{"id":15962,"date":"2016-02-01T00:00:00","date_gmt":"2016-01-31T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/faire-vivre-et-prolonger-la-nouvelle-gouvernance\/"},"modified":"2018-03-06T17:24:34","modified_gmt":"2018-03-06T16:24:34","slug":"faire-vivre-et-prolonger-la-nouvelle-gouvernance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/faire-vivre-et-prolonger-la-nouvelle-gouvernance\/","title":{"rendered":"Faire vivre et prolonger la nouvelle gouvernance"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Depuis la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) du 21\u00a0juillet 2009, les p\u00f4les peuvent \u00eatre organis\u00e9s en \u00ab\u2009structures internes\u2009\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009services\u2009\u00bb. Dans la pratique, l\u2019appellation \u00ab\u2009service\u2009\u00bb a \u00e9t\u00e9 ultra-majoritairement conserv\u00e9e au sein des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, ce qui para\u00eet logique car ce niveau d\u2019organisation pertinent est connu et reconnu des patients et des diff\u00e9rents professionnels, enseignants et usagers de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Le constat<\/h1>\n

En revanche, la loi a op\u00e9r\u00e9 une inversion s\u00e9mantique, volontaire et porteuse de sens, entre les termes \u00ab\u2009chef\u2009\u00bb et \u00ab\u2009responsable\u2009\u00bb\u2009: les anciens responsables de p\u00f4le sont devenus chefs de p\u00f4le tandis que les anciens chefs de service, au fur et \u00e0 mesure de leur renouvellement (et d\u00e9finitivement \u00e0 compter du d\u00e9cret du 11\u00a0juin 2010 – article 2), deviennent les responsables de service (ou de structure interne selon le mode d\u2019organisation adopt\u00e9).<\/p>\n

L\u2019appellation \u00ab\u2009m\u00e9decin responsable de service\u2009\u00bb (MRS) adopt\u00e9 par endroits semble bien adapt\u00e9e, car elle conserve et l\u00e9gitime la notion de service tout en prenant en compte la responsabilit\u00e9 nouvelle des chefs de p\u00f4le.<\/p>\n

Une situation ambigu\u00eb<\/h2>\n

La situation des anciens \u00ab\u2009chefs de service\u2009\u00bb est souvent rest\u00e9e ambigu\u00eb et fig\u00e9e par manque de volontarisme administratif.<\/p>\n

Beaucoup d\u2019\u00e9tablissements ont conserv\u00e9 l\u2019appellation \u00ab\u2009chef de service\u2009\u00bb, maintenant l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 sur une fonction qu\u2019il convient non pas de figer dans le pass\u00e9, mais au contraire de valoriser en reconnaissant et en affinant ses responsabilit\u00e9s manag\u00e9riales tout en l\u2019ancrant dans la nouvelle gouvernance par le renforcement de la collaboration avec les chefs de p\u00f4le.<\/p>\n

De nombreux m\u00e9decins responsables de services rencontr\u00e9s au cours de missions au sein des h\u00f4pitaux questionnent souvent\u2009: quelle est ma l\u00e9gitimit\u00e9 en termes de management, quelle autorit\u00e9 ai-je sur les m\u00e9decins du service, quelle d\u00e9l\u00e9gation de la part du chef de p\u00f4le\u2009? Le plus souvent, c\u2019est le n\u00e9ant,\u00a0et chacun s\u2019ajuste comme il veut ou comme il peut.<\/p>\n

Le \u00ab\u2009service\u2009\u00bb, point nodal de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re<\/h2>\n

La volont\u00e9 d\u2019enrayer le d\u00e9ficit croissant des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, accompagn\u00e9e de la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 une gestion tourn\u00e9e de plus en plus vers l\u2019efficience. Nombre d\u2019h\u00f4pitaux entrent aujourd\u2019hui dans une logique de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre, et ceux qui le sont d\u00e9j\u00e0 doivent \u0153uvrer \u00e0 son maintien.<\/p>\n

Cette situation confirme le r\u00f4le central de la gestion des activit\u00e9s quotidiennes au sein des services, comme \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 de la bonne sant\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

C\u2019est dans le service que tout se joue\u2026<\/h2>\n

Des comp\u00e9tences manag\u00e9riales et gestionnaires ont \u00e9t\u00e9 promues en direction des chefs de p\u00f4le (bien que trop souvent limit\u00e9es au socle minimal des 60\u00a0heures r\u00e9glementaires), mais elles n\u2019ont qu\u2019exceptionnellement \u00e9t\u00e9 d\u00e9ploy\u00e9es de fa\u00e7on syst\u00e9matique en faveur des m\u00e9decins responsables de services (ou de structures internes).<\/p>\n

L\u2019\u00e9valuation du management d\u2019un responsable m\u00e9dical est encore un sujet tabou ou peu explor\u00e9, avec une confusion fr\u00e9quente entre comp\u00e9tence dans la discipline m\u00e9dicale et comp\u00e9tence manag\u00e9riale.<\/p><\/blockquote>\n

La cat\u00e9gorie des responsables de service, un public trop souvent oubli\u00e9<\/h2>\n

Pourtant, rien n\u2019emp\u00eache les d\u00e9cideurs hospitaliers de mieux organiser la responsabilit\u00e9 manag\u00e9riale du m\u00e9decin responsable de service, de veiller \u00e0 son information et de l\u2019aider dans l\u2019acquisition des comp\u00e9tences li\u00e9es \u00e0 cette \u00e9volution n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Cette responsabilit\u00e9 manag\u00e9riale actuellement dans le flou et l\u2019impr\u00e9cision doit \u00eatre imp\u00e9rativement formalis\u00e9e, reconnue et renforc\u00e9e. C\u2019est l\u2019int\u00e9r\u00eat de tout le monde.<\/p>\n

    \n
  • \u00c0 commencer par les m\u00e9decins responsables de service, qui, confront\u00e9s de facto<\/em> au suivi de projet, \u00e0 l\u2019animation des \u00e9quipes et \u00e0 l\u2019atteinte des objectifs retenus dans le projet du p\u00f4le sur lesquels ils rendent des comptes, ne connaissent pas v\u00e9ritablement leur marge de man\u0153uvre et leurs pr\u00e9rogatives. Ils ont tout \u00e0 gagner de cet \u00e9claircissement n\u00e9cessaire.<\/li>\n
  • C\u2019est l\u2019int\u00e9r\u00eat du chef de p\u00f4le de s\u2019appuyer sur un r\u00e9seau de comp\u00e9tences et de responsabilit\u00e9s manag\u00e9riales renforc\u00e9es, facilitant l\u2019atteinte des objectifs fix\u00e9s en commun.<\/li>\n
  • C\u2019est l\u2019int\u00e9r\u00eat des \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes, au sein des services, de voir le climat manag\u00e9rial ne plus d\u00e9pendre du tropisme et de l\u2019app\u00e9tence de tel ou tel m\u00e9decin responsable, mais \u00eatre le fruit d\u2019une v\u00e9ritable politique d\u2019\u00e9tablissement avec des valeurs, des modes de fonctionnement et d\u2019\u00e9valuation affich\u00e9s, connus et opposables.<\/li>\n
  • C\u2019est enfin l\u2019int\u00e9r\u00eat des directeurs d\u2019h\u00f4pital et des directoires de voir le cercle des responsables s\u2019agrandir, se professionnaliser et se mobiliser, renfor\u00e7ant le dialogue de gestion et l\u2019efficience des activit\u00e9s. Certes, le fait d\u2019avoir devant soi des interlocuteurs mieux form\u00e9s, davantage au fait des contraintes diverses de l\u2019h\u00f4pital, impose d\u2019avoir des administrations plus transparentes et plus r\u00e9actives, mais c\u2019est le prix \u00e0 payer pour une \u00e9volution vers le haut du management, de la gestion et de la performance des h\u00f4pitaux.<\/li>\n<\/ul>\n

    Des questions sont pos\u00e9es sur la dur\u00e9e \u00e9ventuelle des mandats (pr\u00e9cis\u00e9e pour le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement, mais pas pour les chefs de p\u00f4le ou les responsables de service) mais, comme il a \u00e9t\u00e9 remarqu\u00e9, la question essentielle n\u2019est pas celle de la dur\u00e9e mais de l\u2019\u00e9valuation (voir supra<\/em>).<\/p>\n

    Des propositions<\/h1>\n

    Dans la plupart des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, l\u2019instauration de la nouvelle gouvernance a permis de mettre en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicaux et m\u00e9dico-techniques\u2009; les chefs de p\u00f4le ont \u00e9t\u00e9 nomm\u00e9s et leur formation initiale (parfois avec le \u00ab\u2009trio\u2009\u00bb de p\u00f4le) a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e conform\u00e9ment aux obligations r\u00e9glementaires.<\/p>\n

    D\u00e9finir collectivement les responsabilit\u00e9s, puis former les praticiens concern\u00e9s<\/h2>\n
      \n
    • Aujourd\u2019hui, il est n\u00e9cessaire et possible de prolonger et d\u2019amplifier ce mouvement initial. Il s\u2019agit d\u00e9sormais de pr\u00e9ciser et de formaliser la responsabilit\u00e9 du m\u00e9decin responsable de service, ses marges d\u2019action et le lien qui le lie au chef de p\u00f4le et aux praticiens des services, en l\u2019inscrivant par exemple au sein du r\u00e8glement int\u00e9rieur de l\u2019h\u00f4pital.<\/li>\n
    • Pour \u00eatre rassembleur, ce dispositif doit \u00eatre co\u00e9labor\u00e9 avec m\u00e9decins responsables de service, chefs de p\u00f4le, praticiens des services et directeur.<\/li>\n
    • Pour \u00eatre l\u00e9gitime, il doit \u00eatre voulu par le directoire et recevoir l\u2019avis de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n
    • Pour \u00eatre efficace, il doit \u00eatre accompagn\u00e9 de formations sur les trois th\u00e9matiques utiles \u00e0 l\u2019exercice de cette responsabilit\u00e9 formelle\u2009: management, pilotage m\u00e9dico-\u00e9conomique et gestion de projet.<\/li>\n<\/ul>\n

      B\u00e2tir simultan\u00e9ment un dispositif d\u2019\u00e9valuation\u2026<\/h2>\n
        \n
      • L\u2019\u00e9valuation du management d\u2019un responsable m\u00e9dical est encore un sujet tabou ou peu explor\u00e9, avec une confusion fr\u00e9quente entre comp\u00e9tence dans la discipline m\u00e9dicale et comp\u00e9tence manag\u00e9riale. Tout se passe comme si l\u2019un allait naturellement de pair avec l\u2019autre alors que chacun sait qu\u2019il n\u2019en est rien.<\/li>\n
      • En toile de fond, la confusion fr\u00e9quente entre \u00e9valuation et sanction n\u2019aide pas \u00e0 innover.<\/li>\n
      • La r\u00e9glementation et une approche pragmatique offrent pourtant un axe \u00e9vident autour duquel le management peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9\u2009: la th\u00e9matique du projet\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

        – le chef de p\u00f4le est responsable de l\u2019\u00e9laboration et du suivi, c\u2019est-\u00e0-dire du pilotage, du projet de p\u00f4le\u2009: d\u00e8s lors, on va \u00e9valuer le quoi, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019atteinte des objectifs fix\u00e9s au projet, mais \u00e9galement le processus, c\u2019est-\u00e0-dire comment est \u00e9labor\u00e9 le projet de p\u00f4le, avec qui\u2009; quelle est la place du m\u00e9decin responsable de service dans ce processus\u2009; quelle est la place du praticien \u00ab\u2009de base\u2009\u00bb dans cette \u00e9laboration\u2009?<\/p>\n

        – les diff\u00e9rents responsables ont-ils organis\u00e9 un espace de dialogue, de d\u00e9cision et de suivi des d\u00e9cisions\u2009? La communication interne au sein du p\u00f4le, c\u2019est-\u00e0-dire des services qui le composent, est-elle \u00e0 la hauteur des attentes des diff\u00e9rents partenaires\u2009?<\/p>\n

        On voit ici comment l\u2019\u00e9valuation des diff\u00e9rents responsables peut se construire de mani\u00e8re objective, \u00e0 condition l\u00e0 encore d\u2019\u00e9laborer le dispositif en partenariat entre \u00e9valuateurs et \u00e9valu\u00e9s.<\/p>\n

        Qui \u00e9value qui\u00a0?<\/h2>\n
          \n
        • Le management du chef de p\u00f4le doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 par les m\u00e9decins responsables et les cadres des services du p\u00f4le qui en sont les premiers acteurs.<\/li>\n
        • Le management du m\u00e9decin responsable de service doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 par l\u2019ensemble des praticiens du service et le cadre.<\/li>\n<\/ul>\n

          C\u2019est possible\u2026<\/h2>\n

          L\u2019exemple d\u2019un dispositif d\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-m\u00e9dical mis en place depuis deux ans au sein de la fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild pour le renouvellement des chefs de service illustre la faisabilit\u00e9, l\u2019acceptabilit\u00e9 et le b\u00e9n\u00e9fice en termes de dynamisme que peut en tirer une institution.<\/p>\n

          Conclusion<\/h1>\n

          Pr\u00e9ciser les responsabilit\u00e9s manag\u00e9riales des m\u00e9decins responsables de service par une d\u00e9marche collective transparente et rassembleuse, b\u00e2tir le dispositif d\u2019\u00e9valuation qui accompagne cette \u00e9volution, r\u00e9interroger si n\u00e9cessaire les vieux fonctionnements\u2026, voil\u00e0 une \u00e9volution n\u00e9cessaire qui touche le c\u0153ur des h\u00f4pitaux, plus habitu\u00e9s \u00e0 accueillir les techniques de pointe en mati\u00e8re de soins, d\u2019enseignement et de recherche, que les innovations en mati\u00e8re de management.<\/p>\n

          Aujourd\u2019hui, nombre de jeunes praticiens, responsables de p\u00f4le, de service ou de leur propre activit\u00e9, ne contestent pas la recherche d\u2019efficience port\u00e9e par les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, mais ils n\u2019ont pas forc\u00e9ment envie de se fondre dans les codes d\u2019une hi\u00e9rarchie archa\u00efque \u00e0 leurs yeux, ni de fonctionner dans un syst\u00e8me o\u00f9, malgr\u00e9 les proclamations vertueuses, l\u2019opacit\u00e9, intentionnelle ou pas, reste souvent de mise. Leur implication est incontournable pour un \u00e9quilibre durable du syst\u00e8me hospitalier. Ils sont l\u2019avenir de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n