{"id":15942,"date":"2011-01-01T00:00:00","date_gmt":"2010-12-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-transmission-neuronale\/"},"modified":"2018-04-05T11:37:18","modified_gmt":"2018-04-05T09:37:18","slug":"la-transmission-neuronale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-transmission-neuronale\/","title":{"rendered":"La transmission neuronale"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les progr\u00e8s de la transmission neurale ont sans doute \u00e9t\u00e9 l\u2019\u00e9l\u00e9ment crucial permettant l\u2019\u00e9mergence des mammif\u00e8res \u00e0 travers l\u2019\u00e9volution des vert\u00e9br\u00e9s, puis l\u2019\u00e9mergence de l\u2019homme \u00e0 travers l\u2019\u00e9volution des mammif\u00e8res. Ces progr\u00e8s s\u2019accompagnent aussi de probl\u00e8mes majeurs de la transmission neurale, \u00e0 l\u2019origine de la majorit\u00e9 des handicaps neurologiques inn\u00e9s et acquis.<\/p>\n

Ontogen\u00e8se de la transmission neurale et son insertion\u00a0dans l\u2019infosph\u00e8re en expansion<\/h1>\n

La prospective de la transmission humaine fait \u00e9voquer pour le futur trois voies \u00e9volutives principales :<\/p>\n

    \n
  • la complexification de la transmission neurale, qui ne sera possible qu\u2019avec la croissance du cerveau humain requ\u00e9rant des adaptations obst\u00e9tricales afin de permettre \u00e0 la t\u00eate de sortir sans trop de danger lors de la naissance (certains y voient un avenir lointain pour la c\u00e9sarienne) ;<\/li>\n
  • le d\u00e9veloppement de l\u2019infosph\u00e8re, qui s\u2019est acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 de mani\u00e8re explosive par la mise en r\u00e9seau des terminaux op\u00e9rateurs du support informatique de l\u2019activit\u00e9 humaine. Les analogies entre le d\u00e9veloppement d\u2019Internet et le d\u00e9veloppement du cerveau t\u00e9moignent des avantages fantastiques de la d\u00e9centralisation des terminaux op\u00e9rateurs et de leur coordination en r\u00e9seaux. La rigidit\u00e9 centralis\u00e9e des voies longues du syst\u00e8me nerveux, qui sont les c\u00e2bles d\u2019arriv\u00e9e et de d\u00e9part du cerveau, est \u00e0 l\u2019origine de tant de handicaps neurologiques peu r\u00e9versibles alors que les r\u00e9seaux d\u00e9centralis\u00e9s de notre cerveau sont moins vuln\u00e9rables et surtout permettent une plasticit\u00e9 et une r\u00e9silience plus modulables par la r\u00e9\u00e9ducation, et parfois salvatrices ;<\/li>\n
  • la s\u00e9lection naturelle, qui a inscrit dans nos g\u00e8nes des failles majeures qui ont conditionn\u00e9 certains de nos succ\u00e8s mais risquent maintenant de nous perdre. L\u2019homme a la facult\u00e9, sans doute unique sur notre Terre, de pouvoir agir contre certains aspects n\u00e9gatifs de la s\u00e9lection naturelle. C\u2019est une nouvelle dimension, r\u00e9volutionnaire, de la transmission dans l\u2019\u00e9volution des esp\u00e8ces sur notre plan\u00e8te. Serons-nous capables de la saisir ? Christian de Duve a r\u00e9cemment consacr\u00e9 \u00e0 cette question un livre fondateur : G\u00e9n\u00e9tique du p\u00e9ch\u00e9 originel<\/em>.<\/li>\n<\/ul>\n

    Facteurs g\u00e9n\u00e9tiques\u00a0et \u00e9pig\u00e9n\u00e9tiques :\u00a0leur r\u00f4le dans l\u2019\u00e9ducation\u00a0et la r\u00e9\u00e9ducation<\/h1>\n

    L\u2019explosion positive de la transmission neurale durant l\u2019\u00e9volution a constamment \u00e9t\u00e9 le fruit d\u2019une s\u00e9lection naturelle, faisant jouer les facteurs g\u00e9n\u00e9tiques et \u00e9pig\u00e9n\u00e9tiques. Notre ontogen\u00e8se pr\u00e9coce et notre d\u00e9veloppement postnatal sont aussi la r\u00e9sultante de ces deux types de facteurs. Les r\u00f4les respectifs de l\u2019inn\u00e9 (g\u00e9n\u00e9tique et l\u00e9sionnel) et des stimulations (dues \u00e0 l\u2019environnement, \u00e0 l\u2019\u00e9ducation, \u00e0 l\u2019enseignement, \u00e0 la r\u00e9\u00e9ducation\u2026) dans le d\u00e9veloppement du cerveau constituent le fond du d\u00e9bat \u00ab nature\/nurture \u00bb, un des probl\u00e8mes cruciaux tant de la p\u00e9diatrie, de la pu\u00e9riculture et de la psychiatrie que du monde de l\u2019\u00e9ducation et de la r\u00e9\u00e9ducation. Le balancier nature\/nurture a probablement oscill\u00e9 dans la conscience de l\u2019humanit\u00e9 d\u00e8s les d\u00e9buts de la pens\u00e9e humaine. Les mouvements extr\u00eames de ce balancier d\u00e9passent souvent le niveau des connaissances objectives du moment, le pendule recevant des pouss\u00e9es d\u2019acc\u00e9l\u00e9ration, tant\u00f4t dans un sens tant\u00f4t dans l\u2019autre, dues aux progr\u00e8s des connaissances mais aussi aux craintes, aux ignorances, aux syst\u00e8mes sociaux et aux int\u00e9r\u00eats. Ce d\u00e9bat est plus actif que jamais en ce d\u00e9but du xxie si\u00e8cle ; plusieurs raisons y contribuent, parmi lesquelles des d\u00e9couvertes encore fragmentaires mais d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s significatives de la neurobiologie du d\u00e9veloppement et la prise de possession par l\u2019humanit\u00e9 de cl\u00e9s techniques, conceptuelles et symboliques du code g\u00e9n\u00e9tique.\u00a0 Le d\u00e9bat nature\/nurture comporte de nombreuses variantes : \u00ab acquis\/inn\u00e9 \u00bb, \u00ab g\u00e9n\u00e9tique\/\u00e9pig\u00e9n\u00e9tique \u00bb et d\u2019autres encore. En effet, l\u2019environnement, les apprentissages, la \u00ab psychodynamique \u00bb\u00a0 ne r\u00e9sument pas, loin s\u2019en faut, l\u2019\u00ab \u00e9pigen\u00e8se \u00bb ; leur influence est d\u2019ailleurs elle-m\u00eame d\u00e9pendante du capital g\u00e9n\u00e9tique.<\/p>\n

    Le devenir de l\u2019homme repose sur la transmission et sur la nouvelle mutation de l\u2019\u00e9volution de notre esp\u00e8ce.<\/p><\/blockquote>\n

    L\u2019interp\u00e9n\u00e9tration complexe des syst\u00e8mes conceptuels est bien illustr\u00e9e par la phrase de Freud : \u00ab Nous devons nous souvenir que toutes nos id\u00e9es provisoires en psychologie seront probablement bas\u00e9es un jour sur une \u201csubstructure\u201d organique<\/em> \u00bb, ce qui, aux yeux de Freud, n\u2019avait sans doute rien de contradictoire avec la psychanalyse qu\u2019il fondait. Le d\u00e9veloppement, les apprentissages et leurs troubles se situent \u00e0 la crois\u00e9e des facteurs de l\u2019environnement, affectif, social, \u00e9ducatif et biologique, et des facteurs inn\u00e9s. L\u2019\u00e9tude des influences biom\u00e9dicales sur la prise en charge de certains troubles du comportement et des apprentissages doit \u00eatre situ\u00e9e dans le contexte du d\u00e9veloppement des courants de pens\u00e9e utilis\u00e9s pour en faire la synth\u00e8se.\u00a0 Dans certains pays latins, les interpr\u00e9tations psychodynamiques restent pr\u00e9dominantes. Les approches neurobiologique et neuropsychologique ont partout acquis une place importante, solidement \u00e9tay\u00e9e par la recherche scientifique. Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, ces \u00ab \u00e9coles \u00bb professionnelles divergentes ont mod\u00e9r\u00e9 leur langage et ont amorc\u00e9 des rapprochements. Cette coexistence et cette collaboration ne sont pas seulement le fruit d\u2019un d\u00e9bat d\u2019id\u00e9es et d\u2019\u00e9changes scientifiques mais aussi le r\u00e9sultat de contraintes culturelles et du jeu concret des influences. Un bon nombre de faits neurobiologiques et neuropsychologiques ont maintenant \u00e9t\u00e9 formellement d\u00e9montr\u00e9s ; des certitudes psychodynamiques et sociodynamiques sont aussi apparues. Il est vraisemblable que les \u00ab syst\u00e8mes \u00bb exclusivement bas\u00e9s sur l\u2019une de ces composantes sont erron\u00e9s et que la prise en consid\u00e9ration pluridisciplinaire de l\u2019ensemble des facteurs est un progr\u00e8s ; nous ne savons cependant pas encore ou pas toujours o\u00f9 se situe exactement la ligne de partage des facteurs et des interventions susceptibles de favoriser l\u2019\u00e9quilibre le plus favorable pour nos enfants et pour nos populations. Rien ne prouve, par exemple, que le compromis qui pr\u00e9vaut dans ce domaine au Royaume-Uni et dans d\u2019autres pays de l\u2019Union europ\u00e9enne se situe au point id\u00e9al de cette ligne de partage et il ne faut pas confondre une prise en charge viable dans un syst\u00e8me donn\u00e9 et \u00e0 un moment donn\u00e9 de l\u2019histoire d\u2019une communaut\u00e9 avec une d\u00e9monstration scientifique d\u00e9finitive, dans un domaine o\u00f9 les variables et les facteurs sont multiples et o\u00f9 certains d\u2019entre eux sont difficilement contr\u00f4lables ou m\u00eame d\u00e9montrables.<\/p>\n

    J\u2019ai r\u00e9solument opt\u00e9 pour le dialogue entre neurobiologie et psychodynamique. Une partie des \u00e9changes de ce dialogue me paraissent convaincants et ne posent aucun probl\u00e8me th\u00e9orique. Toutefois, pour une autre part non n\u00e9gligeable, le probl\u00e8me \u00e9pist\u00e9mologique est majeur et la critique suivante d\u2019Umberto Eco est pertinente : \u00ab Quand deux choses ne vont pas ensemble, croire \u00e0 toutes les deux, et avec l\u2019id\u00e9e que quelque part il en existe une troisi\u00e8me, occulte, qui les unit, c\u2019est \u00e7a, la cr\u00e9dulit\u00e9\u2026<\/em> \u00bb J\u2019accepte toutefois sur ce point d\u2019\u00eatre accus\u00e9 de volontarisme tant sur le plan fondamental, afin de ne pas gommer le psychodynamique par r\u00e9ductionnisme g\u00e9n\u00e9tique et neurobiologique, que comme m\u00e9decin du d\u00e9but du xxie si\u00e8cle en France, afin de favoriser la paix dans les \u00e9coles, importante pour les populations que nous servons. Les cons\u00e9quences pratiques, directes ou indirectes, de tout cela sont consid\u00e9rables sur les structures de la sant\u00e9 publique et de l\u2019\u00e9ducation. Il faut souligner aussi que les pays de la Communaut\u00e9 europ\u00e9enne et, pour certains pays, leurs r\u00e9gions constitutives permettent des comparaisons entre des syst\u00e8mes tr\u00e8s diff\u00e9rents qui constituent une v\u00e9ritable exp\u00e9rimentation dont nous devons tirer un profit scientifique, m\u00e9dical, \u00e9ducatif et de gestion en sant\u00e9 publique, dans le respect de toutes les composantes de cette r\u00e9alit\u00e9 extr\u00eamement complexe.<\/p>\n

    Les troubles de la transmission neurale,\u00a0responsables de la majorit\u00e9 des handicaps neurologiques\u00a0et de nombreux troubles comportementaux<\/h2>\n

    Faute de temps, je limiterai mon propos aux handicaps d\u2019origine p\u00e9rinatale. Suite \u00e0 l\u2019application tr\u00e8s large et souvent mal contr\u00f4l\u00e9e de progr\u00e8s techniques, la pr\u00e9valence des handicaps d\u2019origine p\u00e9rinatale est remont\u00e9e dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s aux niveaux \u00e9lev\u00e9s d\u2019il y a plusieurs d\u00e9cennies. Si l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre n\u2019a pas b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une programmation g\u00e9n\u00e9tique favorable ou a \u00e9t\u00e9 victime d\u2019agressions graves avant de na\u00eetre ou \u00e0 la naissance, le couple obst\u00e9tricien\/n\u00e9onatalogiste a un r\u00f4le crucial pour d\u00e9cider si le petit de l\u2019homme survivra pour affronter la vie avec un \u00e9quipement neural ne lui permettant pas de mener une vie sociale ind\u00e9pendante. \u00c0 la naissance et pendant les semaines qui suivent, le n\u00e9onatologiste dispose de m\u00e9thodes et d\u2019outils tr\u00e8s sophistiqu\u00e9s pour soigner, prot\u00e9ger et parfois gu\u00e9rir. Lorsqu\u2019elle est indiqu\u00e9e, l\u2019application de ces m\u00e9thodes et de ces outils est souvent une urgence. Des d\u00e9lais de quelques minutes ont parfois des cons\u00e9quences dramatiques, pouvant faire basculer l\u2019enfant dans un handicap c\u00e9r\u00e9bral d\u00e9finitif. Pendant les quelques semaines apr\u00e8s la naissance, en cas de handicap grave pr\u00e9visible, le n\u00e9onatalogiste est \u00e0 nouveau investi de responsabilit\u00e9s \u00e9thiques majeures en relation avec l\u2019avenir neurologique de l\u2019enfant et avec la d\u00e9cision \u00e9ventuelle d\u2019arr\u00eat de soins. Entre la fin des ann\u00e9es 1980 et le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, les n\u00e9onatologistes et les r\u00e9animateurs p\u00e9diatres fran\u00e7ais ont d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 cet \u00e9gard une remarquable \u00ab exception fran\u00e7aise \u00bb dont je suis solidaire. Survivra-t-elle \u00e0 l\u2019\u00e9thique revisit\u00e9e qui se dessine depuis quelques ann\u00e9es ? La motivation de cette \u00ab exception fran\u00e7aise \u00bb est la compassion pour l\u2019enfant et ses parents. Son fondement est avant tout pragmatique et non th\u00e9orique (s\u2019apparentant \u00e0 la phrase \u00e0 la fois si vraie et parfois dangereuse que de Gaulle avait faite sienne : \u00ab Il y a quelque chose au-dessus des lois, au-dessus m\u00eame des m\u0153urs, c\u2019est l\u2019\u00e9vidence<\/em> \u00bb).<\/p>\n

    Cette \u00ab exception \u00bb comporte aussi un risque de paternalisme m\u00e9dical qui peut \u00eatre r\u00e9duit par les modalit\u00e9s d\u2019application. En neurologie n\u00e9onatale, l\u2019\u00e9thique m\u00e9dicale am\u00e9ricaine, assez divergente par rapport \u00e0 la n\u00f4tre, ne semble pas bas\u00e9e sur des concepts th\u00e9oriques plus rigoureux. Je la rapproche plut\u00f4t de la phrase de Mark Twain : \u201cAmerica enjoys three unspeakably precious things: freedom of speech, freedom of conscience and the prudence never to practice either<\/em>.\u201d \u00c0 la fin de cette p\u00e9riode n\u00e9onatale, les m\u00e9decins ont le devoir de s\u2019assurer que les nombreux enfants atteints de handicaps neurologiques ou qui risquent de l\u2019\u00eatre seront soign\u00e9s et aid\u00e9s apr\u00e8s avoir quitt\u00e9 le service n\u00e9onatal o\u00f9 leur sort s\u2019est d\u00e9cid\u00e9. Les n\u00e9onatologistes ont aussi le devoir d\u2019accepter la \u00ab v\u00e9rit\u00e9 vraie \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019\u00eatre inform\u00e9s par des tiers, non juges et parties, du devenir \u00e0 long terme suite aux d\u00e9cisions qu\u2019ils ont prises ou qu\u2019ils ont contribu\u00e9 \u00e0 prendre dans les p\u00e9riodes pr\u00e9natale (en couple obst\u00e9tricien\/n\u00e9onatologiste) et n\u00e9onatale (par le n\u00e9onatologiste\/r\u00e9animateur n\u00e9onatal). Si le devenir neurologique \u00e0 long terme n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 volontairement ou involontairement occult\u00e9 dans de nombreux pays entre 1975 et 1990, l\u2019acharnement th\u00e9rapeutique extr\u00eamement grave qui pr\u00e9valait \u00e0 cette \u00e9poque dans la majorit\u00e9 des centres aurait peut-\u00eatre \u00e9t\u00e9 mod\u00e9r\u00e9 plus t\u00f4t, ce qui aurait \u00e9vit\u00e9 de tr\u00e8s nombreux drames humains.<\/p>\n

    Mes activit\u00e9s en neurop\u00e9diatrie et en neurosciences du d\u00e9veloppement m\u2019ont amen\u00e9 \u00e0 de multiples \u00e9changes avec les n\u00e9onatologistes et les obst\u00e9triciens, qui furent importants pour fa\u00e7onner ma vision des perspectives de la neurologie n\u00e9onatale, qui conditionne de mani\u00e8re majeure la probl\u00e9matique du handicap en France :<\/p>\n

      \n
    • le soutien \u00e0 la neuroprotection pr\u00e9natale et n\u00e9onatale, dans tous ses aspects (recherche fondamentale ; diff\u00e9rents niveaux de la recherche clinique ; pr\u00e9ventions primaire et secondaire ; \u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9) devrait \u00eatre poursuivi et massivement intensifi\u00e9 ;<\/li>\n
    • il y a urgence \u00e0 r\u00e9volutionner les soins et l\u2019aide aux handicap\u00e9s qui, quantitativement, sont franchement catastrophiques dans notre pays et sans espoir d\u2019am\u00e9lioration majeure aussi longtemps que persisteront les m\u00e9thodes de prise de d\u00e9cision qui pr\u00e9valent actuellement. Avant tout, l\u2019indispensable r\u00e9volution doit concerner les budgets de prise en charge des handicap\u00e9s, avec des courroies de transmission automatiques qui ne requi\u00e8rent pas un effort politique constant et toujours en \u00e9chec dans le domaine du handicap. Les droits du timbre, la taxation des assurances, des op\u00e9rations t\u00e9l\u00e9vis\u00e9es revisit\u00e9es sont de possibles courroies de transmission, parmi d\u2019autres, sans parler de m\u00e9thodes plus dures auxquelles pensent certaines associations en d\u00e9sesp\u00e9rance. Cette r\u00e9volution doit aussi porter sur l\u2019exp\u00e9rimentation de modes nouveaux d\u2019organisation de l\u2019aide, de l\u2019accompagnement et des soins. Poursuivre l\u2019actuelle politique de l\u2019autruche serait une calamit\u00e9 humanitaire et une honte morale impardonnable pour notre soci\u00e9t\u00e9 et pour notre pays ;<\/li>\n
    • mettre les neurosciences du d\u00e9veloppement parmi les priorit\u00e9s de la recherche de nos \u00e9tablissements publics de recherche. Afin d\u2019\u00e9viter l\u2019atomisation, un institut sans mur \u00ab Neuroprotection-neurosciences du d\u00e9veloppement\/R\u00e9adaptation et r\u00e9silience \u00bb, pourrait \u00eatre cr\u00e9\u00e9, qui rassemblerait des efforts nationaux et internationaux ;<\/li>\n
    • l\u2019\u00e9thique des d\u00e9buts de la vie s\u2019est organis\u00e9e il y a plus d\u2019un quart de si\u00e8cle et a permis le d\u00e9veloppement d\u2019une r\u00e9flexion \u00e9thique qui a beaucoup b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 \u00e0 nos malades et \u00e0 nos h\u00f4pitaux. \u00c0 mon avis, de nouveaux progr\u00e8s \u00e9thiques requi\u00e8rent des investissements majeurs en recherche \u00e9pist\u00e9mologique et th\u00e9orique, ainsi qu\u2019en \u00e9tudes approfondies sur l\u2019application des processus d\u00e9cisionnels dans nos services et en comparaisons d\u00e9taill\u00e9es entre les attitudes et les applications \u00e9thiques dans diff\u00e9rents \u00e9tablissements fran\u00e7ais et \u00e9trangers.<\/li>\n<\/ul>\n