{"id":15893,"date":"2014-07-01T00:00:00","date_gmt":"2014-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/nouveaux-modes-de-paiement-des-etablissements-de-sante\/"},"modified":"2018-03-07T16:19:12","modified_gmt":"2018-03-07T15:19:12","slug":"nouveaux-modes-de-paiement-des-etablissements-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/nouveaux-modes-de-paiement-des-etablissements-de-sante\/","title":{"rendered":"Nouveaux modes de paiement des \u00e9tablissements de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Ce constat est somme toute paradoxal, car la T2A en tant qu\u2019incitatif \u00e9conomique devait orienter les \u00e9tablissements dans leurs r\u00e9organisations, au niveau de la rationalisation des processus de soins. Si ce signal s\u2019av\u00e8re finalement assez d\u00e9tourn\u00e9 de son objectif initial, il montre les limites d\u2019un incitatif \u00e9conomique de type vertical face \u00e0 la nature complexe de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re (organisation faite d\u2019enchev\u00eatrements de processus horizontaux, souvent tr\u00e8s sp\u00e9cifiques et singuliers).<\/p>\n

N\u00e9anmoins, de nombreux \u00e9l\u00e9ments peuvent \u00eatre port\u00e9s au cr\u00e9dit de la T2A\u2009: elle donne aux \u00e9tablissements des capacit\u00e9s d\u2019autonomie strat\u00e9gique dans la redistribution des activit\u00e9s\u2009; elle a rendu le syst\u00e8me globalement plus \u00e9quitable, au moins entre les \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame secteur, et ce m\u00eame si la transparence ne s\u2019est pas vraiment am\u00e9lior\u00e9e, du fait d\u2019une complexit\u00e9 accrue\u00a0(1)<\/sup>\u2026 Cette remise en perspective montre combien il est difficile de pr\u00e9dire le devenir d\u2019un outil de gestion tel que la T2A lorsqu\u2019il se confronte aux contraintes d\u2019une organisation sociale\u00a0(2)<\/sup>.<\/p>\n

Enfin, il appara\u00eet qu\u2019un des points cl\u00e9s concerne l\u2019\u00e9valuation de l\u2019impact de la T2A. Peu d\u2019\u00e9l\u00e9ments sont disponibles pour saisir cet impact\u2009: sur la qualit\u00e9, peu d\u2019\u00e9vidences existent pour alimenter l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un risque de d\u00e9gradation et, de plus, la T2A a incit\u00e9 au d\u00e9veloppement des modes de r\u00e9gulation r\u00e9cents \u00e0 la qualit\u00e9 qui font contrepoids \u00e0 cet \u00e9ventuel impact. Sur les conditions de travail des professionnels, la situation semble plus probl\u00e9matique. C\u2019est en effet sur ce dernier registre, sorte de point aveugle, que le plus de questions se posent sur l\u2019impact \u00e9ventuellement n\u00e9gatif de la T2A.<\/p>\n

Sur la base de ce tableau dress\u00e9, on peut distinguer trois axes d\u2019\u00e9volution des modes de paiement\u2009: l\u2019adaptation du mod\u00e8le de la T2A et deux nouveaux modes de paiement qui apparaissent actuellement souvent \u00e9voqu\u00e9s, le paiement \u00e0 la coordination et le paiement \u00e0 la qualit\u00e9.<\/p>\n

L\u2019\u00e9volution de la T2A<\/h1>\n

L\u2019\u00e9volution de la T2A constitue un sujet d\u2019actualit\u00e9 avec la prise en compte de crit\u00e8res de pertinence, de pr\u00e9carit\u00e9, ou encore avec le m\u00e9canisme de d\u00e9gressivit\u00e9 propos\u00e9 dans le remboursement en fonction du volume. On peut y ajouter \u00e9galement les incitations cibl\u00e9es, par exemple sur la chirurgie ambulatoire, et la volont\u00e9 de d\u00e9velopper ce m\u00e9canisme dans d\u2019autres secteurs de soins (soins de suite et r\u00e9adaptation ou psychiatrie). Tous ces sujets montrent que si le principe de la T2A n\u2019est pas remis en cause, il importe toutefois que ce mode de paiement \u00e9volue dans ses principes et ses r\u00e8gles pour proposer un mod\u00e8le de financement adapt\u00e9 aux enjeux de l\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me de sant\u00e9 et de la prise en charge des patients.<\/p>\n

Les deux autres modes de paiement introduisent l\u2019id\u00e9e d\u2019une mixit\u00e9 des paiements. En compl\u00e9ment de la T2A viendraient s\u2019ajouter des paiements \u00e0 la coordination ou \u00e0 la qualit\u00e9.<\/p>\n

Le paiement \u00e0 la coordination<\/h1>\n

Le paiement \u00e0 la coordination rejoint la notion de parcours avec l\u2019id\u00e9e d\u2019articuler des interventions ou d\u2019encha\u00eener, dans le temps, des s\u00e9quences de soins en am\u00e9liorant les transitions. Le principe d\u2019adosser un paiement \u00e0 un parcours est encore jeune. En effet, les modes de financement actuels comportent globalement peu d\u2019incitations \u00e0 travailler en lien avec les autres professionnels, \u00e0 articuler les soins et les prestations sociales et m\u00e9dico-sociales, ou \u00e0 accompagner les personnes en sortie d\u2019hospitalisation. On parle aujourd\u2019hui de \u00ab\u2009paiement au parcours\u2009\u00bb, de \u00ab\u2009financement au parcours\u2009\u00bb, \u00ab\u2009paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins\u2009\u00bb.<\/p>\n

Le paiement peut \u00eatre vu de diff\u00e9rentes mani\u00e8res\u2009: par \u00e9pisode de soins (angioplastie, hernie discale\u2026), par pathologie (diab\u00e8te, insuffisance cardiaque\u2026) sur des actes group\u00e9s (bundled payment,<\/em> couvrant par exemple les actes depuis les examens pr\u00e9op\u00e9ratoires jusqu\u2019aux soins postop\u00e9ratoires), dans une forfaitisation globale avec des crit\u00e8res de qualit\u00e9 (type Accountable Care Organizations [ACO]) ou encore par une r\u00e9mun\u00e9ration additionnelle sur des crit\u00e8res de qualit\u00e9 de l\u2019organisation incluant explicitement la coordination (par exemple le Patient Centered Medical Home [PCMH], aux \u00c9tats-Unis). Dans le cadre des ACO, piliers de l\u2019Obamacare, divers offreurs de soins (primaires, sp\u00e9cialis\u00e9s et hospitaliers) contractualisent pour collectivement prendre en charge l\u2019ensemble des soins pour la population de patients Medicare de leur p\u00e9rim\u00e8tre. Les PCMH sont des structures soumises \u00e0 accr\u00e9ditation, rassemblant une \u00e9quipe pluridisciplinaire autour d\u2019un m\u00e9decin traitant, pour prendre en charge de mani\u00e8re proactive et coordonn\u00e9e les besoins de sant\u00e9 de la patient\u00e8le. Les ACO et les PCMH peuvent opter, additionnellement au forfait, pour le partage des gains (et pertes) avec les assureurs.<\/p>\n

Le fait de payer un forfait par parcours ne garantit pas la coordination des professionnels. Il faut que cela soit accompagn\u00e9 de protocoles formalis\u00e9s, de crit\u00e8res de qualit\u00e9 et d\u2019une r\u00e9flexion organisationnelle.<\/p><\/blockquote>\n

En pratique, les exp\u00e9riences \u00e9trang\u00e8res actuelles sont circonscrites \u00e0 un nombre limit\u00e9 de pathologies (par exemple Orthochoice\u2009(3)<\/sup> en Su\u00e8de pour l\u2019arthroplastie de la hanche et du genou, le diab\u00e8te aux Pays-Bas\u2009(4)<\/sup>). L\u2019\u00e9tendue des prestations prises en compte (autour du s\u00e9jour hospitalier ou prise en charge ambulatoire) est variable. En France, plusieurs exp\u00e9riences ont lieu actuellement, notamment dans le cadre des programmes d\u2019accompagnement du retour \u00e0 domicile (Prado) et des parcours des personnes \u00e2g\u00e9es en risque de perte d\u2019autonomie (Paerpa).<\/p>\n

L\u2019un des points cl\u00e9s semble bien que le fait de payer un forfait par parcours ne garantisse pas en soi la coordination des professionnels. Il faut que cela soit accompagn\u00e9 de protocoles formalis\u00e9s, de crit\u00e8res de qualit\u00e9 et, d\u2019une mani\u00e8re plus g\u00e9n\u00e9rale, d\u2019une r\u00e9flexion organisationnelle.<\/p>\n

Le paiement \u00e0 la qualit\u00e9<\/h1>\n

Cette d\u00e9marche assez r\u00e9pandue \u00e0 travers le monde n\u2019est pas exempte de controverses, notamment dans le cadre de l\u2019exp\u00e9rience nord-am\u00e9ricaine dite du \u00ab\u00a0Value-Based Purchasing\u00a0(5)<\/sup>\u2009\u00bb\u2009. Elle est actuellement test\u00e9e dans le cadre de l\u2019exp\u00e9rience d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 (Ifaq) men\u00e9e depuis juillet\u202f2012 sous l\u2019\u00e9gide du minist\u00e8re des Affaires sociales et de la sant\u00e9 et de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), par le projet Compaq-hpst. Inspir\u00e9e de l\u2019exp\u00e9rience nord-am\u00e9ricaine (Value-Based Purchasing), cette exp\u00e9rimentation inclut 218 \u00e9tablissements. Le principe est de r\u00e9mun\u00e9rer les \u00e9tablissements en fonction de leurs r\u00e9sultats (prenant en compte l\u2019excellence et l\u2019effort) \u00e0 des composantes de la qualit\u00e9 (indicateurs de processus, pratiques exigibles prioritaires de la certification, niveau d\u2019informatisation inspir\u00e9e du concept nord-am\u00e9ricain du meaningful use <\/em>(6)<\/sup>). Un score unique, nomm\u00e9 Ifaq, est calcul\u00e9, sur la base d\u2019une pond\u00e9ration d\u00e9finie \u00e0 dire d\u2019experts. Les \u00e9tablissements sont ainsi class\u00e9s (performance relative) et une r\u00e9mun\u00e9ration s\u2019en d\u00e9duit pour les 30\u2009% meilleurs. Elle peut correspondre jusqu\u2019\u00e0 0,5\u2009% du budget Assurance Maladie (\u00ab\u00a0base MCO\u2009\u00bb hors dotations forfaitaires type Migac\/FIR\/Merri ou paiements en sus de la T2A type mol\u00e9cules et dispositifs m\u00e9dicaux on\u00e9reux). Cette r\u00e9mun\u00e9ration est encadr\u00e9e, avec un plafond de 500\u2009k\u20ac, et plancher de 50\u2009k\u20ac pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 les plus performants\u2009(7)<\/sup>.<\/p>\n

Les difficult\u00e9s d\u2019implantation de ce type de paiement, notamment sur la question du contr\u00f4le qualit\u00e9 des indicateurs et les risques de gaming<\/em> du syst\u00e8me, sont importantes. De m\u00eame, les probl\u00e8mes d\u2019appropriation par les professionnels posent la question de la pertinence de ce type d\u2019incitation pour initier des changements de comportement au sein des \u00e9tablissements. Une \u00e9valuation de l\u2019exp\u00e9rimentation, pr\u00e9vue fin 2014, permettra d\u2019estimer la valeur ajout\u00e9e.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

L\u2019introduction de la T2A s\u2019est traduite pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 par une augmentation de l\u2019activit\u00e9, de la production hospitali\u00e8re et de la productivit\u00e9, ainsi que par des gains de part de march\u00e9. Des effets pervers apparaissent cependant illustrant les limites du mod\u00e8le. Les acteurs du syst\u00e8me pr\u00f4nent ainsi une \u00e9volution du mod\u00e8le, vers un \u00e9largissement au champ des soins de suite et de la sant\u00e9 mentale, et une mixit\u00e9 des modes de paiement, plut\u00f4t que son \u00e9viction. L\u2019enjeu majeur du vieillissement de la population dans un contexte budg\u00e9taire contraint pose la question, au-del\u00e0 d\u2019une politique de la qualit\u00e9, de l\u2019intensification de l\u2019utilisation des ressources et de leur mutualisation. Les changements \u00e0 venir appelleront \u00e0 une vigilance accrue pour le maintien de l\u2019\u00e9quit\u00e9 dans l\u2019acc\u00e8s aux soins et le contr\u00f4le de l\u2019impact sur les conditions de travail des professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n