{"id":15969,"date":"2016-03-01T00:00:00","date_gmt":"2016-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/la-qualite-du-service-medical-rendu\/"},"modified":"2018-03-06T17:17:42","modified_gmt":"2018-03-06T16:17:42","slug":"la-qualite-du-service-medical-rendu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-qualite-du-service-medical-rendu\/","title":{"rendered":"La qualit\u00e9 du service m\u00e9dical rendu"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 4<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Quatre types de configuration peuvent \u00eatre distingu\u00e9s.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5297\">Tableau<\/button><div id=\"5297\" class=\"encadre collapse\"><h1>Tableau<\/h1>\n<h2>Les diff\u00e9rents types de configuration territoriale des GHT<\/h2>\n<h2><img decoding=\"async\" alt=\"Les diff\u00e9rents types de configuration territoriale des GHT\" data-entity-type=\"file\" data-entity-uuid=\"7d4c9cd1-a52c-46ca-b35b-57c031d57547\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/ill_2016_137_4.png\" \/><\/h2>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<h1>Type multipolaire<\/h1>\n<p>Ces GHT sont compos\u00e9s de trois ou quatre \u00e9tablissements de taille comparables, ayant des profils activit\u00e9s similaires, pour couvrir les zones \u00e0 forte densit\u00e9 urbaine qu\u2019ils desservent respectivement. Dans cette configuration, le projet m\u00e9dical du GHT porte sur les marges du c\u0153ur d\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements :<\/p>\n<ul>\n<li>en court s\u00e9jour, il peut s\u2019agir de partager certaines sur-sp\u00e9cialit\u00e9s, qu\u2019aucun des \u00e9tablissements ne peut porter seul, mais qui b\u00e9n\u00e9ficieraient d\u2019une masse critique suffisante si une fili\u00e8re s\u2019organisait entre les \u00e9tablissements ;<\/li>\n<li>il peut favoriser une plus grande coh\u00e9rence d\u2019implantation des SSR sp\u00e9cialis\u00e9s du territoire, am\u00e9liorer les outils d\u2019adressage des patients et limiter ainsi les DMS respectives.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le projet m\u00e9dical de ces GHT multipolaires devrait veiller \u00e0 pr\u00e9venir les risques de repli des \u00e9tablissements sur eux-m\u00eames, chaque entit\u00e9 devant poursuivre le travail de maillage territorial avec les professionnels de sant\u00e9 et \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux de leur bassin de vie respectif.<br \/>\nLes attendus \u00e9conomiques de ces GHT sont relativement limit\u00e9s. Ils sont essentiellement associ\u00e9s \u00e0 une approche commune de la pertinence des actes, cette derni\u00e8re \u00e9tant particuli\u00e8rement questionn\u00e9e dans les zones de forte densit\u00e9 d\u2019offre de soins. Une vigilance particuli\u00e8re doit porter sur les risques de \u00ab d\u00e9s\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle \u00bb li\u00e9es \u00e0 la taille de ces GHT et sur les questions de logistique et de d\u00e9lais pour les services m\u00e9dico-techniques qui seraient mutualis\u00e9s.<\/p>\n<h1>Type duopoles \u00ab artificiels \u00bb<\/h1>\n<p>Ces GHT sont compos\u00e9s de deux \u00e9tablissements peu \u00e9loign\u00e9s, dont l\u2019offre est plus redondante que compl\u00e9mentaire.<br \/>\nLe projet m\u00e9dical de ce type de GHT porte des recompositions d\u2019activit\u00e9s de grande ampleur : dans bien des cas, le regroupement des activit\u00e9s de plateaux techniques et des soins critiques sont souhaitables car sources de gains potentiels significatifs en termes de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins, mais aussi de conditions d\u2019exercice, de facilit\u00e9 de recrutement et de stabilisation des \u00e9quipes.<br \/>\nLes attendus \u00e9conomiques de ces GHT sont importants, avec une offre moins redondante, des co\u00fbts de production des soins am\u00e9lior\u00e9s par l\u2019intensification des activit\u00e9s de plateaux techniques, et une plus grande souplesse de gestion d\u2019\u00e9quipes de taille plus importante.<br \/>\nMalgr\u00e9 des enjeux tr\u00e8s significatifs pour la qualit\u00e9, la s\u00e9curit\u00e9 et le co\u00fbt des soins, ces GHT sont probablement ceux qui seront confront\u00e9s aux r\u00e9sistances les plus fortes, de la part des m\u00e9decins, des personnels et des \u00e9lus. Ils n\u00e9cessitent un accompagnement renforc\u00e9 et une vision claire du projet m\u00e9dical mettant en lumi\u00e8re tous les gains \u00e0 en attendre aussi bien en termes de service m\u00e9dical rendu \u00e0 la population qu\u2019en termes de conditions d\u2019exercice pour les m\u00e9decins et le personnel. Les exemples de recompositions de ce type montrent que leur r\u00e9ussite repose sur l\u2019adh\u00e9sion des directions, des m\u00e9decins et des \u00e9lus. \u00c0 ce titre, la direction commune des \u00e9tablissements du GHT est sans aucun doute une condition favorable \u00e0 la r\u00e9alisation du projet. Enfin, les documents d\u2019orientation fournis par le PRS et le Sros, aux pr\u00e9conisations desquelles la convention constitutive du GHT est tenue de se conformer, auront tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 expliciter les attendus de la recomposition des \u00e9tablissements au sein du GHT.<\/p>\n<h1>Type monopoles attractifs<\/h1>\n<p>Ces GHT sont compos\u00e9s d\u2019un \u00e9tablissement public principal de court s\u00e9jour qui dispose d\u2019un niveau d\u2019activit\u00e9s et d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales suffisamment \u00e9toff\u00e9es pour assurer les soins hospitaliers d\u00e9finis \u00e0 cette \u00e9chelle du territoire dans le respect des exigences de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9. Dans cette configuration, les recompositions entre les \u00e9tablissements publics sont d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s avanc\u00e9es. D\u00e8s lors, les coop\u00e9rations port\u00e9es par le projet m\u00e9dical du GHT visent :<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e0 renforcer le positionnement de l\u2019\u00e9tablissement pivot, notamment au regard de la concurrence des cliniques priv\u00e9es vis-\u00e0-vis desquelles la recherche de compl\u00e9mentarit\u00e9s peut \u00eatre utile pour asseoir certaines sp\u00e9cialit\u00e9s ;<\/li>\n<li>\u00e0 f\u00e9d\u00e9rer les \u00e9tablissements de soins de suite et m\u00e9dico-\u00adsociaux pour organiser une plus grande fluidit\u00e9 des fili\u00e8res, \u00e9viter les hospitalisations qui peuvent l\u2019\u00eatre, notamment par les urgences ;<\/li>\n<li>\u00e0 assurer aux professionnels de sant\u00e9 du territoire un acc\u00e8s privil\u00e9gi\u00e9 \u00e0 la m\u00e9decine sp\u00e9cialis\u00e9e de l\u2019\u00e9tablissement pivot.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le projet m\u00e9dical du GHT devra donc ici en priorit\u00e9 renforcer les relations avec les partenaires du territoire, qui n\u2019ont aucune obligation d\u2019adh\u00e9sion au GHT mais qui participent de plain-pied \u00e0 une r\u00e9ponse efficiente aux besoins de la population. La convention constitutive du GHT ne para\u00eet pas pouvoir se dispenser d\u2019une prise en compte des organisations et des partenariats conventionnels ou plus informels existant avec le secteur priv\u00e9. Par ailleurs, notons que le projet m\u00e9dical du GHT est dans ce cas indissociable du projet m\u00e9dical de l\u2019\u00e9tablissement pivot, puisque la r\u00e9ponse aux attentes des partenaires ne peut faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019adaptation profonde de son organisation interne appel\u00e9e \u00e0 \u00e9voluer vers une structure ouverte et r\u00e9active.<\/p>\n<h1>Type monopoles isol\u00e9s<\/h1>\n<p>Ces GHT sont compos\u00e9s d\u2019un \u00e9tablissement public principal de court s\u00e9jour, mais dont le niveau d\u2019activit\u00e9 et\/ou les difficult\u00e9s de recrutement rendent p\u00e9rilleuse l\u2019atteinte des exigences de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins sans lesquels l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins des habitants est illusoire. Bien souvent, les recompositions de l\u2019offre hospitali\u00e8re publique et priv\u00e9e sont d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9es. Le projet m\u00e9dical de ce type de GHT peut examiner deux options\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>il op\u00e8re une bascule compl\u00e8te de son activit\u00e9 de court s\u00e9jour vers un d\u00e9veloppement sur les fili\u00e8res amont (pr\u00e9vention, \u00e9valuation, d\u00e9pistage, suivi des grossesses\u2026) et aval (SSR polyvalents, \u00e9ducation th\u00e9rapeutique, accompagnement m\u00e9dico-social, coordination des soins \u00e0 domicile\u2026) en adoptant un mod\u00e8le d\u2019organisation diversifiant les modalit\u00e9s de prise en charge et ouvert aux professionnels du territoire ;<\/li>\n<li>il maintient une offre de court s\u00e9jour, et met en place une s\u00e9rie de dispositifs d\u2019exception permettant de fonctionner avec l\u2019appui d\u2019\u00e9tablissements plus importants dans les conditions requises.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans un cas comme dans l\u2019autre, il convient de trouver un \u00e9tablissement support du GHT sur un territoire plus vaste, \u00e0 plus de 45 minutes et souvent plus de 1\u00a0heure. La possibilit\u00e9 de trouver ou non un tel appui d\u00e9terminera certainement les orientations du projet m\u00e9dical.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#5298\">encadr\u00e9<\/button><div id=\"5298\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9<\/h1>\n<h2>Dix conseils m\u00e9dicaux pour partager son projet m\u00e9dical<\/h2>\n<ul>\n<li>La construction du projet m\u00e9dical partag\u00e9 m\u00e9dical et soignant\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n<p>- est une aventure humaine, collective, qui doit \u00eatre men\u00e9e dans le respect et la courtoisie,<\/p>\n<p>- peut constituer pour les m\u00e9decins une difficult\u00e9 dans le passage de l\u2019exercice individuel \u00e0 la responsabilit\u00e9 \u00ab\u2009populationnelle\u2009\u00bb, de la d\u00e9fense de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 la promotion d\u2019une organisation territoriale.<\/p>\n<ul>\n<li>Il s\u2019agit de concilier dans un cadre g\u00e9ographique que l\u2019on se donne\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n<p>- l\u2019histoire des communaut\u00e9s qui soignent et la sociologie des populations soign\u00e9es,<\/p>\n<p>- la juste subsidiarit\u00e9 et le n\u00e9cessaire recours.<\/p>\n<ul>\n<li>L\u2019harmonisation PRS\/projet du GHT\/projets des \u00e9tablissements est un sujet global \u00e0 construire par fili\u00e8re.<\/li>\n<li>Pour chaque activit\u00e9, il convient de se poser les questions suivantes\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n<p>- quelle est la comp\u00e9tence r\u00e9elle des acteurs\u2009?<\/p>\n<p>- quelle est la conformit\u00e9 du site\u2009?<\/p>\n<p>- quelle est la pertinence de l\u2019acte\u2009? Ce qui revient \u00e0 aborder franchement la question du volume des actes pratiqu\u00e9s dans chaque site.<\/p>\n<ul>\n<li>Identifier un responsable m\u00e9dical et soignant par fili\u00e8re est fondamental. Dans le cas des GHT incluant un CHU, ce responsable ne devrait pas obligatoirement en \u00eatre issu.<\/li>\n<li>L\u2019organisation de l\u2019activit\u00e9 r\u00e9gl\u00e9e est indissociable de celle de la permanence des soins.<\/li>\n<li>L\u2019organisation des articulations et interfaces des parcours est plus importante que les segments de parcours et justifie de promouvoir les m\u00e9tiers de coordination.<\/li>\n<li>La g\u00e9n\u00e9ralisation territoriale de l\u2019activit\u00e9 de recherche clinique est le meilleur outil pour unir les acteurs au service de la qualit\u00e9 des soins.<\/li>\n<li>La coordination de la formation initiale et continue est essentielle pour\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n<p>- filiariser les m\u00e9decins dans une priorisation territoriale,<\/p>\n<p>- harmoniser les pratiques m\u00e9dicales et soignantes.<\/p>\n<ul>\n<li>La construction du projet m\u00e9dical est achev\u00e9e quand les organisations sont lisibles pour la population et les professionnels de sant\u00e9, et qu\u2019ont disparu les parcours d\u2019initi\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<div class=\"8e71cdaf-c334-44ef-8509-6a4fd30dfe84\" style=\"display: none;\"><\/div>\n<p>Quoi qu\u2019il en soit, on per\u00e7oit ici que le GHT n\u2019a qu\u2019une port\u00e9e limit\u00e9e. Le maintien de l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins dans ces territoires se pose en des termes beaucoup plus g\u00e9n\u00e9raux\u00a0: il renvoie \u00e0 des questions similaires pour un grand ensemble de services publics et rel\u00e8ve de politiques locales de d\u00e9veloppement et de politiques d\u2019am\u00e9nagement territorial au sein desquelles la sant\u00e9 et l\u2019offre de soins sont \u00e0 la fois leviers et r\u00e9sultats. \u00c0 cet \u00e9gard, les marges de man\u0153uvre des m\u00e9decins sont \u00e9troites, limit\u00e9es par les contraintes que font peser sur eux le cadre de financement des \u00e9tablissements, les r\u00e8gles de gestion des praticiens et plus g\u00e9n\u00e9ralement des m\u00e9decins. Ce sont ces cadres-l\u00e0 qui doivent, au nom de la solidarit\u00e9 territoriale, \u00e9voluer pour prendre en compte ces situations d\u2019exception.<br \/>\nAu vu de la diversit\u00e9 des orientations strat\u00e9giques que peuvent utilement examiner les projets m\u00e9dicaux dans les diff\u00e9rentes configurations territoriales et au vu du r\u00f4le que jouent les phases d\u2019analyse diagnostique dans la connaissance mutuelle des \u00e9tablissements et le rapprochement de leurs \u00e9quipes, il nous semble que le d\u00e9cret d\u2019application doive laisser ouvert le champ des possibles du projet m\u00e9dical. Le d\u00e9cret pourrait, pour rester incitatif, contraindre \u00e0 choisir deux ou trois th\u00e9matiques, adapt\u00e9es \u00e0 la situation respective des GHT, et qui se pr\u00e9senteraient comme les \u00e9tapes premi\u00e8res de la coop\u00e9ration.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Types de GHT et orientations du projet m\u00e9dical, les 157 territoires de GHT \u00e0 45\u00a0minutes offrent une grande diversit\u00e9 de configurations, qui chacune porte diff\u00e9rents potentiels au regard des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation ex-ante que nous avons retenus. Les projets m\u00e9dicaux sont d\u00e9clin\u00e9s diff\u00e9remment selon la configuration territoriale du GHT. 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