{"id":15959,"date":"2016-02-01T00:00:00","date_gmt":"2016-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-coordination-des-temps-medicaux-et-non-medicaux\/"},"modified":"2018-03-06T17:26:56","modified_gmt":"2018-03-06T16:26:56","slug":"la-coordination-des-temps-medicaux-et-non-medicaux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-coordination-des-temps-medicaux-et-non-medicaux\/","title":{"rendered":"La coordination des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

La th\u00e9matique de la synchronisation des temps \u2013 entendue comme l\u2019organisation de concert des activit\u00e9s m\u00e9dicales et param\u00e9dicales dans un but d\u00e9termin\u00e9 \u2013 recouvre deux enjeux\u2009: d\u2019une part l\u2019efficience des organisations soignantes, d\u2019autre part la continuit\u00e9 du service public. Cette derni\u00e8re n\u00e9cessite un service minimal de qualit\u00e9 et une synchronisation des plannings annuels (dans la planification des cong\u00e9s notamment) qui n\u2019est pas toujours ni \u00e9vidente ni op\u00e9rationnelle. En effet, la syst\u00e9matisation des cadres de fonctionnement et l\u2019anticipation des cong\u00e9s des personnels constituent encore un enjeu dans certains \u00e9tablissements.<\/p>\n

Pour l\u2019instant, la coordination des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux a surtout \u00e9t\u00e9 r\u00e9fl\u00e9chie dans les secteurs o\u00f9 les m\u00e9decins effectuent des t\u00e2ches dites \u00ab\u2009post\u00e9es\u2009\u00bb telles que les urgences, les secteurs d\u2019imagerie ou de biologie m\u00e9dicales ou encore ceux d\u00e9pendant d\u2019une organisation particuli\u00e8re (bloc op\u00e9ratoire). Or, les probl\u00e9matiques li\u00e9es \u00e0 la synchronisation existent dans toutes les unit\u00e9s cliniques (les horaires de visite d\u2019un service, les r\u00e9unions de concertation ou staffs pluridisciplinaires en sont une illustration). Elle doit donc se d\u00e9cliner par service \u2013 ou unit\u00e9 fonctionnelle \u2013 et non \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement afin de tenir compte de la sp\u00e9cificit\u00e9 de chaque organisation. Toutefois, ce concept n\u2019a pas seulement vocation \u00e0 contribuer \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des organisations quotidiennes des \u00e9quipes. En effet, son but premier et central est d\u2019adapter les sch\u00e9mas organisationnels des \u00e9quipes afin de cr\u00e9er le maximum de synergie et \u00e9viter toute redondance des t\u00e2ches.<\/p>\n

Cela \u00e9tant, il faut n\u00e9anmoins raison garder. Si la th\u00e9matique de la coordination des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux peut contribuer \u00e0 alimenter les projets d\u2019efficience des \u00e9tablissements dans la mise en place d\u2019outils d\u2019optimisation des ressources, elle ne constitue cependant pas une r\u00e9volution dans l\u2019organisation des services. Synchroniser les temps revient finalement \u00e0 mettre en place un ensemble de mesures concr\u00e8tes et simples doubl\u00e9es de quelques outils de pilotage et de suivi. En revanche, il existe n\u00e9cessairement des freins \u00e0 de telles politiques, qui peuvent tenir aussi bien de la r\u00e9sistance au changement, de la r\u00e9ticence \u00e0 un regard accru sur les organisations ou encore le sentiment de perte de libert\u00e9, entra\u00een\u00e9 par des t\u00e2ches plus coordonn\u00e9es et donc plus encadr\u00e9es dans le temps.<\/p>\n

Nous avons ici deux ambitions principales\u2009: rappeler l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une politique d\u2019\u00e9tablissement valorisant cette synchronisation et mettre en exergue certains outils mobilisables pour l\u2019am\u00e9liorer.<\/p>\n

R\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la coordination des temps (m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux), c\u2019est avant tout am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins et les conditions de travail\u2009(1)<\/sup>. En cela, am\u00e9liorer ces synergies va dans le sens des travaux sur les magnet hospitals<\/em>, qui montrent qu\u2019il est possible d\u2019allier une prise en charge de patients de qualit\u00e9 \u00e0 de meilleures conditions de travail dans un cycle vertueux (2)<\/sup>.<\/p>\n

Les professionnels de sant\u00e9 ont toujours exerc\u00e9 leurs missions dans un environnement sous contraintes. L\u2019organisation des soins est tr\u00e8s sp\u00e9cifique de par la diversit\u00e9 de ses acteurs et la complexit\u00e9 des synergies d\u2019intervention qu\u2019elle implique. La nature des activit\u00e9s m\u00e9dicales peut n\u00e9cessiter une intervention simultan\u00e9e de diff\u00e9rents professionnels ou un encha\u00eenement de leurs actions. Les d\u00e9synchronisations entre les professionnels du soin peuvent \u00eatre sources de dysfonctionnements graves, lors des interruptions de t\u00e2ches par exemple. En effet, de nombreux exemples dans la litt\u00e9rature professionnelle r\u00e9v\u00e8lent que la survenue d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables (EIG) associ\u00e9s aux soins est \u00e9troitement corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 des d\u00e9faillances organisationnelles. La d\u00e9ficience de communication au sein de l\u2019\u00e9quipe est la cause la plus commune des erreurs m\u00e9dicales\u2009(3)<\/sup>. Ainsi, pr\u00e8s de 70\u2009% des \u00e9v\u00e9nements sentinelles analys\u00e9s par la Joint Commission font appara\u00eetre comme cause racine un probl\u00e8me de communication\u2009(4)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me de sant\u00e9 vers des prises en charge plus courtes et plus fragment\u00e9es (le d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire et la r\u00e9duction des dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour) fait de cette synchronisation une n\u00e9cessit\u00e9. Lors des s\u00e9jours ambulatoires, toutes les \u00e9tapes de la prise en charge doivent \u00eatre coordonn\u00e9es et orchestr\u00e9es afin que le patient dispose de tous les soins n\u00e9cessaires dans le temps imparti. Cela impose une organisation coordonn\u00e9e de tous les professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

Synchronisation des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux<\/h1>\n

Le travail sur la synchronisation des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux peut participer \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la performance d\u2019un \u00e9tablissement. Il faut entendre la performance comme l\u2019alliance d\u2019une d\u00e9marche de qualit\u00e9, d\u2019efficacit\u00e9 (qui juge les r\u00e9sultats obtenus) et d\u2019efficience (le d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire et la r\u00e9duction des dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour). Pour autant, la culture de l\u2019efficience ne se d\u00e9cr\u00e8te pas, elle est le produit d\u2019un processus d\u2019apprentissage collectif reposant sur des \u00e9l\u00e9ments d\u2019adh\u00e9sion.<\/p>\n

La production de soins est l\u2019aboutissement d\u2019une intervention collective. Or, une organisation interprofessionnelle non formalis\u00e9e peut conduire \u00e0 des retards de prise en charge. Un exemple parmi d\u2019autres\u2009: l\u2019inad\u00e9quation entre les plages d\u2019intervention des praticiens radiologues et les temps de pr\u00e9sence des manipulateurs radios. De m\u00eame, les temps interop\u00e9rations peuvent \u00eatre le signe d\u2019une non-coordination des \u00e9quipes pour repr\u00e9parer une salle op\u00e9ratoire. Dans un contexte de fortes contraintes financi\u00e8res, entra\u00eenant des gels de postes, tant de personnels m\u00e9dicaux que de personnels non m\u00e9dicaux, l\u2019adaptation des ressources humaines aux activit\u00e9s et leur coordination temporelle sont devenues une exigence d\u2019efficience majeure.<\/p>\n

Le Programme d\u2019am\u00e9lioration continue du travail en \u00e9quipe (Pacte), cr\u00e9\u00e9 par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) en avril 2014, propose des m\u00e9thodes et des outils aux \u00e9quipes hospitali\u00e8res pour mieux travailler ensemble. L\u2019am\u00e9lioration de cette synergie contribue \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie au travail, \u00e0 r\u00e9duire le stress ressenti et \u00e0 \u00e9viter la survenue d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables associ\u00e9s aux soins.<\/p>\n

D\u00e8s lors, la coordination des temps rev\u00eat plusieurs objectifs\u2009: am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins tout en favorisant de bonnes conditions de travail. Elle permet de r\u00e9duire les temps d\u2019attente du patient et les d\u00e9cisions le concernant, ce qui fluidifie ainsi son parcours de soins. De m\u00eame, la synchronisation des interventions des professionnels de sant\u00e9 am\u00e9liore la communication et la qualit\u00e9 des transmissions au sein des \u00e9quipes de soins. Enfin, des interventions synchronis\u00e9es permettent de mieux lisser les activit\u00e9s. Cela peut r\u00e9duire la pression port\u00e9e sur la production de soins et les interruptions de t\u00e2ches en sanctuarisant des temps de prescription ou de concentration sur des t\u00e2ches cibl\u00e9es. La qualit\u00e9 des prises en charge est, de ce fait, am\u00e9lior\u00e9e.<\/p>\n

Synchronisation<\/h2>\n

La synchronisation des temps peut contribuer \u00e0 un mieux-\u00eatre au travail. Elle limite les moments de creux et d\u2019attente entre professionnels et renforce la dynamique du travail en \u00e9quipes. Faire attendre autrui, un patient ou un professionnel de sant\u00e9, c\u2019est ne pas tenir compte de ses contraintes. M\u00eame s\u2019il est difficile de mesurer ces effets, cette am\u00e9lioration des conditions de travail du fait de la synchronisation des temps devrait se traduire par une r\u00e9duction du taux de turn-over<\/em> des \u00e9tablissements\u2009(5)<\/sup>. Elle peut favoriser une r\u00e9duction des surcharges p\u00e9riodiques de travail, du sentiment d\u2019urgence d\u00fb aux d\u00e9calages des calendriers entra\u00eenant, ainsi, une baisse du stress et de la fatigue du personnel. Naturellement les facteurs jouant sur ces derniers sont multiples et il serait difficile d\u2019isoler un lien unique de cause \u00e0 effet.<\/p>\n

D\u00e9synchronisation<\/h2>\n

La d\u00e9synchronisation des temps peut conduire \u00e0 une perte \u00e9conomique souvent invisible mais non moins importante. C\u2019est un enjeu d\u2019efficience organisationnelle. Une organisation efficace fixe ses r\u00e8gles de fonctionnement d\u00e8s sa mise en \u0153uvre. Pour citer une situation parmi d\u2019autres, l\u2019attente du personnel de bloc op\u00e9ratoire pour d\u00e9buter la programmation du jour n\u2019est pas n\u00e9gligeable. Une salle d\u2019op\u00e9ration arm\u00e9e repr\u00e9sente environ 1\u2009500\u2009euros\/heure.<\/p>\n

De m\u00eame, les temps d\u2019attente sont souvent g\u00e9n\u00e9rateurs de d\u00e9bordement, entra\u00eenant ainsi des heures suppl\u00e9mentaires et accentuant par ricochet la dette sociale des \u00e9tablissements. En imagerie, un \u00e9quipement non utilis\u00e9 faute de coordination des professionnels constitue une perte de productivit\u00e9. \u00c0 l\u2019inverse, l\u2019absence de concertation dans la planification des cong\u00e9s m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux peut entra\u00eener \u00e0 certains moments une surutilisation d\u2019\u00e9quipements ou de mat\u00e9riels. Le co\u00fbt de gestion des reprogrammations n\u2019est bien souvent pas \u00e9valu\u00e9 alors qu\u2019il s\u2019av\u00e8re tr\u00e8s chronophage pour les \u00e9quipes qui en ont la charge. Ces reports peuvent entra\u00eener une fuite de patients vers d\u2019autres offreurs de soins. Dans un contexte de densification des soins, il appara\u00eet donc de plus en plus n\u00e9cessaire de d\u00e9velopper une organisation synchronis\u00e9e des acteurs afin d\u2019optimiser les prises en charge.<\/p>\n

Les indicateurs<\/h1>\n

Plusieurs indicateurs d\u2019une bonne synchronisation des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux existent au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour relever ce d\u00e9fi. Ils sont actuellement utilis\u00e9s dans les statistiques des directions des ressources humaines (DRH). Il est possible d\u2019analyser la mise \u00e0 disposition \u00e0 l\u2019avance des plannings (\u00e0 horizon dix ou quinze semaines). Si la disponibilit\u00e9 de ces plannings est globalement assur\u00e9e pour les personnels non m\u00e9dicaux (PNM) (planification des cong\u00e9s d\u2019\u00e9t\u00e9 avant le 31 mars de l\u2019ann\u00e9e n<\/em> par exemple), la moindre pr\u00e9visibilit\u00e9 \u2013 g\u00e9n\u00e9ralement constat\u00e9e \u2013 des pr\u00e9sences du personnel m\u00e9dical (PM) ne permet pas d\u2019adapter la pr\u00e9sence des diff\u00e9rentes \u00e9quipes, ce qui handicape fortement l\u2019ajustement des capacit\u00e9s de production des soins. Conna\u00eetre les cong\u00e9s des praticiens permettrait de r\u00e9organiser des secteurs comme les consultations ou le bloc op\u00e9ratoire o\u00f9 l\u2019activit\u00e9 d\u00e9pend du nombre de personnes pr\u00e9sentes. Mieux encore, la pr\u00e9sence des professionnels pourrait \u00eatre pr\u00e9vue en fonction de l\u2019activit\u00e9 pr\u00e9visionnelle (\u00e9volution saisonni\u00e8re et cong\u00e9s des patients). Par exemple, il ne faut pas le m\u00eame nombre d\u2019infirmiers de bloc op\u00e9ratoire (Ibode) ou d\u2019infirmiers anesth\u00e9sistes (Iade) selon les types d\u2019op\u00e9ration et d\u2019anesth\u00e9sie. Dans certains \u00e9tablissements, une cellule de coordination a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e pour favoriser la programmation des examens en radiologie (IRM et scanner, essentiellement). Elle permet, \u00e0 partir de la pr\u00e9sence des m\u00e9decins pour les deux mois suivants, d\u2019adapter l\u2019activit\u00e9 tout en pr\u00e9voyant des plages n\u00e9cessaires pour absorber le flux d\u2019urgences. Le p\u00f4le clinique concern\u00e9 a ainsi choisi de travailler sur sa gouvernance et sur la cr\u00e9ation d\u2019un lieu d\u00e9di\u00e9 \u00e0 ses synergies qui rassemble le chef de service, le cadre, un manipulateur et un assistant m\u00e9dico-administratif.<\/p>\n

Il serait illusoire de fonder de trop grands espoirs dans la synchronisation des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux en termes d\u2019\u00e9conomies directes. Les gains sont r\u00e9els mais ils se situent sur le champ de l\u2019efficience.<\/p><\/blockquote>\n

Deux indicateurs sp\u00e9cifiques peuvent \u00e9valuer le degr\u00e9 de maturit\u00e9 de la d\u00e9marche de synchronisation\u2009: les retards de d\u00e9marrage d\u2019activit\u00e9 et le nombre d\u2019heures suppl\u00e9mentaires. Le travail hospitalier est avant tout un travail en \u00e9quipe qui n\u00e9cessite la pr\u00e9sence de chacun.<\/p>\n

Dans certains cas, le nombre d\u2019heures suppl\u00e9mentaires peut \u00eatre le signe d\u2019une mauvaise pr\u00e9vision des charges de travail (en dehors des ph\u00e9nom\u00e8nes exceptionnels ou saisonniers). Sauf utilisation de celles-ci pour pallier l\u2019absence de personnels, leur augmentation peut signifier par exemple que les t\u00e2ches \u00e0 effectuer d\u00e9passent le cadre pr\u00e9vu (activit\u00e9 op\u00e9ratoire ou de consultation s\u2019allongeant sur la fin de soir\u00e9e). Une fois les diff\u00e9rents types d\u2019heures suppl\u00e9mentaires isol\u00e9s, cet indicateur peut servir \u00e0 analyser la synchronisation des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux.<\/p>\n

Des outils adapt\u00e9s<\/h1>\n

L\u2019un des outils particuli\u00e8rement utiles pour favoriser cette synchronisation des temps m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux peut \u00eatre les maquettes organisationnelles du temps m\u00e9dical. Con\u00e7ues sur le m\u00eame principe que les maquettes du PNM \u2013 plus couramment utilis\u00e9es \u2013, elles n\u2019ont pas vocation \u00e0 uniquement servir au calcul des effectifs n\u00e9cessaires pour faire fonctionner une structure. Elles facilitent le lien entre les organisations soignantes et m\u00e9dicales en offrant une visibilit\u00e9 des activit\u00e9s. Cela permet aux PNM de ne plus \u00eatre dans l\u2019expectative. La sch\u00e9matisation globale du temps de travail m\u00e9dical permet de rechercher l\u2019organisation optimale des activit\u00e9s pr\u00e9visibles et programm\u00e9es. Elle distingue \u00e9galement la charge de travail individuelle et l\u2019activit\u00e9 collective de production de soins. En cela, ces trames constituent une base pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de la prise en charge, car elles favorisent l\u2019adaptation du nombre de personnel \u00e0 la charge de travail.<\/p>\n