{"id":15887,"date":"2015-01-01T00:00:00","date_gmt":"2014-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/introduction\/"},"modified":"2018-04-04T17:46:59","modified_gmt":"2018-04-04T15:46:59","slug":"quels-arbitrages-budgetaires-pour-quels-services-de-sante-publique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/quels-arbitrages-budgetaires-pour-quels-services-de-sante-publique\/","title":{"rendered":"Quels arbitrages budg\u00e9taires pour quels services de sant\u00e9 publique ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 14<\/span> minutes<\/span><\/span>

G\u00e9rard Bapt :<\/strong> J\u2019\u00e9voquerai en premier lieu le projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS). Dans ce projet de loi, nous n\u2019avons pas apport\u00e9 de modifications \u00e0 la branche retraite, car elle a fait l\u2019objet d\u2019une r\u00e9forme r\u00e9cente men\u00e9e par Marisol Touraine et qui commence \u00e0 porter ses fruits. Les d\u00e9penses de la branche famille, qui ont augment\u00e9 de 2\u202fmilliards d\u2019euros entre \u202f2011 et\u202f2013, conna\u00eetront quant \u00e0 elles un nouvel accroissement de 300 \u00e0 400 \u202fmillions d\u2019euros en 2015, malgr\u00e9 les mesures pr\u00e9conis\u00e9es. La branche AT-MP (accidents du travail-maladies professionnelles) demeure, quant \u00e0 elle, stable.<\/p>\n

Reste l\u2019assurance maladie, qui constitue l\u2019enjeu majeur du PLFSS. En effet, l\u2019esp\u00e9rance de vie s\u2019allonge, mais dans de mauvaises conditions, les personnes \u00e2g\u00e9es \u00e9tant sujettes \u00e0 des affections chroniques, ce qui entra\u00eene une augmentation des d\u00e9penses. Or cette augmentation entre en synergie avec l\u2019\u00e9volution des cow\u00fbts technologiques, et avec l\u2019augmentation globale du nombre de Fran\u00e7ais atteints par des maladies chroniques. Le diab\u00e8te constitue \u00e0 cet \u00e9gard un cas exemplaire\u2009: le nombre de personnes touch\u00e9es augmente plus vite que le renouvellement de la population, et les m\u00e9thodes de soin sont de plus en plus co\u00fbteuses.<\/p>\n

Se pose \u00e9galement la question des recettes. En 2014, 3 \u202fmilliards d\u2019euros ont fait d\u00e9faut \u00e0 la S\u00e9curit\u00e9 sociale, du fait de la diminution des recettes issues du travail et du capital. Les ambitions de r\u00e9duction du d\u00e9ficit de la S\u00e9curit\u00e9 sociale ont par cons\u00e9quent \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement r\u00e9duites.<\/p>\n

L\u2019innovation est, quant \u00e0 elle, marqu\u00e9e par des co\u00fbts grandissants, qu\u2019il s\u2019agisse des dispositifs m\u00e9dicaux ou de nouveaux produits comme les biom\u00e9dicaments, dont certains r\u00e9volutionnent le traitement d\u2019une pathologie (on peut penser, \u00e0 titre d\u2019exemple, aux antiviraux d\u2019action directe, qui \u00e9radiquent l\u2019h\u00e9patite C dans 90\u2009% des cas). Or, ces produits, tr\u00e8s co\u00fbteux, concernent des dizaines, voire des centaines de milliers de patients.<\/p>\n

La r\u00e9ponse du PLFSS, pour l\u2019un de ces m\u00e9dicaments, est de contingenter sa prise en charge sur la base d\u2019un prix fix\u00e9 apr\u00e8s n\u00e9gociation, au-del\u00e0 duquel le laboratoire sera tenu de rembourser. La Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 a de son c\u00f4t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de ne pr\u00e9coniser ce traitement, pour l\u2019instant, que dans les cas de fibrose h\u00e9patique avanc\u00e9e. La difficult\u00e9 tient au fait que le prix d\u2019un m\u00e9dicament est fix\u00e9 selon deux param\u00e8tres\u2009: le service m\u00e9dical rendu\u2009 et les investissements consentis par le laboratoire en recherche et d\u00e9veloppement.<\/p>\n

Or, dans le cas d\u2019un produit soignant des maladies rares, le retour sur investissement s\u2019av\u00e8re difficile si le prix n\u2019est pas tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, le public concern\u00e9 \u00e9tant par nature limit\u00e9\u2009; dans d\u2019autres cas, au contraire, comme pour les m\u00e9dicaments traitant de l\u2019h\u00e9patite C, il existe un v\u00e9ritable \u00ab\u2009march\u00e9\u2009\u00bb, compos\u00e9 de nombreux patients.<\/p>\n

Le prix des m\u00e9dicaments innovants soul\u00e8ve donc deux probl\u00e8mes. D\u2019une part, on peut se demander s\u2019il sera progressivement \u00e9tabli en fonction du march\u00e9, et de l\u2019extension des autorisations de mise sur le march\u00e9. D\u2019autre part, il n\u2019existe pas, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle europ\u00e9enne, de dispositif de r\u00e9gulation des prix des m\u00e9dicaments innovants.<\/p>\n

Martine Perez : Certains \u00e9voquent un exc\u00e9dent de 100\u2009000 lits d\u2019h\u00f4pital en France, et le maintien de petites structures pour des raisons purement politiques, au d\u00e9triment d\u2019une innovation qui serait source d\u2019\u00e9conomies\u2026<\/h3>\n

G\u00e9rard Bapt :<\/strong> La comparaison avec les pays de l\u2019OCDE le confirme en effet, et il faut reconna\u00eetre que la pression politique est forte pour conserver des \u00e9tablissements qui contribuent au maintien de l\u2019emploi sur les territoires. Le probl\u00e8me de la France est sa tradition de centro-hospitalisme\u2009: la pr\u00e9\u00e9minence des CHU n\u2019a pas permis de trouver un \u00e9quilibre de la prise en charge entre m\u00e9decine de ville et h\u00f4pital. Par ailleurs, la carence en lits d\u2019aval limite le transfert des patients de l\u2019h\u00f4pital vers le secteur m\u00e9dico-social et les structures de longue dur\u00e9e. Or, tout l\u2019enjeu est aujourd\u2019hui de d\u00e9placer vers d\u2019autres structures les patients atteints d\u2019affections chroniques.<\/p>\n

Bernard Pavy :<\/strong> J\u2019ai travaill\u00e9 en 1991 sur l\u2019inflation des d\u00e9penses de sant\u00e9. Un fait m\u2019a toujours choqu\u00e9\u2009: que le maire de la ville soit pr\u00e9sident du conseil d\u2019administration de l\u2019h\u00f4pital. J\u2019avais transmis une note \u00e0 Simone Veil \u00e0 ce sujet, mais les d\u00e9put\u00e9s ont refus\u00e9 la modification de ce syst\u00e8me.<\/p>\n

G\u00e9rard Bapt :<\/strong> Les \u00e9lus locaux ont tout de m\u00eame \u00e9t\u00e9 \u00e9cart\u00e9s et un r\u00e9\u00e9quilibrage s\u2019est op\u00e9r\u00e9 au profit des \u00e9quipes de direction hospitali\u00e8res.<\/p>\n

Jean-G\u00e9rard Gobert, pr\u00e9sident de la F\u00e9d\u00e9ration nationale des syndicats de praticiens biologistes<\/em> :<\/strong> Le syst\u00e8me hospitalo-universitaire et donc la recherche nous ont permis d\u2019\u00eatre tr\u00e8s bien plac\u00e9s dans la course aux innovations m\u00e9dicales. Par ailleurs, la ministre de la Sant\u00e9 a r\u00e9cemment d\u00e9clar\u00e9 que nous poss\u00e9dions la meilleure m\u00e9decine du monde.<\/p>\n

G\u00e9rard Bapt :<\/strong> L\u2019excellence de la m\u00e9decine fran\u00e7aise est, en effet, reconnue, mais notre \u00e9conomie profite encore trop rarement de nos innovations. Ainsi, les d\u00e9couvertes en mati\u00e8re d\u2019e-sant\u00e9 sont souvent exploit\u00e9es par des start-up<\/em> \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. Par ailleurs, cette excellence concerne le soin et nous devons aujourd\u2019hui nous pr\u00e9occuper au premier chef de la pr\u00e9vention.<\/p>\n

Martine Perez : Michel Cr\u00e9madez, notre vision hospitalo-centr\u00e9e demeure-t-elle pertinente\u2009?<\/h3>\n

Michel Cr\u00e9madez :<\/strong> Il est ais\u00e9 de stigmatiser l\u2019h\u00f4pital. Mais c\u2019est l\u2019ensemble de notre syst\u00e8me qu\u2019il faut prendre en compte. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, l\u2019h\u00f4pital se voit proposer des solutions comme le d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire\u2009; de l\u2019autre, il doit accueillir de plus en plus de patients aux urgences, du fait de la d\u00e9gradation du syst\u00e8me de prise en charge primaire.<\/p>\n

Il importe donc de se donner une perspective strat\u00e9gique, de comprendre les grandes tendances d\u2019\u00e9volution et ce qu\u2019elles impliquent. Ainsi, la prise en charge des maladies chroniques ne n\u00e9cessite pas autant de moyens financiers que leur d\u00e9pistage\u2009; mais elle demande du temps et des m\u00e9decins. Or, la r\u00e9mun\u00e9ration de la consultation ne la rend pas attractive\u2009: c\u2019est tout le syst\u00e8me qui se trouve en porte-\u00e0-faux.<\/p>\n

L\u2019\u00e9volution s\u2019av\u00e8re difficile parce qu\u2019elle est d\u2019ordre culturel. En effet, la formation des m\u00e9decins les conduit \u00e0 l\u2019hypersp\u00e9cialisation et au travail solitaire\u2009; or, il est indispensable aujourd\u2019hui de retrouver une approche universelle, laquelle implique de travailler ensemble, entre sp\u00e9cialistes. C\u2019est pourquoi la r\u00e9flexion doit aussi porter sur la formation des acteurs.<\/p>\n

Quant \u00e0 la restructuration du maillage hospitalier, elle p\u00e2tit du fait que l\u2019on juxtapose encore les demandes de diff\u00e9rents acteurs sans se pr\u00e9occuper d\u2019un fonctionnement d\u2019ensemble. C\u2019est ainsi que chaque r\u00e9novation d\u2019h\u00f4pital s\u2019accompagne d\u2019un agrandissement. Par ailleurs, m\u00eame si les \u00e9lus ont \u00e9t\u00e9 \u00e9cart\u00e9s des conseils de surveillance des h\u00f4pitaux, ces \u00e9tablissements demeurent les plus gros employeurs et facteur d\u2019am\u00e9nagement du territoire. Sans compter que les citoyens r\u00e9sistent toujours \u00e0 la restructuration, m\u00eame lorsqu\u2019ils n\u2019utilisent pas l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Martine Perez : Un probl\u00e8me de p\u00e9dagogie se pose peut-\u00eatre\u2026<\/h3>\n

Val\u00e9rie Boyer :<\/strong> On a longtemps expliqu\u00e9 \u00e0 nos concitoyens que la proximit\u00e9 constituait un gage de qualit\u00e9. Or, si je crois \u00e0 la proximit\u00e9 pour les affections de longue dur\u00e9e, concernant notamment les personnes \u00e2g\u00e9es, j\u2019estime en revanche pr\u00e9f\u00e9rable dans certains cas, pour des grossesses par exemple, de se rendre dans un \u00e9tablissement disposant d\u2019un plateau technique de meilleure qualit\u00e9.<\/p>\n

Par ailleurs, il ne faut pas confondre am\u00e9nagement du territoire et sant\u00e9. Il y a des \u00e9tablissements de sant\u00e9 l\u00e0 o\u00f9 il y a des patients, et les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 doivent faire en sorte que l\u2019offre de soins corresponde \u00e0 la population. De leur c\u00f4t\u00e9, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 doivent apprendre \u00e0 accueillir des m\u00e9decins lib\u00e9raux, ou venant d\u2019autres \u00e9tablissements, pour des consultations sp\u00e9cialis\u00e9es. Mais ce syst\u00e8me est extr\u00eamement difficile \u00e0 organiser sur le plan juridique, et peu valoris\u00e9. Quant au suivi des patients atteints d\u2019affections chroniques, il impose, dans un premier temps, de sortir du psychodrame du dossier m\u00e9dical individualis\u00e9 (et non anonyme), qui \u00e9viterait l\u2019errance th\u00e9rapeutique et la multiplication des actes. D\u00e9velopp\u00e9 en France, le dossier m\u00e9dical partag\u00e9, le DMP, est aujourd\u2019hui vendu \u00e0 l\u2019\u00e9tranger\u2009!<\/p>\n

Nos difficult\u00e9s tiennent \u00e9galement au fait que la France consacre moins d\u2019argent que d\u2019autres pays \u00e0 l\u2019innovation th\u00e9rapeutique. Les acteurs industriels, qui financent \u00e0 99\u00a0% les activit\u00e9s de recherche et de d\u00e9veloppement pharmaceutiques, partent \u00e0 l\u2019\u00e9tranger pour des raisons \u00e9conomiques et fiscales, ce qui ob\u00e8re nos chances de d\u00e9velopper des innovations. Se pose \u00e9galement le probl\u00e8me du retour sur investissement pour ces m\u00e9dicaments pointus, qui ne concernent que tr\u00e8s peu de personnes.<\/p>\n

Il importe enfin de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 notre mod\u00e8le de prise en charge des affections de longue dur\u00e9e avec, peut-\u00eatre, une date de d\u00e9but et une date de fin. Il est n\u00e9cessaire de contractualiser avec le patient, qui doit \u00eatre impliqu\u00e9 dans son traitement. Cette recherche d\u2019efficacit\u00e9 de la prise en charge sans d\u00e9rive des co\u00fbts implique une responsabilit\u00e9 de tous les acteurs de soin.<\/p>\n

Susanne Braig :<\/strong> Je vais vous pr\u00e9senter un cas concret de fusion hospitali\u00e8re en Haute-Savoie, au sud du d\u00e9partement, entre l\u2019h\u00f4pital d\u2019Annecy et l\u2019h\u00f4pital de Saint-Julien-en-Genevois. L\u2019h\u00f4pital d\u2019Annecy, fort de 700 lits et d\u2019un budget de 250\u202fmillions d\u2019euros, \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre depuis 2010, a fusionn\u00e9 avec celui de Saint-Julien, lequel comptait alors 300 lits en MCO et un budget annuel de 70\u202fmillions d\u2019euros, marqu\u00e9 par un d\u00e9ficit structurel important. Frontalier de la Suisse, cet \u00e9tablissement souffrait de l\u2019attractivit\u00e9 de Gen\u00e8ve (qui embauchait beaucoup de personnel param\u00e9dical \u00e0 de meilleures conditions) et d\u2019une absence de projet, cons\u00e9cutive \u00e0 cette situation.<\/p>\n

Le rapprochement s\u2019est d\u2019abord effectu\u00e9 \u00e0 la faveur de la construction, il y a une dizaine d\u2019ann\u00e9es, de l\u2019autoroute entre Annecy et Saint-Julien, distants de 30\u00a0km environ. Puis l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 a d\u00e9cr\u00e9t\u00e9 une communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire, qui a contraint les directeurs des deux \u00e9tablissements \u00e0 se rapprocher. Apr\u00e8s une phase de diagnostic et d\u2019examen des possibilit\u00e9s de fusion en 2011, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 en 2012 d\u2019une direction commune des deux \u00e9tablissements, assum\u00e9e par le directeur de l\u2019h\u00f4pital d\u2019Annecy (celui de Saint-Julien partait alors \u00e0 la retraite).<\/p>\n

C\u2019est au cours de cette ann\u00e9e qu\u2019a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 un projet m\u00e9dical commun, et institu\u00e9 un dialogue entre administratifs et m\u00e9decins, afin de d\u00e9finir une vision strat\u00e9gique. Deux p\u00f4les pilotes ont \u00e9t\u00e9 mis en place\u2009: la maternit\u00e9 et le p\u00f4le m\u00e9dico-technique. Enfin, en 2013, le projet m\u00e9dical a \u00e9t\u00e9 mis en place et la fusion administrative r\u00e9alis\u00e9e, avec notamment une mise en commun des syst\u00e8mes d\u2019information, extr\u00eamement lourde et g\u00e9n\u00e9ratrice de r\u00e9sistances.<\/p>\n

Les facteurs de r\u00e9ussite de l\u2019op\u00e9ration sont les suivants\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le maintien de la qualit\u00e9, garanti par les valeurs de l\u2019h\u00f4pital (accueil, responsabilit\u00e9, excellence, ouverture)\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9criture pr\u00e9alable du projet m\u00e9dical commun et le principe du m\u00e9decin manager\u2009;<\/li>\n
  • la mise en commun des syst\u00e8mes d\u2019information.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les r\u00e9sistances ont \u00e9t\u00e9 les suivantes\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la crainte que le grand h\u00f4pital n\u2019absorbe le petit, d\u2019o\u00f9 un important travail de communication\u2009;<\/li>\n
    • la volont\u00e9 in\u00e9gale des \u00e9quipes, notamment des m\u00e9decins, de mutualiser et de se d\u00e9placer.<\/li>\n<\/ul>\n

      Ensuite, face \u00e0 la p\u00e9nurie d\u2019obst\u00e9triciens, d\u2019anesth\u00e9sistes et de p\u00e9diatres, mon coll\u00e8gue de Saint-Julien et moi avions des raisons de craindre la fermeture de nos maternit\u00e9s.<\/p>\n

      Nous avons d\u2019abord construit un projet de plateau technique unique et performant, qui a \u00e9t\u00e9 refus\u00e9. Deux sites d\u2019accouchements distants de 30 km ont donc \u00e9t\u00e9 maintenus, avec une garde d\u2019obst\u00e9tricien sur chacun. Notre projet est d\u00e9sormais de disposer de deux p\u00e9diatres \u00e0 Annecy, dont un n\u00e9onatologiste et un p\u00e9diatre urgentiste. Le premier serait utilis\u00e9 comme astreinte pour le site de Saint-Julien, qui est une maternit\u00e9 de niveau 1. Ce changement organisationnel rencontre d\u2019\u00e9normes r\u00e9sistances, car les p\u00e9diatres choisissant d\u2019accoucher au niveau 2 B ont fait le choix de travailler sur place, et non en astreinte.<\/p>\n

      On constate cependant que la proximit\u00e9 demeure n\u00e9cessaire sur des territoires comme Saint-Julien, car tous les patients n\u2019ont pas les m\u00eames possibilit\u00e9s de d\u00e9placement. Les p\u00f4les ob\u00e9issent donc \u00e0 un fonctionnement \u00ab\u2009bisite\u2009\u00bb, de fa\u00e7on encore non id\u00e9ale pour la maternit\u00e9, puisque nous avons recours \u00e0 des int\u00e9rimaires en p\u00e9diatrie et \u00e0 du temps additionnel pour l\u2019anesth\u00e9sie. Mais le centre hospitalier Annecy-Genevois proc\u00e8de bien d\u2019une v\u00e9ritable fusion, qui a donn\u00e9 naissance \u00e0 un \u00e9tablissement commun. Le pari est d\u00e9sormais de faire de Saint-Julien un relais d\u2019Annecy, qui pourrait b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un afflux de frontaliers du Pays de Gex, du fait d\u2019une r\u00e9forme de leur syst\u00e8me d\u2019assurance maladie.<\/p>\n

      Question de la salle : Comment se passe la gestion de la biologie\u2009?<\/h3>\n

      Susanne Braig :<\/strong> Il existe un laboratoire r\u00e9parti sur deux sites mais dirig\u00e9 par le m\u00eame m\u00e9decin. Un projet de biologie d\u00e9localis\u00e9e est par ailleurs \u00e0 l\u2019\u00e9tude, avec l\u2019objectif de r\u00e9aliser des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle, mais il rencontre des r\u00e9sistances de la part des m\u00e9decins pour des raisons organisationnelles.<\/p>\n

      Jean-Luc Plavis :<\/strong> Notre syst\u00e8me est en crise, et nous avons tous \u2013 patients, \u00e9lus, professionnels de sant\u00e9, associations, syndicats \u2013 une responsabilit\u00e9 dans cette situation. Le parcours de soins rel\u00e8ve encore du parcours du combattant pour le patient\u2009; de leur c\u00f4t\u00e9, les professionnels de sant\u00e9, d\u00e9vou\u00e9s et investis, rencontrent de grandes difficult\u00e9s.<\/p>\n

      On parle beaucoup du d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire, mais les capacit\u00e9s de prise en charge par la m\u00e9decine de veille \u00e0 la sortie de l\u2019h\u00f4pital demeurent insuffisantes. Par ailleurs, le secteur m\u00e9dico-social est en grande difficult\u00e9 et la tarification des actes m\u00e9dicaux doit \u00eatre revue. De multiples r\u00e9sistances nous emp\u00eachent donc de passer \u00e0 un autre syst\u00e8me mais une r\u00e9volution est n\u00e9cessaire, \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 16\u202fmillions de personnes sont atteintes d\u2019affections chroniques.<\/p>\n

      Pour la mener, tous les acteurs de la sant\u00e9 doivent travailler ensemble. Je monte actuellement une maison de sant\u00e9, dans laquelle des sp\u00e9cialistes de l\u2019h\u00f4pital voisin viendront assurer des consultations et o\u00f9 seront institu\u00e9es des commissions de relations avec les patients. Les nouvelles technologies peuvent \u00e9galement contribuer \u00e0 fluidifier la communication entre professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

      Martine Perez : Les patients ont-ils un r\u00f4le \u00e0 jouer par rapport \u00e0 l\u2019innovation\u2009?<\/h3>\n

      Jean-Luc Plavis :<\/strong> Bien s\u00fbr. \u00c0 titre d\u2019exemple, la F\u00e9d\u00e9ration fran\u00e7aise des diab\u00e9tiques travaille avec les professionnels de sant\u00e9 et les industriels sur l\u2019innovation\u2009; pour ma part, je suis patient expert \u00e0 l\u2019institut Mines Telecom. La d\u00e9mocratie sanitaire doit encore se roder\u2009; mais les patients ont d\u00e9pass\u00e9 le cap de la revendication et de l\u2019id\u00e9ologie et apprennent \u00e0 comprendre les difficult\u00e9s des professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

      Le parcours de soins rel\u00e8ve encore du parcours du combattant pour le patient\u2009; de leur c\u00f4t\u00e9, les professionnels de sant\u00e9, d\u00e9vou\u00e9s et investis, rencontrent de grandes difficult\u00e9s. (J.-L. Plavis)<\/p><\/blockquote>\n

      Bernard Pavy :<\/strong> Le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais est, de loin, le meilleur du monde\u2009: par sa qualit\u00e9 et par les possibilit\u00e9s donn\u00e9es au patient d\u2019\u00eatre soign\u00e9. Lorsque l\u2019on d\u00e9couvre les probl\u00e9matiques d\u2019autres pays, les n\u00f4tres paraissent d\u00e9risoires\u2009; et nous avons beaucoup de chance, professionnels comme patients, de pouvoir parler ensemble. Dans de nombreux pays, ce dialogue essentiel n\u2019existe pas, notamment parce que les possibilit\u00e9s financi\u00e8res et l\u2019acc\u00e8s aux soins font d\u00e9faut. En France, la S\u00e9curit\u00e9 sociale permet \u00e0 chacun d\u2019\u00eatre soign\u00e9, sur tout le territoire et \u00e0 niveau constant. C\u2019est toute la nation qui prend en charge la population dans le domaine de la sant\u00e9\u2009: ce mod\u00e8le de mutualisation extraordinaire, unique, doit \u00eatre prot\u00e9g\u00e9.<\/p>\n

      Jean-G\u00e9rard Gobert : <\/strong>Plusieurs orateurs ont \u00e9voqu\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un travail commun entre des professionnels hypersp\u00e9cialis\u00e9s. Comment voyez-vous l\u2019organisation de ce travail commun\u2009?<\/p>\n

      Michel Cr\u00e9madez :<\/strong> Les canc\u00e9rologues ont ouvert la voie avec les r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaire. Leur mise en place a \u00e9t\u00e9 difficile, mais le mod\u00e8le est d\u00e9sormais int\u00e9gr\u00e9. Reste que le fonctionnement collectif n\u00e9cessite du temps et de la communication, ce qui appelle une modification des modes de fonctionnement, dans un monde tr\u00e8s cloisonn\u00e9.<\/p>\n

      Susanne Braig :<\/strong> Il est vrai qu\u2019un changement culturel est n\u00e9cessaire. Actuellement, le m\u00e9decin hospitalier est reconnu pour ses actes m\u00e9dicaux, non pour son temps pass\u00e9 en transversalit\u00e9. Par ailleurs, on associe en France l\u2019excellence \u00e0 l\u2019hypersp\u00e9cialisation, sans jamais la reconna\u00eetre \u00e0 un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste\u2009; l\u00e0 encore, les mentalit\u00e9s doivent bouger.<\/p>\n

      Beno\u00eet Ravinet, pharmacien responsable des achats de m\u00e9dicaments, service de sant\u00e9 des arm\u00e9es<\/em> :<\/strong> Les th\u00e9rapies de pointe ne le sont qu\u2019un temps donn\u00e9 et l\u2019on disposera bient\u00f4t de m\u00e9dicaments \u00ab\u2009biosimilaires\u2009\u00bb en remplacement de mol\u00e9cules princeps on\u00e9reuses. Ne pourrait-on envisager la cr\u00e9ation d\u2019un r\u00e9pertoire des m\u00e9dicaments biosimilaires, comparable \u00e0 celui qui existe pour les g\u00e9n\u00e9riques, et \u00eatre plus directif quant \u00e0 leur prescription\u2009?<\/p>\n

      Jean-Luc Plavis :<\/strong> Les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques ne sont pas tous strictement \u00e9quivalents aux mol\u00e9cules princeps\u2009: certains patients le ressentent, d\u2019autres non. Je ne saurais dire s\u2019il faut \u00eatre directif sur la prescription.<\/p>\n

      Michel Cr\u00e9madez :<\/strong> Le probl\u00e8me du retour sur investissement est fondamental dans ce domaine. Lorsqu\u2019un m\u00e9dicament s\u2019adresse \u00e0 une population r\u00e9duite, il faut jouer, soit sur le prix, soit la dur\u00e9e du retour sur investissement. Mieux vaut travailler sur cet ajustement que d\u2019instaurer une obligation de recours aux g\u00e9n\u00e9riques ou biosimilaires.<\/p>\n

      Didier Guillemot, AP-HP<\/em> :<\/strong> Pourquoi la r\u00e9flexion n\u2019int\u00e8gre-t-elle pas l\u2019innovation dans la politique de sant\u00e9 publique\u2009? Par ailleurs, on ne peut qu\u2019approuver la politique du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, qui souhaite d\u00e9placer le barycentre vers le patient et le m\u00e9decin de premier recours. On observe parall\u00e8lement une \u00e9volution vers la miniaturisation, qui permettra au m\u00e9decin de ville de disposer de certains instruments, comme le doctor test<\/em>. Pourquoi cette \u00e9volution rencontre-t-elle en France une telle r\u00e9sistance\u2009? Enfin, la formation des m\u00e9decins favorise toujours le travail solitaire, \u00e0 commencer par celui de la pr\u00e9paration au concours de premi\u00e8re ann\u00e9e\u2009; n\u2019est-ce pas contradictoire avec la volont\u00e9 de les faire ensuite travailler ensemble\u2009?<\/p>\n

      Michel Cr\u00e9madez :<\/strong> C\u2019est \u00e0 l\u2019entr\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital que les m\u00e9decins, et tous les acteurs m\u00e9dicaux, peuvent apprendre \u00e0 travailler en pluridisciplinarit\u00e9. C\u2019est l\u00e0 qu\u2019ils int\u00e8grent un mode de travail qu\u2019ils reproduisent ensuite, et c\u2019est ce mode qu\u2019il faut changer.<\/p>\n

      Susanne Craig :<\/strong> Je vous suis sur l\u2019id\u00e9e que les m\u00e9decins doivent modifier leurs modes de travail, car ils servent de mod\u00e8le aux \u00e9tudiants. Nous devons faire bouger nos structures.<\/p>\n

      Martine Perez :<\/strong> Comment s\u2019explique la tr\u00e8s faible diffusion des doctor tests<\/em>\u2009?<\/p>\n

      Michel Cr\u00e9madez : <\/strong>Lorsque des champs r\u00e9serv\u00e9s s\u2019ouvrent, il est logique que s\u2019expriment des r\u00e9sistances.<\/p>\n

      Dominique Charron, chef de p\u00f4le de biologie, GH Lariboisi\u00e8re-Saint-Louis<\/em> :<\/strong> Seule la formation transversale peut lever les blocages culturels. La r\u00e9forme hospitalo-universitaire est insuffisante sur ce point. La m\u00e9decine des \u00ab\u20094 P\u2009\u00bb \u2013 pr\u00e9diction, pr\u00e9vention, personnalis\u00e9e, participative \u2013 est entr\u00e9e en vigueur\u2009; or, le quatri\u00e8me P est celui de la participation et donc du patient. Mais notre \u00e9cole de m\u00e9decine, comme la formation des autres acteurs de la sant\u00e9, demeure trop disciplinaire, insuffisamment transversale, et coup\u00e9e de l\u2019universit\u00e9 \u2013 dont les acteurs manquent \u00e0 cette table ronde.<\/p>\n

      Kine Veyer, pr\u00e9sidente du Conseil de l\u2019ordre des infirmiers \u00cele-de-France<\/em> :<\/strong> Comment voyez-vous le r\u00f4le des acteurs param\u00e9dicaux, en particulier des infirmiers, dans l\u2019innovation\u2009? Il faudrait r\u00e9pondre \u00e0 la demande de nouvelles comp\u00e9tences de certains infirmiers par la cr\u00e9ation de formations de niveau master et doctorat.<\/p>\n

      Martine Perez : De nombreux travaux ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s sur la d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches, mais on observe des r\u00e9ticences dans le corps m\u00e9dical.<\/h3>\n

      Jean-Luc Plavis :<\/strong> Le r\u00f4le des infirmiers dans la prise en charge des malades doit \u00eatre pleinement reconnu. Les maisons de sant\u00e9, qui rompent avec l\u2019organisation verticale de l\u2019h\u00f4pital, constituent \u00e0 ce titre une piste int\u00e9ressante. Il serait \u00e9galement souhaitable de cr\u00e9er des formations crois\u00e9es entre professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

      Michel Cr\u00e9madez :<\/strong> Vous posez le probl\u00e8me des champs respectifs des acteurs, d\u00e9finis en France comme \u00e9tanches et hi\u00e9rarchis\u00e9s\u2009; or, seul l\u2019interfa\u00e7age entre ces champs permettra l\u2019exercice de la pluridisciplinarit\u00e9.<\/p>\n

      Susanne Craig :<\/strong> L\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique constitue \u00e9galement un champ de collaboration important. \u00c0 plus long terme, l\u2019interdisciplinarit\u00e9 sera favoris\u00e9e par les parcours de soins et par l\u2019engagement des \u00e9tablissements dans une d\u00e9marche qualit\u00e9. Dans la mesure o\u00f9 elle est inscrite dans la loi, l\u2019ouverture de l\u2019h\u00f4pital vers la ville se fera progressivement\u2009; ce que nous recherchons actuellement, c\u2019est un acc\u00e9l\u00e9rateur de ce processus. Mais les infirmiers s\u2019int\u00e8grent, de fait, dans le nouveau dispositif.<\/p>\n

      Jean-G\u00e9rard Gobert :<\/strong> Je souhaite apporter une pr\u00e9cision au sujet des tests rapides d\u2019orientation diagnostique, ou doctor tests. Si les biologistes m\u00e9dicaux y sont relativement hostiles, c\u2019est que leur profession est r\u00e9gie par des r\u00e8gles tr\u00e8s strictes, avec une formation exigeante des op\u00e9rateurs et une accr\u00e9ditation des laboratoires, qui garantit la qualit\u00e9 des r\u00e9sultats. Les biologistes s\u2019inqui\u00e8tent du d\u00e9veloppement d\u2019une biologie m\u00e9dicale plus ou moins al\u00e9atoire et beaucoup moins rigoureuse.<\/p>\n

      Gabriel Ko, m\u00e9decin biologiste, consultant<\/em> :<\/strong> \u00c0 l\u2019heure o\u00f9 l\u2019on peut collecter un nombre consid\u00e9rable d\u2019informations sur les risques de chaque patient, le mod\u00e8le \u00e9galitaire du syst\u00e8me de sant\u00e9 sera-t-il remis en cause\u2009? Ainsi, un patient sachant qu\u2019il a tr\u00e8s peu de risques de d\u00e9velopper des maladies graves pourrait vouloir ajuster ses cotisations de S\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e0 ses propres besoins. La grande question est donc de savoir si l\u2019arbitrage budg\u00e9taire se fera en fonction de la loi du march\u00e9 ou selon des r\u00e8gles de solidarit\u00e9. Comment pr\u00e9server des r\u00e8gles de soci\u00e9t\u00e9 qui emp\u00eachent le d\u00e9veloppement d\u2019une m\u00e9decine \u00e0 plusieurs vitesses\u2009?<\/p>\n

      Michel Cr\u00e9madez :<\/strong> La solidarit\u00e9, valeur philosophique, doit-elle p\u00e2tir de nos capacit\u00e9s \u00e0 individualiser les patients et \u00e0 d\u00e9terminer les risques\u2009? Les suites que l\u2019on observe chaque fois que la solidarit\u00e9 recule ne nous y incitent pas. Notre syst\u00e8me est le meilleur pr\u00e9cis\u00e9ment parce qu\u2019il est solidaire. Il ne faut pas se demander s\u2019il peut perdurer, il faut \u00eatre volontariste et se demander comment le pr\u00e9server farce \u00e0 des forces qui le menacent.<\/p>\n

      Question de la salle (une cadre de sant\u00e9 en formation en management hospitalier) : Madame Braig, pouvez-vous pr\u00e9ciser par quels m\u00e9canismes la fusion des h\u00f4pitaux d\u2019Annecy et Saint-Julien a permis de stabiliser la population param\u00e9dicale tout en pr\u00e9servant un \u00e9quilibre financier, alors que ces h\u00f4pitaux \u00e9taient d\u00e9ficitaires\u2009?<\/h3>\n

      Susanne Braig :<\/strong> Seul l\u2019h\u00f4pital de Saint-Julien \u00e9tait d\u00e9ficitaire, le budget de l\u2019h\u00f4pital d\u2019Annecy \u00e9tant pour sa part exc\u00e9dentaire. Le directeur du groupe pense d\u2019ailleurs que la m\u00eame fusion, op\u00e9r\u00e9e entre deux h\u00f4pitaux d\u00e9ficitaires, n\u2019aurait pas fonctionn\u00e9. Quant au d\u00e9ficit en personnel param\u00e9dical, il \u00e9tait conjoncturel\u2009: Gen\u00e8ve embauchait alors beaucoup, dans de meilleures conditions, et Saint-Julien ne proposait pas de v\u00e9ritable projet. De plus, l\u2019emploi de personnel en int\u00e9rim aggravait le d\u00e9ficit. Deux facteurs ont permis d\u2019inverser cette tendance: le fait que Gen\u00e8ve embauche moins\u2009 et le d\u00e9veloppement, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de Saint-Julien, d\u2019une vision \u00e0 plus long terme.<\/p>\n

      Jean-G\u00e9rard Gobert :<\/strong> Comment expliquer l\u2019\u00e9chec du dossier m\u00e9dical partag\u00e9, alors que le dossier pharmaceutique fonctionne\u2009?<\/p>\n

      Michel Cr\u00e9madez :<\/strong> Il est vrai que l\u2019on oublie souvent le succ\u00e8s de ce dossier, qui constitue un formidable outil de sant\u00e9 publique. Les pharmaciens pourraient d\u2019ailleurs \u00eatre des agents de sant\u00e9 publique beaucoup plus importants qu\u2019ils ne le sont aujourd\u2019hui \u2013 la responsabilit\u00e9 leur en incombe en partie, car ils s\u2019\u00e9taient d\u00e9tourn\u00e9s, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de leur c\u0153ur de m\u00e9tier.<\/p>\n

      Pour le dossier m\u00e9dical, les r\u00e9sistances sont encore une fois d\u2019ordre culturel\u2009: un m\u00e9decin hospitalier form\u00e9 \u00e0 une m\u00e9decine \u00ab\u2009de r\u00e9action\u2009\u00bb, dans un contexte d\u2019accident m\u00e9dical, ne verra pas l\u2019utilit\u00e9 de conna\u00eetre l\u2019historique d\u2019un patient. Ce fait, combin\u00e9 au cloisonnement des unit\u00e9s, n\u2019incite pas \u00e0 prendre le temps de collecter des donn\u00e9es pour un autre praticien \u2013 qui ne s\u2019en servira pas plus. De ce point de vue, les m\u00e9decins confront\u00e9s par leur sp\u00e9cialit\u00e9 \u00e0 des maladies chroniques s\u2019opposent d\u2019ailleurs \u00e0 ceux qui traitent les accidents de sant\u00e9. Mais ils sont minoritaires.<\/p>\n

      Pascale Aumont, Abbott<\/em> :<\/strong> J\u2019ai entendu dans les m\u00e9dias qu\u2019en Angleterre les femmes \u00e9taient incit\u00e9es \u00e0 accoucher \u00e0 domicile. Cette information est-elle exacte et peut-on imaginer un syst\u00e8me comparable en France\u2009?<\/p>\n

      Susanne Braig :<\/strong> L\u2019accouchement constitue un secteur \u00e0 risque, qui impose des co\u00fbts importants pour s\u2019approcher du \u00ab\u2009z\u00e9ro risque\u2009\u00bb. Parall\u00e8lement, les demandes d\u2019accouchement \u00e0 domicile sont en forte augmentation, de m\u00eame que le nombre de sages-femmes lib\u00e9rales. Dans notre r\u00e9gion, la r\u00e9ponse des obst\u00e9triciens \u00e0 cette probl\u00e9matique a \u00e9t\u00e9 de mettre le plateau technique \u00e0 la disposition des sages femmes, qui accouchent les clientes \u00e0 \u00ab\u2009bas risque\u2009\u00bb. L\u2019accouchement est donc r\u00e9alis\u00e9 dans les meilleures conditions de s\u00e9curit\u00e9, puis la m\u00e8re et l\u2019enfant sont ramen\u00e9s au domicile par la sage-femme, sans hospitalisation. Nous souhaitons \u00e9tudier la rentabilit\u00e9 de ce syst\u00e8me, actuellement en phase d\u2019exp\u00e9rimentation. J\u2019ignore le degr\u00e9 de d\u00e9veloppement de ce dispositif en France.<\/p>\n

      Table ronde anim\u00e9e par Martine Perez, m\u00e9decin et journaliste<\/strong><\/p>\n