{"id":15891,"date":"2014-10-01T00:00:00","date_gmt":"2014-09-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/pilotage-territorial-des-organisations-de-sante\/"},"modified":"2018-03-07T15:44:32","modified_gmt":"2018-03-07T14:44:32","slug":"pilotage-territorial-des-organisations-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/pilotage-territorial-des-organisations-de-sante\/","title":{"rendered":"Pilotage territorial des organisations de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

C\u2019est dans cette double lecture que les exp\u00e9riences pr\u00e9sent\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es. On devine d\u2019ailleurs d\u2019embl\u00e9e combien cette notion de \u00ab\u2009pilotage territorial\u2009\u00bb est d\u00e9pendante d\u2019une synth\u00e8se entre ces deux approches\u2009: d\u2019une part l\u2019esprit strat\u00e9gique d\u00e9velopp\u00e9 par les responsables des \u00e9tablissements de sant\u00e9, d\u2019autre part l\u2019action publique conduite par le r\u00e9gulateur.<\/p>\n

\u00c0 cet \u00e9gard, les acteurs de ce pilotage s\u2019av\u00e8rent, \u00e0 l\u2019analyse, plus nombreux que le simple couple manager hospitalier\/directeur d\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS). Si les managers hospitaliers sont en premi\u00e8re ligne, ils sont souvent accompagn\u00e9s de m\u00e9decins exer\u00e7ant des responsabilit\u00e9s dans l\u2019\u00e9tablissement. Par ailleurs, ils ne sont pas les seuls \u00e0 engager des initiatives dans le champ des repr\u00e9sentants de l\u2019offre de soins primaires, pouvant s\u2019av\u00e9rer tout aussi actifs comme l\u2019a d\u00e9montr\u00e9 l\u2019exp\u00e9rience de l\u2019union r\u00e9gionale des m\u00e9decins lib\u00e9raux (URML) de Basse-Normandie. De l\u2019autre c\u00f4t\u00e9, le r\u00f4le du r\u00e9gulateur n\u2019est pas aussi simple \u00e0 cerner que pourrait le laisser penser une premi\u00e8re lecture attribuant cette mission aux ARS. Certes, ces derni\u00e8res sont \u00e0 la man\u0153uvre, mais elles se trouvent tr\u00e8s souvent accompagn\u00e9es, ou plut\u00f4t associ\u00e9es aux \u00e9lus locaux. Ce sont des maires concern\u00e9s par les fusions de leurs \u00e9tablissements ou des conseillers g\u00e9n\u00e9raux et r\u00e9gionaux impliqu\u00e9s dans des questions de sant\u00e9 et d\u2019am\u00e9nagement de territoire. On peut \u00e9galement ajouter le r\u00f4le des organismes d\u2019assurance maladie, des repr\u00e9sentants du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 ou des associations d\u2019usagers, afin d\u2019aboutir \u00e0 un tableau o\u00f9 le nombre d\u2019acteurs impliqu\u00e9s dans le pilotage s\u2019av\u00e8re assez riche. De ce fait, la notion m\u00eame de pilotage ne renvoie pas \u00e0 une personne physique particuli\u00e8re mais plut\u00f4t \u00e0 des formes h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, impliquant un plus ou moins grand nombre d\u2019acteurs, avec des leaderships<\/em> distribu\u00e9s diff\u00e9remment selon les cas (encore que, dans les exp\u00e9riences \u00e9tudi\u00e9es, les responsables hospitaliers ou de l\u2019offre de soins primaires s\u2019av\u00e8rent avoir endoss\u00e9 ce r\u00f4le de leadership<\/em>).<\/p>\n

La cons\u00e9quence de ce pilotage multilat\u00e9ral est le besoin d\u2019un diagnostic \u00e9galement partag\u00e9 entre toutes les parties prenantes. Quel que soit le dispositif de pilotage adopt\u00e9, on per\u00e7oit la n\u00e9cessit\u00e9 de convaincre, de rassembler, d\u2019unir derri\u00e8re un projet. L\u2019analyse strat\u00e9gique qui conduit \u00e0 ce diagnostic d\u00e9bute par des motifs qui rassemblent et donnent du sens \u00e0 la d\u00e9marche envisag\u00e9e. Il peut s\u2019agir d\u2019une menace, comme lorsqu\u2019un \u00e9tablissement est en difficult\u00e9 (financi\u00e8re, d\u00e9mographique, d\u2019attractivit\u00e9\u2026) ou d\u2019une opportunit\u00e9 de consolidation d\u2019un portefeuille d\u2019activit\u00e9s mais, dans tous les cas, l\u2019alliance avec un autre appara\u00eet faire sens sur le plan de l\u2019am\u00e9nagement territorial comme la strat\u00e9gie des acteurs. L\u2019exemple le plus illustratif est sans doute celui de l\u2019exp\u00e9rience du CH de la C\u00f4te Basque dans sa fusion avec une clinique \u00e9tablie dans les terres basques. Le maintien de la clinique garantit une offre dans une zone peu couverte.<\/p>\n

Le pilotage territorial est ainsi appr\u00e9ci\u00e9 comme modalit\u00e9 de cocr\u00e9ation de parcours de sant\u00e9, o\u00f9 les organisations de sant\u00e9 sont sollicit\u00e9es pour cha\u00eener l\u2019offre et la rendre \u00ab usagers centr\u00e9e \u00bb.<\/p><\/blockquote>\n

Un autre aspect concern\u00e9 lors de la d\u00e9finition de ce diagnostic commun est relatif \u00e0 la distribution des zones de chalandise (recrutement des patients). Il est int\u00e9ressant de noter, dans les exp\u00e9riences, combien on retrouve le principe de maintenir les zones sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque \u00e9tablissement lors du regroupement. L\u2019exp\u00e9rience de la fusion des centres de lutte contre le cancer (CLCC) de Nantes et d\u2019Angers (en institut de canc\u00e9rologie de l\u2019Ouest) montre par exemple comment le maintien des deux sites est important pour ne pas r\u00e9duire les zones d\u2019attractivit\u00e9, l\u2019action visant \u00e0 couvrir au plus large en mutualisant les efforts. Dans ces alliances, le rapprochement public\/priv\u00e9 appara\u00eet \u00e9galement comme un sujet sans tabou. Il reste surtout subordonn\u00e9 \u00e0 l\u2019objectif strat\u00e9gique poursuivi lors du rapprochement. De m\u00eame, la notion de taille critique associ\u00e9e au regroupement semble un autre crit\u00e8re fondamental, d\u00e8s lors qu\u2019au-del\u00e0 d\u2019un certain seuil, on sait qu\u2019apparaissent des rendements d\u00e9croissants\u2009(1)<\/sup>. Finalement, toutes ces r\u00e9flexions partag\u00e9es sur le diagnostic et les enjeux \u00e0 poursuivre dans le cadre d\u2019un projet partenarial s\u2019av\u00e8rent fondamentales et tendent \u00e0 ne pas galvauder ce moment, et ce m\u00eame si des formes d\u2019urgence poussent \u00e0 agir vite\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n

Ce temps de diagnostic commun n\u2019est pas antagoniste avec un d\u00e9roul\u00e9 de ces projets qui, par la suite, peut jouer sur des registres altern\u00e9s de collaboration et de comp\u00e9tition entre les diff\u00e9rents protagonistes, ce que Michel Louazel a rappel\u00e9 \u00e0 l\u2019aide du concept de \u00ab\u2009coop\u00e9tition\u2009\u00bb\u2009(3)<\/sup>.<\/p>\n

Car si la recherche d\u2019un diagnostic partag\u00e9 rel\u00e8ve d\u2019une analyse strat\u00e9gique, le d\u00e9roul\u00e9 du projet renvoie pour sa part \u00e0 un exercice de conduite du changement. Les exp\u00e9riences rapport\u00e9es t\u00e9moignent d\u2019un arsenal classique de r\u00e8gles associ\u00e9es \u00e0 la conduite d\u2019un changement r\u00e9ussi. Comme le rappelait Michel Cr\u00e9madez, une fusion ou une alliance sont des projets de changement \u00e0 g\u00e9rer, le plus d\u00e9licat \u00e9tant lorsque tout a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9, d\u2019engager la mise en \u0153uvre en lien avec tous les acteurs concern\u00e9s. Parmi les cl\u00e9s du succ\u00e8s, on retrouve le leadership<\/em>, la n\u00e9cessit\u00e9 de ne pas rigidifier d\u2019embl\u00e9e les modalit\u00e9s de la fusion, en maintenant une autonomie des parties, l\u2019affichage de perspectives traduisant la r\u00e9alit\u00e9 d\u2019une nouvelle situation. On peut ajouter un autre \u00e9l\u00e9ment apparu comme marquant dans l\u2019analyse des trois exp\u00e9riences rapport\u00e9es lors de ce s\u00e9minaire\u2009: l\u2019existence d\u2019un bin\u00f4me m\u00e9decin\/directeur dans deux des trois cas, qui agit en toute confiance et aussi, reconnaissons-le, avec un certain courage, quel que soit le contexte, traduisant en cela une nouvelle forme de leadership<\/em>\u2009(4)<\/sup>.<\/p>\n

En miroir, les ARS apparaissent engag\u00e9es dans des actions publiques de pilotage territorial qui se sont largement densifi\u00e9es depuis la loi HPST. Sur ce plan, deux points majeurs sont \u00e0 relever.<\/p>\n

Le premier concerne le contenu m\u00eame de l\u2019action publique engag\u00e9e. Autant, voire plus, que la d\u00e9finition de cette action, c\u2019est son mode d\u2019implantation qui appara\u00eet comme crucial\u2009(5)<\/sup>. C\u2019est le dispositif manag\u00e9rial mis en place pour mettre en pratique l\u2019action publique qui, fondamentalement, va d\u00e9finir la r\u00e9ussite ou l\u2019\u00e9chec du projet. Comme le montre le r\u00e9cit saisissant de l\u2019\u00e9chec du lancement du site Internet sur l\u2019accessibilit\u00e9 pour tous \u00e0 une couverture assurantielle dans le cadre de la loi Obama, ce sont bien les maladresses bureaucratiques lors de la phase d\u2019implantation apr\u00e8s que la loi a \u00e9t\u00e9 vot\u00e9e qui a conduit \u00e0 un d\u00e9sastre retentissant malgr\u00e9 un contexte de d\u00e9part favorable\u2009\u2009(6)<\/sup>. Ce dispositif manag\u00e9rial peut \u00eatre descendant, d\u00e9clinaison d\u2019une politique d\u00e9finie dans un cadre planificateur national, ou ascendant, fait d\u2019accompagnement et d\u2019organisation des initiatives locales, comme l\u2019ont montr\u00e9 les exp\u00e9riences d\u2019ARS pr\u00e9sent\u00e9es lors de ce s\u00e9minaire. Et c\u2019est dans l\u2019\u00e9quilibre entre ces deux approches que se situe la valeur ajout\u00e9e de l\u2019action publique, notamment par le fait d\u2019\u00e9viter d\u2019\u00e9touffer les initiatives locales dans des d\u00e9marches trop planificatrices et, inversement, de comprendre comment ces m\u00eames initiatives se marient dans le souci d\u2019optimiser le maillage territorial. Sinon, de nombreuses d\u00e9clinaisons, plus ou moins heureuses, peuvent voir le jour dans ce rapport entre l\u2019approche locale (bottom-up<\/em>) et l\u2019approche planificatrice (top-down<\/em>)\u2009(7)<\/sup>. Le positionnement des ARS en r\u00e9gulateur de l\u2019offre de sant\u00e9 vise \u00e0 r\u00e9pondre aux enjeux actuels d\u2019accompagnement de populations donn\u00e9es\u2009: patients atteints de pathologies chroniques, personnes en situation de handicap ou de fragilit\u00e9\u2009; le pilotage territorial est ainsi appr\u00e9ci\u00e9 comme modalit\u00e9 de cocr\u00e9ation de parcours de sant\u00e9, o\u00f9 les organisations de sant\u00e9 sont sollicit\u00e9es pour cha\u00eener l\u2019offre et la rendre \u00ab\u2009usagers centr\u00e9e\u2009\u00bb\u2009(8)<\/sup>.<\/p>\n

Le second point concerne le r\u00f4le des \u00e9lus locaux dans ces d\u00e9marches de pilotage territorial et l\u2019action publique qui en d\u00e9coule. Il est int\u00e9ressant de noter que, historiquement, les ARS ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es pour att\u00e9nuer le r\u00f4le des \u00e9lus locaux dans l\u2019organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9, notamment dans le cadre des restructurations, cr\u00e9ant ainsi une nouvelle figure du management public, proche de certains principes du New Public Management\u2009(9)<\/sup>. Il appara\u00eet pourtant, \u00e0 la lecture des t\u00e9moignages, que ces \u00e9lus locaux jouent un r\u00f4le important\u2009: peut-\u00eatre pas tant dans la pr\u00e9servation des acquis que dans la recherche de solutions coconstruites avec les directeurs d\u2019ARS et les promoteurs des initiatives locales. Ils semblent par ailleurs pouvoir faire un lien entre des r\u00e9flexions sanitaires et des questions d\u2019am\u00e9nagement du territoire plus g\u00e9n\u00e9rales, lien au demeurant assez fondamental pour produire des projets p\u00e9rennes et adapt\u00e9s aux enjeux du territoire et aux besoins des populations qui y r\u00e9sident. La mise en place de maisons de sant\u00e9 pluridisciplinaires dans des zones rurales d\u00e9sertifi\u00e9es montre par exemple que la r\u00e9flexion m\u00e9rite dans de nombreux cas d\u2019\u00eatre appr\u00e9hend\u00e9e de fa\u00e7on plus large, incluant la question des services de proximit\u00e9 offerts (\u00e9cole, s\u00e9curit\u00e9, etc.). L\u2019ensemble plaide finalement pour une figure de la coproduction entre repr\u00e9sentants des agences r\u00e9gionales, \u00e9lus locaux, et promoteurs d\u2019initiatives. Et, en filigrane, pose la sempiternelle question d\u2019une v\u00e9ritable d\u00e9centralisation\u2026<\/p>\n