{"id":15873,"date":"2016-01-01T00:00:00","date_gmt":"2015-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/gouverner-la-protection-sociale\/"},"modified":"2018-03-06T17:40:54","modified_gmt":"2018-03-06T16:40:54","slug":"gouverner-la-protection-sociale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gouverner-la-protection-sociale\/","title":{"rendered":"Gouverner la protection sociale"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le champ de la protection sociale<\/h1>\n

Les d\u00e9penses de protection sociale repr\u00e9sentent aujourd\u2019hui pr\u00e8s de 672 milliards d\u2019euros en France, soit 31,8\u2009% du produit int\u00e9rieur brut (PIB) (2)<\/sup>. Ces d\u00e9penses sont tr\u00e8s majoritairement publiques\u2009: 609 milliards d\u2019euros (soit 28,8\u2009% du PIB). L\u2019ensemble maladie-maternit\u00e9-invalidit\u00e9, que les auteurs colligent, repr\u00e9sente \u00e0 lui seul 228,5\u00a0milliards d\u2019euros, soit 34\u2009% de l\u2019ensemble des d\u00e9penses de protection sociale (3)<\/sup>.<\/p>\n

Au-del\u00e0 des aspects financiers, les auteurs insistent sur le fait que la France se caract\u00e9rise par le morcellement institutionnel de son syst\u00e8me de protection sociale. Ils rappellent d\u2019une part que le \u00ab\u2009r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral\u2009\u00bb de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, au c\u0153ur du syst\u00e8me actuel, n\u2019a jamais eu l\u2019universalit\u00e9 souhait\u00e9e par ses concepteurs, et d\u2019autre part que la S\u00e9curit\u00e9 sociale ne recouvre pas tout le champ de la protection sociale, \u00e0 commencer par l\u2019assurance ch\u00f4mage.<\/p>\n

Les d\u00e9penses de protection sociale<\/h1>\n

Comme le rappellent les auteurs, m\u00eame s\u2019ils n\u2019emploient pas le terme, le syst\u00e8me de protection sociale \u00e9tait r\u00e9gi, lors de sa cr\u00e9ation, par une logique \u00ab\u2009bismarckienne\u2009\u00bb\u2009: un lien fort \u00e9tabli entre cotisations et prestations. Cependant, l\u2019universalisation des prestations d\u2019assurance maladie et des prestations familiales et la forte augmentation du contenu et des co\u00fbts des services de sant\u00e9 couverts par la S\u00e9curit\u00e9 sociale, puis le d\u00e9plafonnement des cotisations sociales, ont progressivement distendu le lien entre cotisations et prestations. En outre, la politique d\u2019all\u00e9gements de cotisations sociales employeurs sur les bas salaires et l\u2019introduction de dispositifs de solidarit\u00e9 ont conduit l\u2019\u00c9tat \u00e0 prendre une part croissante dans le financement de la protection sociale.<\/p>\n

Pour les auteurs, ces \u00e9volutions sur longue p\u00e9riode vont dans le sens d\u2019une distinction entre des r\u00e9gimes sociaux versant des prestations essentiellement contributives, dont l\u2019objectif est d\u2019assurer des revenus de remplacement en cas de perte de salaire, et un syst\u00e8me de protection sociale s\u2019adressant \u00e0 tous les citoyens pour offrir des prestations en fonction des besoins, et sans condition de contributions pass\u00e9es. Ils soulignent \u00e0 juste titre que la cr\u00e9ation en 1991 de la contribution sociale g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e a \u00e9t\u00e9 \u00e0 ce titre une \u00e9tape d\u00e9cisive.<\/p>\n

Les auteurs proposent que les d\u00e9bats parlementaires sur l\u2019effort national de sant\u00e9 portent sur le contenu du panier de soins solidaire, comprenant des soins essentiels qui doivent \u00eatre accessibles \u00e0 tous sans barri\u00e8re financi\u00e8re.<\/p><\/blockquote>\n

Mais ils regrettent tout aussit\u00f4t que cette clarification n\u2019ait pas \u00e9t\u00e9 port\u00e9e \u00e0 son terme, autrement dit que la France n\u2019ait pas fait le choix d\u2019un syst\u00e8me bismarckien ou beveridgien, voire d\u2019un syst\u00e8me incluant les deux mod\u00e8les, mais de fa\u00e7on claire. \u00c0 la place, chaque r\u00e9gime reste financ\u00e9 par un m\u00e9lange de cotisations sociales et d\u2019imp\u00f4ts.<\/p>\n

Avant d\u2019aborder plus pr\u00e9cis\u00e9ment la couverture du risque sant\u00e9, les auteurs analysent bri\u00e8vement le principe des lois de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS), en regrettant que si elles couvrent l\u2019ensemble des r\u00e9gimes de s\u00e9curit\u00e9 sociale, elles laissent de c\u00f4t\u00e9 les dispositifs non obligatoires comme les compl\u00e9mentaires sant\u00e9. Au total, 64\u2009% seulement des d\u00e9penses de protection sociale sont couvertes par la LFSS et, sur le seul domaine des d\u00e9penses publiques de protection sociale (4)<\/sup>, 24\u2009% sont hors du champ des LFSS et des lois de finance, \u00e9chappant ainsi au contr\u00f4le parlementaire.<\/p>\n

Les auteurs en concluent que la gouvernance actuelle soul\u00e8ve deux probl\u00e8mes \u00e9conomiques fondamentaux\u2009: d\u2019une part la difficult\u00e9 de r\u00e9aliser des arbitrages collectifs \u00e0 partir d\u2019une gouvernance \u00e9clat\u00e9e\u2009; d\u2019autre part la mauvaise coordination des r\u00e9gimes de base et compl\u00e9mentaires au sein d\u2019un m\u00eame risque.<\/p>\n

La couverture du risque sant\u00e9<\/h1>\n

Les auteurs m\u00e8nent ensuite leur r\u00e9flexion plus pr\u00e9cis\u00e9ment sur les d\u00e9penses de sant\u00e9, sous l\u2019angle de la consommation de soins et de biens m\u00e9dicaux (CSBM). Ces d\u00e9penses, en France, sont couvertes \u00e0 78\u2009% par la S\u00e9curit\u00e9 sociale et l\u2019\u00c9tat, \u00e0 13,5\u2009% par les organismes d\u2019assurances compl\u00e9mentaires, le reste (8,5\u2009%) \u00e9tant r\u00e9gl\u00e9 directement par les m\u00e9nages.<\/p>\n

Ce constat effectu\u00e9, ils critiquent le recours \u00e0 la seule CSBM comme base de calcul\u2009: il s\u2019agit d\u2019un agr\u00e9gat tr\u00e8s large englobant la d\u00e9pense non remboursable (soins des m\u00e9decins non conventionn\u00e9s ou hors nomenclature, m\u00e9dicaments non remboursables). Mais pour la sant\u00e9, il faut distinguer ce qui rel\u00e8ve de la d\u00e9pense reconnue (la d\u00e9pense pr\u00e9sent\u00e9e au remboursement dans la limite des tarifs opposables et des nomenclatures r\u00e9glementaires) et ce qui rel\u00e8ve de la d\u00e9pense remboursable, incluant pour les m\u00eames soins les d\u00e9passements d\u2019honoraires et la libert\u00e9 tarifaire (pour les biens m\u00e9dicaux) et pouvant \u00eatre couverte en partie ou en totalit\u00e9 par les assurances compl\u00e9mentaires.<\/p>\n

En effet, si l\u2019engagement de la d\u00e9pense publique a pour finalit\u00e9 de garantir l\u2019\u00e9galit\u00e9 dans l\u2019acc\u00e8s aux soins fondamentaux, pour lesquels sont mis en place des m\u00e9canismes de solidarit\u00e9 (en rapport avec un panier de r\u00e9f\u00e9rence, qu\u2019ils appellent \u00ab\u2009panier de soins solidaire\u2009\u00bb), il conviendrait d\u2019\u00e9tendre l\u2019information du Parlement sur l\u2019\u00e9volution du taux de couverture publique, non seulement en proportion de la CSBM, mais aussi en fonction de la d\u00e9pense remboursable et de la d\u00e9pense reconnue.<\/p>\n

Les auteurs regrettent aussi que pour ma\u00eetriser la d\u00e9pense, l\u2019ajustement soit trop souvent pass\u00e9 par une r\u00e9duction des taux de remboursement. Si cela permet de r\u00e9duire la d\u00e9pense publique stricto sensu<\/em>, contenir ainsi la progression de l\u2019Ondam ne permet pas de ma\u00eetriser la part des d\u00e9penses de sant\u00e9 dans le budget des m\u00e9nages, dont le pouvoir d\u2019achat se retrouve grev\u00e9 par la partie compl\u00e9mentaire de leurs d\u00e9penses de soins. En outre, \u00e0 rebours des discours publics sur la responsabilisation du patient, ils consid\u00e8rent que la r\u00e9duction des taux de remboursement comme outil de r\u00e9gulation budg\u00e9taire d\u00e9responsabilise les autorit\u00e9s en charge du pilotage du syst\u00e8me de soins. C\u2019est ainsi toute la d\u00e9pense remboursable qu\u2019il faut ma\u00eetriser, et non la seule d\u00e9pense rembours\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019un des grands int\u00e9r\u00eats de cette note est de ne pas se cantonner au champ des lois de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, mais d\u2019\u00e9tudier aussi le r\u00f4le des compl\u00e9mentaires sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

Et ce d\u2019autant plus que le reste \u00e0 charge peut parfois \u00eatre consid\u00e9rable\u2009: le Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM) a calcul\u00e9 que, pour le centile le plus haut en termes de consommation de soins, ce reste \u00e0 charge moyen est proche de 5\u2009000 euros sur une ann\u00e9e. Un tel r\u00e9sultat sugg\u00e8re que la S\u00e9curit\u00e9 sociale ne prot\u00e8ge pas suffisamment contre les d\u00e9penses \u00ab\u2009catastrophiques\u2009\u00bb et peut conduire \u00e0 pr\u00e9coniser l\u2019instauration d\u2019un plafonnement des restes \u00e0 charge.<\/p>\n

Enfin, les auteurs appellent \u00e0 distinguer les fonctions d\u2019assurance compl\u00e9mentaire et suppl\u00e9mentaire car des principes diff\u00e9rents doivent pr\u00e9sider \u00e0 leur r\u00e9gulation. Parce qu\u2019elles jouent un r\u00f4le de cocouverture pour les soins de base, les assurances compl\u00e9mentaires doivent d\u00e9finir leur financement et leurs prestations selon des principes de solidarit\u00e9. En revanche, les assurances suppl\u00e9mentaires jouant un r\u00f4le dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins de confort, on peut tout \u00e0 fait admettre qu\u2019elles soient libres de d\u00e9finir leurs prestations et leurs tarifs.<\/p>\n

Quelles options de r\u00e9formes\u2009?<\/h1>\n

Le principe g\u00e9n\u00e9ral de la r\u00e9forme pr\u00e9conis\u00e9e dans la note du CAE consiste \u00e0 remplacer l\u2019organisation actuelle par strates institutionnelles (\u00c9tat, r\u00e9gimes de base, compl\u00e9mentaires), traversant chacun des risques sociaux par une gouvernance unifi\u00e9e pour chaque risque.<\/p>\n

Pour la sant\u00e9, la r\u00e9forme porterait sur les p\u00e9rim\u00e8tres d\u2019intervention de l\u2019assurance maladie obligatoire et des compl\u00e9mentaires sant\u00e9. Les auteurs proposent que les d\u00e9bats parlementaires sur l\u2019effort national de sant\u00e9 portent sur le contenu du panier de soins solidaire, comprenant des soins essentiels qui doivent \u00eatre accessibles \u00e0 tous sans barri\u00e8re financi\u00e8re. L\u2019acc\u00e8s \u00e0 ces soins devrait \u00eatre fond\u00e9 sur des m\u00e9canismes de solidarit\u00e9, et donc sans tarification \u00e0 l\u2019\u00e2ge ni s\u00e9lection des risques. Sur ce panier, il conviendrait pour les auteurs d\u2019organiser un financement unifi\u00e9 des soins sur un mode public d\u00e9centralis\u00e9 ou sous la forme d\u2019une concurrence r\u00e9gul\u00e9e entre caisses d\u2019assurance. Dans ce cadre, la ma\u00eetrise de la d\u00e9pense publique de sant\u00e9 devrait passer par des arbitrages sur le contenu du panier de soins solidaire et non par le recours \u00e0 des d\u00e9remboursements partiels. Dans cette logique, l\u2019activit\u00e9 des organismes compl\u00e9mentaires serait recentr\u00e9e sur la couverture des soins hors panier, c\u2019est-\u00e0-dire sur l\u2019activit\u00e9 d\u2019assurance suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Est par ailleurs d\u00e9velopp\u00e9e la proposition de distinguer prestations contributives et prestations d\u00e9livr\u00e9es aux citoyens en fonction de leurs besoins. Les premi\u00e8res impliquent un financement par des cotisations sociales et font partie de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, quand les secondes ont vocation \u00e0 \u00eatre financ\u00e9es par l\u2019imp\u00f4t et sont du ressort de l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n

Cette r\u00e9forme conduirait ainsi \u00e0 inclure dans le budget de l\u2019\u00c9tat la branche famille et la d\u00e9pense publique d\u2019assurance maladie, financ\u00e9es par pr\u00e9l\u00e8vements fiscaux. En contrepartie, les cotisations sociales actuelles relatives \u00e0 la famille et \u00e0 la sant\u00e9 seraient enti\u00e8rement bascul\u00e9es vers la branche vieillesse. Les auteurs assurent, sans doute un peu rapidement, que cette r\u00e9forme du financement n\u2019entra\u00eenerait pas d\u2019\u00ab \u00e9tatisation \u00bb du syst\u00e8me de soin, mais mettrait fin \u00e0 la tuyauterie complexe de l\u2019affectation des ressources.<\/p>\n

Enfin, revenant sur l\u2019absence de distinction entre couverture compl\u00e9mentaire de la d\u00e9pense de sant\u00e9 et couverture suppl\u00e9mentaire pour les biens hors panier, les auteurs estiment que des m\u00e9canismes de solidarit\u00e9 devraient \u00eatre appliqu\u00e9s pour la partie compl\u00e9mentaire de la couverture, tandis qu\u2019ils n\u2019ont pas lieu de l\u2019\u00eatre pour la partie suppl\u00e9mentaire. Pour prot\u00e9ger les assur\u00e9s sociaux, un m\u00e9canisme efficace consisterait \u00e0 plafonner les restes \u00e0 charge\u2009: les individus dont le reste \u00e0 charge annuel cumul\u00e9 d\u00e9passe une somme donn\u00e9e seraient couverts \u00e0 100\u2009% par la couverture publique sur le champ de la d\u00e9pense reconnue. Dans ce cas, la d\u00e9pense publique offrirait \u00e0 tous une couverture protectrice contre les d\u00e9penses catastrophiques. Cette protection serait effective dans la mesure o\u00f9 la r\u00e9gulation du secteur garantirait l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une offre de soins \u00e0 tarifs opposables sur tout le territoire, ce qui suppose une politique de conventionnement et de contractualisation avec les offreurs de soins, indispensable pour que l\u2019offre de soins soit pilot\u00e9e dans le sens des besoins.<\/p>\n

L\u2019un des grands int\u00e9r\u00eats de cette note est de ne pas se cantonner au champ des LFSS, mais d\u2019\u00e9tudier aussi le r\u00f4le des compl\u00e9mentaires sant\u00e9. La r\u00e9forme qu\u2019elle propose est, de fait, ambitieuse et lourde de cons\u00e9quences pour le financement des d\u00e9penses de sant\u00e9. On pourra, bien s\u00fbr, consid\u00e9rer qu\u2019elle passe rapidement sur certaines affirmations ou qu\u2019elle se montre exag\u00e9r\u00e9ment optimiste \u00e0 d\u2019autres moments. Mais elle pose les bonnes questions, fournit des analyses pertinentes et propose ainsi des \u00e9volutions int\u00e9ressantes pour r\u00e9former le financement de notre syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009. Reste \u00e0 esp\u00e9rer que les pouvoirs publics sauront s\u2019en saisir.<\/p>\n