{"id":15846,"date":"2015-11-01T00:00:00","date_gmt":"2015-10-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/prescriptions-hospitalieres-et-impact-dun-chru\/"},"modified":"2018-03-06T17:59:38","modified_gmt":"2018-03-06T16:59:38","slug":"prescriptions-hospitalieres-et-impact-dun-chru","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/prescriptions-hospitalieres-et-impact-dun-chru\/","title":{"rendered":"Prescriptions hospitali\u00e8res et impact d\u2019un CHRU"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Depuis de nombreuses ann\u00e9es, les gouvernements successifs ont cherch\u00e9 \u00e0 diminuer la croissance des d\u00e9penses de sant\u00e9, notamment au niveau des prescriptions hospitali\u00e8res qui ont un impact important sur les prescriptions de ville. Ces efforts portent leurs fruits puisque le chiffre d\u2019affaires global g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par le march\u00e9 des m\u00e9dicaments remboursables en France en 2013 s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 24,72\u202fmilliards d\u2019euros, en baisse de 1,8\u2009% par rapport \u00e0 2012. Cette valeur se d\u00e9compose en 18,44\u202fmilliards d\u2019euros (-2,2\u2009% par rapport \u00e0 2012) pour le march\u00e9 en ville et 6,28\u202fmilliards d\u2019euros pour le march\u00e9 hospitalier\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, en baisse de 0,6\u2009% par rapport \u00e0 2012 apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es de hausse cons\u00e9cutive.<\/p>\n<p>Une partie des efforts consentis touche en particulier les traitements chroniques tels ceux de la fibrillation auriculaire, le plus fr\u00e9quent des troubles du rythme cardiaque et qui concerne surtout le sujet \u00e2g\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. La prescription d\u2019un anticoagulant oral (ACO) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire peut permettre de pr\u00e9venir le risque d\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC) et d\u2019embolie syst\u00e9mique (ES), principales complications. Jusqu\u2019\u00e0 une p\u00e9riode r\u00e9cente, les anticoagulants vitamine\u00a0K (AVK) \u00e9taient les seuls repr\u00e9sentants des ACO. Depuis 2008, une nouvelle classe de m\u00e9dicaments, les anticoagulants oraux directs (AOD), a \u00e9t\u00e9 mise sur le march\u00e9, d\u2019abord dans des indications en orthop\u00e9die avant de voir son champ d\u2019action s\u2019\u00e9largir \u00e0 des indications en cardiologie.<\/p>\n<p>L\u2019arriv\u00e9e des AOD a ainsi permis d\u2019offrir une alternative aux AVK, m\u00e9dicaments anciens majorant le risque h\u00e9morragique et caract\u00e9ris\u00e9s par une marge th\u00e9rapeutique \u00e9troite n\u00e9cessitant des adaptations posologiques et un suivi biologique r\u00e9gulier rendu possible gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019International Normalized Ratio (INR). Les AOD disposent d\u2019un m\u00e9canisme d\u2019action diff\u00e9rent et n\u2019exigent pas de suivi biologique pour adapter la posologie. L\u2019efficacit\u00e9 et\/ou la tol\u00e9rance des patients trait\u00e9s par AOD semblent \u00eatre am\u00e9lior\u00e9es par rapport \u00e0 ceux trait\u00e9s par AVK \u00e0 la lecture des \u00e9tudes pivots des diff\u00e9rents AOD<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Aussi, les AOD sont caract\u00e9ris\u00e9s par des sch\u00e9mas posologiques multiples et complexes en fonction de l\u2019indication, pr\u00e9sentent \u00e9galement un risque h\u00e9morragique et ne disposent pas d\u2019antidotes sp\u00e9cifiques. De plus, le co\u00fbt de traitement par AOD appara\u00eet nettement sup\u00e9rieur \u00e0 celui par AVK.<\/p>\n<p>Compte tenu du potentiel fardeau \u00e9conomique que repr\u00e9sentent les AOD ainsi que de la r\u00e9\u00e9valuation de leur int\u00e9r\u00eat \u00e0 la vue de leur rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque, les autorit\u00e9s de sant\u00e9 ont instaur\u00e9 une surveillance renforc\u00e9e. De nombreux documents officiels ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s et des \u00e9tudes de pharmacovigilance sont en cours. Nous avons donc men\u00e9 une \u00e9tude pour \u00e9valuer les pratiques de prescription d\u2019ACO au sein de la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon ainsi que l\u2019impact du CHRU de Montpellier sur ces prescriptions au niveau r\u00e9gional.<\/p>\n<h1>Mat\u00e9riel et m\u00e9thode<\/h1>\n<h2>S\u00e9lection de la population \u00e9tudi\u00e9e<\/h2>\n<ul>\n<li>Choix de l\u2019indication\u2009: bien que certains AVK et AOD disposent de plusieurs indications identiques (fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde\u2026), seule l\u2019indication \u00ab\u2009fibrillation auriculaire\u2009\u00bb a \u00e9t\u00e9 retenue car il s\u2019agit, pour le moment, de l\u2019unique indication commune aux AVK et AOD.<\/li>\n<li>Type de prise en charge par l\u2019Assurance Maladie\u2009: la fibrillation auriculaire est actuellement reconnue comme une affection de longue dur\u00e9e par l\u2019Assurance Maladie, ce qui implique une prise en charge \u00e0 100\u2009% des traitements prescrits dans cette indication. La dixi\u00e8me \u00e9dition de la Classification statistique internationale des maladies et des probl\u00e8mes de sant\u00e9 connexes (CIM-10), classification r\u00e9guli\u00e8rement mise \u00e0 jour par l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9, classe cette pathologie sous le code I48. Ainsi, pour effectuer une premi\u00e8re s\u00e9lection au niveau de la population d\u2019\u00e9tude, seuls les patients ayant une affection de longue dur\u00e9e dans la fibrillation auriculaire ont \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9s. Cette \u00e9tape est cens\u00e9e limiter dans la mesure du possible la s\u00e9lection de patients trait\u00e9s par AVK ou AOD pour d\u2019autres indications (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde\u2026).<\/li>\n<li>Focus sur les patients ayant eu au moins une prescription du CHRU de Montpellier\u2009: parmi ces patients, seuls ceux ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019au moins une prescription d\u2019AVK (tout dosage et forme pharmaceutique de fluindione, warfarine et ac\u00e9nocoumarol) ou AOD (tout dosage et forme pharmaceutique de dabigatran, rivaroxaban et apixaban) de la part du CHRU de Montpellier d\u00e9livr\u00e9e en ville ont \u00e9t\u00e9 conserv\u00e9s pour l\u2019analyse des donn\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Recueil des donn\u00e9es<\/h2>\n<p>Les donn\u00e9es recueillies en rapport avec la population d\u2019\u00e9tude concernent aussi bien les d\u00e9livrances de traitements ACO que la r\u00e9alisation d\u2019examens biologiques en rapport avec ces traitements.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4861\">tableau 1<\/button><div id=\"4861\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 1<\/h1>\n<h2>Libell\u00e9 des donn\u00e9es recueillies et analys\u00e9es en rapport avec les examens biologiques r\u00e9alis\u00e9s et les d\u00e9livrances de traitements ACO<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"tableau libell\u00e9\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"cf015a7b-1bce-4f59-b5e6-4a2f5c6353db\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_539_1.png\" \/><\/p>\n<p>* Cnamts, Nomenclature des actes de biologie m\u00e9dicale, juillet 2013 - Document de travail.<\/p>\n<p>** Les recommandations de l\u2019ANSM pr\u00e9conisent d\u2019effectuer au moins un dosage de l\u2019INR par mois lorsque le traitement AVK du patient est bien \u00e9quilibr\u00e9. ANSM, Information destin\u00e9e aux professionnels de sant\u00e9, juillet 2008 - Sch\u00e9ma commun antivitamines K (AVK). Montant factur\u00e9 \u00e0 l\u2019AM pour la r\u00e9alisation d\u2019un INR = 5,4\u20ac (8) - Cnamts, Nomenclature des actes de biologie m\u00e9dicale, juillet 2013 - Document de travail.<\/p>\n<p>*** Selon diverses recommandations et les diff\u00e9rents r\u00e9sum\u00e9s des caract\u00e9ristiques du produit (RCP), un suivi biologique \u00ab g\u00e9n\u00e9ral \u00bb est \u00e0 r\u00e9aliser \u00e0 l\u2019initiation et pendant le traitement par AOD. Il est recommand\u00e9 de r\u00e9aliser annuellement une \u00e9valuation des fonctions r\u00e9nale et h\u00e9patique ainsi qu\u2019un dosage de l\u2019h\u00e9moglobine. (H. Heidbuchel, P. Verhamme, M. Alings, M. Antz, W. Hacke, J. Oldgren et al., \u201cEuropean Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation\u201d, Europace, 2013 May 1 ; 15(5):625-51). Montant factur\u00e9 \u00e0 l\u2019AM pour la r\u00e9alisation des examens ci-dessus = 36,72 \u20ac - Cnamts, Nomenclature des actes de biologie m\u00e9dicale, juillet 2013 - Document de travail.<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"36e3f481-66b0-45b1-b73e-ac323747aff2\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Les co\u00fbts des pr\u00e9l\u00e8vements sanguins ont \u00e9t\u00e9 \u00e9galement inclus. L\u2019Assurance Maladie rembourse 3,78\u202f\u20ac pour un pr\u00e9l\u00e8vement effectu\u00e9 par un technicien de laboratoire ou un biologiste, 4,73\u202f\u20ac pour un pr\u00e9l\u00e8vement effectu\u00e9 par un infirmier dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat. \u00c9tant donn\u00e9 que les bases de donn\u00e9es ne permettent pas de conna\u00eetre l\u2019identit\u00e9 du pr\u00e9leveur, une moyenne a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9e \u00e0 4,09\u202f\u20ac par pr\u00e9l\u00e8vement.<\/p>\n<p>Les informations recueillies ont \u00e9t\u00e9 obtenues via deux bases de donn\u00e9es de l\u2019Assurance Maladie. Il s\u2019agit de la base Erasme au niveau r\u00e9gional (base de donn\u00e9es administratives permettant l\u2019obtention des informations relatives aux prestations sanitaires) et de la base Hippocrate au niveau des \u00e9chelons locaux (base de donn\u00e9es m\u00e9dicales permettant l\u2019obtention d\u2019informations m\u00e9dicales concernant le patient [affection de longue dur\u00e9e notamment]). Pour des raisons de confidentialit\u00e9, aucune donn\u00e9e nominative n\u2019a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cup\u00e9r\u00e9e et un num\u00e9ro al\u00e9atoire a \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9 \u00e0 chaque patient. L\u2019historique des donn\u00e9es sur ces deux bases ne pouvant remonter qu\u2019\u00e0 deux ans, et la requ\u00eate ayant \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e en mars\u202f2014, la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude a donc \u00e9t\u00e9 fix\u00e9e de mars\u202f2012 \u00e0 d\u00e9cembre\u202f2013 (soit 22 mois).<\/p>\n<p>Toutes les prescriptions et d\u00e9livrances de m\u00e9dicaments chez des patients atteints d\u2019une affection de longue dur\u00e9e comme la fibrillation auriculaire ayant eu au moins une prescription d\u2019un ACO par le CHRU de Montpellier d\u00e9livr\u00e9e en ville sur la p\u00e9riode donn\u00e9e ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9es ainsi que les examens biologiques en rapport.<\/p>\n<h2>Exploitation des donn\u00e9es<\/h2>\n<p>Une analyse des donn\u00e9es de consommation, des primoprescriptions et des <em>switches<\/em> entre traitement ACO et analyse financi\u00e8re a ainsi pu \u00eatre men\u00e9e, en admettant dans cette \u00e9tude que\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une primoprescription correspond \u00e0 une prescription d\u2019ACO chez un patient n\u2019en ayant pas re\u00e7u au cours des six\u00a0derniers mois\u2009;<\/li>\n<li>un <em>switch<\/em> est d\u00e9fini comme un changement de traitement ACO chez un patient d\u00e9j\u00e0 trait\u00e9 par ACO au cours des six pr\u00e9c\u00e9dents mois. \u00c0 noter qu\u2019un patient peut faire l\u2019objet d\u2019un ou plusieurs <em>switches<\/em>\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019analyse financi\u00e8re est compos\u00e9e du calcul du co\u00fbt d\u2019une dose d\u00e9finie journali\u00e8re (DDJ) de traitement ACO. Une DDJ se d\u00e9finit par une posologie quotidienne de r\u00e9f\u00e9rence, d\u00e9termin\u00e9e par des experts internationaux et cens\u00e9e repr\u00e9senter la posologie usuelle pour un adulte de 70\u00a0kg dans l\u2019indication principale d\u2019un principe actif.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<h2>Caract\u00e9ristiques\u00a0de la population d\u2019\u00e9tude<\/h2>\n<p>Au sein de la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon et sur la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude, 295\u00a0patients sont concern\u00e9s par la requ\u00eate effectu\u00e9e via les bases de donn\u00e9es de l\u2019Assurance Maladie. Parmi ces 295\u00a0patients, 180 (61\u2009%) ont \u00e9t\u00e9 pris en charge uniquement par des AVK (groupe AVK), 46 (15,6\u2009%) par des AOD (groupe AOD) et 69\u00a0patients (23,4\u2009%) par des AVK et des AOD (groupe AVK\/AOD). L\u2019\u00e2ge moyen des patients est de 74,6 ans et la m\u00e9diane est de 78\u00a0ans. Les patients ayant eu uniquement des AVK sont \u00e2g\u00e9s en moyenne de 76,2\u00a0ans, ceux ayant eu uniquement des AOD de 68,2\u00a0ans et ceux ayant eu AVK et AOD de 74,9\u00a0ans. Les m\u00e9dianes d\u2019\u00e2ge sont respectivement \u00e9gales \u00e0 80\u00a0ans, 68,5\u00a0ans et 77 ans. 54,2\u2009% (160\/295) des patients int\u00e9gr\u00e9s dans l\u2019\u00e9tude sont des hommes. La fluindione est l\u2019AVK prescrit chez la majorit\u00e9 des patients trait\u00e9s par AVK.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4862\">tableau 2<\/button><div id=\"4862\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 2<\/h1>\n<h2>Caract\u00e9ristiques de la population<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"caracteristique de la population\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"f874113c-fda6-44d1-ab33-234f8ea2aeb1\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_539_2.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"8bad3463-a685-462a-a282-4a1690b4d9f9\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<h2>Donn\u00e9es de consommation<\/h2>\n<p>Sur la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude et pour les 295\u00a0patients concern\u00e9s, 94\u2009566 DDJ d\u2019ACO ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9es dont 64\u2009717 DDJ d\u2019AVK (68,5\u2009%) et 29\u2009849 DDJ d\u2019AOD (31,5\u2009%). Ces chiffres se d\u00e9composent en 46\u2009260 DDJ (48,9\u2009%) de fluindione, 17\u2009057\u00a0DDJ (18\u2009%) de dabigatran, 15\u2009193\u00a0DDJ (16,1\u2009%) de warfarine, 12\u2009792 DDJ (13,5\u2009%) de rivaroxaban et 3\u2009264\u00a0DDJ (3,5\u2009%) d\u2019ac\u00e9nocoumarol. Les d\u00e9livrances d\u2019AVK restent sensiblement stables autour de 9\u2009000\u00a0DDJ par trimestre alors que, au contraire, le nombre de DDJ d\u2019AOD d\u00e9livr\u00e9es est en forte augmentation depuis leur arriv\u00e9e sur le march\u00e9 pour atteindre 6\u2009000 DDJ au quatri\u00e8me trimestre 2014 (<em>graphique ci-dessous<\/em>).<\/p>\n<div class=\"03554a39-d9d6-4b5d-882b-2fc0d581ce76\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Le CHRU de Montpellier est \u00e0 l\u2019origine de la d\u00e9livrance de 20,5\u2009% (19\u2009393\/94\u2009566) des 94\u2009566 DDJ d\u2019ACO d\u00e9livr\u00e9es au niveau r\u00e9gional dont 11\u2009179 DDJ d\u2019AVK (57,6\u2009%) et 8\u2009214 DDJ d\u2019AOD (42,4\u2009%). Ces chiffres se d\u00e9composent en 9\u2009020 DDJ (46,5\u2009%) de fluindione, 5\u2009011 DDJ (25,8\u2009%) de dabigatran, 3\u2009203\u00a0DDJ (16,4\u2009%) de rivaroxaban, 1\u2009763\u00a0DDJ (9,1\u2009%) de warfarine et 396 DDJ (2\u2009%) d\u2019ac\u00e9nocoumarol. En moins de deux ans, le nombre de DDJ d\u2019AVK d\u00e9livr\u00e9es \u00e0 partir d\u2019une prescription du CHRU a diminu\u00e9 de plus de 25\u2009% pour passer d\u2019environ 2\u2009000 DDJ par trimestre avant l\u2019arriv\u00e9e des AOD dans la FA (automne 2012) \u00e0 moins de 1\u2009500 DDJ apr\u00e8s. Au contraire, le nombre de DDJ d\u2019AOD d\u00e9livr\u00e9es \u00e0 partir des prescriptions du CHRU a quasiment doubl\u00e9 entre le deuxi\u00e8me trimestre 2012 et le quatri\u00e8me trimestre 2013. D\u2019ailleurs, lors du quatri\u00e8me trimestre 2013, le nombre de DDJ d\u2019AOD d\u00e9livr\u00e9es \u00e0 partir de prescriptions du CHRU est sup\u00e9rieur au nombre de DDJ d\u2019AVK d\u00e9livr\u00e9es (<em>graphique ci-dessous<\/em>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4863\">Graphique 1<\/button><div id=\"4863\" class=\"encadre collapse\"><h1>Graphique 1<\/h1>\n<h2>\u00c9volution des consommations d\u2019ACO (DDJ) par trimestre<\/h2>\n<h3>sur la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon et via des prescriptions du CHRU de Montpellier<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"consommation d'aco\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"3f0a2bb6-6120-4911-bf3b-291b4cc7bbaf\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_539_3.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>\u00c0 noter qu\u2019aucune d\u00e9livrance d\u2019apixaban n\u2019a \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9e au sein de la population s\u00e9lectionn\u00e9e. Cela peut s\u2019expliquer par le fait qu\u2019apixaban a obtenu son autorisation de mise sur le march\u00e9 dans la fibrillation auriculaire plus tardivement que le rivaroxaban et le dabigatran et que son utilisation n\u2019a donc pas eu lieu pendant la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude au sein de la population s\u00e9lectionn\u00e9e.<\/p>\n<h2>Primoprescriptions<\/h2>\n<p>208 patients \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 sous AVK lorsqu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9s dans la population d\u2019int\u00e9r\u00eat. Sur les 295 patients s\u00e9lectionn\u00e9s, 87 sont donc consid\u00e9r\u00e9s comme nouvellement trait\u00e9s. Lorsqu\u2019un patient atteint d\u2019une fibrillation auriculaire doit \u00eatre trait\u00e9 pour la premi\u00e8re fois par ACO, un AOD est prescrit dans plus de la moiti\u00e9 des cas. En effet, sur les 87 patients nouvellement mis sous ACO, il s\u2019agit d\u2019un AOD dans 63,2\u2009% (55\/87) des cas et d\u2019un AVK dans 36,8\u2009% (32\/87) des cas. Les prescripteurs du CHRU de Montpellier sont \u00e0 l\u2019origine de plus de la moiti\u00e9 des initiations d\u2019ACO avec 56,3\u2009% (49\/87) des primoprescriptions. Celles-ci, lorsqu\u2019elles \u00e9manent du CHRU, comprennent un AOD dans 61,2\u2009% (30\/49) des cas et un AVK dans 38,8\u2009% (19\/49) des cas. La tendance est similaire pour les primoprescriptions des cardiologues lib\u00e9raux avec 26,3\u2009% (5\/19) d\u2019AVK et 73,7\u2009% (14\/19) d\u2019AOD, des g\u00e9n\u00e9ralistes avec 41,7\u2009% d\u2019AVK (5\/12) et 58,3\u2009% (7\/12) d\u2019AOD et les autres \u00e9tablissements avec 42,9\u2009% (3\/7) d\u2019AVK et 57,1\u2009% (4\/7) d\u2019AOD.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4864\">tableau 3<\/button><div id=\"4864\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 3<\/h1>\n<h2>R\u00e9partition des principaux initiateurs d\u2019un traitement anticoagulant oral<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"traitetement anticoagulant oral\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"25a63106-4665-4691-93d3-dda9a7ca3f34\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_539_4.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"84c90ca4-516a-4cf7-9837-95c90c213505\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<h2>Switches<\/h2>\n<p>30,8\u2009% (91\/295) des patients int\u00e9gr\u00e9s dans l\u2019\u00e9tude ont vu leur traitement anticoagulant changer au moins une fois au cours de la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude. Parmi ces 91 patients, 26\u2009% (24\/91) ont chang\u00e9 une deuxi\u00e8me fois de traitement anticoagulant. Parmi ces 24 patients, deux ont chang\u00e9 une troisi\u00e8me fois de traitement.<\/p>\n<p>Chez les 91 patients concern\u00e9s par au moins un changement de traitement ACO, le <em>switch<\/em> correspond \u00e0 un changement d\u2019un traitement AVK par un traitement par AOD dans 62,6\u2009% (57\/91) des cas. Les autres changements de traitement possibles \u2013 AVK vers AVK, AOD vers AVK et AOD vers AOD \u2013 ont lieu respectivement dans 20,9\u2009% (19\/91), 8,8\u2009% (8\/91) et 7,7\u2009% (7\/91) des cas. Le CHRU de Montpellier et les g\u00e9n\u00e9ralistes sont principalement \u00e0 l\u2019origine de ces changements, avec respectivement 35 et 32 cas, soit 73,7\u2009% des switches \u00e0 eux deux (<em>tableau\u202fci-dessous<\/em>).<\/p>\n<div class=\"9f65a02d-bd0e-4d69-818c-67e96256c3b8\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Chez les 24 patients ayant vu leur prescription d\u2019anticoagulant oral modifi\u00e9e une deuxi\u00e8me fois, le changement le plus fr\u00e9quent correspond au changement d\u2019un traitement par AOD par un traitement par AVK (41,7\u2009% des cas, soit 10 patients). L\u00e0 aussi, les g\u00e9n\u00e9ralistes et le CHRU de Montpellier sont les principaux acteurs de ces changements, responsables respectivement de 54,2\u2009% (13\/24) et 33,3\u2009% (8\/24) des <em>switches<\/em> (<em>tableau\u202fci-dessous<\/em>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4865\">tableau \u202f4<\/button><div id=\"4865\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau \u202f4<\/h1>\n<h2>Switch 1\/2\u2009: sens et prescripteurs d\u2019origine<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"sens et prescripteurs\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"641e89b4-50e2-4dbf-b1ea-225452a0c625\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_539_5.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les deux patients concern\u00e9s par un troisi\u00e8me changement de traitement ACO ont vu leur traitement par AOD remplac\u00e9 par un traitement par AVK.<\/p>\n<h2>Co\u00fbts des traitements<\/h2>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4866\">tableau 5<\/button><div id=\"4866\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 5<\/h1>\n<h2>Co\u00fbts des traitements par AVK et AOD<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"co\u00fbts des traitements\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"a28fc1ee-6c9e-4deb-bf3c-c649c6435b90\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_539_6.png\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"3b90ef2e-50da-4567-84a3-eea24f5b62a9\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<ul>\n<li><strong>AVK\u2009:<\/strong> sur la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude et chez les patients s\u00e9lectionn\u00e9s, 7\u2009473 INR, soit autant de pr\u00e9l\u00e8vements, ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s, ce qui repr\u00e9sente un montant total de 30\u2009617\u202f\u20ac (=\u20097\u2009473\u2009x\u20094,09\u202f\u20ac). La mesure des 7\u2009473\u00a0INR repr\u00e9sente donc un co\u00fbt de 40\u2009354\u202f\u20ac (=\u20097\u2009473\u2009x\u20095,40\u202f\u20ac). Selon les donn\u00e9es obtenues, 629\u202f\u20ac, 8\u2009933\u202f\u20ac et 6\u2009397\u202f\u20ac ont respectivement \u00e9t\u00e9 rembours\u00e9s pour l\u2019ac\u00e9nocoumarol, la fluindione et la warfarine, repr\u00e9sentant un total de 15\u2009959\u202f\u20ac.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La prise en charge d\u2019un traitement par AVK chez les patients s\u00e9lectionn\u00e9s peut donc \u00eatre chiffr\u00e9e \u00e0 86\u2009930\u202f\u20ac (=\u00a015\u2009959\u202f\u20ac\u2009+\u200940\u2009354\u202f\u20ac\u2009+\u200930\u2009617\u202f\u20ac). Rapport\u00e9 au nombre de DDJ d\u2019AVK d\u00e9livr\u00e9es sur la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude (64\u2009717\u00a0DDJ), il en r\u00e9sulte que le co\u00fbt moyen de traitement d\u2019une DDJ d\u2019AVK est de 1,34\u202f\u20ac.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>AOD\u2009:<\/strong> les d\u00e9livrances en ville des prescriptions d\u2019AOD \u00e9manant du CHRU de Montpellier sont chiffr\u00e9es \u00e0 29\u2009260\u202f\u20ac et repr\u00e9sentent 8\u2009214,5\u00a0jours de traitement, soit 3,60\u202f\u20ac\/DDJ. Les \u00ab\u2009co\u00fbts AOD induits\u2009\u00bb, repr\u00e9sent\u00e9s par les prescriptions d\u2019AOD \u00e9manant du CHRU (primoprescriptions et switches vers AOD) auxquels s\u2019ajoutent les poursuites de traitement (prescriptions de ville ou d\u2019autres ETS) et le suivi biologique correspondant (pr\u00e9l\u00e8vement sanguin et analyse biologique), sont chiffr\u00e9s \u00e0 59\u2009156\u202f\u20ac pour 15\u2009825,5 jours de traitement, soit 3,74\u202f\u20ac\/DDJ. Cette valeur se d\u00e9compose en 836\u202f\u20ac pour les 204 pr\u00e9l\u00e8vements r\u00e9alis\u00e9s, 3\u2009063\u202f\u20ac pour l\u2019analyse de ces 204 pr\u00e9l\u00e8vements (diff\u00e8re en r\u00e9alit\u00e9 du suivi biologique th\u00e9orique) et 55\u2009257\u202f\u20ac de traitement par AOD.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Dans la population d\u2019\u00e9tude, les patients trait\u00e9s par AOD sont plus jeunes que ceux trait\u00e9s par AVK (respectivement 68,17 et 76,18 ans). La moyenne d\u2019\u00e2ge des patients trait\u00e9s par AOD appara\u00eet l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieure \u00e0 celles retrouv\u00e9es dans les \u00e9tudes RE-LY (71,5\u00a0ans) et ROCKET-AF (73 ans)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Ces donn\u00e9es sont en accord avec les RCP des ACO qui pr\u00e9conisent des restrictions d\u2019utilisation des AOD chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Il se peut \u00e9galement que les prescripteurs privil\u00e9gient l\u2019utilisation des AVK chez la personne \u00e2g\u00e9e par exp\u00e9rience et r\u00e9servent les AOD aux sujets plus jeunes pr\u00e9sentant moins de comorbidit\u00e9s.<\/p>\n<p>Un AOD a \u00e9t\u00e9 prescrit chez 63,2\u2009% des 87 patients chez lesquels un traitement par ACO a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9 pendant la p\u00e9riode d\u2019\u00e9tude. Cette valeur est largement sup\u00e9rieure \u00e0 celle donn\u00e9e dans le communiqu\u00e9 de presse de l\u2019Agence nationale de s\u00e9curit\u00e9 du m\u00e9dicament et des produits de sant\u00e9 (ANSM) du 27\u202fnovembre 2013\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, o\u00f9 pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients d\u00e9butant un traitement par ACO s\u2019est vu prescrire un traitement par AOD.<\/p>\n<p>Le traitement par ACO a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9 au moins une fois et au moins deux fois, respectivement chez 30,8\u2009% et 8,1\u2009% des 295 patients de l\u2019\u00e9tude. Lors du premier changement de traitement, les b\u00e9n\u00e9ficiaires sont pass\u00e9s d\u2019un AVK \u00e0 un AOD dans 62,6\u2009% des cas. Cette valeur est l\u00e0 aussi sup\u00e9rieure aux donn\u00e9es de l\u2019ANSM r\u00e9cemment publi\u00e9es\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> ou ce <em>switch<\/em> est retrouv\u00e9 chez 46,5\u2009% des patients. Selon l\u2019ANSM, les autres <em>switches<\/em> sont, par ordre de fr\u00e9quence, AOD vers AVK (24,3\u2009%), AVK vers AVK (16,9\u2009%) et AOD vers AOD (12,2\u2009%). Cet ordre diff\u00e8re dans la population d\u2019\u00e9tude puisque le <em>switch<\/em> AVK vers AVK est pr\u00e9sent dans 20,8\u2009% des cas, le <em>switch<\/em> AOD vers AVK dans 8,8\u2009% des cas et le <em>switch<\/em> AOD vers AOD dans 7,8\u2009% des cas. Le CHRU de Montpellier est le principal acteur du changement de traitement quel qu\u2019en soit le sens.<\/p>\n<blockquote><p>Le CHRU de Montpellier joue un r\u00f4le important dans la prise en charge innovante d\u2019un patient atteint de fibrillation auriculaire.<\/p><\/blockquote>\n<p>Ces pratiques, qu\u2019il s\u2019agisse de primoprescription ou de <em>switch<\/em>, sont en contradiction avec les recommandations de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) \u00e9mises dans la fiche de bon usage des m\u00e9dicaments portant sur les ACO non-AVK<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup> et avec le communiqu\u00e9 de presse de la HAS de janvier\u202f2015<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. En effet, les AVK apparaissent comme le traitement de \u00ab\u2009r\u00e9f\u00e9rence\u2009\u00bb alors que les AOD sont \u00e0 consid\u00e9rer comme un \u00ab\u2009traitement de deuxi\u00e8me intention\u2009\u00bb, la prescription de ces derniers \u00e9tant \u00e0 envisager chez les patients dont le maintien de l\u2019INR dans la zone cible n\u2019est pas assur\u00e9 malgr\u00e9 une bonne observance et chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqu\u00e9s ou mal tol\u00e9r\u00e9s, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes li\u00e9es \u00e0 la surveillance de l\u2019INR. La Commission de la transparence a d\u2019ailleurs r\u00e9cemment r\u00e9\u00e9valu\u00e9 les trois AOD actuellement sur le march\u00e9 fran\u00e7ais. Elle positionne apixaban comme l\u2019AOD le plus efficace (service m\u00e9dical rendu [SMR] important et am\u00e9lioration du service m\u00e9dical rendu (ASMR) IV), ne change pas son avis sur le rivaroxaban (SMR important et ASMR V) et diminue le remboursement du dabigatran (SMR mod\u00e9r\u00e9 et ASMR V). Ce changement devrait avoir un impact sur les pratiques de prescriptions et modifier les r\u00e9sultats obtenus \u00e0 travers cette \u00e9tude o\u00f9 les prescriptions d\u2019apixaban ne sont pas retrouv\u00e9es.<\/p>\n<p>Trente pour cent des d\u00e9livrances d\u2019AOD dans la r\u00e9gion sont issues d\u2019une prescription du CHRU de Montpellier, qui semble donc \u00eatre un acteur majeur. Cet \u00e9tablissement joue \u00e9galement un r\u00f4le cons\u00e9quent dans les primoprescriptions d\u2019AOD et dans les switches de traitement anticoagulant. De nombreuses raisons peuvent expliquer la forte tendance \u00e0 la prescription d\u2019AOD \u00e0 la place d\u2019AVK au sein du CHRU de Montpellier. En effet, il s\u2019agit d\u2019un \u00e9tablissement universitaire faisant r\u00e9f\u00e9rence au sein de la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon, ce qui explique son fort tropisme vers l\u2019innovation. De nombreux partenariats\/\u00e9tudes sont ainsi sign\u00e9s entre les unit\u00e9s de recherche de l\u2019universit\u00e9 de Montpellier, les services cliniques et les laboratoires pharmaceutiques. De plus, les leaders d\u2019opinion sont majoritairement retrouv\u00e9s dans ce type d\u2019\u00e9tablissement et font l\u2019objet de nombreuses sollicitations par les industriels qui les encouragent \u00e0 promouvoir l\u2019innovation. Aussi, le CHRU de Montpellier, de par sa position, dispose de moyens humains (personnel qualifi\u00e9\u2026) et techniques (mat\u00e9riel surtout) importants, permettant notamment de poser un diagnostic avec certitude ou de mener des investigations plus pouss\u00e9es, ce qui n\u2019est souvent pas possible dans des cabinets de ville ou de petits \u00e9tablissements. Enfin, un passage au CHRU est certainement plus fr\u00e9quent pour les patients les plus fragiles, souvent atteints de nombreuses autres comorbidit\u00e9s. Il s\u2019agit alors d\u2019une occasion pour l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale de r\u00e9\u00e9valuer le traitement du patient (mauvaise tol\u00e9rance, traitement mal \u00e9quilibr\u00e9\u2026).<\/p>\n<p>Tous ces arguments convergent vers le fait que le CHRU de Montpellier joue un r\u00f4le important dans la prise en charge innovante d\u2019un patient atteint de fibrillation auriculaire. Cette situation peut donc expliquer que les cardiologues du CHRU soient les principaux prescripteurs d\u2019AOD. Il ne faut toutefois pas n\u00e9gliger le r\u00f4le du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste dans cette arriv\u00e9e \u00ab\u2009en force\u2009\u00bb sur le march\u00e9. En effet, de par leur exercice, les g\u00e9n\u00e9ralistes constituent des interlocuteurs privil\u00e9gi\u00e9s pour les patients, lesquels peuvent parfois expliciter leur souhait de changer de traitement ACO pour \u00e9viter la r\u00e9alisation fr\u00e9quente d\u2019INR. De plus, \u00e9tant donn\u00e9 sa bonne connaissance du dossier m\u00e9dical des patients et du fait qu\u2019il soit amen\u00e9 \u00e0 les revoir r\u00e9guli\u00e8rement, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste peut \u00eatre tent\u00e9 de modifier le traitement AVK par un AOD.<\/p>\n<p>Concernant le versant financier, il appara\u00eet que le co\u00fbt d\u2019une DDJ d\u2019AOD, comprenant le co\u00fbt de la d\u00e9livrance du traitement, le co\u00fbt du pr\u00e9l\u00e8vement et le co\u00fbt de l\u2019analyse biologique, est situ\u00e9 aux alentours de 3,70\u202f\u20ac\/DDJ. Cette valeur est largement sup\u00e9rieure \u00e0 celle d\u2019une DDJ d\u2019AVK retrouv\u00e9e dans cette \u00e9tude \u00e0 1,34\u202f\u20ac. L\u2019impact financier du CHRU de Montpellier dans les prescriptions d\u2019ACO au niveau r\u00e9gional appara\u00eet important si l\u2019on tient compte de son poids dans les prescriptions d\u2019AOD et de la diff\u00e9rence de co\u00fbt entre AOD et AVK. Il est essentiel de rappeler que malgr\u00e9 l\u2019avantage en termes de co\u00fbts que repr\u00e9sente l\u2019utilisation des AVK par rapport aux AOD, ces m\u00e9dicaments sont \u00e0 l\u2019origine du plus fort taux d\u2019incidence d\u2019hospitalisation pour effet ind\u00e9sirable (12,3\u2009%)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)\u2009<\/sup>; constat notamment retrouv\u00e9 au niveau d\u2019une \u00e9tude pilote men\u00e9e au sein du CHRU en 2012 sur le risque d\u2019\u00e9v\u00e9nement iatrog\u00e8ne m\u00e9dicamenteux\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. Les co\u00fbts li\u00e9s \u00e0 la iatrog\u00e9nie des AVK, notamment en termes d\u2019hospitalisation et du nombre de bilans biologiques r\u00e9alis\u00e9s chez les patients mal \u00e9quilibr\u00e9s, n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 pris en compte dans cette \u00e9tude et viendraient certainement minimiser la diff\u00e9rence.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Ce travail permet de donner une id\u00e9e des pratiques de prescription des anticoagulants oraux (ACO) au niveau de la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon et de mesurer l\u2019impact du CHRU de Montpellier, \u00e9tablissement de r\u00e9f\u00e9rence au niveau r\u00e9gional en termes de prescription. Cet impact est important sur les prescriptions des anticoagulants oraux directs (AOD) en lieu et place des antivitamines\u00a0K (AVK) et, par cons\u00e9quent, au niveau financier, entra\u00eenant donc un surco\u00fbt potentiel. D\u2019autres prescripteurs, cardiologues et g\u00e9n\u00e9ralistes notamment, jouent un r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant dans les changements des pratiques de prescriptions des traitements ACO.<\/p>\n<p>Afin de limiter l\u2019explosion des d\u00e9penses sur le poste des ACO, de nombreuses actions ont \u00e9t\u00e9 mises en place par les diff\u00e9rents acteurs du syst\u00e8me de soins, que ce soit les autorit\u00e9s de sant\u00e9 (communications orales, points presse, rapports, demande d\u2019\u00e9tudes pharmaco\u00e9pid\u00e9miologiques et de tol\u00e9rance\u2026) ou le corps m\u00e9dical et param\u00e9dical (application des recommandations, sensibilisation au bon usage\u2026). D\u2019ailleurs, le corps m\u00e9dical, particuli\u00e8rement sollicit\u00e9 par les laboratoires pharmaceutiques, est une des cibles privil\u00e9gi\u00e9es des actions pr\u00e9vues par l\u2019Assurance Maladie. Les \u00e9changes confraternels men\u00e9s par la direction r\u00e9gionale du service m\u00e9dical de Montpellier s\u2019int\u00e8grent pleinement dans cette d\u00e9marche destin\u00e9e \u00e0 assurer le bon usage et \u00e0 encadrer les d\u00e9penses de sant\u00e9.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les anticoagulants oraux, les m\u00e9dicaments antivitamine K, et les anticoagulants oraux directs repr\u00e9sentent un traitement de choix dans la pr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques chez les patients atteints d\u2019arythmie compl\u00e8te par fibrillation auriculaire. 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