\u2019appuyant sur les points forts d\u00e9velopp\u00e9s par chaque \u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Ainsi, on voit qu\u2019en redonnant la main au \u00ab\u2009terrain\u2009\u00bb apr\u00e8s une phase de pilotage <em>top down<\/em>, on ne recule pas n\u00e9cessairement dans les objectifs, au contraire\u2009; \u00e0 ce stade, on peut en effet affirmer que le projet territorial propos\u00e9 par les \u00e9tablissements a une perspective plus large que ce qui r\u00e9sultait de l\u2019approche initiale du contrat de modernisation.<\/p>\n<p>La m\u00e9thode commune ainsi que la charte de coop\u00e9ration ont ensuite \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es au comit\u00e9 strat\u00e9gique en pr\u00e9sence de l\u2019ensemble des parties prenantes\u2009: ARS, \u00e9lus locaux, syndicats, usagers\u2026 Ces annonces ont \u00e9t\u00e9 accueillies tr\u00e8s favorablement, car per\u00e7ues comme port\u00e9es directement par les professionnels, fond\u00e9es sur le respect mutuel, et aliment\u00e9es par les premiers travaux.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s des ann\u00e9es d\u2019observation mutuelle confinant \u00e0 l\u2019attentisme, apr\u00e8s une phase de lancement n\u00e9cessaire mais finalement conflictuelle, le processus revient d\u00e9sormais aux acteurs de terrain avec des objectifs qui n\u2019ont pas perdu de force. Le climat de confiance, sans doute encore fragile mais indispensable, s\u2019installe entre des acteurs anim\u00e9s par le souhait de faire vivre un projet commun \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire. Personne n\u2019ignore que des r\u00e9organisations auront lieu, chacun sait cependant qu\u2019elles devront \u00eatre men\u00e9es dans ce cadre commun, en partenariat naturellement avec l\u2019ARS. L\u2019esprit de responsabilit\u00e9 est partag\u00e9, avec grande lucidit\u00e9.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Personne n\u2019a encore trouv\u00e9 la pierre philosophale de la coop\u00e9ration territoriale, celle qui transformerait \u00e0 coup s\u00fbr le terreau hospitalier en joyau coop\u00e9ratif. La d\u00e9marche particuli\u00e8re de la Loire, dans un bassin \u00e0 l\u2019offre dense autour d\u2019un CHU, celui de Saint-Etienne, montre l\u2019int\u00e9r\u00eat de combiner trois types d\u2019approche\u2009: la patience (ou l\u2019attentisme\u2009?), le pilotage administratif directif et la phase de strat\u00e9gie \u00ab\u2009bottom up\u2009\u00bb pilot\u00e9e par le terrain.<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[2032,4309,2126,1174,2035,1809,2033,883],"class_list":["post-15822","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-bassin-de-sante","tag-bottom-up","tag-chu-saint-etienne","tag-coordination","tag-dam","tag-ght","tag-loire-sud","tag-projet-medical"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026 - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026 - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Personne n\u2019a encore trouv\u00e9 la pierre philosophale de la coop\u00e9ration territoriale, celle qui transformerait \u00e0 coup s\u00fbr le terreau hospitalier en joyau coop\u00e9ratif. La d\u00e9marche particuli\u00e8re de la Loire, dans un bassin \u00e0 l\u2019offre dense autour d\u2019un CHU, celui de Saint-Etienne, montre l\u2019int\u00e9r\u00eat de combiner trois types d\u2019approche\u2009: la patience (ou l\u2019attentisme\u2009?), le pilotage administratif directif et la phase de strat\u00e9gie \u00ab\u2009bottom up\u2009\u00bb pilot\u00e9e par le terrain.\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"article:publisher\" content=\"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2015-08-31T22:00:00+00:00\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2018-03-06T17:17:30+00:00\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"yann Le Sager\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:creator\" content=\"@revue_GH\" \/>\n<meta name=\"twitter:site\" content=\"@revue_GH\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"\u00c9crit par\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"yann Le Sager\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"17 minutes\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/\"},\"author\":{\"name\":\"yann Le Sager\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/810c9671279c5f5a094f6f0a42237516\"},\"headline\":\"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026\",\"datePublished\":\"2015-08-31T22:00:00+00:00\",\"dateModified\":\"2018-03-06T17:17:30+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/\"},\"wordCount\":3409,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\"},\"keywords\":[\"bassin de sant\u00e9\",\"bottom-up\",\"CHU de Saint-\u00c9tienne\",\"coordination\",\"DAM\",\"GHT\",\"Loire-Sud\",\"projet m\u00e9dical\"],\"articleSection\":[\"dossier\",\"Gestions Hospitali\u00e8res\"],\"inLanguage\":\"fr-FR\"},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/\",\"name\":\"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026 - Gestions hospitali\u00e8res\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website\"},\"datePublished\":\"2015-08-31T22:00:00+00:00\",\"dateModified\":\"2018-03-06T17:17:30+00:00\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Accueil\",\"item\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"description\":\"la revue des d\u00e9cideurs hospitaliers\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"fr-FR\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png\",\"contentUrl\":\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png\",\"width\":512,\"height\":512,\"caption\":\"Gestions hospitali\u00e8res\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/\"},\"sameAs\":[\"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/\",\"https:\/\/x.com\/revue_GH\",\"https:\/\/www.linkedin.com\/company\/gestions-hospitalieres?trk=top_nav_home\"]},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/810c9671279c5f5a094f6f0a42237516\",\"name\":\"yann Le Sager\",\"image\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/36112fa5997be9e3b9acb0c60a4a1075?s=96&d=mm&r=g\",\"contentUrl\":\"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/36112fa5997be9e3b9acb0c60a4a1075?s=96&d=mm&r=g\",\"caption\":\"yann Le Sager\"},\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/author\/lesager-yannstudioricom-com\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026 - Gestions hospitali\u00e8res","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/","og_locale":"fr_FR","og_type":"article","og_title":"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026 - Gestions hospitali\u00e8res","og_description":"Personne n\u2019a encore trouv\u00e9 la pierre philosophale de la coop\u00e9ration territoriale, celle qui transformerait \u00e0 coup s\u00fbr le terreau hospitalier en joyau coop\u00e9ratif. La d\u00e9marche particuli\u00e8re de la Loire, dans un bassin \u00e0 l\u2019offre dense autour d\u2019un CHU, celui de Saint-Etienne, montre l\u2019int\u00e9r\u00eat de combiner trois types d\u2019approche\u2009: la patience (ou l\u2019attentisme\u2009?), le pilotage administratif directif et la phase de strat\u00e9gie \u00ab\u2009bottom up\u2009\u00bb pilot\u00e9e par le terrain.","og_url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/","og_site_name":"Gestions hospitali\u00e8res","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","article_published_time":"2015-08-31T22:00:00+00:00","article_modified_time":"2018-03-06T17:17:30+00:00","author":"yann Le Sager","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@revue_GH","twitter_site":"@revue_GH","twitter_misc":{"\u00c9crit par":"yann Le Sager","Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e":"17 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/"},"author":{"name":"yann Le Sager","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/810c9671279c5f5a094f6f0a42237516"},"headline":"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026","datePublished":"2015-08-31T22:00:00+00:00","dateModified":"2018-03-06T17:17:30+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/"},"wordCount":3409,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"keywords":["bassin de sant\u00e9","bottom-up","CHU de Saint-\u00c9tienne","coordination","DAM","GHT","Loire-Sud","projet m\u00e9dical"],"articleSection":["dossier","Gestions Hospitali\u00e8res"],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/","name":"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026 - Gestions hospitali\u00e8res","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website"},"datePublished":"2015-08-31T22:00:00+00:00","dateModified":"2018-03-06T17:17:30+00:00","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/#breadcrumb"},"inLanguage":"fr-FR","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-chu-et-darwin\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Accueil","item":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Pragmatisme, confiance mutuelle, action\u2026"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/","name":"Gestions hospitali\u00e8res","description":"la revue des d\u00e9cideurs hospitaliers","publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization","name":"Gestions hospitali\u00e8res","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"fr-FR","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png","contentUrl":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png","width":512,"height":512,"caption":"Gestions hospitali\u00e8res"},"image":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/"},"sameAs":["https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","https:\/\/x.com\/revue_GH","https:\/\/www.linkedin.com\/company\/gestions-hospitalieres?trk=top_nav_home"]},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/810c9671279c5f5a094f6f0a42237516","name":"yann Le Sager","image":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"fr-FR","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/image\/","url":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/36112fa5997be9e3b9acb0c60a4a1075?s=96&d=mm&r=g","contentUrl":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/36112fa5997be9e3b9acb0c60a4a1075?s=96&d=mm&r=g","caption":"yann Le Sager"},"url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/author\/lesager-yannstudioricom-com\/"}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15822","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1202"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15822"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15822\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15822"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=15822"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=15822"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}