{"id":15869,"date":"2015-12-01T00:00:00","date_gmt":"2015-11-30T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/tout-ce-que-vous-re%cc%82vez-de-savoir-sur-les-ght-en-7-questions\/"},"modified":"2018-03-06T17:53:58","modified_gmt":"2018-03-06T16:53:58","slug":"tout-ce-que-vous-revez-de-savoir-sur-les-ght-en-7-questions","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/tout-ce-que-vous-revez-de-savoir-sur-les-ght-en-7-questions\/","title":{"rendered":"Tout ce que vous r\u00eavez de savoir sur les GHT en 7 questions…"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le minist\u00e8re d\u00e9finit les territoires de sant\u00e9 comme \u00ab\u2009le premier niveau du d\u00e9coupage g\u00e9ographique, qui couvre le champ de comp\u00e9tence des ARS et o\u00f9 se d\u00e9cline leur politique r\u00e9gionale de sant\u00e9<\/em> (2) <\/sup>\u00bb.<\/p>\n

Or, une id\u00e9e re\u00e7ue tend \u00e0 consid\u00e9rer que les groupements\u00a0 hospitaliers de territoire (GHT) ont vocation \u00e0 couvrir imp\u00e9rativement et exclusivement les territoires de sant\u00e9. Autrement dit, un territoire de sant\u00e9 = un GHT. Cette id\u00e9e est \u00e0 combattre, tant sur le plan juridique que sur le plan op\u00e9rationnel.<\/p>\n

1) Le groupement hospitalier de territoire est-il contraint par le territoire de sant\u00e9 ?<\/h2>\n

Sur le plan juridique, tout d\u2019abord, la loi admet implicitement que le GHT peut avoir un p\u00e9rim\u00e8tre supra territorial, voire supra r\u00e9gional, puisque le texte pr\u00e9voit que \u00ab\u2009la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire est \u00e9labor\u00e9e puis transmise \u00e0 l\u2019agence ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, aux agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 comp\u00e9tentes. Le ou les directeurs g\u00e9n\u00e9raux des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 comp\u00e9tentes appr\u00e9cient la conformit\u00e9 de la convention avec les projets r\u00e9gionaux de sant\u00e9<\/em>\u2009\u00bb. Dans ces conditions, rien n\u2019impose que le territoire de sant\u00e9 conditionne le p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019intervention et, par cons\u00e9quent, la d\u00e9termination des \u00e9tablissements parties \u00e0 un GHT.<\/p>\n

Sur le plan op\u00e9rationnel, ensuite, le minist\u00e8re appuie cette analyse\u2009: \u00ab\u2009Marisol Touraine n\u2019a pas souhait\u00e9, ni dans la loi, ni dans les d\u00e9crets \u00e0 venir, encadrer le p\u00e9rim\u00e8tre territorial des GHT [\u2026].<\/em>\u2009\u00bb S\u2019adressant aux hospitaliers, Jean Debeaupuis leur a confirm\u00e9 la libert\u00e9 qui \u00e9tait la leur dans le choix de leurs partenaires de GHT\u2009: \u00ab\u2009Vous \u00eates les mieux plac\u00e9s pour d\u00e9finir le p\u00e9rim\u00e8tre des futurs GHT. Votre territoire n\u2019est pas forc\u00e9ment une circonscription administrative, d\u00e9partementale, ou un territoire de sant\u00e9, c\u2019est un territoire de projet que vous devez d\u00e9finir ensemble<\/em> (3)<\/sup>. \u00bb<\/p>\n

Sur le terrain, la contrainte reste forte, tant du fait de l\u2019interpr\u00e9tation de certaines ARS quant \u00e0 cette ad\u00e9quation entre territoires de sant\u00e9 et GHT, que du fait des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) d\u00e9j\u00e0 constitu\u00e9es selon ce pr\u00e9cepte. Beaucoup d\u2019\u00e9tablissements se retrouvent d\u00e8s lors dans des CHT ou des projets de GHT avec des \u00e9tablissements \u00ab\u2009non choisis\u2009\u00bb et qui parfois ne constituent pas des partenaires \u00ab\u2009naturels\u2009\u00bb pour une coop\u00e9ration sur l\u2019offre de soins.<\/p>\n

S\u2019agissant des CHT d\u00e9j\u00e0 constitu\u00e9es, cela constitue une v\u00e9ritable difficult\u00e9. Car, \u00e0 titre transitoire, \u00e0 compter du 1er juillet 2016, les CHT dont aucune des parties n\u2019aura exprim\u00e9 la volont\u00e9 de rompre la coop\u00e9ration seront transform\u00e9es en GHT apr\u00e8s approbation du ou des directeurs g\u00e9n\u00e9raux de l\u2019ARS concern\u00e9e.<\/p>\n

Face \u00e0 cet enjeu, il est essentiel que les \u00e9tablissements hospitaliers mettent \u00e0 profit les six mois qui les s\u00e9parent de l\u2019\u00e9ch\u00e9ance l\u00e9gale (1er<\/sup> juillet 2016, transmission d\u2019un projet m\u00e9dical partag\u00e9 au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS) pour\u2009:<\/p>\n

    \n
  • quitter les CHT qui n\u2019ont pas fait la preuve de leur efficacit\u00e9, voire de leur l\u00e9gitimit\u00e9, si elles ont \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9es sans libert\u00e9 de choix pour les acteurs. P\u00e9renniser de telles coop\u00e9rations reviendrait \u00e0 marier des structures qui ne parviennent pas \u00e0 travailler ensemble. Un facteur d\u2019\u00e9chec \u00e9vident pour qui conna\u00eet la r\u00e9alit\u00e9 de la recomposition de l\u2019offre de soins\u2026\u2009;<\/li>\n
  • d\u00e9terminer les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 avec lesquels ils souhaitent s\u2019engager dans un futur GHT. Ce choix risque de se r\u00e9v\u00e9ler p\u00e9renne, car le postulat de d\u00e9part des GHT reste la capacit\u00e9 \u00e0 construire une \u00ab\u2009strat\u00e9gie de prise en charge commune et gradu\u00e9e<\/em>\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

    Sur le fond, le crit\u00e8re d\u00e9terminant dans ce choix des partenaires \u00e0 un GHT reste le projet m\u00e9dical partag\u00e9. \u00c0 d\u00e9faut d\u2019adh\u00e9sion consensuelle \u00e0 un tel projet, le GHT est tout simplement vou\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chec.<\/p>\n

    2) Les GHT, club s\u00e9lect\u00a0ou f\u00e9d\u00e9ration d\u2019acteurs\u2009?<\/h2>\n

    Si l\u2019on pouvait taxer la CHT de club s\u00e9lect, force est de constater que le GHT, lui, joue la carte de l\u2019ouverture. Mani\u00e8re aussi de traduire l\u2019ambition du l\u00e9gislateur de cr\u00e9er une offre de prise en charge compl\u00e8te et cordonn\u00e9e.<\/p>\n

    On distingue principalement deux cat\u00e9gories d\u2019acteurs\u2009: d\u2019une part les \u00e9tablissements \u00ab\u2009parties\u2009\u00bb, ou membres du GHT, d\u2019autre part les structures \u00ab\u2009associ\u00e9es\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009partenaires\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Sont \u00e9tablissements parties\u2009:<\/h4>\n
      \n
    • les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, toutes cat\u00e9gories confondues\u2009: centres hospitaliers, et parmi eux les centres hospitaliers dits \u00ab\u2009de proximit\u00e9\u2009\u00bb, centres hospitaliers universitaires (CHU), \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 mentale (EPSM). Pour ces \u00e9tablissements, l\u2019adh\u00e9sion est obligatoire\u2009;<\/li>\n
    • les \u00e9tablissements publics sociaux et m\u00e9dico-sociaux, pour lesquels l\u2019adh\u00e9sion reste facultative. Sur le terrain, c\u2019est d\u2019ailleurs une interrogation forte des acteurs\u2009: quel int\u00e9r\u00eat \u00e0 agir pour eux\u2009? Quel degr\u00e9 d\u2019implication et quelle prise en compte du volet m\u00e9dico-social dans ces configurations \u00e0 forte identit\u00e9 hospitali\u00e8re\u2009? Certains pr\u00e9f\u00e8rent se placer en position d\u2019observateur avant de s\u2019engager. Attention toutefois \u00e0 ne pas laisser \u00e9chapper l\u2019opportunit\u00e9 de participer au projet de GHT, lors de sa gen\u00e8se. Au risque de se retrouver face \u00e0 un dispositif qui sera \u00ab\u2009\u00e0 prendre ou \u00e0 laisser\u2009\u00bb\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

      Pour ces \u00e9tablissements parties au GHT, l\u2019adh\u00e9sion implique\u2009:<\/p>\n

        \n
      • l\u2019adh\u00e9sion au projet m\u00e9dical partag\u00e9, socle du GHT\u2009;<\/li>\n
      • l\u2019adh\u00e9sion aux fonctions mutualis\u00e9es obligatoires (sous r\u00e9serve, pour les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux, des activit\u00e9s qui les concernent).<\/li>\n<\/ul>\n

        La loi cr\u00e9e \u00e9galement un statut d\u2019\u00e9tablissement \u00ab\u2009associ\u00e9\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009partenaire\u2009\u00bb, sans que l\u2019on puisse \u00e0 ce jour distinguer juridiquement ces deux notions.<\/p>\n

        Sont \u00e9tablissements associ\u00e9s ou partenaires\u2009:<\/h4>\n
          \n
        • les centres hospitaliers universitaires (CHU)\u2009: en pratique, cette association sera \u00e0 construire si le GHT ne comporte pas en son sein de CHU\u2009;<\/li>\n
        • les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 autoris\u00e9s en psychiatrie, dans le cadre des communaut\u00e9s psychiatriques de territoire cr\u00e9\u00e9es par la loi\u2009;<\/li>\n
        • les \u00e9tablissements assurant une activit\u00e9 d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD)\u2009; cette association est obligatoire\u2009;<\/li>\n
        • les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s (aussi bien \u00e0 but lucratif que non lucratif)\u2009;<\/li>\n
        • les h\u00f4pitaux des arm\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

          Pour ces \u00e9tablissements partenaires ou associ\u00e9s au GHT, leur engagement implique une participation \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical partag\u00e9. Quant aux CHU, ce statut d\u2019associ\u00e9 aura vocation \u00e0 couvrir les activit\u00e9s hospitalo-universitaires\u2009: enseignement, recherche, mais \u00e9galement gestion de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale et missions de r\u00e9f\u00e9rence et de recours.<\/p>\n

          Une pluralit\u00e9 d\u2019acteurs, donc, qui fait du GHT un outil beaucoup plus ouvert que ne l\u2019\u00e9tait la CHT. Une architecture juridique plus complexe aussi, puisque la convention constitutive du GHT devra s\u2019accompagner d\u2019un ensemble de conventions de partenariat ou d\u2019association qui permettront de formaliser les engagements respectifs des acteurs.<\/p>\n

          Ce qui nous am\u00e8ne \u00e0 recommander une plus grande vigilance des \u00e9tablissements dans\u2009:<\/p>\n

            \n
          • la formalisation \u00e0 venir des partenariats et la s\u00e9curisation juridique du montage global\u2009;<\/li>\n
          • la d\u00e9finition des \u00e9quilibres d\u00e9cisionnels, via les instances du groupement. La construction de la gouvernance sera \u00e0 ce titre d\u00e9terminante.<\/li>\n<\/ul>\n

            3) GHT psychiatriques\u2009:\u00a0des GHT dissidents\u2009?<\/h2>\n

            Un certain flou r\u00e8gne sur le positionnement des \u00e9tablissements sp\u00e9cialis\u00e9s en sant\u00e9 mentale au sein des GHT. Alors que la gen\u00e8se du projet de loi insistait sur une \u00ab\u2009approche orient\u00e9e vers la r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 de la population et pas seulement de coordination de l\u2019offre de soins<\/em>\u2009\u00bb (expos\u00e9 des motifs du projet de loi), nombre d\u2019\u00e9tablissements psychiatriques revendiquent, \u00e0 grand renfort de motions de commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissement (CME), une possibilit\u00e9 de constituer des GHT psychiatriques.<\/p>\n

            Que dit le projet de loi sur cette question\u2009?<\/p>\n

            Tout d\u2019abord, les \u00e9tablissements psychiatriques publics doivent, comme tout \u00e9tablissement public de sant\u00e9, adh\u00e9rer \u00e0 un GHT. La loi a certes pr\u00e9vu la possibilit\u00e9 de d\u00e9roger \u00e0 cette obligation, du fait de la sp\u00e9cificit\u00e9 d\u2019un \u00e9tablissement dans l\u2019offre de soins territoriale. Un d\u00e9cret devra pr\u00e9ciser les conditions de cette exon\u00e9ration. Mais on peut d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 supposer que\u2009:<\/p>\n

              \n
            • la d\u00e9signation de ces \u00e9tablissements \u00ab\u2009d\u00e9rogatoires\u2009\u00bb ou les conditions de cette d\u00e9signation rel\u00e8veront de crit\u00e8res d\u2019appr\u00e9ciation nationaux\u2009;<\/li>\n
            • tous les \u00e9tablissements psychiatriques ne sauraient revendiquer une telle sp\u00e9cificit\u00e9 pour se dispenser de l\u2019adh\u00e9sion \u00e0 un GHT.<\/li>\n<\/ul>\n

              Ensuite, la loi pr\u00e9cise que \u00ab\u2009les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 autoris\u00e9s en psychiatrie peuvent, apr\u00e8s accord du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 dont d\u00e9pend l\u2019\u00e9tablissement support du groupement hospitalier de territoire concern\u00e9, \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical partag\u00e9 de groupements auxquels ils ne sont pas parties, dans le cadre des communaut\u00e9s psychiatriques de territoire<\/em>\u2009\u00bb. Ces communaut\u00e9s psychiatriques de territoire sont une autre nouveaut\u00e9 de la loi. Les \u00e9tablissements de service public hospitalier signataires d\u2019un m\u00eame contrat territorial de sant\u00e9 mentale peuvent ainsi constituer une communaut\u00e9 psychiatrique de territoire pour la d\u00e9finition et la mise en \u0153uvre de leur projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement. On en d\u00e9duit que ces communaut\u00e9s psychiatriques n\u2019ont pas vocation \u00e0 se substituer \u00e0 l\u2019appartenance imp\u00e9rative \u00e0 un GHT.<\/p>\n

              Il y aura demain le chef\u00a0de l\u2019\u00e9tablissement support\u00a0et les autres\u2026 devenus directeurs de site, ce qui ne manquera pas d\u2019induire une modification de l\u2019exercice du m\u00e9tier de directeur.<\/p><\/blockquote>\n

              Mais alors, les \u00e9tablissements psychiatriques, qui invoquent leur sp\u00e9cificit\u00e9 dans l\u2019offre de soins, pourraient-ils cr\u00e9er des \u00ab\u2009GHT 100\u2009% psychiatriques\u2009\u00bb\u2009? Ne pourrait-on consid\u00e9rer que la cr\u00e9ation de GHT \u00ab\u2009sp\u00e9cialis\u00e9s\u2009\u00bb en sant\u00e9 mentale irait \u00e0 l\u2019encontre, sinon de la lettre, du moins de l\u2019esprit de la loi, qui cr\u00e9e les GHT autour de l\u2019id\u00e9e de \u00ab\u2009strat\u00e9gie de prise en charge commune et gradu\u00e9e du patient<\/em>\u2009\u00bb\u2009? L\u2019objectif reste donc, \u00e0 travers le GHT, une meilleure articulation des acteurs hospitaliers, dans la mise en \u0153uvre des parcours de soins, notamment du somatique au psychiatrique, et r\u00e9ciproquement. Le rapport Hubert-Martineau, sur ce point, estime qu\u2019il \u00ab\u2009n\u2019est pas souhaitable de voir se d\u00e9velopper des GHT de sp\u00e9cialit\u00e9<\/em> (4) <\/sup>\u00bb.<\/p>\n

              D\u00e8s lors, si rien, en droit, n\u2019interdit les GHT psychiatriques, on se demande sur quelles bases les ARS approuveront la cr\u00e9ation de tels groupements, qui ne pourront avoir pour objet premier une articulation des acteurs dans tous les aspects de la prise en charge.<\/p>\n

              Au-del\u00e0 des d\u00e9bats historiques sur la place de la psychiatrie dans l\u2019offre de soins hospitali\u00e8re, deux raisons pratiques semblent expliquer cette crainte face \u00e0 l\u2019adh\u00e9sion \u00e0 des GHT non sp\u00e9cialis\u00e9s\u2009:<\/p>\n

                \n
              • force est de constater que les GHT, tout comme les CHT avant eux, restent empreints d\u2019une forte \u00ab\u2009identit\u00e9 MCO\u2009\u00bb, comme en t\u00e9moigne le dispositif de p\u00e9nalit\u00e9s financi\u00e8res sanctionnant le non-respect du calendrier de mise en place des GHT, \u00e0 travers la suppression des dotations Migac (5)<\/sup>. Or, les \u00e9tablissements psychiatriques, non \u00e9ligibles aux dotations Migac qui rel\u00e8vent du dispositif de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), ne sont pas concern\u00e9s par une telle p\u00e9nalit\u00e9\u2009!\u2009;<\/li>\n
              • la crainte est exprim\u00e9e d\u2019une captation des budgets allou\u00e9s \u00e0 la psychiatrie par les activit\u00e9s de MCO, via la constitution des GHT. Sur ce point, rappelons que les GHT ne cr\u00e9ent en l\u2019\u00e9tat du texte aucune solidarit\u00e9 comptable ni budg\u00e9taire entre les \u00e9tablissements partenaires. La loi indique seulement que \u00ab\u2009pour chacun des \u00e9tablissements de sant\u00e9 parties \u00e0 un GHT, le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS prend en compte l\u2019ensemble des budgets des \u00e9tablissements du groupement hospitalier de territoire pour appr\u00e9cier l\u2019\u00e9tat des pr\u00e9visions de recettes et de d\u00e9penses ainsi que le plan global de financement pluriannuel<\/em>\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

                Globalement, qu\u2019en conclure\u2009? L\u2019adh\u00e9sion des \u00e9tablissements psychiatriques \u00e0 un GHT est obligatoire. Celui-ci devrait, sauf exception locale, int\u00e9grer l\u2019ensemble des prises en charge de MCO et de psychiatrie. Si rien n\u2019interdit donc en droit des GHT psychiatriques, c\u2019est l\u2019arbitrage national et local, via les ARS, qui fera de cette hypoth\u00e8se d\u2019\u00e9cole une r\u00e9alit\u00e9\u2026 ou pas. Dans tous les cas, la sp\u00e9cificit\u00e9 des partenariats en sant\u00e9 mentale trouvera \u00e0 s\u2019exprimer pleinement par ailleurs, dans les communaut\u00e9s psychiatriques de territoire notamment. Si la construction de GHT psychiatriques n\u2019est pas interdite par la loi, gageons qu\u2019il n\u2019y aura pas, en 2016, autant de GHT psychiatriques qu\u2019il n\u2019y a eu de motions de CME en ce sens en 2015.<\/p>\n

                4) Le chef de\u00a0l\u2019\u00e9tablissement support\u00a0sera-t-il le patron du GHT\u2009?<\/h2>\n

                Il ne faut pas se m\u00e9prendre\u2026 Il y aura bien un patron et un seul pour piloter demain le GHT\u2009: le chef de l\u2019\u00e9tablissement support\u2009! Diff\u00e9rentes dispositions du projet de loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 vont dans ce sens.<\/p>\n

                Ainsi, chaque GHT disposera d\u2019un \u00e9tablissement support.<\/p>\n

                L\u2019\u00e9tablissement support de GHT sera charg\u00e9 d\u2019assurer pour le compte des autres \u00e9tablissements parties au groupement certaines fonctions et activit\u00e9s d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es, \u00e0 savoir\u2009:<\/p>\n

                  \n
                • la strat\u00e9gie, l\u2019optimisation et la gestion commune d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information hospitalier convergent, en particulier la mise en place d\u2019un dossier patient permettant une prise en charge coordonn\u00e9e des patients au sein des \u00e9tablissements parties au groupement\u2009;<\/li>\n
                • la gestion d\u2019un d\u00e9partement de l\u2019information m\u00e9dicale de territoire\u2009;<\/li>\n
                • la fonction achats\u2009;<\/li>\n
                • la coordination des instituts et des \u00e9coles de formation param\u00e9dicale du groupement et des plans de formation continue et de d\u00e9veloppement professionnel continu des personnels des \u00e9tablissements parties au groupement.<\/li>\n<\/ul>\n

                  Et, \u00e0 ce socle d\u2019activit\u00e9s et de fonctions obligatoirement d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support, s\u2019ajoutera la possibilit\u00e9 pour ce dernier de g\u00e9rer, pour le compte de ses partenaires, des \u00e9quipes m\u00e9dicales communes, des p\u00f4les inter\u00e9tablissements ainsi que des activit\u00e9s administratives, logistiques, techniques et m\u00e9dico-techniques.<\/p>\n

                  Remarquons que le texte est particuli\u00e8rement silencieux sur le r\u00f4le de l\u2019\u00e9tablissement support dans l\u2019\u00e9laboration et la mise en \u0153uvre du projet m\u00e9dical partag\u00e9. Et pourtant, il s\u2019agit bien du c\u0153ur du GHT\u2009! Mais il n\u2019aura \u00e9chapp\u00e9 \u00e0 personne que la constitution d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales communes et\/ou de p\u00f4les inter\u00e9tablissements de territoire dans le cadre des fonctions et activit\u00e9s possiblement d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support redonne \u00e0 celui-ci une comp\u00e9tence pleine et enti\u00e8re sur la mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle du projet m\u00e9dical partag\u00e9.<\/p>\n

                  Finalement, avec le dispositif de d\u00e9l\u00e9gations d\u2019activit\u00e9s et de fonctions (pour certaines facultatives, pour d\u2019autres obligatoires) \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support, celui-ci sera bien positionn\u00e9 comme disposant d\u2019un statut particulier. Il y aura donc, au sein du GHT, l\u2019\u00e9tablissement support et les autres\u2026 L\u2019\u00e9tablissement support assurant pour le compte du groupement tous les actes et op\u00e9rations n\u00e9cessitant un support organique (6)<\/sup>. Tel n\u2019\u00e9tait pas le cas, pr\u00e9c\u00e9demment, avec l\u2019\u00e9tablissement si\u00e8ge de CHT qui ne disposait quant \u00e0 lui d\u2019aucune attribution particuli\u00e8re.<\/p>\n

                  Surtout, le chef de l\u2019\u00e9tablissement support exercera une comp\u00e9tence pleine et enti\u00e8re de chef d\u2019\u00e9tablissement (pouvoir d\u00e9cisionnel, repr\u00e9sentation l\u00e9gale, ordonnateur des recettes et des d\u00e9penses, pouvoir de nomination\u2026) dans le p\u00e9rim\u00e8tre des fonctions et activit\u00e9s d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es.<\/p>\n

                  Au nom de la paix sociale,\u00a0il peut \u00eatre habile d\u2019\u00e9carter (provisoirement au moins\u00a0!)\u00a0la fusion et de favoriser\u00a0une coop\u00e9ration int\u00e9gr\u00e9e, via le GHT\u2026<\/p><\/blockquote>\n

                  Ainsi, il est pr\u00e9vu que \u00ab\u2009par d\u00e9rogation, le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support du groupement exerce ses comp\u00e9tences pour le compte des \u00e9tablissements de sant\u00e9 parties au groupement hospitalier de territoire, pour l\u2019ensemble des activit\u00e9s mentionn\u00e9es \u00e0 l\u2019article L. 6132-3<\/em> (7) <\/sup>\u00bb.<\/p>\n

                  Cette disposition est essentielle, car le chef de l\u2019\u00e9tablissement support sera, sur cette base, dot\u00e9 de toutes les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires \u00e0 la gestion des fonctions et activit\u00e9s entrant dans le p\u00e9rim\u00e8tre obligatoire et facultatif du GHT\u2009; il disposera ainsi de tous les leviers d\u2019action possibles pour intervenir et restructurer les organisations.<\/p>\n

                  Associ\u00e9e \u00e0 une convention de direction commune, cette disposition conf\u00e9rera l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des comp\u00e9tences et responsabilit\u00e9s des chefs d\u2019\u00e9tablissement des partenaires au chef de l\u2019\u00e9tablissement support.<\/p>\n

                  En conclusion, il y aura donc bien demain le chef de l\u2019\u00e9tablissement support, v\u00e9ritable patron, d\u2019un groupe(ment\u2009?) hospitalier de territoire, et les autres\u2026 devenus directeurs de site, ce qui ne manquera pas d\u2019induire une modification de l\u2019exercice du m\u00e9tier de directeur.<\/p>\n

                  5) Comment piloter\u00a0un groupe(ment) hospitalier\u00a0de territoire\u2009?<\/h2>\n

                  Si la future loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 pr\u00e9voit la cr\u00e9ation de GHT, elle dessine surtout les contours d\u2019une v\u00e9ritable restructuration de l\u2019offre de soins autour de grands groupes hospitaliers r\u00e9partis sur diff\u00e9rents sites.<\/p>\n

                  Mais, en pratique, comment piloter ces groupe(ment)s hospitaliers de territoire\u2009?<\/p>\n

                  Rappelons tout d\u2019abord qu\u2019un pr\u00e9requis structure, au plan de son pilotage, la construction du GHT\u2009: l\u2019absence de personnalit\u00e9 morale. Sur ce point, il a \u00e9t\u00e9 indiqu\u00e9, dans le rapport Hubert-Martineau, que \u00ab\u2009l\u2019exp\u00e9rience a montr\u00e9 qu\u2019il \u00e9tait possible de b\u00e2tir des coop\u00e9rations tr\u00e8s int\u00e9gr\u00e9es sans cr\u00e9er de personnalit\u00e9 morale. <\/em>A fortiori, c\u2019est probablement l\u2019une des conditions de r\u00e9ussite d\u2019une coop\u00e9ration que de ne pas cr\u00e9er de nouvelle entit\u00e9. Cela garantit une l\u00e9g\u00e8ret\u00e9 et simplicit\u00e9 de fonctionnement d\u2019une part, et permet des modalit\u00e9s de prise de d\u00e9cision claires et efficaces d\u2019autre part\u2009<\/em>\u00bb.<\/p>\n

                  Aussi, pour pallier l\u2019absence de personnalit\u00e9 morale, diff\u00e9rents dispositifs ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vus dans le projet de loi\u2009:<\/p>\n

                    \n
                  • la d\u00e9signation d\u2019un \u00e9tablissement support charg\u00e9 d\u2019assurer, pour le compte des autres \u00e9tablissements parties au groupement, certaines fonctions et activit\u00e9s d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es (voir supra<\/em>)\u2009;<\/li>\n
                  • cette d\u00e9signation doit \u00eatre approuv\u00e9e par les deux tiers des conseils de surveillance des \u00e9tablissements parties au groupement. \u00c0 d\u00e9faut, l\u2019\u00e9tablissement support est d\u00e9sign\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS concern\u00e9e, apr\u00e8s avis du comit\u00e9 territorial des \u00e9lus locaux\u2009;<\/li>\n
                  • la reconnaissance de comp\u00e9tences sp\u00e9cifiques au chef de l\u2019\u00e9tablissement support, v\u00e9ritable patron du GHT (sur ce point, voir supra<\/em>)\u2009;<\/li>\n
                  • la mise en place d\u2019un comit\u00e9 strat\u00e9gique, charg\u00e9 de se prononcer sur la mise en \u0153uvre de la convention et du projet m\u00e9dical partag\u00e9. Ce comit\u00e9 comprend notamment les directeurs d\u2019\u00e9tablissement, les pr\u00e9sidents des CME, les pr\u00e9sidents des commissions des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques de l\u2019ensemble des \u00e9tablissements parties au groupement. Il peut mettre en place un bureau restreint auquel il d\u00e9l\u00e8gue toute ou partie de sa comp\u00e9tence\u2009;<\/li>\n
                  • la cr\u00e9ation d\u2019un comit\u00e9 territorial des \u00e9lus, charg\u00e9 d\u2019\u00e9valuer les actions mises en \u0153uvre par le groupement pour garantir l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins s\u00e9curis\u00e9s et de qualit\u00e9 sur l\u2019ensemble du territoire du groupement\u2009;<\/li>\n
                  • la publication de la liste des GHT par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS entra\u00eene la cr\u00e9ation du comit\u00e9 territorial des \u00e9lus de chaque GHT. Le comit\u00e9 est compos\u00e9 des repr\u00e9sentants des \u00e9lus des collectivit\u00e9s territoriales aux conseils de surveillance des \u00e9tablissements parties au groupement. Il peut, dans son p\u00e9rim\u00e8tre de comp\u00e9tence, \u00e9mettre des propositions\u2009; il est inform\u00e9 des suites qui leur sont donn\u00e9es\u2009;<\/li>\n
                  • la mise en place d\u2019instances communes, CME, CTE, CSIRMT notamment\u2009;<\/li>\n
                  • la mise en place de p\u00f4les inter\u00e9tablissements et d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales communes\u2009;<\/li>\n
                  • et surtout, il existe un dispositif de gouvernance qui, bien que non express\u00e9ment vis\u00e9 par le projet de loi, sera pourtant un outil incontournable et indispensable au pilotage des groupe(ment)s hospitaliers de territoire\u2009: la convention de direction commune. Pour m\u00e9moire, sur d\u00e9lib\u00e9ration identique des conseils de surveillance de plusieurs \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, ceux-ci peuvent \u00eatre g\u00e9r\u00e9s dans le cadre d\u2019une convention de direction commune. Chaque \u00e9tablissement conserve sa personnalit\u00e9 juridique, son autonomie financi\u00e8re et ses instances. Le directeur en charge de la direction commune assume pour chacun des \u00e9tablissements partenaires les missions de chef d\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n<\/ul>\n

                    Ainsi, l\u2019\u00e9quation GHT + convention de direction commune serait juste simple\u2026 et (presque) parfaite\u2009!<\/p>\n

                    Pourtant, l\u2019application de cette \u00e9quation suscite, sur le terrain, de r\u00e9elles interrogations\u2009: quelle composition et organisation pour l\u2019\u00e9quipe territoriale de direction\u2009? Quel fonctionnement des comit\u00e9s territoriaux de direction\u2009? Comment manager des managers \u00e0 l\u2019\u00e9chelon du territoire\u2009? Quelles responsabilit\u00e9s pour ces managers\u2009? Quel dispositif retenir pour la gestion des instances\u2026<\/p>\n

                    Bref, des interrogations particuli\u00e8rement nombreuses qui, \u00e0 ce stade, n\u2019ont pas encore re\u00e7u de r\u00e9ponses et laissent, de ce fait, une r\u00e9elle marge de man\u0153uvre aux \u00e9tablissements. Tout reste donc \u00e0 construire, mais dans un calendrier particuli\u00e8rement contraint\u2009!<\/p>\n

                    6) Et si le GHT\u00a0n\u2019\u00e9tait finalement\u00a0qu\u2019une pr\u00e9fusion\u2009?<\/h2>\n

                    Il ressort des d\u00e9veloppements qui pr\u00e9c\u00e8dent que le GHT favorise de toute \u00e9vidence l\u2019int\u00e9gration\u2009: celle des projets hospitaliers (comme le projet m\u00e9dical), celle des fonctions et activit\u00e9s structurantes (syst\u00e8mes d\u2019information et d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale par exemple) et celle des outils et ressources de pilotage des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9.<\/p>\n

                    Mais jusqu\u2019o\u00f9 aller dans le processus d\u2019int\u00e9gration\u2009?<\/p>\n

                    Tout est possible, et il existe une grande marge de man\u0153uvre en la mati\u00e8re. Tout d\u00e9pend de savoir o\u00f9 les partenaires, sous la r\u00e9gulation de l\u2019ARS, souhaitent mettre le curseur. Car c\u2019est bien une question de curseur\u2026<\/p>\n

                    \u00c0 titre d\u2019exemple, l\u2019exigence nouvelle de travailler sur un projet m\u00e9dical partag\u00e9 n\u2019est pas exclusive d\u2019une r\u00e9flexion plus aboutie sur un projet m\u00e9dical unique de territoire, ou du moins d\u2019y tendre dans le cadre d\u2019un calendrier \u00e0 d\u00e9finir et d\u2019une trajectoire de coop\u00e9ration. Car il existe bien une diff\u00e9rence entre les deux, diff\u00e9rence que les versions du projet de loi ont int\u00e9gr\u00e9e dans leurs r\u00e9dactions successives\u2026<\/p>\n

                    Mais quelle diff\u00e9rence exacte entre un projet m\u00e9dical partag\u00e9 et un projet m\u00e9dical unique\u2009?<\/p>\n

                      \n
                    • De prime abord, le projet m\u00e9dical partag\u00e9<\/strong> est fond\u00e9 sur la compl\u00e9mentarit\u00e9 des projets m\u00e9dicaux des \u00e9tablissements partenaires. Il tend \u00e0 favoriser un travail sur des fili\u00e8res identifi\u00e9es (canc\u00e9rologie, cardiologie, insuffisance respiratoire par exemple). Il permet une structuration des parcours de soins autour de ces fili\u00e8res et fonde dans ce cadre la mise en place d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales communes.<\/li>\n
                    • Quant au projet m\u00e9dical unique<\/strong>, il a vocation \u00e0 se d\u00e9cliner \u00e0 tous les \u00e9tablissements partenaires du GHT, faisant de la fili\u00e8re le mode de prise en charge de r\u00e9f\u00e9rence (chaque pathologie \u00e9tant d\u00e9clin\u00e9e en fili\u00e8re). De fait, l\u2019organisation m\u00e9dicale doit \u00eatre pens\u00e9e diff\u00e9remment. De fait, cette organisation devient territoriale avec la mise en place de p\u00f4les de territoire et d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales communes. De fait, elle implique une gouvernance m\u00e9dicale et institutionnelle unique (CME commune, \u00e9quipe de direction commune en particulier). De fait, elle justifie que l\u2019on pense autrement les activit\u00e9s techniques, logistiques et m\u00e9dico-techniques, supports du projet m\u00e9dical de territoire.<\/li>\n<\/ul>\n

                      Aussi, dans un contexte o\u00f9 l\u2019int\u00e9gration sera particuli\u00e8rement pouss\u00e9e au niveau de l\u2019organisation m\u00e9dicale, et plus largement au niveau institutionnel, l\u2019on pourra s\u2019interroger sur les risques de remise en cause du principe d\u2019autonomie des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 concern\u00e9s et, surtout, sur la fronti\u00e8re (particuli\u00e8rement t\u00e9nue\u2009!) avec la fusion.<\/p>\n

                      Un \u00e9l\u00e9ment distinctif demeurera entre le GHT particuli\u00e8rement int\u00e9gr\u00e9 et la fusion\u2009: le maintien, avec le GHT, des entit\u00e9s juridiques des \u00e9tablissements parties.<\/p>\n

                      Seulement\u2009? De toute \u00e9vidence, non.<\/p>\n

                      Car le GHT est sans nul doute une r\u00e9ponse adapt\u00e9e pour travailler progressivement (et en douceur\u2009?) \u00e0 des int\u00e9grations. L\u2019exp\u00e9rience d\u00e9montre r\u00e9guli\u00e8rement qu\u2019une fusion ne se d\u00e9cr\u00e8te pas (8)<\/sup>\u00a0et que, pour r\u00e9ussir, elle doit \u00eatre acceptable et accept\u00e9 par le plus grand nombre. Annoncer et afficher la suppression d\u2019\u00e9tablissements publics de sant\u00e9 n\u2019est pas simple aux plans social et politique et \u00ab\u2009les fusions se heurtent souvent aux r\u00e9alit\u00e9s locales<\/em> (9)<\/sup>\u2009\u00bb. Les fusions g\u00e9n\u00e8rent de l\u2019opposition et des tensions qu\u2019il faut absolument limiter et contenir, m\u00eame si elles sont, \u00e0 terme, in\u00e9vitables.<\/p>\n

                      Alors, au nom de la paix sociale, il peut \u00eatre habile d\u2019\u00e9carter (provisoirement au moins\u2009!) la fusion et de favoriser une coop\u00e9ration int\u00e9gr\u00e9e, via le GHT\u2026<\/p>\n

                      7) Un GHT, oui, mais selon quel calendrier ?<\/h2>\n

                      \"ill_2015_634_01\"<\/p>\n