{"id":15921,"date":"2012-03-01T00:00:00","date_gmt":"2012-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-champ-de-la-sante-est-il-surcontrole\/"},"modified":"2018-03-08T16:30:44","modified_gmt":"2018-03-08T15:30:44","slug":"le-champ-de-la-sante-est-il-surcontrole","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-champ-de-la-sante-est-il-surcontrole\/","title":{"rendered":"Le champ de la sant\u00e9 est-il surcontr\u00f4l\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Poser ainsi la question, c\u2019est s\u2019interroger tout \u00e0 la fois sur la nature, l\u2019objectif poursuivi mais aussi sur l\u2019opportunit\u00e9 et la pertinence m\u00eames des d\u00e9marches d\u2019inspection et apparent\u00e9es\u00a0<\/span>soft<\/span><\/em>\u00a0(audit, \u00e9valuation) appliqu\u00e9es au domaine sanitaire. Sont-elles une mani\u00e8re d\u00e9guis\u00e9e de mettre le champ de la sant\u00e9 sous tutelle\u00a0? Vont-elles trop loin\u00a0? \u00c0 ce stade de la r\u00e9flexion, il vient naturellement \u00e0 l\u2019esprit des exemples tr\u00e8s m\u00e9diatiques d\u2019alertes et de scandales de sant\u00e9 publique, du sang contamin\u00e9 \u00e0 l\u2019amiante, du M\u00e9diator \u00e0 l\u2019oxyde d\u2019\u00e9thyl\u00e8ne dans les t\u00e9tines de biberons, aux proth\u00e8ses de seins tueuses. Et il semble aller de soi de r\u00e9pliquer\u00a0: mais c\u2019est le contraire\u00a0! La sant\u00e9 est manifestement sous-contr\u00f4l\u00e9e\u00a0! Or il faut se m\u00e9fier de ce qui va de soi, car, par nature, ce qui va de soi n\u2019est plus remis en doute, d\u00e9battu. Et il ne \u00ab\u00a0va pas de soi\u00a0\u00bb de la m\u00eame fa\u00e7on selon que l\u2019on se situe d\u2019un c\u00f4t\u00e9 ou de l\u2019autre de la \u00ab\u00a0barque\u00a0\u00bb\u00a0: du c\u00f4t\u00e9 des services officiels et minist\u00e9riels, et parmi eux l\u2019Agence fran\u00e7aise de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire des produits de sant\u00e9 (Afssaps), du c\u00f4t\u00e9 des tutelles (agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 – ARS), des associations d\u2019usagers (comme le Collectif interassociatif sur la sant\u00e9 – Ciss), des professionnels de sant\u00e9, des responsables hospitaliers, de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) ou encore du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas)\u2026
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Retenons toutefois, comme postulat de d\u00e9part, que le d\u00e9nominateur commun de toutes ces d\u00e9marches r\u00e9side dans la volont\u00e9 premi\u00e8re de corriger les \u00e9carts \u00e0 la norme. Nos soci\u00e9t\u00e9s industrielles avanc\u00e9es, en contexte d\u00e9mocratique, ont en effet constamment besoin de se r\u00e9guler pour fixer un \u00e9quilibre consenti et consensuel, pour se maintenir, en stigmatisant et en corrigeant les \u00e9carts \u00e0 la norme commune. M\u00eame si la norme en tant que telle n\u2019existe pas. Elle existe bien formellement, abstraitement, mais pas encore positivement\u00a0; on pourrait m\u00eame dire qu\u2019elle n\u2019existe que virtuellement (au double sens du mot virtuel, comme fiction, mythe\u2026 et comme vertu, principe moral). Il n\u2019y a r\u00e8gle effective (et efficace\u00a0!) que lorsque l\u2019\u00e9cart entre la norme th\u00e9orique et la pratique appelle une correction. L\u00e0 aussi, il est amusant de jouer sur les mots\u00a0: le contr\u00f4le consiste \u00e0 corriger (au sens de r\u00e9guler, de rendre r\u00e9gulier, lisse, de r\u00e9gulariser la situation) mais consiste aussi, \u00e0 partir d\u2019un certain \u00e9cart socialement intol\u00e9rable, \u00e0 corriger au sens de sanctionner, comme un enfant qui re\u00e7oit une correction en raison de sa d\u00e9sob\u00e9issance. Il s\u2019agit, \u00e0 la fois, de permettre le passage du virtuel de la loi au r\u00e9el de la pratique et de rendre le r\u00e9el lui-m\u00eame vertueux si l\u2019on peut dire\u2026 La r\u00e8gle, pour exister, pour se sentir exister, au sens propre pour s\u2019incarner, pour devenir du droit positif pour parler \u00ab\u00a0comme les juristes\u00a0\u00bb, a paradoxalement un imp\u00e9rieux besoin d\u2019\u00eatre transgress\u00e9e. De mani\u00e8re plus triviale, nous pourrions dire que la norme est une sorte d\u2019id\u00e9al type n\u00e9cessaire qui prend r\u00e9ellement naissance lorsque appara\u00eet l\u2019\u00e9cart qui la rend possible, la constitue et auquel d\u00e8s lors elle s\u2019identifie. \u00ab<\/span>\u00a0Dans l\u2019ordre normatif, le commencement, c\u2019est l\u2019infraction<\/span><\/em>\u00a0\u00bb, disait d\u2019ailleurs le philosophe fran\u00e7ais Georges Canguilhem, dans son ouvrage bien connu\u00a0<\/span>Le Normal et le pathologique<\/em>\u00a0<\/span>(1)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Nos soci\u00e9t\u00e9s ont donc un profond besoin de se consolider. Pour cela, elles font, entre autres, appel \u00e0 l\u2019inspection, \u00e0 l\u2019\u00e9valuation, \u00e0 l\u2019audit, conf\u00e9rant ainsi une place pr\u00e9pond\u00e9rante \u00e0 un acteur particulier\u00a0: l\u2019expert, le sp\u00e9cialiste de ce qui doit \u00eatre, de ce qui est ad\u00e9quat. Sorte de\u00a0<\/span>pontifex<\/span><\/em>, de pontife, faiseur de pont entre le ciel virtuel de la norme parfaite, dont il conna\u00eet le sens l\u00e9gitime et sacr\u00e9, et la pratique terre \u00e0 terre quotidienne et forc\u00e9ment imparfaite. Ces nouveaux m\u00e9tiers et les processus qu\u2019ils mettent en jeu sont cens\u00e9s fournir d\u2019abord une r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019exigence de qualit\u00e9, de s\u00e9curit\u00e9, de transparence demand\u00e9e par la soci\u00e9t\u00e9 civile mais aussi par l\u2019\u00c9tat, garant et d\u00e9fenseur du sacro-saint principe d\u2019ordre public dont la salubrit\u00e9 est une composante majeure\u2026 C\u2019est ce qu\u2019ils recherchent, poursuivent et obtiennent de fa\u00e7on majoritaire. Dans le m\u00eame temps, il semble que ces d\u00e9marches se soient mises \u00e0 \u00e9pouser, progressivement, les formes d\u2019un certain contr\u00f4le social, pour ne pas dire moral (la performance \u00e9tant aussi un choix moral, une vertu\u00a0!), contr\u00f4le social qui se poursuit en premi\u00e8re intention dans \u00ab<\/span>\u00a0un esprit de marche en avant<\/span>\u00a0<\/em>\u00bb propre \u00e0 nos soci\u00e9t\u00e9s industrielles avanc\u00e9es.<\/span><\/p>\n

Ainsi, inspections v\u00e9t\u00e9rinaires, contr\u00f4les sanitaires aux fronti\u00e8res, classements des h\u00f4pitaux, audits des services de soins\u2026 le contr\u00f4le au sens large sanitaire est partout \u2013 oscillant entre logiques de transparence, de r\u00e9gulation voire de police \u2013, se d\u00e9clinant selon une multitude de modalit\u00e9s. \u00c0 ces modalit\u00e9s de contr\u00f4le, on pourrait ajouter \u2013 m\u00eame si ce n\u2019est pas le propos ici, ou alors seulement indirectement \u2013 la \u00ab\u00a0m\u00e9dicalisation infinie\u00a0\u00bb ou police th\u00e9rapeutique men\u00e9e par le corps m\u00e9dical pour intervenir sur le bien-\u00eatre des populations, ou encore l\u2019encadrement de la sant\u00e9 mentale (hospitalisation sans consentement). <\/span>Mais parfois, ce contr\u00f4le \u2013 social \u2013 va plus loin et on a le sentiment qu\u2019il glisse vers un autre registre, celui de la surveillance et de la punition\u00a0<\/span>(2)<\/sup><\/span>. Sous l\u2019omnipr\u00e9sence du regard de celui qui d\u00e9tient le pouvoir de contr\u00f4ler \u00e0 l\u2019infini, l\u2019inspection enserre dans sa grille d\u2019\u00e9valuation, avec la possibilit\u00e9 de r\u00e9primer ce qui \u00ab\u00a0d\u00e9passe\u00a0\u00bb. Ivan Illich, consid\u00e9r\u00e9 comme un pr\u00e9curseur de l\u2019\u00e9cologie politique, identifiait en 1975 dans\u00a0<\/span>N\u00e9m\u00e9sis m\u00e9dicale\u00a0<\/span><\/em>(3)<\/sup><\/span>\u00a0le risque pour la soci\u00e9t\u00e9 enti\u00e8re de finir par \u00eatre g\u00e9r\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e comme un gigantesque h\u00f4pital\u00a0!\u00a0<\/span><\/p>\n

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Le champ de la sant\u00e9 a beau \u00eatre norm\u00e9, contr\u00f4l\u00e9, inspect\u00e9, surveill\u00e9, \u00e9valu\u00e9, tous les risques ne sont pas identifi\u00e9s ou identifiables.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Comment \u00e9viter que la biopolitique prenne le pouvoir sur la sant\u00e9 publique\u00a0? Car dans les soci\u00e9t\u00e9s biopolitiques qui sont les n\u00f4tres, o\u00f9 l\u2019on observe bien l\u2019extension du pouvoir de la norme, les dispositifs de s\u00e9curit\u00e9 peuvent \u00eatre compar\u00e9s aux d\u00e9marches disciplinaires. Observons encore les termes, ils sont parlants\u00a0: on parle encore de \u00ab\u00a0pr\u00e9fet sanitaire\u00a0\u00bb pour d\u00e9signer le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS, de \u00ab\u00a0b\u0153uf-carottes\u00a0\u00bb ou de \u00ab\u00a0super flics\u00a0\u00bb pour qualifier les membres de l\u2019Igas, gardiens donc aussi d\u2019une certaine vertu\u2026 <\/span>Au reste, le champ de la sant\u00e9 a beau \u00eatre norm\u00e9, contr\u00f4l\u00e9, inspect\u00e9, surveill\u00e9, \u00e9valu\u00e9, tous les risques ne sont pas identifi\u00e9s ou identifiables. Les audits peuvent \u00eatre biais\u00e9s, et sont parfois consid\u00e9r\u00e9s comme co\u00fbteux et non suivis d\u2019effet. Ils ont encore souvent une connotation r\u00e9pressive ou sont consid\u00e9r\u00e9s comme trop normatifs. Pour autant, le domaine de la sant\u00e9 doit \u00eatre pass\u00e9 au crible, qu\u2019il s\u2019agisse de son financement, de son organisation, de son pilotage national ou de son articulation entre m\u00e9decine de ville et h\u00f4pital\u00a0; il le doit car il n\u2019\u00e9chappe pas aux fraudes, aux dysfonctionnements en raison de sa complexit\u00e9 et des enjeux financiers massifs qui le caract\u00e9risent.\u00a0<\/span><\/p>\n

Dans ce domaine, lorsque le dysfonctionnement appara\u00eet, il se fait ressentir particuli\u00e8rement cruellement, car il touche ce qui est le plus vital, la sant\u00e9 des citoyens, provocant l\u2019angoisse, le sentiment d\u2019ins\u00e9curit\u00e9, parfois une douloureuse perte de confiance, non seulement dans les institutions sanitaires mais aussi, par contamination, dans les institutions en g\u00e9n\u00e9ral. De sorte qu\u2019un dysfonctionnement sanitaire important ne reste jamais sanitaire, ni m\u00eame \u00e9conomique, il devient imm\u00e9diatement politique, ainsi que nous l\u2019avons constat\u00e9 dans les cas de l\u2019affaire du sang contamin\u00e9 ou, plus r\u00e9cemment, dans celui du scandale du M\u00e9diator.<\/span><\/p>\n

Pendant ces temp\u00eates m\u00e9diatiques qui attaquent les laboratoires pharmaceutiques, on entend beaucoup de fausset\u00e9s, d\u2019approximations, susceptibles de jeter le discr\u00e9dit sur la discipline pharmacologique. Et pourtant, la pharmacop\u00e9e fondamentale reste tout \u00e0 fait vitale. La pharmacologie m\u00e9dicale, quant \u00e0 elle, est une discipline par nature expos\u00e9e. Car elle est \u00e0 l\u2019interface des grosses industries pharmaceutiques, des agences de contr\u00f4le et de r\u00e9gulation. \u00c0 l\u2019interface aussi entre le prescripteur, qui est incit\u00e9 \u00e0 prescrire, et le patient, qui a besoin d\u2019\u00eatre reconnu dans sa maladie. Et qui dit maladie dit traitement, qui dit traitement dit m\u00e9dicament. Le d\u00e9faut de culture du m\u00e9dicament reste criant, \u00e0 la fois chez le prescripteur et chez le b\u00e9n\u00e9ficiaire. La iatrog\u00e9nie m\u00e9dicamenteuse reste encore un sujet tabou, en France du moins. Alors m\u00eame que les effets ind\u00e9sirables d\u2019un m\u00e9dicament comporteraient en moyenne cinq fois plus de risques de nous tuer que le sida ou un accident d\u2019automobile. Comment acclimater les futurs prescripteurs \u00e0 une vision critique du m\u00e9dicament alors que rien ne les oblige (sauf erreur) \u00e0 suivre des enseignements de pharmacologie approfondie dans le cadre de leur cursus d\u2019\u00e9tudes sp\u00e9cialis\u00e9es?\u00a0<\/span><\/p>\n

Revenons sur l\u2019affaire du M\u00e9diator, ce traitement antidiab\u00e9tique et coupe-faim fabriqu\u00e9 par les laboratoires Servier, qui a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 les fragilit\u00e9s et les failles de notre syst\u00e8me de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire dans le domaine pharmaceutique et ainsi, une fois de plus, les liens de d\u00e9pendance avec l\u2019industrie pharmaceutique. Ce produit aurait entra\u00een\u00e9 au moins 500 d\u00e9c\u00e8s et plus de 3500 hospitalisations depuis sa commercialisation en 1976\u00a0! Et pourtant, ce m\u00e9dicament, dont on sait d\u00e9sormais qu\u2019il aurait d\u00fb \u00eatre retir\u00e9 du march\u00e9 d\u00e8s 1999, ne l\u2019a \u00e9t\u00e9 que dix ans plus tard (en Italie et en Espagne, il \u00e9tait interdit depuis d\u00e9j\u00e0 2003\/2004)\u00a0!<\/span><\/p>\n

Comment peut-on se laisser endormir pendant dix ans\u00a0? Par indolence, par peur, par ignorance, par manque de rigueur, par conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats\u00a0? Dans cette affaire, il ne manque rien de ce qu\u2019on retrouve dans les bons polars\u00a0: intrigues, mensonges, omerta, d\u00e9c\u00e8s et, bien s\u00fbr, les \u00ab\u00a0super flics\u00a0\u00bb, les membres de l\u2019Igas, comme les a qualifi\u00e9s encore derni\u00e8rement la presse. <\/span>Qui faut-il sanctionner\u00a0? Cette\u00a0<\/span>big pharma<\/span>\u00a0, comme disent les Am\u00e9ricains, qui marque de son empreinte toute la cha\u00eene du m\u00e9dicament \u00e0 coup de millions en marketing? Les experts, les ministres de la Sant\u00e9 successifs\u00a0?<\/span><\/p>\n

Ces derni\u00e8res d\u00e9cennies, le principe de pr\u00e9caution a la vie dure et semble ne plus savoir \u00e0 quel risque se vouer. Tant\u00f4t il est en berne, tant\u00f4t il a tout du syndrome compulsif, \u00e0 la limite de la parano\u00efa contreproductive, comme on a pu le voir avec la grippe H1N1. <\/span>Rep\u00e9rer le caract\u00e8re d\u00e9l\u00e9t\u00e8re d\u2019une situation avant qu\u2019elle d\u00e9g\u00e9n\u00e8re, construire une inspection pr\u00e9ventive, constructive, compr\u00e9hensive, plut\u00f4t qu\u2019une inspection punitive, une fois que le mal est fait\u2026 C\u2019est cet \u00e9quilibre entre l\u2019exc\u00e8s de r\u00e9activit\u00e9 et l\u2019exc\u00e8s de passivit\u00e9, entre les n\u00e9cessit\u00e9s \u00e9conomiques et la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, qu\u2019il nous faut tenter de trouver.<\/span><\/p>\n