{"id":15954,"date":"2016-02-01T00:00:00","date_gmt":"2016-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/demain-temps-medical-continu-pour-tous%e2%80%89\/"},"modified":"2020-04-28T09:52:22","modified_gmt":"2020-04-28T07:52:22","slug":"demain-temps-medical-continu-pour-tous","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/demain-temps-medical-continu-pour-tous\/","title":{"rendered":"Demain, temps m\u00e9dical continu pour tous\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le temps m\u00e9dical est r\u00e9gi par les dispositions du code de la sant\u00e9 publique propres \u00e0 chaque statut et par un arr\u00eat\u00e9 du 30 avril 2003\u2009(1)<\/sup>. Un arr\u00eat\u00e9 qui fait couler beaucoup d\u2019encre depuis plusieurs ann\u00e9es.<\/p>\n

Jusqu\u2019alors, dans les \u00e9tablissements, le temps de travail des m\u00e9decins \u00e9tait souvent une organisation \u00ab\u2009\u00e0 la petite semaine\u2009\u00bb\u2009; or, le 26 septembre 2013, la Commission europ\u00e9enne a demand\u00e9 \u00e0 la France de respecter le droit des m\u00e9decins hospitaliers \u00e0 une limitation du temps de travail et \u00e0 des p\u00e9riodes de repos minimales en se mettant en conformit\u00e9 avec la directive communautaire de 2003 sur le temps de travail\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n

En vertu de cette directive, les \u00c9tats membres prennent les mesures n\u00e9cessaires pour que, en fonction des imp\u00e9ratifs de protection de la s\u00e9curit\u00e9 et de la sant\u00e9 des travailleurs, la dur\u00e9e moyenne de travail pour chaque p\u00e9riode de sept\u00a0jours n\u2019exc\u00e8de pas 48\u00a0heures, y compris les heures suppl\u00e9mentaires. Selon cette m\u00eame directive, un \u00c9tat membre peut autoriser un employeur \u00e0 demander \u00e0 un travailleur, sur la base du volontariat, de r\u00e9aliser un nombre d\u2019heures de travail sup\u00e9rieur \u00e0 48 (clause dite d\u2019opt-out<\/em>).<\/p>\n

Le droit fran\u00e7ais permet cette clause pour les m\u00e9decins, c\u2019est ce que l\u2019on appelle le temps de travail additionnel (toute p\u00e9riode r\u00e9alis\u00e9e au-del\u00e0 de 48\u00a0heures hebdomadaires en moyenne).<\/p>\n

L\u2019organisation de ce temps de travail additionnel n\u2019\u00e9tait pas conforme au droit communautaire. Ainsi, un m\u00e9decin pouvait \u00eatre contraint, tout en ne b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019aucune forme de protection en cas de refus. La commission notait par ailleurs que les r\u00e8gles de mesure du temps de travail n\u2019\u00e9taient \u00ab\u2009pas claires<\/em>\u2009\u00bb et soulignait que \u00ab\u2009les m\u00e9decins appel\u00e9s la nuit pour des urgences apr\u00e8s leurs heures de travail normales sont parfois emp\u00each\u00e9s de profiter d\u2019une p\u00e9riode de repos ad\u00e9quate avant de reprendre le travail<\/em>\u2009\u00bb. En r\u00e9sum\u00e9, lorsque les praticiens \u00e9taient appel\u00e9s apr\u00e8s une p\u00e9riode d\u2019astreinte, cela perturbait leur repos quotidien, sans aucune compensation.<\/p>\n

Face \u00e0 l\u2019urgence l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 30 avril 2003 a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9 en novembre 2013\u2009(3)<\/sup>. L\u2019arr\u00eat\u00e9 du 8 novembre 2013 comporte trois innovations majeures\u2009:<\/p>\n

    \n
  • l\u2019obligation d\u2019accorder aux personnels m\u00e9dicaux un repos quotidien (ou un repos de s\u00e9curit\u00e9 pour les hospitalo-universitaires, les \u00e9tudiants et les internes) de 11\u00a0heures cons\u00e9cutives apr\u00e8s leur dernier d\u00e9placement lors d\u2019une astreinte. Cette innovation a focalis\u00e9 toutes les attentions, beaucoup pr\u00e9tendant qu\u2019elle \u00e9tait inadapt\u00e9e et irr\u00e9alisable. Comment pr\u00e9voir l\u2019agenda d\u2019un m\u00e9decin si l\u2019on ignore son heure de reprise du travail le lendemain d\u2019une astreinte\u2009?<\/li>\n
  • la prise en compte dans le temps de travail du temps effectivement r\u00e9alis\u00e9 lors d\u2019une astreinte et la mise en place d\u2019un droit d\u2019option sur ce temps travaill\u00e9 (qui peut \u00eatre, au choix du praticien, r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 ou indemnis\u00e9 en temps de travail additionnel). Ce point a \u00e9t\u00e9 comment\u00e9, mais surtout pour ses incidences sur la masse salariale du personnel m\u00e9dical\u2009: en indemnisant le temps effectivement travaill\u00e9 pendant une astreinte (temps de trajet compris) en temps de travail additionnel, le coup de la permanence des soins augmente significativement\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019obligation d\u2019\u00e9tablir dans les \u00e9tablissements des registres de temps travaill\u00e9 qui comportent des contrats de temps de travail additionnel sign\u00e9s, la sp\u00e9cialit\u00e9 concern\u00e9e et surtout les p\u00e9riodes et heures de temps de travail additionnel effectu\u00e9es par chacun des praticiens concern\u00e9s. Ces registres sont mis \u00e0 la disposition du directeur afin de lui permettre de contr\u00f4ler le recours \u00e0 la contractualisation pour tout d\u00e9passement \u00e0 la dur\u00e9e maximale du travail de 48\u00a0heures et de restreindre ou interdire ce d\u00e9passement lorsque la sant\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des praticiens sont affect\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

    Cette derni\u00e8re innovation a \u00e9t\u00e9 ignor\u00e9e alors qu\u2019elle \u00e9tait la plus significative\u2009: en cr\u00e9ant des registres du temps travaill\u00e9, en pr\u00e9cisant que les p\u00e9riodes et les heures de temps de travail additionnel devaient \u00eatre list\u00e9es, en d\u00e9taillant davantage les contrats de temps de travail additionnel, l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 8 novembre 2013 faisait entrer le temps de travail dans l\u2019\u00e8re de la contractualisation et de l\u2019organisation.<\/p>\n

    La r\u00e9forme de l\u2019organisation et de la contractualisation<\/h1>\n

    La nouvelle r\u00e9daction de l\u2019article 4 de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 30 avril 2003 est sans appel\u2009: dans un \u00e9tablissement public de sant\u00e9, le point de d\u00e9part de l\u2019organisation du temps de travail m\u00e9dical est le r\u00e9f\u00e9rencement des besoins en effectifs.<\/p>\n

    En effet, c\u2019est \u00ab\u2009en vue de faire face \u00e0 des besoins de temps de travail additionnel pr\u00e9visibles que le responsable d\u2019une structure interne [\u2026] peut proposer \u00e0 un ou plusieurs praticiens, et dans le cadre de l\u2019organisation annuelle d\u00e9finie avec la commission relative \u00e0 l\u2019organisation de la permanence des soins, [\u2026] de s\u2019engager contractuellement \u00e0 effectuer un volume pr\u00e9visionnel de temps de travail additionnel d\u00e9termin\u00e9 par quadrimestre<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Il ne faut pas oublier que le c\u0153ur de la question du temps de travail des m\u00e9decins est bel et bien toujours la permanence des soins.<\/p><\/blockquote>\n

    Or, pour avoir une id\u00e9e du temps de travail additionnel pr\u00e9visible dans une structure donn\u00e9e, le point de d\u00e9part est l\u2019analyse des effectifs cibles et du temps de pr\u00e9sence attendu des praticiens. Le diff\u00e9rentiel entre cette pr\u00e9sence n\u00e9cessaire th\u00e9orique et la r\u00e9alit\u00e9 des effectifs affect\u00e9s dans la structure (compte tenu notamment des actuelles difficult\u00e9s de recrutement) donne le temps de travail additionnel th\u00e9orique.<\/p>\n

    Le m\u00eame article pr\u00e9cise que \u00ab\u2009pour assurer la permanence et la continuit\u00e9 des soins, le recours au temps de travail additionnel peut \u00e9galement \u00eatre ponctuel. Dans ce cas, au vu du tableau de service, le responsable de la structure [\u2026] propose \u00e0 un ou plusieurs praticiens de s\u2019engager, sur la base du volontariat, \u00e0 r\u00e9aliser un volume pr\u00e9visionnel de temps de travail additionnel sur une p\u00e9riode d\u00e9termin\u00e9e [\u2026]<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    L\u2019absent\u00e9isme, notamment, viendra alimenter le temps de travail additionnel ponctuel.<\/p>\n

    Le point de d\u00e9part du temps de travail des m\u00e9decins est bien de travailler sur l\u2019organisation pour d\u00e9finir les besoins th\u00e9oriques. Or, aujourd\u2019hui, tr\u00e8s peu de structures ont les moyens de travailler sur cette organisation.<\/p>\n

    Mais la r\u00e9forme n\u2019est pas uniquement celle de l\u2019organisation, elle est \u00e9galement celle de la contractualisation puisque \u00ab\u2009les besoins pr\u00e9visionnels de recours \u00e0 des contrats de temps additionnel sont arr\u00eat\u00e9s par le chef de p\u00f4le et inscrits dans le contrat de p\u00f4le<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    D\u00e9j\u00e0, en 2012, la r\u00e9forme du compte \u00e9pargne-temps avait introduit cette notion de contractualisation interne de la gestion du temps des m\u00e9decins en inscrivant dans le code de la sant\u00e9 publique une disposition qui pr\u00e9cise que \u00ab\u2009le chef de p\u00f4le recense, dans le cadre du contrat de p\u00f4le, sur la base du tableau pr\u00e9visionnel des activit\u00e9s du p\u00f4le, le nombre de jours de cong\u00e9, de r\u00e9duction du temps de travail et de r\u00e9cup\u00e9ration susceptibles de ne pas \u00eatre pris au titre de l\u2019ann\u00e9e en cours au regard des n\u00e9cessit\u00e9s de service et qui pourraient \u00eatre vers\u00e9s au compte \u00e9pargne-temps par les praticiens. Le nombre de jours pr\u00e9visionnel d\u00e9finitif et son impact sur le passif de l\u2019\u00e9tablissement figurent dans l\u2019avenant annuel du contrat de p\u00f4le<\/em>\u2009(4)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Dans la mesure o\u00f9 une plage de temps de travail additionnel est, au choix du praticien, r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e, indemnis\u00e9e ou vers\u00e9e au compte \u00e9pargne-temps, tout est li\u00e9\u2026<\/p>\n

    Bien s\u00fbr, le recours au temps de travail additionnel est en soi une question de contractualisation puisque \u00ab\u2009pr\u00e9visible ou ponctuel, l\u2019engagement du praticien donne lieu \u00e0 la signature d\u2019un contrat de temps de travail additionnel par le praticien, le responsable de la structure, le chef de p\u00f4le et le directeur de l\u2019\u00e9tablissement<\/em>\u2009(5)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Bien avant la question du repos quotidien et du droit d\u2019option sur les astreintes, la question de l\u2019organisation du temps m\u00e9dical et de la contractualisation interne est centrale. Sauf qu\u2019elle n\u00e9cessite de repenser int\u00e9gralement l\u2019h\u00f4pital et la gestion des ressources humaines m\u00e9dicales. Et de trancher notamment la question des horaires.<\/p>\n

    Et si la r\u00e9forme ne r\u00e9pondait pas aux exigences communautaires\u2009?<\/h1>\n

    Il existe aujourd\u2019hui deux modalit\u00e9s d\u2019organisation des activit\u00e9s m\u00e9dicales et pharmaceutiques\u2009: en demi-journ\u00e9es ou, par d\u00e9rogation, en heures dans des structures \u00e0 temps m\u00e9dical continu.<\/p>\n

    Dans les structures organis\u00e9es en demi-journ\u00e9es, les m\u00e9decins \u00e0 temps plein doivent exercer dix demi-journ\u00e9es par semaine, cette moyenne \u00e9tant calcul\u00e9e sur une p\u00e9riode de quatre mois, le quadrimestre. La dur\u00e9e de la demi-journ\u00e9e est un \u00e9ternel d\u00e9bat\u2026 Elle n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 fix\u00e9e r\u00e9glementairement. Ainsi, un m\u00e9decin travaillant 10 demi-journ\u00e9es est r\u00e9put\u00e9 avoir r\u00e9alis\u00e9 48 heures de travail effectif. Or, la journ\u00e9e de 24\u00a0heures est s\u00e9par\u00e9e en une p\u00e9riode de jour (d\u2019une dur\u00e9e maximale de 10 heures) et une p\u00e9riode de nuit (d\u2019une dur\u00e9e minimale de 14 heures). Une garde compte pour deux demi-journ\u00e9es. Th\u00e9oriquement, un m\u00e9decin qui r\u00e9aliserait ses dix demi-journ\u00e9es hebdomadaires sous forme de garde pourrait \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 travailler 70 \u00a0heures\u2026 Tout cela est tr\u00e8s th\u00e9orique mais d\u00e9montre bien que l\u2019organisation en demi-journ\u00e9es ne permet en rien de r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019exigence communautaire selon laquelle aucun m\u00e9decin ne doit \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 travailler plus de 48\u00a0heures sans avoir sign\u00e9 une clause d\u2019opt-out<\/em>\u2026<\/p>\n

    Dans les structures organis\u00e9es en temps m\u00e9dical continu, les activit\u00e9s sont assur\u00e9es indiff\u00e9remment le jour et la nuit, conform\u00e9ment au tableau de service. Cette organisation d\u00e9rogatoire est mise en place \u00e0 l\u2019initiative du responsable m\u00e9dical de la structure et apr\u00e8s avis des praticiens concern\u00e9s. La commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement peut alors la proposer au directeur apr\u00e8s avis de la commission de l\u2019organisation de la permanence des soins et pour une dur\u00e9e d\u2019un an renouvelable. Les activit\u00e9s aujourd\u2019hui concern\u00e9es sont\u2009l\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation et les activit\u00e9s de soins en gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique, n\u00e9onatologie, r\u00e9animation n\u00e9onatale (sous r\u00e9serve de r\u00e9aliser plus de 2\u2009000 accouchements par an), m\u00e9decine d\u2019urgence et r\u00e9animation\u2009(6)<\/sup>. En temps m\u00e9dical continu, l\u2019unit\u00e9 de d\u00e9compte du temps n\u2019est plus la demi-journ\u00e9e mais l\u2019heure, de quoi r\u00e9pondre aux exigences communautaires et ainsi assurer qu\u2019un m\u00e9decin ne travaille pas plus de 48\u00a0heures.<\/p>\n

    La gestion des m\u00e9decins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital est encore trop souvent une gestion statutaire. L\u2019\u00e9mergence d\u2019une gestion des ressources humaines m\u00e9dicales est r\u00e9cente\u2026<\/p><\/blockquote>\n

    Combien de temps peut-on encore maintenir un d\u00e9compte du temps de travail des m\u00e9decins \u00e0 la demi-journ\u00e9e, hasardeux sur le plan de la r\u00e9glementation et ne laissant pas la place \u00e0 une r\u00e9elle r\u00e9flexion sur les organisations\u2009? Combien de temps peut-on encore laisser des \u00e9tablissements dans une organisation approximative du temps de travail m\u00e9dical, ne pouvant ainsi anticiper leur volume de temps de travail additionnel et pr\u00e9ciser sur un registre sur quelle p\u00e9riode un m\u00e9decin \u00e9tait en service normal et sur quelles p\u00e9riodes il utilisait volontairement la clause d\u2019opt-out<\/em>\u2009?<\/p>\n

    La question du temps m\u00e9dical continu\u00a0 pour tous n\u2019est pas n\u00e9cessairement la solution, mais il est urgent de r\u00e9pondre rapidement \u00e0 la question du temps m\u00e9dical. Il est naturel qu\u2019un m\u00e9decin qui se sera d\u00e9plac\u00e9 pendant une astreinte puisse avoir droit \u00e0 un repos quotidien. Il est normal que ce temps de travail effectif soit consid\u00e9r\u00e9 comme tel.<\/p>\n

    Certains r\u00e9pondront que la question du temps de travail est davantage la question des variables de r\u00e9mun\u00e9ration, certes non n\u00e9gligeables qu\u2019il engendre. La question ne doit pas \u00eatre \u00e9cart\u00e9e. Mais elle ne doit pas \u00eatre la justification du laisser-faire. Elle a volontairement \u00e9t\u00e9 mise de c\u00f4t\u00e9 dans ces lignes, tout comme la question du temps de travail des urgentistes. Car ces questions sp\u00e9cifiques ne doivent pas laisser oublier le c\u0153ur de la question du temps de travail des m\u00e9decins\u00a0: la permanence des soins.<\/p>\n

    Conclusion\u2026 tr\u00e8s provisoire<\/h1>\n

    Il n\u2019est plus possible aujourd\u2019hui d\u2019\u00e9voquer le temps de travail m\u00e9dical sans parler d\u2019organisation de ce temps sur le territoire. Il est, r\u00e9glementairement parlant, trop t\u00f4t pour avoir des certitudes, mais ce qui ressort de la loi Touraine et des projets de d\u00e9cret est certain\u00a0: la cr\u00e9ation des p\u00f4les inter\u00e9tablissements et des \u00e9quipes m\u00e9dicales de territoire n\u00e9cessitera, \u00e0 terme, une organisation commune au sein des territoires.<\/p>\n

    Surtout, alors qu\u2019est \u00e9voqu\u00e9 un responsable de la strat\u00e9gie m\u00e9dicale\u2009(7)<\/sup>, un m\u00e9decin, au sein du GHT, peut-on imaginer une strat\u00e9gie m\u00e9dicale efficace qui au pr\u00e9alable n\u2019a pas r\u00e9gl\u00e9 la question de l\u2019organisation du temps m\u00e9dical\u2009?<\/p>\n

    La gestion des m\u00e9decins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital est encore trop souvent une gestion statutaire. L\u2019\u00e9mergence d\u2019une gestion des ressources humaines m\u00e9dicales est r\u00e9cente\u2009: les notions de gestion pr\u00e9visionnelle des emplois et des comp\u00e9tences, de dialogue social m\u00e9dical, de qualit\u00e9 de vie au travail des m\u00e9decins ne sont \u00e9voqu\u00e9es que depuis quelques ann\u00e9es.<\/p>\n

    Mais l\u2019utilisation de ces termes est aussi le signe d\u2019une modification beaucoup plus profonde\u2009: il n\u2019y avait pas de gestion des ressources humaines, car la gestion des m\u00e9decins \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme diff\u00e9rente,\u2009 une gestion directe par le chef d\u2019\u00e9tablissement, qui en \u00e9change d\u2019un engagement total, parfois au m\u00e9pris des r\u00e8gles \u00e9l\u00e9mentaires de s\u00e9curit\u00e9 pour le m\u00e9decin lui-m\u00eame, tol\u00e9rait l\u2019absence de contraintes organisationnelles strictes (des \u00e9tablissements fonctionnent encore aujourd\u2019hui sans tableaux de services r\u00e9els). \u00c0 cette gestion se substitue donc une gestion des ressources humaines m\u00e9dicales identique \u00e0 celle du personnel non m\u00e9dical. Comme le droit communautaire, l\u2019h\u00f4pital public ne distinguera probablement plus personnel m\u00e9dical et non m\u00e9dical. On ne parlera plus de temps de travail m\u00e9dical et non m\u00e9dical, mais de synchronisation des temps, d\u2019attractivit\u00e9 m\u00e9dicale et de fid\u00e9lisation des personnels, de marque employeur. On n\u2019opposera plus le management des uns \u00e0 celui des autres et on r\u00e9fl\u00e9chira, globalement, \u00e0 la continuit\u00e9 et \u00e0 la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n

    Certes, avant d\u2019en arriver l\u00e0, la p\u00e9nurie de m\u00e9decins devra \u00eatre r\u00e9gl\u00e9e, mais l\u2019un n\u2019ira probablement pas sans l\u2019autre…<\/p>\n