{"id":15832,"date":"2015-10-01T00:00:00","date_gmt":"2015-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/liberte-dinstallation\/"},"modified":"2018-03-06T18:07:42","modified_gmt":"2018-03-06T17:07:42","slug":"liberte-dinstallation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/","title":{"rendered":"Libert\u00e9 d\u2019installation"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 8<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Par \u00ab\u2009libert\u00e9 d\u2019installation\u2009\u00bb, on entend, pour un m\u00e9decin, la possibilit\u00e9 de choisir d\u2019exercer o\u00f9 bon lui semble sur le territoire national, et ce d\u00e8s la fin de ses \u00e9tudes, ind\u00e9pendamment de la r\u00e9partition de la population et de l\u2019offre m\u00e9dicale. L\u2019attachement du corps m\u00e9dical \u00e0 cette libert\u00e9 s\u2019inscrit dans la tradition lib\u00e9rale de la m\u00e9decine fran\u00e7aise.<\/p>\n<h1>La libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins, un vieux d\u00e9bat fran\u00e7ais<\/h1>\n<p>Historiquement, le d\u00e9veloppement de la m\u00e9decine s\u2019est fait, en France, loin du regard de l\u2019\u00c9tat. D\u00e8s leur apparition \u00e0 la fin du xixe si\u00e8cle, les syndicats de m\u00e9decins se sont attach\u00e9s \u00e0 la d\u00e9fense de la m\u00e9decine comme profession lib\u00e9rale et \u00e0 une r\u00e9gulation du recrutement et de la formation des m\u00e9decins par leurs pairs.<\/p>\n<p>Aussi, en 1927, dans le contexte du vote des premi\u00e8res lois sur les assurances m\u00e9dicales, les principaux syndicats m\u00e9dicaux se r\u00e9unissent dans la Conf\u00e9d\u00e9ration g\u00e9n\u00e9rale des syndicats m\u00e9dicaux de France pour \u00e9laborer la Charte de la m\u00e9decine lib\u00e9rale. Fruit de cette union, la charte d\u00e9finit quatre principes qui font consensus dans la profession, en vue de garantir la libert\u00e9 de m\u00e9decine dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de tous, praticiens et patients\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>le libre choix du m\u00e9decin par le malade,<\/li>\n<li>la libert\u00e9 de prescription,<\/li>\n<li>le respect du secret professionnel,<\/li>\n<li>l\u2019entente directe du malade et du m\u00e9decin pour les honoraires.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces principes, tout comme la libert\u00e9 d\u2019installation qui leur est \u00e9troitement associ\u00e9e, sont inscrits dans le code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, dont l\u2019article L.162-2 pr\u00e9cise qu\u2019ils permettent d\u2019assurer \u00ab\u2009<em>le respect de la libert\u00e9 d\u2019exercice et de l\u2019ind\u00e9pendance professionnelle et morale des m\u00e9decins<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Fond\u00e9 en 1940, l\u2019Ordre des m\u00e9decins incarne cette aspiration ancienne \u00e0 l\u2019ind\u00e9pendance et \u00e0 l\u2019autogestion, dont t\u00e9moigne l\u2019article 5 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale\u2009: \u00ab\u2009<em>Le m\u00e9decin ne peut ali\u00e9ner son ind\u00e9pendance professionnelle sous quelque forme que ce soit <\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup><em>. <\/em>\u00bb<\/p>\n<p>La libert\u00e9 d\u2019installation figure en bonne place parmi les traditions d\u00e9fendues. Robert Hollier, membre du conseil de l\u2019Ordre, au sortir de la guerre, se permet ainsi la mise en garde suivante \u00e0 l\u2019adresse du l\u00e9gislateur\u2009: \u00ab\u2009<em>Pensez-vous une seconde \u00e0 ce que sera la r\u00e9action du corps m\u00e9dical fran\u00e7ais quand viendra un ukase leur disant\u2009: \u201cTous les m\u00e9decins de la r\u00e9gion de Juvisy iront exercer \u00e0 telle heure, \u00e0 tel endroit, sous la direction d\u2019untel<\/em> <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>\u201d ?\u2009\u00bb<\/p>\n<p>L\u2019intervention croissante de l\u2019\u00c9tat dans le domaine de la sant\u00e9 a cependant conduit au d\u00e9veloppement d\u2019une culture hospitali\u00e8re davantage gestionnaire, qui se superpose \u00e0 la tradition m\u00e9dicale lib\u00e9rale. Malgr\u00e9 une offre priv\u00e9e importante, c\u2019est autour de l\u2019offre publique que la carte hospitali\u00e8re s\u2019est structur\u00e9e depuis l\u2019impulsion donn\u00e9e par les ordonnances inspir\u00e9es par Robert Debr\u00e9 en 1958\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>.<\/p>\n<p>Les imp\u00e9ratifs \u00e9ch\u00e9ant au service public de sant\u00e9 tel que d\u00e9fini par la loi Boulin de 1970\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> renforcent les contraintes des hospitaliers, dont l\u2019exercice est, de fait, d\u00e9termin\u00e9 g\u00e9ographiquement par les d\u00e9cisions publiques. C\u2019est une m\u00eame logique qui inspire la remise en cause de la libert\u00e9 d\u2019installation et les efforts croissants de rationalisation de l\u2019offre hospitali\u00e8re\u00a0: faire co\u00efncider au mieux l\u2019offre de sant\u00e9 aux besoins de la population.<\/p>\n<h2>Une d\u00e9mographie en trompe-l\u2019\u0153il<\/h2>\n<p>La France n\u2019a jamais eu autant de m\u00e9decins. Avec 281\u2009067 inscrits au registre de l\u2019Ordre des m\u00e9decins\u00a0(ils \u00e9taient moins de 120\u2009000 en 1979), l\u2019Hexagone est dans la moyenne des pays de l\u2019OCDE en ce qui concerne la concentration de m\u00e9decins par nombre d\u2019habitants.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4895\">Figure 1<\/button><div id=\"4895\" class=\"encadre collapse\"><h1>Figure 1<\/h1>\n<h2>M\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale (lib\u00e9rale\/mixte)<\/h2>\n<h3>Une baisse constante des effectifs<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"M\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale (lib\u00e9rale\/mixte)\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"6491c771-d0ad-4063-92fd-0b3e68e631e5\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_478_1.png\" \/><\/p>\n<p><em>Source : Cnom, Insee 2015 - G. Le Breton-Lerouvillois<\/em><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"b952d3a0-ce89-4e32-b25e-5b9739f0ce14\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Cette bonne sant\u00e9 apparente masque cependant une dynamique pr\u00e9occupante et une r\u00e9partition tr\u00e8s in\u00e9gale selon les territoires, particuli\u00e8rement marquante pour ce qui concerne les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes.<\/p>\n<p>Certaines zones de l\u2019Hexagone, tr\u00e8s attractives (notamment le sud de la France), ont la faveur des installations de m\u00e9decins au d\u00e9triment d\u2019autres territoires ruraux ou moins dynamiques. Le Centre poss\u00e8de ainsi en 2015 une densit\u00e9 de g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux ou mixtes de 73,4 pour 100\u2009000 habitants, contre 107,7 en Languedoc-Roussillon.<\/p>\n<blockquote><p>En France, un individu\u00a0est consid\u00e9r\u00e9 comme vivant au sein d\u2019un d\u00e9sert m\u00e9dical d\u00e8s lors qu\u2019il\u00a0ne peut b\u00e9n\u00e9ficier de soins urgents\u00a0en de\u00e7\u00e0 d\u2019un d\u00e9lai de 30 minutes.<\/p><\/blockquote>\n<p>Mais des disparit\u00e9s existent aussi \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des r\u00e9gions, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des d\u00e9partements et des villes. En particulier, Paris enregistre une baisse de 25\u2009% de sa densit\u00e9 m\u00e9dicale sur la p\u00e9riode 2007\/2015. Au total, ce sont 67 d\u00e9partements qui voient le nombre de praticiens en leur sein diminuer.<\/p>\n<p>Surtout, un fait marquant illustre une d\u00e9mographie m\u00e9dicale en profonde crise\u2009: la densit\u00e9 de g\u00e9n\u00e9ralistes a diminu\u00e9 dans toutes les r\u00e9gions entre 2007 et 2015, y compris dans les territoires r\u00e9put\u00e9s attractifs comme la r\u00e9gion Provence-Alpes-C\u00f4te-d\u2019Azur (-15,6\u2009%). Au plan national, les g\u00e9n\u00e9ralistes n\u2019\u00e9taient plus que 58\u2009104 en 2015, contre 64\u2009778 en 2007.<\/p>\n<p>Avec 25\u2009% des m\u00e9decins ayant 60 ans ou plus, le vieillissement de la profession explique en partie cette crise. Dans un avenir proche, et malgr\u00e9 l\u2019augmentation notable du numerus clausus ces derni\u00e8res ann\u00e9es, le nombre de m\u00e9decins devrait donc chuter de fa\u00e7on notable. Pour les g\u00e9n\u00e9ralistes, le Cnom estime que ses effectifs devraient d\u00e9cliner de 6,8\u2009% entre 2015 et 2020, apr\u00e8s une baisse de 10,3\u2009% entre 2007 et 2015 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.<\/p>\n<h2>La politique du d\u00e9sert<\/h2>\n<p>Parall\u00e8lement, les in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9 ne cessent de s\u2019accro\u00eetre. Parmi les d\u00e9terminants de l\u2019acc\u00e8s aux soins se trouve, outre les revenus et le niveau d\u2019\u00e9ducation, le crit\u00e8re du lieu de r\u00e9sidence. En France, un individu est consid\u00e9r\u00e9 comme vivant au sein d\u2019un d\u00e9sert m\u00e9dical d\u00e8s lors qu\u2019il ne peut b\u00e9n\u00e9ficier de soins urgents en de\u00e7\u00e0 d\u2019un d\u00e9lai de 30 minutes. Le nombre de Fran\u00e7ais vivant dans un d\u00e9sert m\u00e9dical s\u2019\u00e9l\u00e8verait \u00e0 deux millions. En cause\u2009: l\u2019\u00e9loignement des centres hospitaliers, mais \u00e9galement la p\u00e9nurie de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes intervenant en premier recours dans les territoires dits \u00ab\u2009sous-dot\u00e9s\u2009\u00bb.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4896\">Figure 2<\/button><div id=\"4896\" class=\"encadre collapse\"><h1>Figure 2<\/h1>\n<h2>M\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale (lib\u00e9rale\/mixte)<\/h2>\n<h3>Densit\u00e9 d\u00e9partementale (2015)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"M\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale (lib\u00e9rale\/mixte)\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"6d163b97-f4ff-499f-8849-a89549ab5ed0\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_478_2_0.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"6b98306a-33a5-4bfa-8e81-f393c5e3659e\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Le terme consacr\u00e9 pour qualifier ce processus est celui de \u00ab\u2009d\u00e9sertification\u2009\u00bb. Toutefois, si la naissance d\u2019un d\u00e9sert traduit g\u00e9n\u00e9ralement l\u2019ass\u00e8chement naturel d\u2019une zone d\u2019eau et de vie, force est de constater, dans le cas de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale, que la d\u00e9sertification traduit davantage un certain laisser-faire. Le manque de volontarisme en mati\u00e8re d\u2019acc\u00e8s aux soins conduit \u00e0 parler de r\u00e9signation, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019accord tacite face \u00e0 la disparition des praticiens dans certains territoires. La solution de la r\u00e9gulation, souvent abord\u00e9e, est en effet toujours repouss\u00e9e.<\/p>\n<p>Totem d\u2019une certaine m\u00e9decine, la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins fait aujourd\u2019hui office de tabou dans le d\u00e9bat public. Il appara\u00eet toutefois salutaire de n\u2019\u00e9luder aucune solution en mati\u00e8re d\u2019acc\u00e8s aux soins et plus largement d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, y compris une r\u00e9gulation, m\u00eame <em>a minima<\/em>.<\/p>\n<h2>Accompagner les \u00e9volutions d\u2019exercice de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale<\/h2>\n<p>R\u00e9guler n\u2019implique pas une coercition aveugle. Au contraire, il s\u2019agit de concilier les aspirations l\u00e9gitimes du corps m\u00e9dical avec les r\u00e9alit\u00e9s sociales et territoriales actuelles.<\/p>\n<p>Si les m\u00e9decins donnent leur pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 certaines zones du territoire, l\u2019existence de d\u00e9serts m\u00e9dicaux traduit \u00e9galement une crise de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. En atteste le choix de leur sp\u00e9cialit\u00e9 par les \u00e9tudiants en m\u00e9decine ayant r\u00e9ussi les \u00e9preuves classantes nationales (ECN). En 2013, la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale \u00e9tait avant-derni\u00e8re dans les pr\u00e9f\u00e9rences exprim\u00e9es par les \u00e9tudiants et tous les postes ouverts n\u2019avaient d\u2019ailleurs pas \u00e9t\u00e9 pourvus\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. Si ce moindre attrait pour la sp\u00e9cialit\u00e9 de g\u00e9n\u00e9raliste n\u2019est pas nouveau et s\u2019est m\u00eame r\u00e9duit avec la cr\u00e9ation des ECN en 2004\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, il demeure le signe que le m\u00e9tier de g\u00e9n\u00e9raliste doit encore \u00eatre repens\u00e9 et valoris\u00e9.<\/p>\n<h1>Quand l\u2019incitation ne suffit pas<\/h1>\n<p>Les enjeux de d\u00e9mographie m\u00e9dicale et de r\u00e9partition de l\u2019offre de soins sur le territoire ne sont pas nouveaux mais, \u00e0 l\u2019exception notable du <em>numerus clausus<\/em> et des ECN, qui encadrent d\u2019une part le nombre d\u2019\u00e9tudiants en m\u00e9decine, d\u2019autre part leur r\u00e9partition par sp\u00e9cialit\u00e9, seules des mesures incitatives ont jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent \u00e9t\u00e9 mises en place. Avec des effets limit\u00e9s.<\/p>\n<p>Depuis 1995, les m\u00e9decins peuvent b\u00e9n\u00e9ficier des exon\u00e9rations fiscales pr\u00e9vues pour les zones de redynamisation urbaines (ZRU)\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup> et, depuis 2005, pour les zones de redynamisation rurales (ZRR) <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>, soit une exon\u00e9ration totale de l\u2019imp\u00f4t sur le revenu ou sur les soci\u00e9t\u00e9s pendant cinq ans, puis d\u00e9gressive pendant neuf ans et une exon\u00e9ration des charges sociales pour l\u2019emploi d\u2019un salari\u00e9 par cabinet m\u00e9dical.<\/p>\n<p>Plus r\u00e9cemment, l\u2019avenant n\u00b020 \u00e0 la convention m\u00e9dicale de 2005 pr\u00e9voit une majoration de 20\u2009% des honoraires pour les g\u00e9n\u00e9ralistes exer\u00e7ant dans les zones d\u00e9ficitaires identifi\u00e9es par le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation des soins (Sros). Ce dispositif a \u00e9t\u00e9 revu en 2011 avec la mise en place des options d\u00e9mographie et sant\u00e9 solidarit\u00e9 territoriale. L\u2019option d\u00e9mographie \u00e9largit le dispositif \u00e0 tous les m\u00e9decins lib\u00e9raux pratiquant les tarifs opposables dans la zone. La seconde option vise \u00e0 favoriser la solidarit\u00e9 entre professionnels m\u00e9dicaux. Elle pr\u00e9voit une majoration de 20\u2009% des honoraires (dans la limite de 20\u2009000\u2009\u20ac par an) et une prise en charge des frais de d\u00e9placement pour les m\u00e9decins acceptant de remplacer leurs confr\u00e8res de zones d\u00e9ficitaires sous forme de vacation au moins 28\u00a0jours par an.<\/p>\n<p>Enfin, le pacte Territoire Sant\u00e9 (PTS) lanc\u00e9 en 2012 par la ministre de la Sant\u00e9 organisait une r\u00e9ponse globale \u00e0 cette situation. Le PTS s\u2019adressait ainsi\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>aux \u00e9tudiants en m\u00e9decine avec le contrat d\u2019engagement de service public (CESP), qui propose une allocation mensuelle de 1\u2009200\u2009\u20ac brut sous condition d\u2019exercer dans des zones sous-dot\u00e9es \u00e0 la hauteur de la dur\u00e9e de perception de l\u2019allocation\u2009;<\/li>\n<li>aux m\u00e9decins en exercice avec le contrat de praticien territorial en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale (PTMG) qui garantit au g\u00e9n\u00e9raliste s\u2019installant en zone sous-dot\u00e9e un revenu net de 3\u2009640\u00a0\u20ac via un compl\u00e9ment de revenu (jusqu\u2019\u00e0 3\u2009105\u2009\u20ac brut par mois pendant deux ans)\u2009;<\/li>\n<li>\u00e0 l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9 avec un soutien au d\u00e9veloppement des maisons de sant\u00e9 pluridisciplinaires, des p\u00f4les et centres de sant\u00e9 appel\u00e9s \u00e0 devenir \u00ab\u2009<em>les portes d\u2019entr\u00e9e du parcours de soins<\/em>\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Au-del\u00e0 des effets d\u2019aubaine d\u00e9nonc\u00e9s par la Cour des comptes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>, ces dispositifs n\u2019ont pas permis de v\u00e9ritable r\u00e9\u00e9quilibrage de l\u2019offre de soins. Aussi, \u00e0 l\u2019image de la r\u00e9gulation des infirmiers lib\u00e9raux ou des kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, plusieurs voix s\u2019\u00e9l\u00e8vent pour proposer un am\u00e9nagement de la libert\u00e9 d\u2019installation.<\/p>\n<p>Depuis 2008, un dispositif de conventionnement s\u00e9lectif dans les zones surdot\u00e9es a en effet \u00e9t\u00e9 mis en place pour les kin\u00e9sith\u00e9rapeutes et les infirmiers. Dans les zones largement surdot\u00e9es, aucune installation n\u2019est possible sans le d\u00e9part d\u2019un professionnel lib\u00e9ral conventionn\u00e9. \u00c0 l\u2019inverse, dans les zones tr\u00e8s sous-dot\u00e9es, des contrats incitatifs sont mis en place (forfait de 3\u2009000\u00a0\u20ac par an pour les kin\u00e9sith\u00e9rapeutes par exemple\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>).<\/p>\n<p>D\u00e8s 2012, les effets de ces mesures de r\u00e9gulation ont \u00e9t\u00e9 constat\u00e9s. Une hausse de 33\u2009% des infirmiers en zone tr\u00e8s sous-dot\u00e9e a ainsi \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre 2008 et 2011. M\u00eame si ces professions se caract\u00e9risent par une d\u00e9mographie beaucoup plus h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne que la d\u00e9mographie m\u00e9dicale (la densit\u00e9 des infirmiers lib\u00e9raux varie ainsi de 1 \u00e0 9 selon les d\u00e9partements, contre 1 \u00e0 2 pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes), l\u2019efficacit\u00e9 de ces dispositifs invite \u00e0 une r\u00e9flexion sur la mise en place d\u2019un minimum de r\u00e9gulation de la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins.<\/p>\n<h2>Vers un am\u00e9nagement de la libert\u00e9 d\u2019installation\u00a0des jeunes m\u00e9decins\u2009?<\/h2>\n<div class=\"9d22ddf9-572c-4683-890f-b512816ef72c\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Concr\u00e8tement, les r\u00e9centes propositions n\u2019\u00e9voquent qu\u2019un am\u00e9nagement temporaire de libert\u00e9 d\u2019installation des jeunes m\u00e9decins pour une dur\u00e9e de trois \u00e0 cinq ans apr\u00e8s la fin de leurs \u00e9tudes. L\u2019engagement 22 du Parti socialiste, non repris dans le programme du candidat Hollande, envisageait ainsi de demander aux jeunes m\u00e9decins d\u2019exercer trois ans dans une zone prioritaire. Suivant une id\u00e9e similaire, le rapport d\u2019information du S\u00e9nat sur les d\u00e9serts m\u00e9dicaux\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup> proposait l\u2019instauration d\u2019une obligation de service pour les jeunes sp\u00e9cialistes dans les zones sous-dot\u00e9es. D\u00e9but 2015, encore, le projet de loi d\u00e9pos\u00e9 par le d\u00e9put\u00e9 du Tarn, Philippe Folliot, entendait \u00e0 son tour obliger les \u00e9tudiants en m\u00e9decine \u00e0 effectuer un stage en zone rurale et soumettre l\u2019installation des jeunes m\u00e9decins \u00e0 une autorisation de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS).<\/p>\n<p>Surtout, la question de la r\u00e9gulation \u00e0 l\u2019installation est d\u00e9sormais abord\u00e9e par certains repr\u00e9sentants de la profession m\u00e9dicale. Parmi les prises de parole remarqu\u00e9es, le conseil de l\u2019Ordre lui-m\u00eame proposait en 2012, par la voix de son pr\u00e9sident Michel Legmann, d\u2019encadrer les cinq premi\u00e8res ann\u00e9es d\u2019exercice, les jeunes m\u00e9decins devant s\u2019installer dans la r\u00e9gion o\u00f9 ils ont effectu\u00e9 leur troisi\u00e8me cycle. Leur r\u00e9partition serait le fruit d\u2019un dialogue entre le Cnom et les ARS.<\/p>\n<p>Mais ces propositions se heurtent \u00e0 une opposition virulente, notamment de la part des syndicats des internes\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup> qui redoutent une perte d\u2019attractivit\u00e9 de la profession et rappellent les fortes contraintes de la formation m\u00e9dicale initiale. Encadrer la libert\u00e9 d\u2019installation des jeunes m\u00e9decins ne pourrait de toute mani\u00e8re concerner que les g\u00e9n\u00e9rations de m\u00e9decins \u00e0 venir, afin de ne pas changer les r\u00e8gles du jeu en cours d\u2019\u00e9tudes, et s\u2019inscrirait donc dans le moyen terme.<\/p>\n<p>Si l\u2019id\u00e9e d\u2019une r\u00e9gulation de la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins devait l\u2019emporter dans le d\u00e9bat public, comme cela semble \u00eatre le cas<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup>, les contours d\u2019une telle mesure devraient \u00eatre dessin\u00e9s autant que possible dans le consensus et la concertation les plus larges. Mais d\u00e9crisper un d\u00e9bat en passe de devenir un dialogue de sourds est un pr\u00e9alable indispensable. Les \u00e9tudiants en m\u00e9decine doivent, les premiers, \u00eatre sensibilis\u00e9s aux enjeux pos\u00e9s par les d\u00e9serts m\u00e9dicaux. Les exemples internationaux peuvent inspirer une telle d\u00e9marche, \u00e0 l\u2019image des efforts australiens pour assurer l\u2019attractivit\u00e9 du bush aux jeunes g\u00e9n\u00e9rations de m\u00e9decins.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4897\">encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"4897\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 1<\/h1>\n<h2>Ailleurs\u2026<\/h2>\n<p>Au Royaume-Uni, seuls les m\u00e9decins du secteur priv\u00e9, soit 5 % de la profession, disposent \u00e0 proprement parler de la libert\u00e9 d\u2019installation. La tr\u00e8s large majorit\u00e9 des m\u00e9decins travaille pour le National Health Service (NHS). L\u2019offre de soins primaires est articul\u00e9e autour des clinical commissing groups (CCG), qui assurent la coordination et la gestion des prestations de sant\u00e9 courante dans une zone g\u00e9ographique donn\u00e9e. Quatre-vingt-cinq pour cent des g\u00e9n\u00e9ralistes exercent dans le cadre d\u2019un contrat conclu avec ces CCG. Ces contrats sont accord\u00e9s en fonction de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale de la zone et de l\u2019\u00e9valuation des besoins \u00e0 venir, \u00e9vitant donc la formation de zones surdot\u00e9es.<\/p>\n<p>En Allemagne, le Bedarfsplan restreint le conventionnement en fonction de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale locale. Le pays est divis\u00e9 en 395 circonscriptions m\u00e9dicales, au sein desquelles des quotas de professionnels sont \u00e9tablis pour chaque sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale par la commission paritaire r\u00e9gionale du Land. Le processus de d\u00e9cision r\u00e9unit les associations de m\u00e9decins, les associations de patients et l\u2019assurance maladie.<\/p>\n<p>Lorsque le nombre de m\u00e9decins d\u2019une sp\u00e9cialit\u00e9 d\u00e9passe le quota de 110 %, il n\u2019est plus possible d\u2019\u00eatre conventionn\u00e9, \u00e0 moins de reprendre un cabinet m\u00e9dical existant. Deux exceptions permettent d\u2019assouplir ce syst\u00e8me :<\/p>\n<ul>\n<li>des d\u00e9rogations li\u00e9es aux disparit\u00e9s g\u00e9ographiques particuli\u00e8res d\u2019une circonscription globalement bien pourvue demeurent possibles,<\/li>\n<li>il n\u2019y a pas de restriction pour les sp\u00e9cialit\u00e9s comptant moins de 1 000 professionnels.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En Australie, l\u2019immensit\u00e9 du territoire australien rend difficile l\u2019acc\u00e8s aux soins en milieu rural. Les habitants de ces zones se caract\u00e9risent pourtant par des besoins de sant\u00e9 accrus (conduites \u00e0 risque, maladies chroniques...).&nbsp; Structurel, ce probl\u00e8me fait l\u2019objet de programmes ad hoc depuis les ann\u00e9es 1970.<\/p>\n<p>En 2000, la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 en milieu rural propose une r\u00e9ponse innovante centr\u00e9e sur la formation des m\u00e9decins avec la cr\u00e9ation des rural clinical schools (RCS). Ces \u00e9tablissements permettent aux \u00e9tudiants en m\u00e9decine de passer un an en zone rurale pour d\u00e9couvrir les particularit\u00e9s de ce mode d\u2019exercice. Les RCS offrent aussi un soutien aux professionnels d\u00e9j\u00e0 install\u00e9s et contribuent \u00e0 la recherche sur les sp\u00e9cificit\u00e9s de la sant\u00e9 en zones rurales et isol\u00e9es. Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 a conclu en 2008 \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 de ce dispositif, qui s\u2019inscrit toutefois dans la dur\u00e9e et ne serait pas encore \u00e0 la hauteur des besoins.<\/p>\n<\/div>\n<p><strong>Pour en savoir plus<\/strong><em><br \/>\n<\/em>Note sur le rapport Le Menn sur l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, p. 489 (<em>NDLR<\/em>).<br \/>\nLettre <em>En Bref<\/em> n\u00b044 du Commissariat g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 l\u2019\u00e9galit\u00e9 des territoires, \u00ab\u2009Installation des jeunes m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes dans les territoires\u2009\u00bb, sept. 2015. <a href=\"http:\/\/www.cget.gouv.fr\/actualites\/comment-lutter-contre-deserts-medicaux\">www.cget.gouv.fr\/actualites\/comment-lutter-contre-deserts-medicaux<\/a> (<em>NDLR<\/em>).<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Longtemps taboue, l\u2019id\u00e9e d\u2019un encadrement de la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins fait aujourd\u2019hui son chemin. 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Parmi eux, Michel Legmann, alors pr\u00e9sident du Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins (Cnom),n\u2019h\u00e9sitait pas en 2012 \u00e0 appeler de ses voeux une r\u00e9gulation, r\u00e9sumant : \u00ab Il faut prendre ses responsabilit\u00e9s. \u00bb \u00c9tat des lieux d\u2019un sujet sensible.<\/p>\n","protected":false},"author":1202,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[2,72],"tags":[693,2064,8,2062,2061,1919,1812],"class_list":["post-15832","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gestions-hospitalieres","category-reflexion","tag-allemagne","tag-australie","tag-demographie-medicale","tag-installation","tag-medecine-generale","tag-royaume-uni","tag-territoire"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Libert\u00e9 d\u2019installation - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Libert\u00e9 d\u2019installation - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Longtemps taboue, l\u2019id\u00e9e d\u2019un encadrement de la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins fait aujourd\u2019hui son chemin. 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Parmi eux, Michel Legmann, alors pr\u00e9sident du Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins (Cnom),n\u2019h\u00e9sitait pas en 2012 \u00e0 appeler de ses voeux une r\u00e9gulation, r\u00e9sumant : \u00ab Il faut prendre ses responsabilit\u00e9s. \u00bb \u00c9tat des lieux d\u2019un sujet sensible.","og_url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/","og_site_name":"Gestions hospitali\u00e8res","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","article_published_time":"2015-09-30T22:00:00+00:00","article_modified_time":"2018-03-06T17:07:42+00:00","author":"yann Le Sager","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@revue_GH","twitter_site":"@revue_GH","twitter_misc":{"\u00c9crit par":"yann Le Sager","Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e":"13 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/"},"author":{"name":"yann Le Sager","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/810c9671279c5f5a094f6f0a42237516"},"headline":"Libert\u00e9 d\u2019installation","datePublished":"2015-09-30T22:00:00+00:00","dateModified":"2018-03-06T17:07:42+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/"},"wordCount":2636,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"keywords":["Allemagne","Australie","d\u00e9mographie m\u00e9dicale","installation","m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale","Royaume-Uni","territoire"],"articleSection":["Gestions Hospitali\u00e8res","r\u00e9flexion"],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-dinstallation\/","name":"Libert\u00e9 d\u2019installation - 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