{"id":15855,"date":"2015-12-01T00:00:00","date_gmt":"2015-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/au-commencement-etait-lambulatoire\/"},"modified":"2018-03-06T17:52:59","modified_gmt":"2018-03-06T16:52:59","slug":"au-commencement-etait-lambulatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/au-commencement-etait-lambulatoire\/","title":{"rendered":"Au commencement \u00e9tait&#8230; l\u2019ambulatoire !"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Il faut d\u00e9velopper l\u2019ambulatoire\u2009! L\u2019injonction est d\u00e9sormais omnipr\u00e9sente dans le monde hospitalier\u2009; m\u00eame les responsables politiques s\u2019en m\u00ealent. Il faut avouer que, longtemps, les h\u00f4pitaux publics et les CHU ont \u00e9t\u00e9 per\u00e7us comme herm\u00e9tiques \u00e0 la chirurgie ambulatoire, pratique qu\u2019ils d\u00e9laissaient pour des raisons plus ou moins avouables\u2009: trop simple\u2009? trop mercantile\u2009? trop peu motivante\u2009? trop complexe \u00e0 organiser\u2009? trop d\u00e9stabilisante pour les habitudes\u2009? trop peu valoris\u00e9e\u2009? Peu importe, ces questions ont aujourd\u2019hui disparu et une sorte de credo se r\u00e9pand dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s\u2009: tout l\u2019ambulatoire, rien que l\u2019ambulatoire, le reste par exception\u2009! Mais l\u2019intention ne suffit pas\u2026<\/p>\n<p>L\u2019objectif de d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire alimente tous les discours sur l\u2019h\u00f4pital, son financement, son \u00e9volution. Le taux d\u2019ambulatoire nourrit les analyses sur l\u2019\u00e9valuation de notre syst\u00e8me et sur son \u00ab\u2009retard\u2009\u00bb en regard des autres pays d\u00e9velopp\u00e9s. Il anime les discussions avec les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et fait d\u00e9sormais figure de \u00ab\u2009classique\u2009\u00bb dans les contrats de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier et autres contrats pluriannuels d\u2019objectifs et de moyens (CPOM). Il est vrai que l\u2019ambulatoire est un levier de performance, de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins. Mais sa mise en pratique reste une d\u00e9marche pleine d\u2019emb\u00fbches, qui demande une gestion de projet attentive. Il faut aussi des symboles, des d\u00e9clencheurs \u2013 \u00e0 ce titre, la colectomie totale en ambulatoire r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 Saint-\u00c9tienne pour la premi\u00e8re fois en Europe est une r\u00e9elle prouesse qui montre \u00e0 tous combien les limites du possible ont \u00e9t\u00e9 repouss\u00e9es en chirurgie d\u2019un jour. Mais l\u2019acte \u00ab\u2009spectaculaire\u2009\u00bb n\u2019est pas le plus fr\u00e9quent et il faut, en parall\u00e8le, beaucoup de travail pour mettre \u00e0 profit l\u2019\u00e9volution des mentalit\u00e9s et des pratiques chirurgicales.<\/p>\n<p>Pour y parvenir, la gestion de projet mise en place au CHU de Saint-\u00c9tienne ne pr\u00e9tend pas \u00eatre la seule bonne m\u00e9thode, ni une recette miracle. C\u2019est cependant un exemple r\u00e9ussi \u00e0 ce jour, fond\u00e9 sur des \u00ab\u2009ingr\u00e9dients\u2009\u00bb qui nous paraissent indispensables pour franchir une premi\u00e8re \u00e9tape et envisager plus sereinement la conversion croissante de l\u2019hospitalisation conventionnelle vers l\u2019ambulatoire.<\/p>\n<h1>Changer de dimension<\/h1>\n<p>Bien s\u00fbr, faire de la chirurgie en ambulatoire n\u2019est pas une nouveaut\u00e9. Mais cette pratique d\u00e9j\u00e0 ancienne est devenue une priorit\u00e9 nationale \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un changement d\u2019approche des responsables politiques.<\/p>\n<p>Les autorit\u00e9s, confront\u00e9es \u00e0 l\u2019impossible \u00e9quation du maintien d\u2019une offre hospitali\u00e8re tr\u00e8s dense et d\u2019un ralentissement tr\u00e8s net de l\u2019\u00e9volution des ressources, ont constat\u00e9 que la technique ambulatoire \u00e9tait tr\u00e8s insuffisamment d\u00e9velopp\u00e9e en France, malgr\u00e9 les incitations instaur\u00e9es depuis 2003\u2009: troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros\u00a0III), assouplissement du r\u00e9gime d\u2019autorisation, incitations tarifaires, mises sous accord pr\u00e9alable\u2026 Sorte d\u2019acm\u00e9 de cette \u00e9volution \u00e9conomico-politique, l\u2019instruction DGOS\/R3\/2010\/457 du 27\u00a0d\u00e9cembre 2010 est venue poser un changement total de paradigme en faisant de la chirurgie ambulatoire la pratique de r\u00e9f\u00e9rence, en l\u2019\u00e9tendant \u00e0 l\u2019ensemble des patients \u00e9ligibles et \u00e0 l\u2019ensemble des activit\u00e9s de chirurgie.<\/p>\n<p>Au CHU de Saint-\u00c9tienne, comme dans d\u2019autres \u00e9tablissements sans doute, les d\u00e9buts d\u2019une organisation structur\u00e9e de l\u2019ambulatoire remontent \u00e0 avril 2008, avec la cr\u00e9ation d\u2019une premi\u00e8re unit\u00e9 de chirurgie ambulatoire (UCA) d\u2019une capacit\u00e9 de six places. Mais l\u2019activit\u00e9 progressait alors \u00e0 un train de s\u00e9nateur\u2026 La capacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 port\u00e9e \u00e0 dix places, sans changement profond. Le taux de chirurgie ambulatoire atteignait tout juste 22\u2009% en 2012, sans progression notoire malgr\u00e9 les incitations internes qui relayaient les incitations externes (<em>benchmarking<\/em>, g\u00e9n\u00e9ralisation des tarifs uniques\u2026). Le fonctionnement restait perfectible\u2009: la programmation \u00e9tait h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, le taux d\u2019annulation atteignait 50\u2009%, le circuit patient \u00e9tait mal formalis\u00e9. On constatait m\u00eame que certains chirurgiens programmaient des patients en ambulatoire pour les convertir presque syst\u00e9matiquement en hospitalisation compl\u00e8te apr\u00e8s le geste chirurgical\u2009; de l\u00e0 \u00e0 penser que l\u2019UCA \u00e9tait utilis\u00e9e pour avoir un autre acc\u00e8s au bloc op\u00e9ratoire\u2026<\/p>\n<h1>La volont\u00e9 institutionnelle,\u00a0un moteur indispensable<\/h1>\n<p>Les premiers mois de l\u2019ann\u00e9e 2013 restaient atones, mais la courbe s\u2019est ensuite brusquement redress\u00e9e. Le nombre d\u2019interventions r\u00e9alis\u00e9es en ambulatoire a progress\u00e9 de +50\u2009% entre 2013 et 2014, hausse qui s\u2019est poursuivie sur 2015 \u00e0 un rythme quasi \u00e9quivalent.<\/p>\n<p>Le moment charni\u00e8re, la v\u00e9ritable rupture, correspond \u00e0 une d\u00e9cision institutionnelle forte et \u00e0 l\u2019engagement d\u2019une politique volontariste fond\u00e9e sur quatre points cl\u00e9s\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>un puissant soutien \u00e0 l\u2019\u00e9quipe charg\u00e9e du secteur ambulatoire\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019extension des places de l\u2019unit\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>la r\u00e9duction significative du nombre de lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019identification de praticiens et de soignants \u00e0 fort potentiel, moteurs et promoteurs de l\u2019ambulatoire.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 port\u00e9e sans ambigu\u00eft\u00e9 par la gouvernance dans son ensemble, c\u2019est-\u00e0-dire la direction g\u00e9n\u00e9rale, le directoire, la CME et la communaut\u00e9 m\u00e9dico-chirurgicale. Il n\u2019y avait certes pas unanimit\u00e9 totale \u2013 est-ce seulement possible \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009? \u2013, mais la grande majorit\u00e9 des responsables \u00e9tait partie prenante au projet et en comprenait les enjeux pour l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Cette politique a conduit \u00e0 annoncer des r\u00e9organisations majeures sur les secteurs d\u2019hospitalisation compl\u00e8te, r\u00e9solution qui a eu pour corollaire des r\u00e9ductions capacitaires importantes. Les principales sp\u00e9cialit\u00e9s concern\u00e9es ont \u00e9t\u00e9, sans surprise, l\u2019ophtalmologie, l\u2019ORL, la chirurgie maxillo-faciale, mais aussi la gyn\u00e9cologie, l\u2019urologie, la chirurgie digestive ou encore la chirurgie g\u00e9n\u00e9rale et thoracique.<\/p>\n<p>Les trois premi\u00e8res de ces sp\u00e9cialit\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9es au sein d\u2019une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation commune, avec r\u00e9vision du nombre total de lits. Un poste de<em> bed manager<\/em> a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9, charg\u00e9 de r\u00e9partir au mieux le flux entrant des patients venant des diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s. En parall\u00e8le, les autres sp\u00e9cialit\u00e9s ont vu leur nombre de lits r\u00e9duit, parfois fortement comme pour la chirurgie gyn\u00e9cologique dont la capacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 divis\u00e9e par deux, en accord avec la cheffe de service. Au total, 40 \u00a0lits de chirurgie ont \u00e9t\u00e9 ferm\u00e9s au premier semestre 2014.<\/p>\n<p>\u00c0 ce moment-l\u00e0, l\u2019UCA \u00e9tait port\u00e9e \u00e0 14 places (9 lits et 5\u00a0fauteuils). Elle atteignait un taux de rotation de 1 et s\u2019ouvrait \u00e0 davantage de sp\u00e9cialit\u00e9s\u2009: ophtalmologie-ORL-chirurgie maxillo-faciale, orthop\u00e9die, neurochirurgie, gyn\u00e9cologie.\u00a0Un an plus tard, en mai 2015, l\u2019UCA est ouverte \u00e0 toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s et litt\u00e9ralement \u00ab\u2009victime de son succ\u00e8s\u2009\u00bb\u2009: le taux de rotation atteint 1,6 et devient pratiquement ing\u00e9rable\u00a0!\u00a0L\u2019UCA a d\u00fb par cons\u00e9quent \u00eatre \u00e0 nouveau enti\u00e8rement reconfigur\u00e9e pour passer \u00e0 23\u00a0places (18 fauteuils et 5 lits). Elle a maintenant un potentiel de 7\u2009000 \u00e0 8\u2009000\u00a0patients par an.\u00a0Lors de cette restructuration, des circuits courts sont mis en place, les locaux sont enti\u00e8rement r\u00e9organis\u00e9s en conformit\u00e9 avec les bonnes pratiques les plus r\u00e9centes de chirurgie ambulatoire avec acc\u00e8s sp\u00e9cifique, salon d\u2019accueil, salle de collation, salon de sortie, secr\u00e9tariat et vestiaires centraux\u2026<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4834\">Figure 1<\/button><div id=\"4834\" class=\"encadre collapse\"><h1>Figure 1<\/h1>\n<h2>Taux de chirurgie ambulatoire<\/h2>\n<p> <img decoding=\"async\" alt=\"taux de chirurgie ambulatoire\" data-align=\"center\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"4ebf2a8b-308c-4320-afe5-af8a8b474da6\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_589_01.png\"  class=\"img-responsive\" \/><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"d2c92614-9de4-4c0b-bcfd-341e737120c8\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<h1>Les rouages du CHU\u00a0doivent prouver qu\u2019ils sont capables de soutenir<\/h1>\n<p>La transparence de la d\u00e9marche et de la m\u00e9thode s\u2019est av\u00e9r\u00e9e fondamentale et constitue probablement un des facteurs cl\u00e9s de r\u00e9ussite. Les cibles de taux d\u2019ambulatoire et de conversion ont \u00e9t\u00e9 discut\u00e9es et expos\u00e9es par sp\u00e9cialit\u00e9, la m\u00e9thodologie utilis\u00e9e a \u00e9t\u00e9 largement explicit\u00e9e aux acteurs et partag\u00e9e avec eux\u00a0: ces chiffres n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 produits dans le secret d\u2019une cellule sp\u00e9cialis\u00e9e ou d\u2019un cabinet de consultants\u00a0 puis notifi\u00e9s aux unit\u00e9s de soin. Agir en concertation, faire confiance malgr\u00e9 le temps que l\u2019on pense avoir perdu les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes, est vraiment essentiel. Le besoin en lits a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 \u00e0 partir de l\u2019activit\u00e9 constat\u00e9e, puis ajust\u00e9 avec les cibles de taux d\u2019occupation (85\u2009%), d\u2019IPDMS (\u2264\u20091), les conversions des gestes \u00e0 tarif unique et celles de certains s\u00e9jours de une \u00e0 deux nuits. Le taux d\u2019ambulatoire de r\u00e9f\u00e9rence annonc\u00e9 est alors de 50\u2009% \u00e0 horizon 2016.<\/p>\n<p>D\u00e8s lors qu\u2019une contrainte mat\u00e9rielle est pos\u00e9e sur l\u2019h\u00e9bergement et qu\u2019une priorit\u00e9 institutionnelle est donn\u00e9e \u00e0 l\u2019ambulatoire, il faut \u00e9videmment accompagner au mieux cette \u00e9volution, en sachant se donner les moyens de ses ambitions lorsque cela s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire. Les rouages du CHU doivent montrer qu\u2019ils sont en capacit\u00e9 de \u00ab\u2009suivre\u2009\u00bb le mouvement et de soutenir ceux qui s\u2019engagent, de \u00ab\u2009pousser\u2009\u00bb la dynamique aussi bien en termes d\u2019investissement, de communication, de valorisation institutionnelle, d\u2019am\u00e9nagement des organisations, que de renforts en moyens humains ou mat\u00e9riels. De cette capacit\u00e9 de r\u00e9action voire d\u2019anticipation d\u00e9pend largement la cr\u00e9dibilit\u00e9 de la d\u00e9marche aupr\u00e8s des acteurs\u2009: on sait qu\u2019ils ne sont pas tous convaincus d\u2019office et que leurs habitudes peuvent \u00eatre nettement boulevers\u00e9es. Dans cette situation, rien ne serait pire que de cr\u00e9er un goulot d\u2019\u00e9tranglement par saturation ou par inefficacit\u00e9 mat\u00e9rielle de l\u2019UCA, car cela favoriserait les strat\u00e9gies d\u2019attente ou les h\u00e9sitations.<\/p>\n<p>Ce n\u2019est pas le dernier d\u00e9fi\u2009: l\u2019UCA doit se montrer pratiquement irr\u00e9prochable d\u00e8s la p\u00e9riode de transition, afin de ne pas susciter de blocages voire des tentatives de retour en arri\u00e8re. D\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 de pr\u00e9voir un pilotage sp\u00e9cifique autour d\u2019une \u00e9quipe projet pluriprofessionnelle et resserr\u00e9e.<\/p>\n<h1>Pour changer de pratiques,\u00a0le r\u00f4le cl\u00e9 d\u2019une \u00e9quipe projet<\/h1>\n<p>D\u00e8s le d\u00e9but de la d\u00e9marche au CHU Saint-\u00c9tienne, un groupe projet pluriprofessionnel a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9, associant un m\u00e9decin anesth\u00e9siste-r\u00e9animateur, un chirurgien (ophtalmologiste), le cadre de sant\u00e9 de l\u2019UCA, le cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 du bloc et un charg\u00e9 de mission assurant l\u2019accompagnement et le lien avec la direction des projets. Ce petit groupe \u00e9tait fortement soutenu par l\u2019institution, investi d\u2019un r\u00f4le moteur et d\u2019une grande visibilit\u00e9. Comme dans beaucoup de cas de conduite de projets la dynamique interne de ce groupe pilote est d\u00e9terminante. Il doit s\u2019agir de personnes pleinement convaincues du bien-fond\u00e9 de la d\u00e9marche, int\u00e9ress\u00e9es par la technique et fortement engag\u00e9es \u00e0 titre personnel dans l\u2019ambulatoire, reconnues au sein du CHU pour leurs comp\u00e9tences et leurs capacit\u00e9s relationnelles, et en capacit\u00e9 d\u2019\u00eatre des vecteurs d\u2019opinion ainsi que des relais aupr\u00e8s de leurs pairs et de leurs \u00e9quipes. C\u2019\u00e9tait ici le cas pour chacun des membres de l\u2019\u00e9quipe projet, tant m\u00e9decins que cadres de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Le groupe porte le projet de d\u00e9veloppement ainsi que le fonctionnement quotidien, ce qui permet d\u2019identifier et m\u00eame de \u00ab\u00a0personnaliser\u00a0\u00bb la d\u00e9marche. Nous croyons beaucoup \u00e0 cet axe de pilotage, au CHU de Saint-Etienne\u00a0: les projets ne sont pas port\u00e9s par des arguments ou des th\u00e9ories, mais par des personnes, des professionnels identifi\u00e9s.<\/p>\n<p>Le groupe projet se r\u00e9unit chaque semaine afin de faire le point sur le suivi de l\u2019activit\u00e9 et de la programmation, la gestion des difficult\u00e9s pratiques, etc. Il fonctionne en lien avec les praticiens de chaque sp\u00e9cialit\u00e9, mais aussi pour coordonner les diff\u00e9rentes \u00e9tudes, par exemple le benchmark des UCA de la r\u00e9gion Rh\u00f4ne-Alpes. Il propose des \u00e9volutions organisationnelles de fond et assure le suivi de leur mise en \u0153uvre.<\/p>\n<p>Deux ans apr\u00e8s le d\u00e9marrage alors que l\u2019UCA a pris son essor et r\u00f4d\u00e9 son organisation, l\u2019\u00e9quipe projet reste identique dans sa composition et continue de se r\u00e9unir \u00e0 la m\u00eame fr\u00e9quence.<\/p>\n<h1>Communication et solutions d\u2019h\u00e9bergement<\/h1>\n<p>La logique d\u2019\u00e9quipe projet bien identifi\u00e9e est soutenue par une politique de communication active, tant interne qu\u2019externe. En interne, le projet UCA a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 tous les bureaux de p\u00f4les concern\u00e9s, \u00e0 la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement et aux instances. Des supports sp\u00e9cifiques ont \u00e9t\u00e9 diffus\u00e9s aux services. En externe, des communiqu\u00e9s et messages de presse ont \u00e9t\u00e9 largement diffus\u00e9s. Mais l\u2019\u00e9quipe UCA a particuli\u00e8rement investi sur une communication sp\u00e9cifique \u00e0 destination de la m\u00e9decine de ville, notamment par la pr\u00e9sence de chirurgiens du CHU \u00e0 une journ\u00e9e de formation m\u00e9dicale d\u2019une association d\u00e9partementale de m\u00e9decins lib\u00e9raux. Cela a permis de pr\u00e9senter l\u2019UCA en d\u00e9tails, de r\u00e9pondre aux nombreuses questions des praticiens de ville qui sont parfois inquiets des conditions d\u2019accueil et de confort de leurs patients. Les rencontres, sous forme de quasi-EPU \u00e0 vocation tr\u00e8s pratique, ont permis de les rassurer sur les prises en charge et l\u2019organisation du suivi post-op\u00e9ratoire au CHU.<\/p>\n<p>Afin de s\u00e9curiser les situations fragiles, le CHU a pass\u00e9 convention avec une structure d\u2019h\u00e9bergement d\u2019accompagnants, dans la logique des \u00ab\u2009h\u00f4tels hospitaliers\u2009\u00bb. C\u2019est un avantage important pour les patients habitant loin, ou ayant des craintes plus importantes ou des facteurs de fragilit\u00e9 un peu plus proches des seuils. Les patients concern\u00e9s peuvent ainsi \u00eatre h\u00e9berg\u00e9s la veille de leur intervention s\u2019ils viennent de loin, ou le soir apr\u00e8s celle-ci afin d\u2019\u00e9viter un trajet retour imm\u00e9diat. La convention pr\u00e9voit en outre un circuit ultra-court d\u2019appel au CHU en cas de difficult\u00e9 au cours de la nuit suivant l\u2019acte. Cette maison d\u2019h\u00e9bergement est g\u00e9r\u00e9e par une association et situ\u00e9e sur un terrain tout proche de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n<h1>Travail de terrain et r\u00e9activit\u00e9<\/h1>\n<p>L\u2019\u00e9quipe projet UCA n\u2019a pas vocation \u00e0 imposer des conversions d\u2019activit\u00e9 ou des prises en charge ambulatoire, mais \u00e0 les rendre possible, \u00e0 les faciliter, et \u00e0 les accompagner. L\u2019objectif global de d\u00e9veloppement rapide de l\u2019ambulatoire est, lui, institutionnel donc non facultatif\u2026 Mais la mani\u00e8re d\u2019y parvenir laisse une grande latitude aux chirurgiens concern\u00e9s. Par exemple, il n\u2019y a jamais eu de liste impos\u00e9e d\u2019actes \u00e0 convertir de fa\u00e7on stricte. Les chirurgiens choisissent, en concertation avec l\u2019UCA, en fonction de leur pratique et de ce qui leur semble possible, l\u2019ordre dans lequel les conversions s\u2019op\u00e8rent. Certaines sp\u00e9cialit\u00e9s, au premier rang desquelles l\u2019ophtalmologie, ont jou\u00e9 le r\u00f4le de pilotes ou pr\u00e9figurateurs, en exp\u00e9rimentant des processus ensuite g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s aux autres sp\u00e9cialit\u00e9s. L\u2019\u00e9quipe projet est l\u00e0 pour \u00e9clairer, montrer ce qui se fait ailleurs, documenter les bonnes pratiques, indiquer ce que l\u2019UCA peut proposer, communiquer les taux de prise en charge en ambulatoire par sp\u00e9cialit\u00e9 en ciblant certains GHM. En donnant de l\u2019information l\u2019UCA permet aux acteurs de se situer puis de se positionner sur des \u00e9volutions possibles\u2009: c\u2019est un bon guide pour l\u2019action de chacun. \u00c0 ce titre, l\u2019UCA ne refuse aucun patient, d\u00e8s lors qu\u2019il remplit les crit\u00e8res d\u2019\u00e9ligibilit\u00e9.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9quipe projet doit aussi identifier tous les points de blocage, y compris ceux qui rel\u00e8vent de la pratique m\u00e9dicale. Elle est l\u00e0 pour interroger et si besoin remettre en question. Il est essentiel que ce r\u00f4le soit accept\u00e9 par les \u00e9quipes chirurgicales car il ne s\u2019agit ni de contr\u00f4le ni de jugement. Dans ce cadre, les pratiques de pr\u00e9m\u00e9dication notamment ont \u00e9t\u00e9 revues et modifi\u00e9es, pour r\u00e9duire par exemple les temps de passage en salle de r\u00e9veil en fonction de la technique d\u2019anesth\u00e9sie utilis\u00e9e. L\u2019\u00e9quipe projet doit s\u2019attacher \u00e9galement aux interfaces telles que le brancardage et la pr\u00e9paration des patients, pour garantir l\u2019ad\u00e9quation entre la mont\u00e9e en charge de l\u2019UCA et la capacit\u00e9 \u00e0 suivre le rythme entre l\u2019unit\u00e9 et le bloc.<\/p>\n<p>Au titre des principaux changements d\u2019organisation, on citera la centralisation progressive de la programmation. Celle-ci est d\u00e9sormais r\u00e9alis\u00e9e au niveau de l\u2019UCA, mais tous les services de chirurgie peuvent visualiser les rendez-vous en temps r\u00e9el. Le patient, lui, ne conna\u00eet que l\u2019UCA du d\u00e9but \u00e0 la fin de sa prise en charge. Cette \u00e9tape a constitu\u00e9 une avanc\u00e9e majeure pour la fluidit\u00e9 et le lissage de l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n<p>Mais l\u2019\u00e9valuation vaut pour soi-m\u00eame. Comme dans tout projet majeur, il est n\u00e9cessaire de savoir remettre en question les orientations que l\u2019on a propos\u00e9es ou mises en \u0153uvre. Le \u00ab\u2009droit \u00e0 l\u2019erreur\u2009\u00bb est reconnu dans une logique de \u00ab\u2009non-sanction\u2009\u00bb et les retours en arri\u00e8re sont possibles. \u00c0 titre d\u2019exemple, la cr\u00e9ation d\u2019une salle commune \u00e0 cinq patients par box pour les \u00ab\u2009circuits courts\u2009\u00bb, pourtant observ\u00e9e dans d\u2019autres \u00e9tablissements, a soulev\u00e9 des probl\u00e8mes d\u2019intimit\u00e9 et de confidentialit\u00e9 qui paraissaient incompatibles avec les modes de prise en charge que souhaite offrir l\u2019h\u00f4pital public. L\u2019unit\u00e9 est donc revenue \u00e0 trois patients par box. De m\u00eame, la tentative d\u2019identification de plages op\u00e9ratoires d\u00e9di\u00e9es \u00e0 l\u2019ambulatoire s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e insatisfaisante pour l\u2019optimisation du bloc dans un grand \u00e9tablissement qui g\u00e8re une forte activit\u00e9 chirurgicale, programm\u00e9e, urgente et ambulatoire. L\u2019organisation ant\u00e9rieure a donc \u00e9t\u00e9 restaur\u00e9e en exploitant des plages au sein du planning g\u00e9n\u00e9ral. Peut-\u00eatre cette question fera-t-elle partie des r\u00e9flexions ult\u00e9rieures.<\/p>\n<p>Enfin, l\u2019appartenance de l\u2019UCA au p\u00f4le bloc op\u00e9ratoire s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e comme un atout r\u00e9el pour fluidifier le fonctionnement, compte tenu de l\u2019importance des relations entre ces deux entit\u00e9s.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#4835\">Figure 2<\/button><div id=\"4835\" class=\"encadre collapse\"><h1>Figure 2<\/h1>\n<h2>le suivi du nombre de patients pris en charge par jour<\/h2>\n<p> <img decoding=\"async\" alt=\"nombre de patients par jour\" class=\"img-responsive\" data-align=\"center\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"5604c8b2-b735-4d92-bd7d-bfee5521a821\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2015_589_02.png\"   class=\"img-responsive\" \/> <\/p>\n<p>Ce suivi permet d'anticiper et de lisser l'activit\u00e9 de l'UCA et d'envisager des ajustements capacitaires aux p\u00e9riodes de faible activit\u00e9.<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"0b5fd7f9-03a4-4db7-8dca-9b9a39322625\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<h1>Une \u00e9quipe UCA\u00a0exp\u00e9riment\u00e9e<\/h1>\n<p>L\u2019adh\u00e9sion des chirurgiens \u00e0 la d\u00e9marche, le pilotage par une \u00e9quipe projet convaincue et le soutien institutionnel sont essentiels \u00e0 la r\u00e9ussite du \u00ab\u2009virage ambulatoire\u2009\u00bb. Mais l\u2019\u00e9quipe de l\u2019UCA au sens large \u2013 m\u00e9dicale, param\u00e9dicale et administrative \u2013 a un r\u00f4le majeur dans le bon fonctionnement du projet et sa traduction dans le quotidien.\u00a0Les mots cl\u00e9s,\u00a0ici, sont p\u00e9dagogie, exp\u00e9rience et formation r\u00e9guli\u00e8re.<\/p>\n<ul>\n<li>P\u00e9dagogie, parce que le d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire doit faire sens pour tous les acteurs impliqu\u00e9s qui sont en contact avec le patient. M\u00eame si la patient\u00e8le est de plus en plus demandeuse de prises en charge ambulatoires, la finalit\u00e9 de l\u2019ambulatoire ne va pas forc\u00e9ment de soi. Le projet a donc \u00e9t\u00e9 expliqu\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9quipe param\u00e9dicale, aux secr\u00e9taires, en montrant que l\u2019objectif n\u2019est pas l\u2019activit\u00e9 \u00e0 tout prix, mais l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge et la r\u00e9ponse \u00e0 une attente soci\u00e9tale croissante.<\/li>\n<li>Formation pour l\u2019\u00e9quipe param\u00e9dicale, au-del\u00e0 de la formation \u00ab\u2009institutionnelle\u2009\u00bb (sessions, congr\u00e8s\u2026). Des formations \u00ab\u2009sur mesure\u2009\u00bb sont d\u00e9livr\u00e9es par les anesth\u00e9sistes ainsi que par les chirurgiens \u00e0 l\u2019occasion de la conversion de nouveaux actes en ambulatoire, afin d\u2019expliquer les protocoles sp\u00e9cifiques de prise en charge et de surveillance. Cette grande int\u00e9gration a permis des choix collectifs \u00e9clair\u00e9s\u2009; ainsi, les appels de la veille et du lendemain, qui font d\u2019ailleurs l\u2019objet d\u2019un audit sp\u00e9cifique, sont r\u00e9alis\u00e9s exclusivement par des soignants, conform\u00e9ment au choix de l\u2019\u00e9quipe.<\/li>\n<li>Exp\u00e9rience, comme gage de solidit\u00e9 et de coh\u00e9sion, car d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, le choix a \u00e9t\u00e9 fait d\u2019affecter \u00e0 l\u2019UCA des personnels exp\u00e9riment\u00e9s, tant au niveau du secr\u00e9tariat que des param\u00e9dicaux et de l\u2019encadrement. Le virage ambulatoire demande une bonne connaissance des r\u00e9alit\u00e9s hospitali\u00e8res en chirurgie, un personnel exp\u00e9riment\u00e9 est donc n\u00e9cessaire. L\u2019encadrement doit \u00e9galement \u00eatre en mesure de faire preuve d\u2019une grande rigueur dans l\u2019application des protocoles et proc\u00e9dures, de rappeler les r\u00e8gles et de les faire respecter par l\u2019ensemble des acteurs.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>En \u00e0 peine de deux ans, l\u2019UCA du CHU de Saint-\u00c9tienne est pass\u00e9e de 14 \u00e0 23\u00a0places, le nombre de patients pris en charge de presque 3\u2009000 \u00e0 plus de 5\u2009000 par an, le taux de chirurgie ambulatoire a progress\u00e9 de plus de 10 points, le taux d\u2019annulation a \u00e9t\u00e9 divis\u00e9 par 3, le taux de mutation en hospitalisation compl\u00e8te post-UCA est maintenu entre 2 et 3\u2009%, et le CHU a r\u00e9alis\u00e9 une premi\u00e8re europ\u00e9enne (colectomie totale en ambulatoire).<\/p>\n<p>En parall\u00e8le, l\u2019exploitation des questionnaires de satisfaction montre que la qualit\u00e9 de la prise en charge est tr\u00e8s appr\u00e9ci\u00e9e par les patients qui ont fr\u00e9quent\u00e9 l\u2019unit\u00e9. Cette r\u00e9ussite repose essentiellement sur des ingr\u00e9dients simples mais soutenus avec constance\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une \u00e9quipe projet motiv\u00e9e\u2009;<\/li>\n<li>une d\u00e9marche transparente, pragmatique et p\u00e9dagogique\u2009;<\/li>\n<li>une volont\u00e9 institutionnelle tr\u00e8s forte, port\u00e9e sans fausses notes par l\u2019ensemble des responsables.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce choix se traduit par la capacit\u00e9 \u00e0 poser des r\u00e8gles mais aussi \u00e0 expliquer, \u00e0 accompagner au mieux et \u00e0 r\u00e9agir rapidement. Ces fondations solides permettent d\u2019envisager sereinement le prochain challenge, avec l\u2019\u00e9largissement \u00e0 des prises en charge plus complexes, et l\u2019atteinte de nouveaux taux cibles de chirurgie ambulatoire pour 2018, en convertissant de nouveaux actes.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Comme d\u2019autres e\u0301tablissements, le CHU de Saint-E\u0301tienne a connu de longues pe\u0301riodes au cours desquelles la chirurgie ambulatoire restait une sorte de v\u0153u pieux, fre\u0301quemment rappele\u0301, rarement suivi d\u2019effets majeurs. Et puis, brusque- ment, cette \u00abchirurgie d\u2019un jour\u00bb a connu un de\u0301veloppement spectaculaire, un ve\u0301ritable de\u0301collage qui se confirme encore chaque anne\u0301e&#8230; Comment passe-t-on d\u2019une activite\u0301 presque \u00ab anecdotique \u00bb a\u0300 une technique reconnue et re\u0301pandue qui challenge de nombreux praticiens, jusqu\u2019a\u0300 pousser un jeune chirurgien du CHU a\u0300 re\u0301aliser l\u2019ablation comple\u0300te d\u2019un co\u0302lon en ambulatoire, premie\u0300re europe\u0301enne ? 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