{"id":15836,"date":"2015-10-01T00:00:00","date_gmt":"2015-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-dette-des-etablissements-publics-de-sante\/"},"modified":"2018-03-06T18:05:57","modified_gmt":"2018-03-06T17:05:57","slug":"la-dette-des-etablissements-publics-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-dette-des-etablissements-publics-de-sante\/","title":{"rendered":"La dette des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Tout au long des auditions de professionnels men\u00e9es fin 2014-d\u00e9but 2015, les parlementaires Gis\u00e8le Biemouret et Pierre Morange ont voulu tirer les le\u00e7ons du recours aux emprunts \u00e0 risques, massivement contract\u00e9s dans les ann\u00e9es 2000, mais aussi rappeler que l\u2019endettement rapide et \u00e0 bas co\u00fbt avait une raison\u2009: le besoin d\u2019investir pour r\u00e9nover un parc hospitalier vieillissant, \u00e0 la demande de l\u2019\u00c9tat et sans apport de capital (ou tr\u00e8s partiel). Certains \u00e9tablissements y ont eu recours, d\u2019autres \u00e0 la marge, d\u2019autres se sont abstenus\u2009: le paysage est aussi vari\u00e9 que celui existant dans les collectivit\u00e9s locales, qui sont elles aussi touch\u00e9es de plein fouet par la hausse parfois inqui\u00e9tante des taux d\u2019int\u00e9r\u00eat qu\u2019elles versent (15 \u00e0 20\u2009% par an, parfois davantage). Une co\u00efncidence a donn\u00e9 un \u00e9clairage particulier aux travaux de cette mission parlementaire\u2009: la politique mon\u00e9taire de la Banque nationale suisse a brutalement chang\u00e9 en janvier 2015, provoquant des effets massifs sur le co\u00fbt des emprunts des organismes ou des particuliers qui avaient souscrit, parfois avec imprudence, des contrats d\u2019emprunt faisant r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019\u00e9volution du taux de change entre la monnaie helv\u00e9tique et une autre. Cet \u00e9v\u00e9nement a rappel\u00e9 \u00e0 tous les acteurs (h\u00f4pitaux, collectivit\u00e9s et \u00c9tat) que les effets des d\u00e9cisions prises dans les ann\u00e9es 2000 se feraient sentir encore longtemps, car des dizaines de contrats d\u2019emprunts sont bas\u00e9s sur la variation des taux de change (franc suisse, mais aussi yen ou dollar).<\/p>\n

Le rapport de la Mission d\u2019\u00e9valuation et de contr\u00f4le des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (Mecss)(1)<\/sup>, publi\u00e9 en juillet 2015, souligne de mani\u00e8re exhaustive la complexit\u00e9 du dossier. Il rappelle que la diffusion de contrats jug\u00e9s aujourd\u2019hui exotiques est le fruit de la rencontre de diff\u00e9rents facteurs qui, finalement, cr\u00e9ent des probl\u00e8mes importants \u00e0 environ 70\u00a0\u00e9tablissements hospitaliers, pour un montant approchant 1 milliard d\u2019euros d\u2019encours\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n

Tentons de r\u00e9sumer les facteurs qui, pris ensemble et avec le recul, ont cr\u00e9\u00e9 un terrain propice \u00e0 la prise de risques\u00a0dans les ann\u00e9es 2000\u2009:<\/p>\n

    \n
  • certains \u00e9tablissements v\u00e9tustes ou inadapt\u00e9s ont d\u00fb \u00eatre r\u00e9nov\u00e9s rapidement, alors m\u00eame que les r\u00e8gles de financement du plan H\u00f4pital 2012 ont \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9es par l\u2019\u00c9tat (baisse de la part des dotations en capital, remplac\u00e9e par un recours \u00e0 l\u2019emprunt). Or, ils ne disposaient pas toujours de fonds propres suffisants, et les hausses esp\u00e9r\u00e9es de recettes, gr\u00e2ce \u00e0 la T2A en cours de g\u00e9n\u00e9ralisation, ne se sont pas toujours r\u00e9alis\u00e9es\u2009;<\/li>\n
  • certains \u00e9tablissements bancaires ont formul\u00e9 des propositions commerciales fort attractives, avec des taux tr\u00e8s avantageux en d\u00e9but de p\u00e9riode, mais en usant parfois de formules ambigu\u00ebs ou non compr\u00e9hensibles(3)<\/sup>; certaines de leurs pratiques de vente et clauses contractuelles ont par la suite \u00e9t\u00e9 invalid\u00e9es par les tribunaux\u00a0(notamment pour des collectivit\u00e9s locales)\u2009;<\/li>\n
  • les services de l\u2019\u00c9tat n\u2019ont pas jou\u00e9 de r\u00f4le de r\u00e9gulation. Au niveau r\u00e9gional, ils ont avalis\u00e9 les plans de financement \u00e9labor\u00e9s par les h\u00f4pitaux et ne se sont pas oppos\u00e9s aux contrats d\u2019emprunts qui les finan\u00e7aient et dont ils avaient connaissance.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces facteurs, sans pr\u00e9tendre \u00e0 l\u2019exhaustivit\u00e9, expliquent la situation actuelle d\u00e9nonc\u00e9e par la Mecss\u2009: une situation tr\u00e8s tendue, apparue surtout au tournant des ann\u00e9es 2010, et qui plonge aujourd\u2019hui certains \u00e9tablissements aux limites de la viabilit\u00e9 financi\u00e8re par l\u2019explosion des remboursements \u00e0 effectuer. Apr\u00e8s quelques ann\u00e9es en effet, la p\u00e9riode de \u00ab\u2009bonification\u2009(4)<\/sup>\u2009\u00bb des taux d\u2019int\u00e9r\u00eat des contrats s\u2019arr\u00eate, laissant place \u00e0 des taux impr\u00e9visibles, index\u00e9s sur des indices plus originaux que l\u2019indexation sur des indices pr\u00e9visibles ou familiers (type Euribor)\u2009: ces contrats complexes, qui peuvent devenir toxiques, sont class\u00e9s \u00ab\u20096F\u2009\u00bb c\u2019est-\u00e0-dire hors Charte des bonnes pratiques dans la classification des risques \u00e9dict\u00e9e a posteriori<\/em> (charte Gissler).<\/p>\n

    Dans son rapport, la mission parlementaire liste les \u00e9tablissements hospitaliers les plus en difficult\u00e9, sur la base des montants contract\u00e9s \u00ab\u2009hors Charte\u2009\u00bb. On y trouve des CHU et des centres hospitaliers, parfois de petite taille, ce qui rend leur situation d\u2019autant plus complexe \u00e0 g\u00e9rer aujourd\u2019hui lorsque les charges financi\u00e8res s\u2019accumulent. Mais la mission ne s\u2019en tient pas aux constats. Une grande partie de son rapport de 291\u00a0pages (dont 175 d\u2019annexes) est consacr\u00e9e aux moyens de se sortir de cette situation, qui confine \u00e0 l\u2019impasse dans certains cas, au d\u00e9triment des missions de sant\u00e9 des \u00e9tablissements concern\u00e9s.<\/p>\n

    Des propositions\u00a0\u00e9quilibr\u00e9es et innovantes<\/h1>\n

    \u00c9quilibr\u00e9es, les propositions de la Mecss le sont\u2009: tous les acteurs sont invit\u00e9s \u00e0 prendre des d\u00e9cisions, parfois lourdes, pour mettre fin aux contrats \u00e0 risques dans des conditions acceptables. L\u2019\u00c9tat est invit\u00e9 \u00e0 d\u00e9finir des r\u00e8gles de sortie et \u00e0 abonder un fonds national pour faciliter les op\u00e9rations, surtout pour les plus petits \u00e9tablissements\u2009; les banques sont convi\u00e9es \u00e0 r\u00e9duire la facture de sortie des emprunts \u00e0 risques, en r\u00e9duisant le co\u00fbt du remboursement anticip\u00e9\u2009; les directeurs d\u2019h\u00f4pital sont incit\u00e9s \u00e0 n\u00e9gocier des contrats de remplacement, pour \u00ab\u2009d\u00e9sensibiliser\u2009\u00bb leur dette, en entamant des discussions avec leurs \u00e9tablissements pr\u00eateurs.<\/p>\n

    Le paysage des emprunts\u00a0a chang\u00e9\u2009: les h\u00f4pitaux investissent moins, empruntent moins,\u00a0mais ils ont \u00e0 nouveau acc\u00e8s\u00a0aux banques et se financent en grande majorit\u00e9 \u00e0 des conditions acceptables.<\/p><\/blockquote>\n

    Pour tirer les le\u00e7ons de cet \u00e9pisode complexe et co\u00fbteux, les parlementaires mettent l\u2019accent sur une douzaine de pr\u00e9conisations classiques ou innovantes. Elles ont un double objectif\u2009: clore le chapitre des emprunts toxiques dans les h\u00f4pitaux en limitant les d\u00e9g\u00e2ts collat\u00e9raux et rem\u00e9dier aux causes qui ont rendu ces contrats attractifs.<\/p>\n

    Propositions li\u00e9es aux emprunts<\/h2>\n

    Parmi les propositions attendues concernant les emprunts, figurent les pr\u00e9conisations suivantes\u2009:<\/p>\n

      \n
    • sortir des emprunts toxiques en partageant le co\u00fbt de la d\u00e9sensibilisation entre \u00e9tablissements bancaires et \u00e9tablissements hospitaliers\u2009;<\/li>\n
    • d\u00e9finir des r\u00e8gles d\u2019investissement et d\u2019emprunt dans les h\u00f4pitaux et en renforcer la communication institutionnelle (\u00c9tat), pour d\u00e9montrer l\u2019assainissement financier en marche et la confiance retrouv\u00e9e dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 aupr\u00e8s des banques\u2009;<\/li>\n
    • renforcer les comp\u00e9tences en gestion financi\u00e8re au niveau des directions d\u2019h\u00f4pital et des ARS\u2009;<\/li>\n
    • d\u00e9velopper le coaching des directeurs d\u2019h\u00f4pitaux et accompagner les directeurs faisant face \u00e0 des situations particuli\u00e8rement difficiles dans les h\u00f4pitaux o\u00f9 ils prennent leur poste.<\/li>\n<\/ul>\n

      Propositions li\u00e9es \u00e0 l\u2019investissement<\/h2>\n

      D\u2019autres pr\u00e9conisations sont plus inattendues, car elles ont un lien plus indirect avec le sujet de la dette, mais elles sont pertinentes\u2009: elles montrent le lien indissociable existant entre la dette, l\u2019investissement et la situation financi\u00e8re globale d\u2019un h\u00f4pital.<\/p>\n

        \n
      • Garantir aux h\u00f4pitaux un montant minimal et r\u00e9gulier d\u2019investissement de renouvellement des \u00e9quipements (3% du budget minimal).<\/li>\n
      • Am\u00e9liorer la transparence de la proc\u00e9dure devant le Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins\u2009(5) <\/sup>(Copermo) en explicitant la d\u00e9cision finale et les \u00e9carts entre les aides demand\u00e9es et celles accord\u00e9es, et en diffusant une synth\u00e8se des principaux enseignements \u00e0 tirer des \u00e9tudes des dossiers par le Copermo.<\/li>\n
      • D\u00e9velopper une expertise financi\u00e8re mutualis\u00e9e et ind\u00e9pendante, adapt\u00e9e au monde hospitalier (par exemple la mission d\u2019accompagnement r\u00e9gional \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 [Martaa] en Pays de la Loire).<\/li>\n
      • G\u00e9rer en commun la tr\u00e9sorerie et l\u2019endettement dans les futurs groupements hospitaliers de territoire (GHT), afin de disposer d\u2019une masse critique plus importante pour acc\u00e9der aux march\u00e9s financiers et n\u00e9gocier avec les banques.<\/li>\n<\/ul>\n

        Propositions syst\u00e9miques<\/h2>\n

        Pour conclure ses pr\u00e9conisations, la Mecss propose des mesures qui portent davantage sur le syst\u00e8me de financement des h\u00f4pitaux que sp\u00e9cifiquement sur la dette ou l\u2019investissement. L\u00e0 non plus, elle ne s\u2019\u00e9loigne pas du sujet car, on l\u2019a vu, le recours \u00e0 l\u2019endettement rapide a \u00e9t\u00e9 le fruit de la rencontre d\u2019une volont\u00e9 d\u2019investir massivement et d\u2019un environnement qui ne favorisait pas les dotations en capital (faiblesse des dotations accord\u00e9es par l\u2019\u00c9tat et impact de la T2A sur les \u00e9tablissements qui n\u2019\u00e9taient pas pr\u00eats ou qui ont des difficult\u00e9s structurelles \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer de l\u2019activit\u00e9). La Mecss pr\u00e9conise ainsi de\u2009:<\/p>\n

          \n
        • clarifier et stabiliser les r\u00e8gles de financement de la T2A. Concr\u00e8tement, elle demande d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer les travaux d\u2019adaptation en cours, de stabiliser les r\u00e8gles par voie contractuelle et d\u2019accorder une part de dotation fixe aux \u00e9tablissements de proximit\u00e9 s\u2019ils sont indispensables \u00e0 l\u2019am\u00e9nagement du territoire\u00a0;<\/li>\n
        • faire \u00e9voluer les r\u00e8gles de financement des investissements. \u00c0 l\u2019instar de ce que veut le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 depuis 2013, la Mecss demande que soit v\u00e9rifi\u00e9e l\u2019existence d\u2019une marge suffisante avant de lancer de grands projets immobiliers. Elle sugg\u00e8re aussi de trouver des modes alternatifs de financement (cr\u00e9dit-bail, alternatives aux financements bancaires…), tout en restant tr\u00e8s prudent pour ne pas r\u00e9it\u00e9rer les choix hasardeux du pass\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

          Des conclusions \u00e0 tirer\u00a0et des mesures \u00e0 prendre<\/h1>\n

          Les travaux de la Mecss ont \u00e9t\u00e9 rapidement suivis d\u2019effets sur certains points\u2009: d\u00e8s 2015, la loi fixait de nouvelles r\u00e8gles pour faciliter l\u2019acc\u00e8s au Fonds national de soutien aux collectivit\u00e9s ayant souscrit des emprunts structur\u00e9s risqu\u00e9s(6)<\/sup>, en assouplissant notamment les crit\u00e8res et en int\u00e9grant la probl\u00e9matique du franc suisse. En parall\u00e8le, des mesures structurelles ont \u00e9t\u00e9 prises par l\u2019\u00c9tat pour d\u00e9finir strictement les produits d\u2019emprunts autoris\u00e9s aux h\u00f4pitaux et leur redonner acc\u00e8s au cr\u00e9dit apr\u00e8s une p\u00e9riode de forte contraction de l\u2019offre, li\u00e9e notamment \u00e0 la disparition de Dexia du march\u00e9.<\/p>\n

          Aujourd\u2019hui, le paysage des emprunts a chang\u00e9\u2009: les h\u00f4pitaux investissent moins, empruntent moins, mais ils ont \u00e0 nouveau acc\u00e8s aux banques et se financent en grande majorit\u00e9 \u00e0 des conditions acceptables. L\u2019observatoire Finance Active indique ainsi qu\u2019au 31 d\u00e9cembre 2014, le taux d\u2019int\u00e9r\u00eat moyen est de 2,79\u2009% et que la demande est correctement couverte par les \u00e9tablissements classiques (BPCE, Cr\u00e9dit Agricole et maintenant La Banque postale) ou alternatifs (AFD, BEI, CDC)\u2009; les \u00e9missions obligataires ont quant \u00e0 elles baiss\u00e9 (4,5\u2009% des financements nouveaux contre 11,6\u2009% auparavant).<\/p>\n

          Mais \u00ab\u20092014 n\u2019aura pas permis de faire des produits structur\u00e9s une histoire ancienne<\/em>\u2009\u00bb, indique Matthieu Collette, responsable de l\u2019\u00e9tude de Finance Active. Les ren\u00e9gociations difficiles entre h\u00f4pitaux et banques, les crit\u00e8res s\u00e9lectifs mis en place pour acc\u00e9der au fonds de soutien et l\u2019enveloppe nationale limit\u00e9e auront pour effet de conserver un stock d\u2019emprunts structur\u00e9s pendant plusieurs ann\u00e9es encore dans le monde hospitalier. Et d\u00e8s aujourd\u2019hui, il appara\u00eet que le co\u00fbt de sortie augmente significativement le co\u00fbt des nouveaux contrats\u2009: 3,16\u2009% en moyenne dans le cadre de r\u00e9am\u00e9nagement de produits structur\u00e9s, contre 2,31\u2009% pour un financement alternatif nouveau.<\/p>\n

          La \u00ab\u2009purge du pass\u00e9\u2009\u00bb est en marche\u00a0; aucun nouveau produit \u00e0 risque n\u2019est commercialis\u00e9\u2009; mais les imprudences du pass\u00e9 continueront \u00e0 tendre les finances et \u00e0 cr\u00e9er des charges peu pr\u00e9visibles dans quelques dizaines d\u2019h\u00f4pitaux les plus concern\u00e9s.<\/p>\n

          La Mecss a eu le m\u00e9rite de mettre en lumi\u00e8re les m\u00e9canismes qui ont conduit \u00e0 cette situation qui \u00e9tonne a posteriori<\/em>. Gageons qu\u2019\u00e0 la lecture du rapport parlementaire, les exc\u00e8s d\u2019imagination financi\u00e8re qui se soldent par des d\u00e9penses nouvelles pour la collectivit\u00e9 appartiendront au pass\u00e9.<\/p>\n