{"id":15858,"date":"2015-12-01T00:00:00","date_gmt":"2015-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-enjeux-de-la-mise-en-place-dun-si-partage\/"},"modified":"2018-03-06T17:55:12","modified_gmt":"2018-03-06T16:55:12","slug":"les-enjeux-de-la-mise-en-place-dun-si-partage","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-enjeux-de-la-mise-en-place-dun-si-partage\/","title":{"rendered":"Les enjeux de la mise en place d\u2019un SI partag\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

De l\u2019\u00e9vidence \u00e0 la mise en \u0153uvre, il y a un foss\u00e9 qui ne se franchit pas naturellement. L\u2019acc\u00e8s apparemment g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 de tous les professionnels lib\u00e9raux aux outils informatis\u00e9s r\u00e9v\u00e8le des situations d\u2019une extr\u00eame vari\u00e9t\u00e9. Le cabinet peut disposer d\u2019une bureautique basique ou d\u2019un syst\u00e8me int\u00e9gr\u00e9 de gestion des patients, de leurs dossiers, des outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision, \u00e0 la prescription\u2026 On pourrait en rester \u00e0 ce constat d\u2019ordre technique imputant \u00e0 cette seule h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 la source de bien des \u00e9checs dans la mise en place de nouvelles modalit\u00e9s automatisant les \u00e9changes d\u2019informations entre professionnels.<\/p>\n

La r\u00e9sistance au d\u00e9veloppement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, \u00e0 la lente mont\u00e9e en charge de la e-sant\u00e9 dans les pratiques ordinaires des professionnels de sant\u00e9 ne tient pas qu\u2019\u00e0 des aspects techniques. Une autre dimension est \u00e0 prendre en compte, le facteur humain, en lien avec la dimension \u00e9conomique de la vie d\u2019un cabinet m\u00e9dical auquel ces outils n\u2019apportent pas grand-chose de ce seul point de vue, le bouleversement complet des pratiques professionnelles que cela engendre, voire la transformation des rapports entre les professionnels eux-m\u00eames.<\/p>\n

Sans en avoir l\u2019air, d\u00e9velopper des outils informatis\u00e9s d\u2019\u00e9changes d\u2019informations introduit des formes de contr\u00f4le crois\u00e9, une possible d\u00e9marche qualit\u00e9, bref des \u00e9l\u00e9ments qui impactent positivement les patients mais peuvent d\u00e9grader fortement l\u2019autonomie et l\u2019ind\u00e9pendance des acteurs, sans contrepartie \u00e9vidente pour eux.<\/p>\n

La collecte automatis\u00e9e de donn\u00e9es sur le patient (\u00ab\u2009patient connect\u00e9\u2009\u00bb) et la transmission d\u2019observations entre professionnels du soin \u00e0 domicile font passer leur travail d\u2019un mod\u00e8le artisanal, o\u00f9 chacun est ma\u00eetre en son royaume, \u00e0 une organisation o\u00f9 l\u2019interaction entre les membres du collectif est au c\u0153ur de la production.<\/p>\n

La coop\u00e9ration dont on se gausse souvent pour qualifier le travail en r\u00e9seau exprime une volont\u00e9 politique, la coordination n\u2019en \u00e9tant que l\u2019aspect fonctionnel. En d\u2019autres termes, la mise en place de ces outils d\u2019\u00e9change d\u2019informations requiert un long travail de mise en accord des acteurs du domicile, ainsi qu\u2019un d\u00e9cloisonnement entre les professionnels des \u00e9tablissements et les professionnels lib\u00e9raux.<\/p>\n

Dans le cadre du r\u00e9seau de sant\u00e9 Dromardiab, qui accompagne des patients diab\u00e9tiques \u00ab\u2009complexes\u2009\u00bb sur plusieurs ann\u00e9es, la r\u00e9flexion sur les syst\u00e8mes d\u2019information attendus par les acteurs de terrain se d\u00e9ploie depuis que des propositions fiables et efficaces semblent se profiler. La demande est forte et les professionnels de tout type, bien connus du r\u00e9seau, ont accept\u00e9 de s\u2019exprimer sur les outils qu\u2019ils utilisent, sur leurs pratiques, leurs attentes vis-\u00e0-vis des produits annonc\u00e9s, voire leurs inqui\u00e9tudes. Ce fut l\u2019objet d\u2019une enqu\u00eate que nous avons men\u00e9e en 2014 (travail de type ethnographique plut\u00f4t qu\u2019une enqu\u00eate repr\u00e9sentative).<\/p>\n

Des logiciels m\u00e9tiers nombreux, efficaces mais non communicants<\/h1>\n

La quasi-totalit\u00e9 des professionnels lib\u00e9raux avec lesquels nous travaillons sont \u00e9quip\u00e9s d\u2019outils bureautiques. L\u2019offre en logiciels m\u00e9tiers pour chacune des professions de sant\u00e9 est abondante. Leur choix est, \u00e0 la base, une d\u00e9cision propre \u00e0 chacun.<\/p>\n

Tous ces logiciels sont reconnus par leurs utilisateurs comme souples, conviviaux, bien adapt\u00e9s \u00e0 leurs pratiques et \u00e9volutifs. Tous ont en commun les fonctionnalit\u00e9s li\u00e9es \u00e0 la carte Vitale, \u00e0 la carte bancaire, \u00e0 la tenue de leur comptabilit\u00e9, mais ils sont rarement con\u00e7us pour op\u00e9rer des \u00e9changes de donn\u00e9es concernant des patients avec des confr\u00e8res ou avec des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Pour \u00e9changer ce genre de donn\u00e9es, il faut scanner les documents et \u00e9tablir manuellement une liste des confr\u00e8res et des autres professionnels attach\u00e9s \u00e0 un patient donn\u00e9\u2009; le dossier patient de chacun ne s\u2019enrichit pas ais\u00e9ment des donn\u00e9es collect\u00e9es ailleurs.<\/p>\n

Du c\u00f4t\u00e9 des \u00e9tablissements d\u2019hospitalisation publics, les professionnels estiment leurs outils obsol\u00e8tes, peu conviviaux, lents, non interop\u00e9rables, cloisonn\u00e9s m\u00eame en interne. Sans doute le produit impos\u00e9 est-il vu avec moins de complaisance que celui que l\u2019on a choisi\u2009!\u00a0N\u00e9anmoins, les critiques des deux c\u00f4t\u00e9s m\u00e9ritent attention.<\/p>\n

Les pratiques de communication\u00a0des professionnels de sant\u00e9<\/h1>\n

Pour les m\u00e9decins, la messagerie s\u00e9curis\u00e9e en Rh\u00f4ne-Alpes, Zepra, est d\u2019un usage constant pour communiquer entre eux. Ils estiment \u00e0 70\u00a0% le volume des \u00e9changes par ce moyen plut\u00f4t que par le courrier papier. Et cela se v\u00e9rifie en exercice lib\u00e9ral comme en exercice hospitalier.<\/p>\n

En revanche, pour communiquer avec les autres professionnels de sant\u00e9, ils pr\u00e9f\u00e8rent le t\u00e9l\u00e9phone (80\u2009%), puis le courrier. Le mail intervient en troisi\u00e8me intention\u2009; et si pour les \u00e9changes entre m\u00e9decins, l\u2019usage d\u2019une messagerie s\u00e9curis\u00e9e est habituel, dans les autres cas, l\u2019usage du mail personnel ne semble pas poser question.<\/p>\n

Tout se passe comme si la notion de s\u00e9curit\u00e9 des \u00e9changes n\u2019\u00e9tait pas un probl\u00e8me. Le th\u00e8me est r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9voqu\u00e9, mais la pratique n\u2019est pas en phase avec le discours.<\/p>\n

La coop\u00e9ration dont on se gausse souvent pour qualifier le travail\u00a0en r\u00e9seau exprime une volont\u00e9 politique, la coordination n\u2019en \u00e9tant que l\u2019aspect fonctionnel.<\/p><\/blockquote>\n

Autre exemple\u2009: la r\u00e9flexion sur le secret professionnel reste tr\u00e8s superficielle et la pratique oblige \u00e0 composer. On ne communiquerait pas d\u2019informations m\u00e9dicales \u00e0 des non-professionnels de sant\u00e9, et pourtant il faut bien donner des consignes aux aides \u00e0 domicile. Pour que ces consignes soient comprises et correctement appliqu\u00e9es, il faut bien donner des explications.<\/p>\n

L\u00e0 s\u2019arr\u00eate la r\u00e9flexion, le cafouillage conceptuel est la r\u00e8gle\u2009: \u00ab\u2009secret partag\u00e9\u2009\u00bb, l\u2019information \u00e0 caract\u00e8re secret\u2009\u00bb, \u00ab\u2009consentement du patient\u2009\u00bb sont des mots\u2026 La r\u00e9alit\u00e9 est tout autre. Pire, la formalisation vis-\u00e0-vis du patient des r\u00e8gles d\u2019\u00e9change des informations le concernant est approximative.<\/p>\n

Pour les autres professionnels de sant\u00e9, les \u00e9changes se font par t\u00e9l\u00e9phone dans 95\u2009% des situations. Les infirmiers utilisent parfois la messagerie au sein de leur propre cabinet, sans se soucier du niveau de s\u00e9curit\u00e9, persuad\u00e9s d\u2019ailleurs que les messageries professionnelles des op\u00e9rateurs sont s\u00e9curis\u00e9es, ce qu\u2019elles ne sont pas pour la plupart.<\/p>\n

Tous rel\u00e8vent que les \u00e9changes entre eux sont difficiles, les outils non adapt\u00e9s. Cependant, leurs organisations ne sont pas en phase avec ce qu\u2019exigerait un emploi syst\u00e9matique d\u2019outils de communications informatis\u00e9s. Par exemple, communiquer avec les confr\u00e8res n\u2019a g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00e9t\u00e9 le crit\u00e8re de choix du logiciel de gestion de leur cabinet.<\/p>\n

Attentes et besoins<\/h1>\n

Il est toujours d\u00e9licat de rapprocher les attentes exprim\u00e9es des besoins que l\u2019observateur identifie par ses analyses. C\u2019est \u00e0 l\u2019aune des exp\u00e9riences men\u00e9es ici ou l\u00e0 que l\u2019on peut percevoir les voies d\u2019\u00e9volution. Les r\u00e9ponses \u00e0 nos questions ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 d\u2019autres travaux.<\/p>\n

Les attentes sont tr\u00e8s fortes sur ce que peut apporter un syst\u00e8me d\u2019information partag\u00e9. Am\u00e9liorer la coordination du parcours d\u2019un patient complexe, harmoniser les protocoles et les processus serait un gain pour ce dernier, de m\u00eame qu’un \u00e9l\u00e9ment de s\u00e9curisation pour les professionnels, tous pouvant interagir individuellement pour assumer ensemble un moment difficile.<\/p>\n

Ne plus se sentir seul est un \u00e9l\u00e9ment central de l\u2019argumentaire, mais cela suppose l\u2019acceptation d\u2019un \u00ab\u2009collectif de travail\u2009\u00bb, une organisation avec tout ce que cela comporte de force dans la relation avec la population en termes d\u2019offre de soins, de qualit\u00e9 de service, mais \u00e9galement de contraintes. Par exemple, il faut que tous les intervenants soient identifi\u00e9s et acceptent de l\u2019\u00eatre dans ce consortium constitu\u00e9 pour l\u2019occasion autour d\u2019un patient\u2009; qu\u2019ils acceptent un travail en interdisciplinarit\u00e9, parfois avec une remise en question de leurs propres pratiques professionnelles.<\/p>\n

En d\u00e9coulent des gains de temps, de diminution des redondances d\u2019examens, une meilleure ma\u00eetrise du risque iatrog\u00e9nique, une moindre errance dans le parcours de soins, une intervention de l\u2019expertise m\u00e9dicale plus opportune, plus rapide.<\/p>\n

Les intervenants doivent\u00a0\u00eatre identifi\u00e9s et accepter de l\u2019\u00eatre\u00a0dans ce consortium constitu\u00e9\u00a0autour d\u2019un patient\u2009; accepter\u00a0un travail en interdisciplinarit\u00e9, parfois avec une remise en question\u00a0de leurs pratiques professionnelles.<\/p><\/blockquote>\n

Intervenir au domicile suppose des outils nomades et les attentes sur ce plan-l\u00e0 sont fortes. Il faut que cela fonctionne, que les connexions ne demandent pas trop de temps, que les r\u00e9seaux puissent \u00eatre capt\u00e9s\u2026 Le produit devra donc \u00eatre simple d\u2019usage, convivial, intuitif, interop\u00e9rable avec les outils m\u00e9tiers install\u00e9s sur le bureau du professionnel. La s\u00e9curisation des \u00e9changes fait \u00e9galement partie des pr\u00e9occupations \u00e9nonc\u00e9es.<\/p>\n

Il ne faut pas oublier que le professionnel lib\u00e9ral assume seul la mise en \u0153uvre de toutes les proc\u00e9dures d\u2019\u00e9changes informatis\u00e9es avec les banques, les organismes de s\u00e9curit\u00e9 sociale, son h\u00e9bergeur\u2026 Ces outils sont consommateurs de temps, ils exigent une maintenance et leurs co\u00fbts sont support\u00e9s par le cabinet.<\/p>\n

Quel syst\u00e8me d\u2019information\u2009?<\/h1>\n

Am\u00e9liorer la communication, c\u2019est permettre au patient d\u2019\u00eatre enfin accompagn\u00e9 dans son parcours de vie, pas seulement m\u00e9dical, mais \u00e9galement social, psychosocial et \u00e9conomique. Des dimensions que le syst\u00e8me d\u2019information devra prendre en compte.<\/p>\n

C\u2019est aussi rendre des comptes au patient\u2009: qui communique quoi et avec qui\u2009? Son consentement \u00e0 ces \u00e9changes n\u2019annule pas ses droits \u00e0 acc\u00e9der \u00e0 ces informations, qui sont sa propri\u00e9t\u00e9, m\u00eame si cela reste tr\u00e8s complexe pour des patients souvent d\u00e9socialis\u00e9s.<\/p>\n

L\u2019organisation en r\u00e9seau cr\u00e9e un collectif de travail au sein duquel l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 des soins se pose, voire s\u2019impose, alors que cette logique est absente dans le soin \u00e0 domicile, la qualit\u00e9 des soins \u00e9tant renvoy\u00e9e dans l\u2019espace professionnel de chacun. La notion de \u00ab\u2009qualit\u00e9 globale\u2009\u00bb est un changement dans les paradigmes professionnels lib\u00e9raux, qui demandera sans doute du temps et qui ne sera pas \u00e0 sous-estimer.<\/p>\n

Enfin, quelles informations \u00e9changer\u2009? Les professionnels lib\u00e9raux r\u00e9clament des synth\u00e8ses, certains veulent l\u2019imagerie, d\u2019autres seulement les commentaires. Les dossiers hospitaliers sont jug\u00e9s trop abondants. L\u2019exhaustivit\u00e9 n\u2019est pas synonyme de qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9change. La question du professionnel de ville porte sur le \u00ab\u2009pourquoi\u2009\u00bb de la prescription, \u00e9nonc\u00e9 sous une forme le plus synth\u00e9tique possible. Pouvoir acc\u00e9der \u00e0 l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 d\u2019un dossier est un gain certain dans des circonstances toujours variables pour chacun des professionnels lib\u00e9raux, mais ils refusent que la synth\u00e8se leur revienne. Question de temps, de comp\u00e9tence, de positionnement vis-\u00e0-vis des confr\u00e8res\u2009? Les \u00e9tudes m\u00e9dicales poss\u00e8dent-elles un volet d\u2019expression \u00e9crite\u2009?<\/p>\n

La cl\u00e9 de la r\u00e9ussite<\/h1>\n

Nos exp\u00e9riences en r\u00e9gion Rh\u00f4ne-Alpes nous confortent dans l\u2019id\u00e9e qu\u2019il faut un m\u00e9diateur l\u00e9gitime pour capter les informations, les fiabiliser, les analyser, les organiser, et ce dans la perspective de leur redistribution selon les formats attendus par chacun des professionnels, de la sant\u00e9 comme du social. Et selon les droits d\u2019acc\u00e8s pour chaque profession, en fonction des besoins requis par le programme m\u00e9dico-social \u00e9labor\u00e9 en concertation avec chacun, toujours avec l\u2019accord du patient.<\/p>\n

Le r\u00e9seau territorial de sant\u00e9 est tr\u00e8s probablement appel\u00e9 \u00e0 devenir le m\u00e9diateur, la plate-forme d\u2019\u00e9change d\u2019informations, non sur le mode d\u2019un cloud<\/em>, mais d\u2019un transformateur qui restitue \u00e0 chacun les informations dont il a besoin sous la forme qu\u2019il a souhait\u00e9 recevoir. En combinant ce process<\/em> humain aux offres de e-sant\u00e9 en cours, ces technologies trouveront leur pertinence et leur acceptabilit\u00e9.<\/p>\n