{"id":15940,"date":"2011-04-01T00:00:00","date_gmt":"2011-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-coordination-villehopital-a-rouen\/"},"modified":"2018-03-09T11:11:01","modified_gmt":"2018-03-09T10:11:01","slug":"la-coordination-villehopital-a-rouen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-coordination-villehopital-a-rouen\/","title":{"rendered":"La coordination ville\/h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Du Clic vers l\u2019h\u00f4pital<\/h1>\n

Le Clic a une mission d\u2019information et d\u2019orientation. Il informe les usagers et les partenaires de l\u2019offre g\u00e9rontologique du secteur ambulatoire du service de m\u00e9decine g\u00e9riatrique du CHU de Rouen (centre d\u2019\u00e9valuation g\u00e9rontologique, consultations m\u00e9moire de proximit\u00e9, \u00e9quipes mobiles de g\u00e9riatrie, plate-forme t\u00e9l\u00e9phonique).<\/p>\n

Le Clic a aussi pour mission de rep\u00e9rer les personnes cibl\u00e9es par ce dispositif pour les orienter et les accompagner dans les d\u00e9marches qui permettent d\u2019y acc\u00e9der. Un contact est pris, en cas de signalement au Clic, avec le m\u00e9decin traitant afin de le sensibiliser aux difficult\u00e9s rencontr\u00e9es par la personne et\/ou son entourage et \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat potentiel, dans ce contexte d\u2019une \u00e9valuation g\u00e9riatrique plus compl\u00e8te. De m\u00eame, il faut parfois convaincre la famille de l\u2019int\u00e9r\u00eat de cette orientation (c\u2019est l\u2019effet de l\u2019\u00e2ge\u2026, pas de gu\u00e9rison possible\u2026, cela ne sert \u00e0 rien\u2026<\/em>). La prise en charge peut\u00a0 aller\u00a0 d\u2019un simple accompagnement physique \u00e0 la consultation jusqu\u2019au suivi des rendez-vous programm\u00e9s si la personne \u00e2g\u00e9e est isol\u00e9e. En effet, la personne \u00e2g\u00e9e parfois d\u00e9sorient\u00e9e peut s\u2019av\u00e9rer incapable de se rendre seule \u00e0 une consultation, diff\u00e9rant ainsi sa prise en charge. Le fait d\u2019\u00eatre accompagn\u00e9e par un professionnel connu avec lequel une relation de confiance a pu \u00eatre \u00e9tablie appara\u00eet rassurant, surtout dans le contexte d\u2019une premi\u00e8re consultation.<\/p>\n

D\u00e8s la prise en charge dans le service de g\u00e9riatrie, le Clic transmet aux soignants les informations pr\u00e9alablement recueillies lors de l\u2019\u00e9valuation du patient r\u00e9alis\u00e9e au domicile. Les soignants ont en effet acc\u00e8s \u00e0 des informations essentielles sur l\u2019environnement de la personne, sur ses conditions de vie ou sur son entourage, qui seront d\u00e9terminantes pour sa prise en charge future. Cette transmission de donn\u00e9es est \u00e0 l\u2019origine d\u2019une \u00e9pargne pr\u00e9cieuse de temps, en particulier lors d\u2019une consultation d\u2019\u00e9valuation g\u00e9rontologique permettant au soignant de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 de s\u2019investir dans d\u2019autres actions.<\/p>\n

De l\u2019h\u00f4pital vers le Clic<\/h1>\n

Si le Clic oriente fr\u00e9quemment des personnes vers le CEG, a contrario<\/em>, de multiples signalements de patients \u00ab vuln\u00e9rables \u00bb sont faits au Clic par l\u2019h\u00f4pital pour organiser un suivi au domicile. L\u2019\u00e9valuation g\u00e9rontologique permet de rep\u00e9rer les incapacit\u00e9s de la personne, de mettre en place les aides adapt\u00e9es \u00e0 ses besoins et de tenter de pr\u00e9venir les difficult\u00e9s en anticipant les d\u00e9marches (demande de protection juridique ou conduite de projets d\u2019admission en Ehpad\u2026) ; son action n\u2019a de sens que si elle s\u2019appuie sur une structure de relais proche de son domicile.\u00a0Des r\u00e9unions de synth\u00e8se mensuelles avec l\u2019assistante sociale du service de m\u00e9decine g\u00e9riatrique permettent un partage des informations et d\u2019am\u00e9liorer la coordination entre les deux partenaires. Des visites \u00e0 domicile en commun sont parfois utiles pour une prise en charge optimale et sont act\u00e9es dans les missions du Clic.\u00a0Si ce partenariat pr\u00e9sente un int\u00e9r\u00eat majeur pour la prise en charge globale du patient \u00e2g\u00e9, il rencontre des limites n\u00e9cessitant des adaptations dans le futur.<\/p>\n

L\u2019efficacit\u00e9 de la pr\u00e9vention dans la gestion de la sant\u00e9 de la personne \u00e2g\u00e9e fragile n\u00e9cessite d\u2019associer l\u2019ensemble des acteurs sanitaires et sociaux pour r\u00e9duire le recours \u00e0 des hospitalisations non programm\u00e9es\u2026<\/p><\/blockquote>\n

Perspectives<\/h1>\n

M\u00eame si la relation partenariale entre le Clic et l\u2019assistante sociale du secteur ambulatoire g\u00e9riatrique a permis d\u2019optimiser la prise en charge des patients \u00e2g\u00e9s de l\u2019agglom\u00e9ration, il est important de continuer \u00e0 perfectionner ce maillage entre le secteur m\u00e9dical et les acteurs sociaux du territoire. Il est imp\u00e9ratif de permettre aux patients ainsi qu\u2019\u00e0 leur famille d\u2019\u00eatre guid\u00e9s et accompagn\u00e9s dans leurs projets de vie. La qualit\u00e9 de l\u2019organisation de la prise en charge \u00e0 domicile des personnes \u00e2g\u00e9es est un \u00e9l\u00e9ment fondamental de la fili\u00e8re g\u00e9riatrique.<\/p>\n

L\u2019efficacit\u00e9 de la pr\u00e9vention dans la gestion de la sant\u00e9 de la personne \u00e2g\u00e9e fragile n\u00e9cessite d\u2019associer l\u2019ensemble des acteurs sanitaires et sociaux pour r\u00e9duire le recours \u00e0 des hospitalisations non programm\u00e9es tout en pr\u00e9servant au maximum l\u2019autonomie et l\u2019ind\u00e9pendance de la personne dans son milieu de vie.\u00a0\u00c0 partir de notre exp\u00e9rience, il est n\u00e9cessaire d\u2019envisager des possibilit\u00e9s d\u2019am\u00e9liorations telles que\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • l\u2019identification par le biais d\u2019outils informatiques (ou autres) des patients signal\u00e9s ou suivis en commun pour coordonner les interventions ;<\/li>\n
  • le d\u00e9veloppement d\u2019actions partag\u00e9es de pr\u00e9vention et la cr\u00e9ation de journ\u00e9es d\u2019informations pour pr\u00e9senter le dispositif aux personnes \u00e2g\u00e9es cibl\u00e9es et \u00e0 leurs familles ;<\/li>\n
  • la mise en place de groupes d\u2019\u00e9changes autour des projets pouvant \u00eatre mis en place (aides, mesure de protection juridique, Ehpad, mandat de protection future) pour les \u00e9tats de d\u00e9pendance secondaires aux d\u00e9compensations des polypathologies ;<\/li>\n
  • l\u2019am\u00e9lioration du partenariat avec les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes parfois encore r\u00e9ticents quant \u00e0 l\u2019orientation des personnes \u00e2g\u00e9es vers le secteur public de consultations ambulatoires ;<\/li>\n
  • la possibilit\u00e9 pour la famille et le patient de trouver des solutions adapt\u00e9es au d\u00e9cours de ces consultations sp\u00e9cialis\u00e9es en appr\u00e9hendant les r\u00e9ticences observ\u00e9es chez certains patients (refus d\u2019un suivi m\u00e9dical, d\u00e9ni de la maladie)\u00a0;<\/li>\n
  • l\u2019accompagnement de la personne dans sa d\u00e9marche de soins lors de changements d\u2019environnement et dans la rencontre de nouveaux professionnels de sant\u00e9 ;<\/li>\n
  • la coordination des intervenants m\u00e9dicaux et sociaux ;<\/li>\n
  • la promotion d\u2019alternatives sociales ou m\u00e9dico-sociales autres que la prise en charge hospitali\u00e8re (par exemple l\u2019h\u00e9bergement temporaire) ;<\/li>\n
  • l\u2019accompagnement de la personne \u00e2g\u00e9e et\/ou sa famille aux diff\u00e9rents stades de la maladie en adaptant les solutions propos\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

    Quelques chiffres<\/h1>\n

    Depuis sa cr\u00e9ation en 2003, le nombre de personnes faisant appel aux services du Clic ne cesse d\u2019augmenter. Le profil des interventions est marqu\u00e9 aujourd\u2019hui par des situations m\u00e9dico-sociales de plus en plus complexes relevant pour la plupart des niveaux 2 et 3.\u00a0Pour l\u2019ann\u00e9e 2010, plus de 1 000 personnes ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une aide du Clic. Le nombre d\u2019entretiens t\u00e9l\u00e9phoniques est en constante progression : 4 030 en 2009, 6 450 en 2010.<\/p>\n

    Chaque mois, une r\u00e9union de synth\u00e8se des patients suivis en commun avec le CEG est organis\u00e9e pour \u00e9tablir un \u00e9tat des lieux sur les d\u00e9marches en cours.\u00a0Depuis plus d\u2019un an et demi, nous suivons trente-quatre patients. Nos interventions aupr\u00e8s de ces personnes \u00e2g\u00e9es ont concern\u00e9 une organisation de leur maintien \u00e0 domicile (85 % des cas), une mise en place de mesure de protection juridique (40 %) et une demande de pr\u00e9caution d\u2019admission en Ehpad (80 %).<\/p>\n