{"id":15932,"date":"2011-07-01T00:00:00","date_gmt":"2011-06-30T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/note-de-conjoncture-des-finances-hospitalieres\/"},"modified":"2018-03-09T10:48:41","modified_gmt":"2018-03-09T09:48:41","slug":"note-de-conjoncture-des-finances-hospitalieres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/note-de-conjoncture-des-finances-hospitalieres\/","title":{"rendered":"Note de conjoncture des finances hospitali\u00e8res"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Nous allons parler des comptes financiers des h\u00f4pitaux publics en 2009 et envisagerons quelques grandes tendances sur 2010, sachant que les comptes sont pour l\u2019instant provisoires, ce qui rend la t\u00e2che relativement compliqu\u00e9e.\u00a0Revenons d\u2019abord sur les d\u00e9penses de sant\u00e9 et l\u2019enjeu qu\u2019elles constituent pour nos \u00e9conomies.<\/p>\n<p>Le graphique 1 repr\u00e9sente le poids des d\u00e9penses de sant\u00e9 au sein du PIB \u00e0 trois moments diff\u00e9rents \u2013 1990, 2000 et 2008 \u2013 pour l\u2019ensemble des pays de l\u2019OCDE, notamment les \u00c9tats-Unis et la France. Il faut d\u2019abord remarquer la tendance g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 la hausse pour l\u2019ensemble des pays de l\u2019OCDE sans exception depuis 1990. Autrement dit, ces vingt derni\u00e8res ann\u00e9es, les d\u00e9penses de sant\u00e9 ont augment\u00e9 plus rapidement que la richesse nationale, mais \u00e0 des vitesses diff\u00e9rentes.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_398_01\">GRAPHIQUE 1<\/button><div id=\"enc_2011_398_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 1 <\/span><\/p>\n<h2>Poids des d\u00e9penses de sant\u00e9 au sein du PIB<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32698\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.29.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 12.00.29\" width=\"600\" height=\"318\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.29.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.29-300x159.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La France se situe en deuxi\u00e8me position, loin derri\u00e8re les \u00c9tats-Unis qui sont un cas particulier, avec un poids des d\u00e9penses de sant\u00e9 au sein du PIB de l\u2019ordre de 11,2 % en 2008, derni\u00e8re ann\u00e9e disponible pour l\u2019ensemble des pays de l\u2019OCDE. L\u2019\u00e9volution se fait en deux temps sur les vingt derni\u00e8res ann\u00e9es : une \u00e9volution assez rapide sur la d\u00e9cennie 1990, suivie d\u2019un ralentissement sur la d\u00e9cennie 2000.\u00a0Le poids croissant des d\u00e9penses de sant\u00e9 dans le PIB pose un probl\u00e8me de financement majeur aux \u00e9conomies, puisque dans la majorit\u00e9 des pays de l\u2019OCDE, les d\u00e9penses de sant\u00e9 sont financ\u00e9es sur fonds publics. Cela pose une question de financement d\u2019autant plus importante qu\u2019aujourd\u2019hui les \u00e9conomies sont ralenties et que les d\u00e9ficits publics atteignent des niveaux in\u00e9dits.<\/p>\n<p>Si nous rentrons dans le vif du sujet, que s\u2019est-il pass\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es en France ? Sur le graphique 2, nous avons repr\u00e9sent\u00e9 l\u2019objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam), la principale composante des d\u00e9penses de sant\u00e9. En France, nous travaillons sur l\u2019Ondam. Sur le graphique, les bulles repr\u00e9sentent l\u2019Ondam r\u00e9alis\u00e9 et non l\u2019Ondam vot\u00e9. La bulle est plus ou moins \u00e9lev\u00e9e selon le taux d\u2019\u00e9volution annuel, plus ou moins importante en fonction du d\u00e9passement entre Ondam r\u00e9alis\u00e9 et Ondam vot\u00e9. Depuis 2002 \u2013 ann\u00e9e record en termes de taux d\u2019\u00e9volution et de d\u00e9passement \u2013, le taux de croissance n\u2019a cess\u00e9 de se r\u00e9duire, pour atteindre en 2009, derni\u00e8re ann\u00e9e connue, +\u00a03,5 %. Pour 2010, des premiers r\u00e9sultats sont disponibles.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_398_02\">GRAPHIQUE 2<\/button><div id=\"enc_2011_398_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 2 <\/span><\/p>\n<h2>Taux d\u2019\u00e9volution annuel de l\u2019Ondam et d\u00e9passement<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32699\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.38.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 12.00.38\" width=\"600\" height=\"349\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.38.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.38-300x175.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>En 2009, le d\u00e9passement de l\u2019Ondam vot\u00e9 \u00e9tait de l\u2019ordre de 500\u00a0millions d\u2019euros et imputable principalement aux \u00e9tablissements de sant\u00e9. Ce qu\u2019il faut retenir, c\u2019est la d\u00e9c\u00e9l\u00e9ration des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie sur la d\u00e9cennie 2000 et la limitation des d\u00e9passements de l\u2019objectif.\u00a0Pour 2010, <em>a priori<\/em> et au vu des derni\u00e8res publications, le taux d\u2019\u00e9volution de l\u2019Ondam relativement ambitieux, de +\u00a03 %, devrait \u00eatre respect\u00e9 pour la premi\u00e8re fois depuis la cr\u00e9ation de l\u2019Ondam en 1997, le d\u00e9passement ayant \u00e9t\u00e9 annul\u00e9. En effet, le gouvernement a en cours d\u2019ann\u00e9e mis en place un m\u00e9canisme in\u00e9dit de gel et de d\u00e9gel de certaines dotations, principalement de dotations Migac.\u00a0Sur l\u2019ann\u00e9e 2011, le taux inscrit dans la loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale sera encore plus ambitieux qu\u2019en 2010 (de l\u2019ordre de +\u00a02,9 %), avec un objectif de d\u00e9passement nul. Les ann\u00e9es suivantes, le taux d\u2019\u00e9volution est d\u00e9j\u00e0 programm\u00e9. Nous verrons s\u2019il sera respect\u00e9, mais il serait encore inf\u00e9rieur, \u00e0 hauteur de +\u00a02,8 %.\u00a0L\u2019objectif du gouvernement est relativement clair aujourd\u2019hui : un d\u00e9passement nul entre l\u2019Ondam vot\u00e9 et l\u2019Ondam r\u00e9alis\u00e9 et un taux de croissance de plus en plus faible ramen\u00e9 progressivement \u00e0 un niveau jug\u00e9 soutenable par rapport aux comptes publics.<\/p>\n<p>Premier agr\u00e9gat int\u00e9ressant : l\u2019Ondam hospitalier. Les d\u00e9penses hospitali\u00e8res, avec 70\u00a0milliards d\u2019euros en 2009 et une part de 44 %, constituent le premier poste de l\u2019Ondam total.\u00a0Nous avons d\u00e9compos\u00e9 l\u2019Ondam hospitalier entre les trois types d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 :<\/p>\n<ul>\n<li>les h\u00f4pitaux publics (70 % des d\u00e9penses hospitali\u00e8res) ;<\/li>\n<li>les h\u00f4pitaux priv\u00e9s non lucratifs (13 %) ;<\/li>\n<li>les cliniques priv\u00e9es (17 %).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il faut remarquer la place pr\u00e9pond\u00e9rante des centres hospitaliers r\u00e9gionaux universitaires qui p\u00e8sent pour 27 % dans le total des d\u00e9penses hospitali\u00e8res, tous types d\u2019\u00e9tablissements confondus. \u00c9videmment, les centres hospitaliers, beaucoup plus nombreux, p\u00e8sent pour 34 %, les h\u00f4pitaux locaux pour 1 % et les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 mentale pour 7 %.\u00a0En r\u00e9sum\u00e9, vu le poids des d\u00e9penses hospitali\u00e8res dans l\u2019Ondam, ces d\u00e9penses constituent pour le gouvernement un enjeu majeur pour les ann\u00e9es \u00e0 venir.<\/p>\n<p>Si nous nous pla\u00e7ons du c\u00f4t\u00e9 des h\u00f4pitaux publics, les d\u00e9penses hospitali\u00e8res de l\u2019Ondam constituent l\u2019essentiel de leurs ressources, environ 75 %. La d\u00e9c\u00e9l\u00e9ration programm\u00e9e des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie, et de l\u2019Ondam hospitalier, va certainement peser dans les comptes des h\u00f4pitaux publics,\u00a0 notamment dans le retour ou le maintien \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier souhait\u00e9 par le gouvernement pour 2012.\u00a0Sur le graphique 3, nous avons repris les taux d\u2019\u00e9volution annuels des produits (en rose) et des charges (en bleu). Nous parlons en \u00ab op\u00e9rations r\u00e9elles \u00bb, ce qui rel\u00e8ve plut\u00f4t du jargon des collectivit\u00e9s locales, mais cela permet d\u2019isoler les produits et les charges qui participent \u00e0 la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement que nous allons ensuite \u00e9tudier. Est repr\u00e9sent\u00e9 en vert le diff\u00e9rentiel des taux de croissance entre produits et charges de 2002 \u00e0 2009, pour exprimer l\u2019effet ciseaux annuel. On peut constater un premier effet ciseaux positif en 2004. Il semble qu\u2019en fin d\u2019ann\u00e9e 2004, des rallonges budg\u00e9taires exceptionnelles aient \u00e9t\u00e9 vers\u00e9es, mais non consomm\u00e9es.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_398_03\">GRAPHIQUE 3<\/button><div id=\"enc_2011_398_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 3 <\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution annuelle des produits et des charges<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32700\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.47.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 12.00.47\" width=\"600\" height=\"402\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.47.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.47-300x201.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Sur les trois ann\u00e9es suivantes, les plus difficiles pour les comptes des h\u00f4pitaux publics, l\u2019effet ciseaux est n\u00e9gatif et a pu entra\u00eener dans certains \u00e9tablissements des d\u00e9ficits relativement \u00e9lev\u00e9s.\u00a0En 2008, information majeure, la tendance est invers\u00e9e : l\u2019effet ciseaux redevient positif. En 2009, cette inversion est confirm\u00e9e : l\u2019effet ciseaux est plus que positif, de l\u2019ordre de 0,8 %. En 2009, les produits auraient progress\u00e9 de 3,2 %, tandis que les charges auraient progress\u00e9 de 2,5 %.\u00a0C\u00f4t\u00e9 produits, pour l\u2019essentiel, la croissance de 3,2 % est port\u00e9e par les produits vers\u00e9s par l\u2019assurance maladie. Ils participent \u00e0 hauteur de 2,6 % sur les 3,2 %. Du c\u00f4t\u00e9 des charges, \u00e9l\u00e9ment le plus remarquable pour 2009, les charges de personnel \u2013 75 % des charges r\u00e9elles &#8211; n\u2019ont \u00e9volu\u00e9 que de fa\u00e7on tr\u00e8s mod\u00e9r\u00e9e. Leur participation au taux d\u2019\u00e9volution total est de seulement 1,3 %. Au total, elles ont \u00e9volu\u00e9 de +1,8 % sur 2009, ce qui repr\u00e9sente une \u00e9volution inhabituellement faible.\u00a0Sur 2010, il est toujours difficile de donner une estimation en l\u2019absence des comptes financiers d\u00e9finitifs. Nous pensons que les produits vont continuer \u00e0 progresser un peu plus vite que les charges. L\u2019effet ciseaux sera probablement moins important qu\u2019en 2009 o\u00f9 il \u00e9tait particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9, du fait d\u2019une augmentation des produits et notamment des produits vers\u00e9s par l\u2019assurance maladie moins dynamique qu\u2019en 2009. Par ailleurs, les charges de personnel vont probablement \u00e9voluer \u00e0 peu pr\u00e8s de la m\u00eame fa\u00e7on qu\u2019en 2009, sinon un peu plus fortement. Au final, nous pouvons nous attendre sur 2010 \u00e0 une hausse des charges de personnel relativement sage et, par cons\u00e9quent, \u00e0 un nouvel effet ciseaux positif, tout cela dans un contexte financier relativement resserr\u00e9.<\/p>\n<p>La capacit\u00e9 d\u2019autofinancement (CAF) repr\u00e9sente la diff\u00e9rence entre les produits r\u00e9els et les charges r\u00e9elles que nous venons d\u2019\u00e9tudier. En 2004, elle atteint un premier pic \u00e0 3,5\u00a0milliards d\u2019euros, puis se d\u00e9grade r\u00e9guli\u00e8rement sur les trois ann\u00e9es suivantes, de 2005 \u00e0 2007, avec une inflexion en 2007 qui est certainement l\u2019ann\u00e9e la plus difficile pour les h\u00f4pitaux sur la d\u00e9cennie 2000. Elle se redresse en\u00a02008 et\u00a02009 avec un taux d\u2019\u00e9volution annuel de l\u2019ordre de +\u00a020 % pour atteindre 3,9\u00a0milliards d\u2019euros. Sur 2010, si les pronostics sont bons, la CAF devrait continuer \u00e0 progresser, mais probablement sur un rythme d\u2019\u00e9volution inf\u00e9rieur \u00e0 celui de 2008 et 2009, qui \u00e9tait relativement \u00e9lev\u00e9.\u00a0La trajectoire de la CAF n\u2019est pas tout \u00e0 fait identique selon les cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissements (<em>graphique 4<\/em>). Nous avons retenu les quatre principales cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissements (toutes tailles de budget confondues) : centres hospitaliers, \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 mentale, h\u00f4pitaux locaux et centres hospitaliers r\u00e9gionaux universitaires (dont l\u2019AP-HP).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_398_04\">GRAPHIQUE 4<\/button><div id=\"enc_2011_398_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 4 <\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution de la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement par cat\u00e9gorie d\u2019\u00e9tablissements<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32701\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.56.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 12.00.56\" width=\"600\" height=\"388\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.56.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.00.56-300x194.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>\u00c0 noter, les centres hospitaliers ont r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 plus vite le niveau record de CAF de 2004 que les CHRU, qui accusent une chute importante en 2007. C\u2019est seulement en 2009 qu\u2019ils r\u00e9cup\u00e8rent leur niveau de 2004. Pour l\u2019instant, ils restent en retrait en termes d\u2019\u00e9volution par rapport aux autres cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissements.<\/p>\n<p>Autre agr\u00e9gat int\u00e9ressant \u00e0 \u00e9tudier apr\u00e8s la CAF, le r\u00e9sultat net de l\u2019exercice. Un jeu d\u2019op\u00e9rations d\u2019ordre s\u00e9pare la CAF du r\u00e9sultat, notamment les dotations aux amortissements et aux provisions. En 2007, nous avons atteint le point le plus bas avec un d\u00e9ficit de l\u2019ordre de 500\u00a0millions d\u2019euros. Progressivement, le d\u00e9ficit se replie pour arriver \u00e0 environ 200\u00a0millions d\u2019euros en 2009.\u00a0La question est r\u00e9guli\u00e8rement pos\u00e9e : nous travaillons ici tous budgets confondus, c\u2019est-\u00e0-dire en compte de r\u00e9sultat consolid\u00e9. Nous pourrions faire le m\u00eame exercice sur le compte de r\u00e9sultat principal, mais cela aurait moins de sens pour certaines cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissements comme les h\u00f4pitaux locaux ou les petits centres hospitaliers dont le budget est inf\u00e9rieur \u00e0 20\u00a0millions d\u2019euros, puisque leur budget principal est r\u00e9duit.\u00a0Exceptionnellement, l\u2019AP-HP accuse un d\u00e9ficit sur 2009, alors que les CHRU ont r\u00e9ussi \u00e0 r\u00e9duire leur d\u00e9ficit de fa\u00e7on notable. Les gros centres hospitaliers dont le budget d\u00e9passe 70\u00a0millions d\u2019euros ont v\u00e9ritablement redress\u00e9 leur situation et sont retourn\u00e9s quasiment \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre en 2009. Les petits \u00e9tablissements de type h\u00f4pitaux locaux et centres hospitaliers dont le budget est inf\u00e9rieur \u00e0 20\u00a0millions d\u2019euros sont rest\u00e9s en exc\u00e9dent sur toute la p\u00e9riode \u00e9tudi\u00e9e.\u00a0La question est de savoir si nous allons retourner \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre comme souhait\u00e9 par le gouvernement en 2012, tous budgets confondus. Globalement, le retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre est relativement bien engag\u00e9. Sur 2010, la CAF devrait continuer de cro\u00eetre, probablement \u00e0 un rythme inf\u00e9rieur \u00e0 celui de 2009. Nous pouvons donc esp\u00e9rer en 2010 un nouveau repli du d\u00e9ficit et pourquoi pas en 2012 l\u2019effacement du d\u00e9ficit. \u00c0 l\u2019\u00e9chelon individuel, le retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre peut se faire de fa\u00e7on plus ou moins facile, selon les d\u00e9ficits cumul\u00e9s depuis quelques ann\u00e9es.<\/p>\n<p>C\u00f4t\u00e9 investissements (<em>graphique 5<\/em>), ce qui est int\u00e9ressant, c\u2019est que les efforts de redressement des comptes r\u00e9alis\u00e9s par les h\u00f4pitaux, c\u00f4t\u00e9 exploitation, n\u2019ont pas impact\u00e9, manifestement, l\u2019investissement : les h\u00f4pitaux continuent \u00e0 investir massivement chaque ann\u00e9e. En 2009, nous avons atteint un nouveau record d\u2019investissement de 6,8\u00a0milliards d\u2019euros. \u00c9videmment, cette \u00e9volution tr\u00e8s dynamique de l\u2019investissement \u2013 un rythme annuel de l\u2019ordre de +12 % depuis 2002 \u2013 est li\u00e9e au volet relance de l\u2019investissement du plan H\u00f4pital 2007, avec une prise de relais \u00e0 partir de 2009 par le plan H\u00f4pital 2012.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_398_05\">GRAPHIQUE 5<\/button><div id=\"enc_2011_398_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 5 <\/span><\/p>\n<h2>Investissement depuis 2002 (en euros constants et courants)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32702\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.01.06.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 12.01.06\" width=\"600\" height=\"358\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.01.06.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.01.06-300x179.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Nous avons fait un exercice tr\u00e8s th\u00e9orique. Dans plusieurs rapports officiels, nous avons not\u00e9 que l\u2019investissement des h\u00f4pitaux s\u2019est fait dans un contexte de co\u00fbts du b\u00e2timent public relativement \u00e9lev\u00e9s. Nous avons tout simplement \u00ab d\u00e9flat\u00e9 \u00bb l\u2019investissement, exprim\u00e9 en euros courants, par l\u2019indice BT01, r\u00e9guli\u00e8rement utilis\u00e9 dans le secteur hospitalier, pour d\u00e9gager l\u2019effet volume. Le graphique 5 permet de constater l\u2019\u00e9cart entre l\u2019investissement exprim\u00e9 en euros courants et celui en euros constants. L\u2019investissement en volume serait en 2009 de l\u2019ordre de 5,2\u00a0milliards d\u2019euros, avec un taux d\u2019\u00e9volution annuel depuis 2002 de +\u00a08 %, ce qui reste relativement \u00e9lev\u00e9.\u00a0Projeter l\u2019investissement sur les trois prochaines ann\u00e9es est toujours un exercice difficile, car nous avons peu d\u2019informations d\u00e9taill\u00e9es sur les investissements, jusqu\u2019\u00e0 la parution des comptes 2010. Nous estimons que l\u2019investissement va continuer \u00e0 cro\u00eetre et devrait se maintenir \u00e0 un niveau au moins \u00e9gal \u00e0 celui de 2009, si effectivement le plan H\u00f4pital 2012 prend le relais du plan H\u00f4pital 2007.<\/p>\n<p>Comment sont financ\u00e9s les investissements croissants des h\u00f4pitaux publics depuis 2002 ? Je prends toujours l\u2019ann\u00e9e 2002 comme ann\u00e9e de d\u00e9part, parce qu\u2019elle repr\u00e9sente pour nous l\u2019ann\u00e9e \u00ab avant plan \u00bb (H\u00f4pital 2007). Nous retrouvons sur le graphique 6 les d\u00e9penses d\u2019investissement (courbe rose). Sont repr\u00e9sent\u00e9es les diff\u00e9rentes ressources par plage de couleur. La premi\u00e8re ressource qui reste faible sur la p\u00e9riode (en vert fonc\u00e9) : ce sont les autres recettes, essentiellement compos\u00e9es de subventions, de dotations et de produits de cession. La plage vert clair que nous venons d\u2019\u00e9tudier est la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement. Enfin, la plage bleue est l\u2019endettement, et il n\u2019\u00e9chappe \u00e0 personne qu\u2019elle a progress\u00e9 beaucoup plus vite que les autres ressources.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2011_398_06\">GRAPHIQUE 6<\/button><div id=\"enc_2011_398_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 6 <\/span><\/p>\n<h2>Recours \u00e0 l\u2019endettement pour financer les investissements<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32703\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.01.17.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-28 \u00e0 12.01.17\" width=\"600\" height=\"366\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.01.17.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-28-\u00e0-12.01.17-300x183.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les h\u00f4pitaux, avec la relance de l\u2019investissement, ont d\u00fb modifier leur \u00e9quation de financement. En 2002 et sur les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes, les h\u00f4pitaux autofinan\u00e7aient, \u00e0 hauteur quasiment de 90 %, leurs investissements. L\u2019endettement restait une ressource marginale, de l\u2019ordre de 10 %. Les ann\u00e9es passant, avec la relance de l\u2019investissement, l\u2019endettement a pris, logiquement, le relais de la CAF. Par cons\u00e9quent, en 2009, l\u2019endettement est de l\u2019ordre de 3\u00a0milliards d\u2019euros, la CAF s\u2019\u00e9levant \u00e0 3,9\u00a0milliards d\u2019euros. En 2009, l\u2019endettement repr\u00e9sente pr\u00e8s de la moiti\u00e9 de l\u2019investissement. Point remarquable sur 2008 et 2009, nous avons un \u00ab surfinancement \u00bb. L\u2019ensemble des ressources passe au-dessus de la courbe des investissements, ce qui signifie que nous sommes en situation de surfinancement. Les h\u00f4pitaux ont renforc\u00e9 leur fonds de roulement que l\u2019on retrouve en partie dans une augmentation de leur tr\u00e9sorerie.<\/p>\n<p>La part de l\u2019endettement dans l\u2019investissement a quadrupl\u00e9 en l\u2019espace de sept\u00a0ans, passant de 11 % \u00e0 46 % entre\u00a02002 et\u00a02009. C\u2019est un \u00e9l\u00e9ment que l\u2019on anticipait, puisque d\u00e8s la mise en place du plan H\u00f4pital 2007, il avait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu que les op\u00e9rations retenues au plan seraient financ\u00e9es majoritairement par emprunt. La hausse de l\u2019endettement n\u2019est donc pas une surprise. D\u2019ailleurs, si effectivement l\u2019investissement continue \u00e0 se maintenir \u00e0 un niveau \u00e9lev\u00e9, il n\u2019y a pas de raison que le niveau d\u2019endettement se r\u00e9duise.\u00a0Logiquement, l\u2019encours de dette des h\u00f4pitaux a fortement progress\u00e9. Il est pass\u00e9 en 2002 de 8\u00a0milliards d\u2019euros \u00e0 22\u00a0milliards d\u2019euros en 2009. Attention, nous parlions jusqu\u2019ici de l\u2019endettement, qui est la diff\u00e9rence entre les emprunts et les remboursements en capital de l\u2019ann\u00e9e, ou le flux de dette sur l\u2019ann\u00e9e, mais \u00e0 pr\u00e9sent, nous sommes sur le stock. Le stock de dettes a donc tripl\u00e9 entre\u00a02002 et\u00a02009 pour atteindre 22\u00a0milliards d\u2019euros en 2009. Il devrait continuer de progresser en\u00a02010 et\u00a02011.<\/p>\n<p>Le ratio cl\u00e9 de d\u00e9sendettement qui rapporte l\u2019encours de dette \u00e0 la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement et s\u2019exprime en ann\u00e9es s\u2019est m\u00e9caniquement d\u00e9grad\u00e9. Il est pass\u00e9 de 3,4 ann\u00e9es en 2002 \u00e0 5,6 ann\u00e9es en 2009. En revanche, il s\u2019est stabilis\u00e9 \u00e0 partir de 2007 du fait d\u2019une hausse de la CAF. Ce ratio est donn\u00e9 pour l\u2019ensemble des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, il ne doit pas masquer une certaine disparit\u00e9 de situation d\u2019endettement entre \u00e9tablissements.\u00a0Nous avons retenu deux ratios pour appr\u00e9cier l\u2019endettement de chaque h\u00f4pital. Ces deux ratios sont utilis\u00e9s r\u00e9guli\u00e8rement, mais il ne faut pas que cela r\u00e9duise la situation individuelle de chaque \u00e9tablissement. Nous avons retenu un premier ratio rapportant l\u2019encours de dette \u00e0 la surface budg\u00e9taire de l\u2019\u00e9tablissement en 2009. Environ 5 % des \u00e9tablissements sont au-del\u00e0 du seuil des 100 %.\u00a0Le deuxi\u00e8me ratio, couramment utilis\u00e9, est le taux de couverture des remboursements d\u2019emprunt par la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement. Un ratio inf\u00e9rieur \u00e0 1 signifie que la CAF nette est n\u00e9gative. Environ 15 % des \u00e9tablissements sont en de\u00e7\u00e0 de ce seuil, ce qui ne signifie pas pour autant que l\u2019\u00e9tablissement soit en grandes difficult\u00e9s. Nous sommes sur 2009 seulement et il conviendrait de regarder la p\u00e9rennit\u00e9 de ces situations sur au moins trois ans.<\/p>\n<p>Pour conclure, il faut retenir que les comptes des h\u00f4pitaux publics se redressent en 2008 et que l\u2019am\u00e9lioration se confirme en 2009. Les h\u00f4pitaux continuent \u00e0 investir, malgr\u00e9 cet effort r\u00e9alis\u00e9 sur l\u2019exploitation, et tout cela dans un contexte financier de plus en plus contraint. Il n\u2019en reste pas moins que quelques situations financi\u00e8res individuelles restent tendues, marqu\u00e9es par un endettement \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n<h4>Question de la salle<\/h4>\n<p><em>A-t-on une id\u00e9e de la structure de l\u2019investissement ? Il repr\u00e9sente majoritairement des murs, mais l\u2019investissement porte-t-il \u00e9galement sur le mat\u00e9riel m\u00e9dical et les syst\u00e8mes d\u2019information ? Avons-nous cette information \u00e0 disposition ?<\/em><\/p>\n<h4>Claire Bouinot<\/h4>\n<p><em>L\u2019information est disponible. L\u2019investissement concerne essentiellement de l\u2019immobilier.<\/em><\/p>\n<h4>Question de la salle<\/h4>\n<p><em>Vous avez parl\u00e9 du taux d\u2019endettement des h\u00f4pitaux. J\u2019ai remarqu\u00e9 que les h\u00f4pitaux se situaient en dessous de 50 % en g\u00e9n\u00e9ral. Vous nous avez signal\u00e9 que certains \u00e9taient au-dessus de 100 % de leurs produits. Du point de vue d\u2019un banquier, quel est aujourd\u2019hui le taux \u00e0 ne pas d\u00e9passer ?<\/em><\/p>\n<h4>C\u00e9lia Doublet<br \/>\nDirectrice du secteur de la Sant\u00e9, Dexia Cr\u00e9dit Local<\/h4>\n<p><em>Nous ne prenons pas nos d\u00e9cisions de cr\u00e9dit sur le seul taux d\u2019endettement, qui s\u2019analyse au regard d\u2019un ensemble d\u2019indicateurs financiers par exemple le niveau des fonds propres, des immobilisations, et la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement sur laquelle Claire a beaucoup insist\u00e9 dans sa pr\u00e9sentation, qui doit couvrir le remboursement de la dette.<\/em><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nous allons parler des comptes financiers des h\u00f4pitaux publics en 2009 et envisagerons quelques grandes tendances sur 2010, sachant que les comptes sont pour l\u2019instant provisoires, ce qui rend la t\u00e2che relativement compliqu\u00e9e.\u00a0Revenons d\u2019abord sur les d\u00e9penses de sant\u00e9 et l\u2019enjeu qu\u2019elles constituent pour nos \u00e9conomies. 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