{"id":15958,"date":"2016-02-01T00:00:00","date_gmt":"2016-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/le-temps-de-travail-medical-un-enjeu-dattractivite\/"},"modified":"2018-04-04T17:33:30","modified_gmt":"2018-04-04T15:33:30","slug":"le-temps-de-travail-medical-un-enjeu-dattractivite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-temps-de-travail-medical-un-enjeu-dattractivite\/","title":{"rendered":"Le temps de travail m\u00e9dical, un enjeu d\u2019attractivit\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Dans un contexte de raret\u00e9 de la ressource m\u00e9dicale, certains praticiens revendiquent de rapprocher leurs conditions d\u2019exercice et de r\u00e9mun\u00e9ration de celles des int\u00e9rimaires. Tout l\u2019enjeu, pour les \u00e9tablissements publics, est de d\u00e9velopper des politiques d\u2019attractivit\u00e9 sans c\u00e9der pour autant \u00e0 ce \u00ab\u2009chantage\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019int\u00e9rim. Les propositions de la mission Le Menn portent sur des champs aussi vari\u00e9s que l\u2019encadrement de l\u2019int\u00e9rim, les modalit\u00e9s de recrutement des praticiens hospitaliers (PH), la dynamisation de la carri\u00e8re et des parcours professionnels, la formation continue, les conditions de travail et la qualit\u00e9 de vie au travail, ou encore le r\u00f4le des PH dans la gestion des \u00e9tablissements, mais aussi les r\u00e8gles de d\u00e9compte du temps de travail.<\/p>\n<p>L\u2019actualit\u00e9 en t\u00e9moigne\u2009: le temps de travail est une question qui agite l\u2019ensemble de la soci\u00e9t\u00e9. Les lois Aubry et la r\u00e9glementation europ\u00e9enne sont venues percuter une gestion du temps de travail m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital souvent artisanale.<\/p>\n<p>Dans le m\u00eame temps, au sein du corps m\u00e9dical lui-m\u00eame, un changement de perspective se fait nettement sentir avec l\u2019arriv\u00e9e des nouvelles g\u00e9n\u00e9rations. La carri\u00e8re hospitali\u00e8re n\u2019est plus le privil\u00e8ge d\u2019une minorit\u00e9 de m\u00e9decins\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> qui s\u2019engageaient \u00e0 ne pas compter leurs heures pour b\u00e9n\u00e9ficier de conditions d\u2019exercice favorables. Beaucoup de jeunes m\u00e9decins n\u2019adh\u00e8rent plus \u00e0 ce sch\u00e9ma et posent la question de la conciliation vie priv\u00e9e\/vie professionnelle.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5325\">encadr\u00e9<\/button><div id=\"5325\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9<\/h1>\n<h2>L\u2019attractivit\u00e9 au c\u0153ur des travaux sur l\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n<p>Le constat de la faible attractivit\u00e9 de l\u2019exercice hospitalier dans certaines zones g\u00e9ographiques et certaines sp\u00e9cialit\u00e9s, repr\u00e9sente un d\u00e9fi quotidien pour nombre d\u2019\u00e9tablissements et \u00e9tait d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 bien document\u00e9. D\u00e8s 2011, un rapport coordonn\u00e9 par Danielle Toupillier avait formul\u00e9 de nombreuses propositions pour moderniser l\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et le rendre plus attractif. Il avait inspir\u00e9 un accord-cadre, sign\u00e9 en janvier 2012 par les intersyndicales de PH et le ministre de la Sant\u00e9, largement rest\u00e9 lettre morte. En 2013, le rapport parlementaire d\u2019Olivier V\u00e9ran avait alert\u00e9 sur l\u2019int\u00e9rim m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et ses cons\u00e9quences, tandis que la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) publiait des propositions sous la forme de fiches-actions propos\u00e9es aux \u00e9tablissements. Il faut ajouter \u00e0 ces travaux une enqu\u00eate de l\u2019Igas sur la r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins et chirurgiens hospitaliers, le rapport sur le Pacte de confiance, la Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9, les publications syndicales, et les initiatives locales ou r\u00e9gionales. La mission Le Menn s\u2019est inspir\u00e9e de ces nombreux travaux pour formuler 57&nbsp;propositions susceptibles de donner envie aux jeunes m\u00e9decins d\u2019exercer \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public et \u00e0 leurs a\u00een\u00e9s d\u2019y rester. Elles ont inspir\u00e9 le plan d\u2019action pour l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 par Marisol Touraine le 2 novembre 2015.<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"3b009475-8e73-42fa-811c-effd231c90db\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Mais leurs a\u00een\u00e9s accompagnent aussi cette \u00e9volution alors que les efforts accrus d\u2019efficience et les r\u00e9formes de la gouvernance cr\u00e9ent le sentiment d\u2019une perte de pouvoir et augmentent la charge de travail.<\/p>\n<p>S\u2019agissant du temps de travail, deux aspirations ont \u00e9merg\u00e9 lors des rencontres\u2009: le maintien d\u2019une autonomie dans l\u2019exercice professionnel et la juste valorisation du temps de travail. Elles sont des cl\u00e9s importantes dans le cadre d\u2019une strat\u00e9gie plus globale d\u2019attractivit\u00e9.<\/p>\n<h1>Pr\u00e9server une autonomie dans l\u2019exercice professionnel<\/h1>\n<p>C\u2019est cette relative autonomie, compar\u00e9e \u00e0 l\u2019exercice salari\u00e9 ou en clinique, qui a longtemps permis d\u2019attirer des m\u00e9decins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Elle se traduit par une auto-organisation par les pairs de la r\u00e9ponse aux besoins du service, en application d\u2019un projet m\u00e9dical, et permet une certaine r\u00e9activit\u00e9 face \u00e0 des \u00e9v\u00e9nements impr\u00e9visibles.<\/p>\n<p>Le d\u00e9compte en \u00ab\u2009demi-journ\u00e9es\u2009\u00bb du temps de travail effectu\u00e9 en est la principale traduction, mais plusieurs dispositions viennent renforcer encore l\u2019autonomie des PH, telles que la possibilit\u00e9 d\u2019exercer en lib\u00e9ral \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et celle d\u2019exercer une \u00ab\u2009activit\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral\u2009\u00bb en dehors de l\u2019\u00e9tablissement, \u00e0 raison de deux demi-journ\u00e9es hebdomadaires maximum d\u00e9compt\u00e9es des obligations de service.<\/p>\n<p>Cette souplesse statutaire pr\u00e9sente des limites et peut induire des d\u00e9rives, d\u2019autant qu\u2019elle s\u2019est longtemps doubl\u00e9e d\u2019une absence de contr\u00f4les. S\u2019y ajoutent les besoins croissants de coordination entre professionnels qui rendent obsol\u00e8tes certaines organisations. La certification des comptes, enfin, oblige les \u00e9tablissements \u00e0 appliquer la r\u00e9glementation de mani\u00e8re plus stricte, \u00e0 v\u00e9rifier que les praticiens s\u2019acquittent effectivement de leurs obligations de service et \u00e0 provisionner de mani\u00e8re plus rigoureuse les jours de CET. Pour pallier ces difficult\u00e9s, nombre d\u2019\u00e9tablissements ont engag\u00e9 une modernisation de la gestion du temps de travail m\u00e9dical, par exemple par l\u2019informatisation.<\/p>\n<p>Surtout, l\u2019intensification du travail dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s \u2013 telles que la m\u00e9decine d\u2019urgence \u2013 fait appara\u00eetre des iniquit\u00e9s entre praticiens. Celles-ci sont la source de mobilisations qui revendiquent notamment la mise en place d\u2019un d\u00e9compte horaire.<\/p>\n<p>Certes, la g\u00e9n\u00e9ralisation du d\u00e9compte horaire demand\u00e9e par l\u2019instruction du 22\u202fd\u00e9cembre 2014 est un d\u00e9fi pour des \u00e9tablissements d\u00e9j\u00e0 soumis \u00e0 une forte contrainte budg\u00e9taire. Elle conduit \u00e0 ce que certains PH remplissent leurs obligations de service en y consacrant moins de temps qu\u2019auparavant, ce qui oblige, soit \u00e0 recruter de nouveaux praticiens, soit \u00e0 revoir les organisations.<\/p>\n<p>Mais la forfaitisation du temps de travail effectu\u00e9 au-del\u00e0 de 39\u202fheures hebdomadaires, au titre de leurs obligations de service, permet aux urgentistes, qui exercent en travail post\u00e9, de retrouver une autonomie. Celle-ci peut \u00eatre utilis\u00e9e, comme le propose le r\u00e9f\u00e9rentiel national de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019organisation des soins (DGOS), pour la coordination des soins et le suivi de l\u2019activit\u00e9, la chefferie de service, la participation \u00e0 la vie institutionnelle, les activit\u00e9s d\u2019enseignement ou de recherche, ou encore la pr\u00e9paration \u00e0 la gestion des crises.<\/p>\n<p>En ce sens, la revendication du passage au d\u00e9compte horaire ne peut \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e comme une volont\u00e9 des praticiens de renoncer \u00e0 l\u2019autonomie inh\u00e9rente \u00e0 leur profession pour venir \u00ab\u2009pointer\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Elle vise au contraire \u00e0 compter les heures effectivement r\u00e9alis\u00e9es pour redonner aux praticiens concern\u00e9s une autonomie qu\u2019ils avaient le sentiment d\u2019avoir perdue. Il est \u00e0 noter que ces marges d\u2019autonomie sont bien encadr\u00e9es puisqu\u2019elles sont circonscrites au-del\u00e0 de la 39e heure hebdomadaire et font l\u2019objet d\u2019une contractualisation avec la direction de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<h1>La juste valorisation du temps de travail<\/h1>\n<h2>Facteur de reconnaissance et d\u2019attractivit\u00e9<\/h2>\n<p>L\u2019\u00e9volution des organisations conduit parfois \u00e0 ce que certaines activit\u00e9s ne soient pas reconnues. Les ouvertures de plateaux techniques en soir\u00e9e, parfois d\u00e9cid\u00e9es dans le cadre de mutualisations, am\u00e8nent des praticiens \u00e0 augmenter leur temps de travail. La comptabilisation sous certaines conditions d\u2019une troisi\u00e8me \u00ab\u2009demi-journ\u00e9e\u2009\u00bb en soir\u00e9e dans un cadre contractualis\u00e9 permettrait de le valoriser.<\/p>\n<p>Les distinctions existantes dans le r\u00e9gime indemnitaire des PH, par exemple entre les astreintes de s\u00e9curit\u00e9 et les astreintes op\u00e9rationnelles, ou encore entre les indemnit\u00e9s de temps de travail additionnel de jour (TTA) et de temps de travail additionnel de nuit, ne semblent plus justifi\u00e9es au vu des \u00e9volutions des organisations et de la r\u00e9glementation. La mission Le Menn a propos\u00e9 de supprimer ces distinctions, mesure reprise dans le plan d\u2019actions de la ministre.<\/p>\n<blockquote><p>Les jeunes m\u00e9decins sont demandeurs de transparence sur les r\u00e8gles applicables, de souplesse dans leurs modes d\u2019exercice, d\u2019une reconnaissance de leurs efforts, de mobilit\u00e9s choisies ou encore de carri\u00e8res permettant d\u2019\u00e9voluer professionnellement.<\/p><\/blockquote>\n<p>Par ailleurs, les PH exercent depuis longtemps de nombreuses missions insuffisamment r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es ou reconnues. C\u2019est le cas, par exemple, des activit\u00e9s d\u2019enseignement et de recherche assum\u00e9es par les PH, ou encore du temps consacr\u00e9 \u00e0 la chefferie de service.<\/p>\n<p>Enfin, le d\u00e9compte horaire est appropri\u00e9 pour les organisations en travail post\u00e9, mais toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s ne se pr\u00eatent pas \u00e0 cette distinction entre une activit\u00e9 clinique post\u00e9e et d\u2019autres activit\u00e9s pouvant faire l\u2019objet d\u2019un d\u00e9compte forfaitis\u00e9, ne serait-ce que parce que l\u2019activit\u00e9 \u00ab\u2009principale\u2009\u00bb ne rel\u00e8ve pas n\u00e9cessairement de la clinique. Des solutions adapt\u00e9es aux autres organisations doivent donc \u00eatre imagin\u00e9es.<\/p>\n<h1>Fixer un cadre contractualis\u00e9<\/h1>\n<p>Une meilleure gestion du temps de travail m\u00e9dical implique de mieux encadrer certaines pratiques. Le recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim m\u00e9dical doit faire l\u2019objet d\u2019un suivi rigoureux\u2009: suivi des d\u00e9penses, plafonnement du recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim, r\u00e9affirmation des r\u00e8gles relatives au cumul d\u2019activit\u00e9, meilleur contr\u00f4le des activit\u00e9s des soci\u00e9t\u00e9s d\u2019int\u00e9rim, etc.<\/p>\n<p>Il s\u2019agit aussi de garantir l\u2019effectivit\u00e9 et la fiabilit\u00e9 du d\u00e9compte du temps de travail pour chaque praticien. Dans cette optique, l\u2019informatisation de la gestion du temps de travail m\u00e9dical devient incontournable.<\/p>\n<p>Par ailleurs, la mission Le Menn a propos\u00e9 de d\u00e9velopper la contractualisation au niveau des services ou des \u00e9quipes m\u00e9dicales, comme l\u2019imaginait d\u00e9j\u00e0 le rapport Toupillier en 2011. Les \u00e9tablissements pratiquent d\u00e9j\u00e0 cette contractualisation dans leur dialogue de gestion ou par des annexes aux contrats de p\u00f4le. Elle doit permettre d\u2019inscrire dans les maquettes d\u2019organisation m\u00e9dicale du temps d\u00e9di\u00e9 aux activit\u00e9s insuffisamment reconnues, sous la forme de demi-journ\u00e9es \u00ab\u2009d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009d\u2019int\u00e9r\u00eat de service\u2009\u00bb qui doivent repr\u00e9senter un pourcentage limit\u00e9 du temps m\u00e9dical disponible.<\/p>\n<p>Il est \u00e0 noter que cette contractualisation exige le renforcement d\u2019un management m\u00e9dical qui laisse aujourd\u2019hui trop de place \u00e0 l\u2019improvisation. Les chefs de service, d\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale ou de p\u00f4le, voire leurs \u00e9ventuels adjoints, doivent \u00eatre form\u00e9s au management et se voir d\u00e9gager du temps pour assumer cette fonction, comme le proposait la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France d\u00e8s 2013.<\/p>\n<p>Enfin, la contractualisation des r\u00e8gles applicables au temps de travail exige un renforcement du dialogue social. Le renforcement de la repr\u00e9sentation m\u00e9dicale au comit\u00e9 d\u2019hygi\u00e8ne, de s\u00e9curit\u00e9 et des conditions de travail (CHSCT), propos\u00e9e par la mission Le Menn, pr\u00e9figurerait une v\u00e9ritable repr\u00e9sentation pluriprofessionnelle dans cette instance. Les commissions r\u00e9gionales paritaires (CRP), instances de dialogue entre les directions et les repr\u00e9sentants syndicaux des PH, sont un autre \u00e9chelon pertinent pour mettre en place des mesures d\u2019attractivit\u00e9 concert\u00e9es entre les \u00e9tablissements.<\/p>\n<h1>Engager la r\u00e9flexion sur le statut<\/h1>\n<p>Les repr\u00e9sentants des praticiens hospitaliers sont attach\u00e9s \u00e0 l\u2019unicit\u00e9 du statut, mais ouverts \u00e0 des \u00e9volutions. De nouvelles pratiques, telles que l\u2019int\u00e9rim, se g\u00e9n\u00e9ralisent. Les aspirations des praticiens \u00e9voluent \u00e0 l\u2019image de l\u2019ensemble de la soci\u00e9t\u00e9. Les jeunes m\u00e9decins sont demandeurs de transparence sur les r\u00e8gles applicables, de souplesse dans leurs modes d\u2019exercice, d\u2019une reconnaissance de leurs efforts, de mobilit\u00e9s choisies, ou encore de carri\u00e8res permettant d\u2019\u00e9voluer professionnellement.<\/p>\n<p>S\u2019agissant du temps de travail, plusieurs propositions ont \u00e9merg\u00e9. La fusion des statuts de PH temps plein et temps partiel, par exemple, permettrait de rendre les transitions plus souples. La mission Le Menn a aussi propos\u00e9 la mise en place d\u2019une contractualisation individuelle avec chaque praticien, \u00e0 la fois avec le responsable de sa structure et avec la direction de l\u2019\u00e9tablissement, pour toutes les activit\u00e9s qui ne rel\u00e8vent pas directement du service. La refonte du statut serait un chantier important, qui d\u00e9passe de loin la probl\u00e9matique du temps de travail, mais les PH semblent y \u00eatre pr\u00eats.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La forte concurrence qui s\u00e9vit pour le recrutement de m\u00e9decins repr\u00e9sente un d\u00e9fi de taille pour les \u00e9tablissements publics. Des politiques d\u2019attractivit\u00e9 agissant sur de nombreux leviers deviennent de plus en plus n\u00e9cessaires alors que les \u00e9tablissements priv\u00e9s profitent de la souplesse dont ils disposent pour proposer des conditions d\u2019exercice tr\u00e8s favorables. La mission Le Menn, en partant des travaux pr\u00e9existants et au travers de nombreuses rencontres, a fait \u00e9tat des aspirations des m\u00e9decins hospitaliers. Celles-ci sont nombreuses et ne se limitent pas \u00e0 l\u2019enjeu de la r\u00e9mun\u00e9ration. 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