{"id":15978,"date":"2016-03-01T00:00:00","date_gmt":"2016-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-consultants\/"},"modified":"2018-03-06T17:12:45","modified_gmt":"2018-03-06T16:12:45","slug":"les-consultants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-consultants\/","title":{"rendered":"Les consultants ont-ils fait \u00e9voluer le management \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Deux p\u00e9riodes ont marqu\u00e9 l\u2019histoire du conseil en management, qui entre aujourd\u2019hui dans une troisi\u00e8me phase. La premi\u00e8re p\u00e9riode (1985-2004) a \u00e9t\u00e9 caract\u00e9ris\u00e9e par un recours au conseil pour le traitement symptomatique des probl\u00e8mes hospitaliers (crises aux urgences, au bloc op\u00e9ratoire, r\u00e9daction du projet d\u2019\u00e9tablissement, crise RH dans un secteur) et domin\u00e9e par trois cabinets principaux\u2009: Sanesco et ses spin-off <\/em>(Iris, Alium), Bossard Consultants et Ernst & Young.<\/p>\n

La deuxi\u00e8me p\u00e9riode (2004-2012) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9clench\u00e9e par deux facteurs\u2009: la mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et la cr\u00e9ation des missions d\u2019appui (Meah, Mainh, GMISH) qui ont fusionn\u00e9 en 2008 pour constituer l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux (Anap). Les notions d\u2019efficience, de plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre ont alors pr\u00e9valu et se sont industrialis\u00e9es. Les m\u00e9thodes et les approches ont \u00e9t\u00e9 partag\u00e9es, consolid\u00e9es et publi\u00e9es principalement par l\u2019Anap. Les budgets consacr\u00e9s au conseil en management ont \u00e9t\u00e9 dop\u00e9s par le financement Anap dans la p\u00e9riode 2009-2012. Enfin, la taille des projets a chang\u00e9 pour se rapprocher de la taille des projets du secteur priv\u00e9. Les cabinets impliqu\u00e9s se sont multipli\u00e9s et diversifi\u00e9s, depuis les strat\u00e8ges les plus connus (McKinsey, BCG) jusque de nombreuses structures comprenant quelques consultants, en passant par les \u00e9quipes larges et structur\u00e9es de GE Healthcare, Kurt Salmon, Capgemini, qui furent les acteurs majeurs des projets Anap.<\/p>\n

Avec l\u2019arr\u00eat du financement des projets performance par l\u2019Anap pour passer \u00e0 un appui plus m\u00e9thodologique ainsi que la cr\u00e9ation des GHT, une nouvelle p\u00e9riode s\u2019ouvre. Un excellent article paru r\u00e9cemment\u2009(1)<\/sup> fait le point sur la relation qui s\u2019est construite au fil du temps entre les consultants et le management hospitalier, r\u00e9sum\u00e9e par le concept \u00ab\u2009r\u00e9conciliation distanci\u00e9e\u2009\u00bb.<\/p>\n

L\u2019analyse qui suit s\u2019int\u00e9resse \u00e0 l\u2019impact du travail r\u00e9alis\u00e9 avec les consultants sur le management \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Elle s\u2019appuie sur mon exp\u00e9rience dans trois structures qui ont \u00e9t\u00e9 ou sont actives sur cette p\u00e9riode de vingt-cinq\u00a0ans\u2009: Bossard Consultants, Capgemini consulting, Government and Healthcare\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n

Le r\u00f4le du consultant<\/h1>\n

La litt\u00e9rature classique met en \u00e9vidence trois missions principales pour un consultant\u2009:<\/p>\n

    \n
  • l\u2019apport de renfort ponctuel pour un projet exceptionnel en taille et en d\u00e9lai\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019apport d\u2019une expertise sp\u00e9cifique, par exemple audit de bloc, dimensionnement capacitaire, sch\u00e9ma directeur informatique, etc.\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019appui \u00e0 un projet de transformation\u2009: cette mission comprend les deux premi\u00e8res et y ajoute une importante dimension de coconstruction.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019impact des deux premi\u00e8res missions du consultant sur le management existant est faible, car le temps de l\u2019intervention est limit\u00e9 dans le temps, la zone d\u2019impact circonscrite et pilot\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement. En revanche, la troisi\u00e8me mission a un impact sensible et mesurable sur les m\u00e9thodes du management hospitalier. C\u2019est la raison pour laquelle on peut consid\u00e9rer que la seconde phase de l\u2019histoire de la prestation de conseil en \u00e9tablissements de sant\u00e9 a eu des effets sensibles sur les m\u00e9thodes de management \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

    Les impacts sur le management<\/h1>\n

    On peut distinguer quatre natures d\u2019impact de l\u2019intervention des consultants \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009: les outils, les savoir-faire, les ressources humaines et la culture manag\u00e9riale.<\/p>\n

    Les outils<\/h2>\n

    C\u2019est sans doute sur les outils que l\u2019impact du conseil en management est le plus visible. Deux exemples\u2009:<\/p>\n

      \n
    • l\u2019analyse de l\u2019attractivit\u00e9 et ses corollaires, des sp\u00e9cificit\u00e9s auparavant ma\u00eetris\u00e9es par les seuls consultants, a \u00e9t\u00e9 prise en charge par les \u00e9tablissements, soit par eux-m\u00eames, soit via des offres d\u2019outils associ\u00e9es \u00e0 des bases de donn\u00e9es du march\u00e9 (par exemple Pilot H\u00f4pital, de PKCS, PMSI Pilot, Ax\u00e8ge Sant\u00e9\u2026)\u2009;<\/li>\n
    • Hospidiag (\u00e0 l\u2019origine Diag Flash, Capgemini Consulting) a \u00e9t\u00e9 mis au point par des consultants avant d\u2019\u00eatre repris et \u00e9largi par le groupe des conseillers g\u00e9n\u00e9raux des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (CGES) puis par l\u2019Anap. Il est devenu l\u2019outil de r\u00e9f\u00e9rence des proc\u00e9dures publiques (plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier [Pref], dossiers au Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins [Copermo]\u2026).<\/li>\n<\/ul>\n

      Les savoir-faire<\/h2>\n

      L\u2019accompagnement des projets d\u2019\u00e9tablissement, qui repr\u00e9sentait au moins un tiers, voire la moiti\u00e9 du conseil en management dans les ann\u00e9es 1990, est d\u00e9sormais r\u00e9alis\u00e9 presque int\u00e9gralement par les \u00e9tablissements, sans appui externe. De la m\u00eame mani\u00e8re, les missions Meah puis les projets performance de l\u2019Anap ont permis de comparer et de capitaliser sur les m\u00e9thodes initialement con\u00e7ues par des consultants pour en faire des guides de r\u00e9f\u00e9rence accessibles \u00e0 tous. Certains cabinets, qui avaient fait leur avantage concurrentiel du d\u00e9veloppement d\u2019outils d\u2019analyse (par exemple du bloc op\u00e9ratoire), l\u2019ont m\u00eame v\u00e9cu comme une d\u00e9possession. Les techniques d\u2019analyse et les r\u00e9f\u00e9rentiels de benchmark<\/em> se sont ainsi largement banalis\u00e9s, m\u00eame s\u2019il reste de nombreux domaines \u00e0 investir, comme le montrent les premiers travaux des groupements hospitaliers de territoire (GHT).<\/p>\n

      Le conseil viendra en appui d\u2019une gestion pr\u00e9visionnelle des comp\u00e9tences et des m\u00e9tiers, de la d\u00e9tection des talents, de l\u2019organisation de parcours d\u2019apprentissage.<\/p><\/blockquote>\n

      Les ressources humaines<\/h2>\n

      Cet impact reste peu sensible au stade actuel pour des raisons principalement statutaires. Les consultants qui quittent leur activit\u00e9 de conseil rejoignent principalement les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic) ou les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) sur des postes contractuels. Cependant, la nouvelle fonction de directeur des op\u00e9rations (DOP) en \u00e9tablissement hospitalier, soutenue par certaines ARS, est souvent occup\u00e9e par d\u2019anciens consultants\u2009; un directeur d\u2019\u00e9tablissement m\u2019a d\u00e9clar\u00e9 r\u00e9cemment\u2009: \u00ab\u2009Je cherche un directeur des services \u00e9conomiques, directeur ou ex-consultant, peu importe<\/em>.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Cette question se posera encore plus fr\u00e9quemment dans le cadre des GHT, o\u00f9 plusieurs fonctions correspondent davantage \u00e0 des parcours ext\u00e9rieurs \u00e0 la fonction publique (directeur des achats, directeur des syst\u00e8mes d\u2019information, directeur logistique, etc.) qu\u2019\u00e0 des parcours d\u2019anciens \u00e9l\u00e8ves de l\u2019\u00c9cole des hautes \u00e9tudes en sant\u00e9 publique (EHESP), m\u00eame si son recrutement et les formations qu\u2019elle dispense ont beaucoup \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n

      La culture manag\u00e9riale<\/h2>\n

      Cet impact est sans doute le plus important. \u00c0 la culture historique du statut, de la hi\u00e9rarchie, de l\u2019opposition frontale tutelle\/\u00e9tablissement, de la distinction entre directeurs et m\u00e9decins, se substitue une culture manag\u00e9riale pluridisciplinaire, dont les consultants ne sont qu\u2019un des vecteurs, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d\u2019\u00e9volutions plus soci\u00e9tales et des contraintes croissantes qui p\u00e8sent sur les \u00e9tablissements. Par ailleurs, il n\u2019est plus rare que le tutoiement soit de mise entre responsables hospitaliers, m\u00e9decins et consultants, et que les \u00e9v\u00e9nements soient f\u00eat\u00e9s en commun sans distinction de statuts.<\/p>\n

      Le mode projet est devenu un mode de fonctionnement courant \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. C\u2019est ainsi que le processus d\u2019accr\u00e9ditation et de certification s\u2019est conduit depuis l\u2019origine sans presque aucun recours \u00e0 des consultants. L\u2019animation des r\u00e9unions et des s\u00e9minaires emprunte ses outils et ses m\u00e9thodes aux cabinets de conseil en management. La relation tutelle\/\u00e9tablissement devient de plus en plus une relation de coconstruction, par exemple pour les Pref ou les dossiers Copermo.<\/p>\n

      Quel avenir pour la relation consultants\/managers\u2009?<\/h1>\n

      \u00ab\u2009Avec la cr\u00e9ation des GHT et l\u2019application du plan triennal, nous allons avoir besoin de vous<\/em>\u2009\u00bb, me confiait r\u00e9cemment le directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019un CHU. Mais pour quel type de conseil\u2009? Comme l\u2019entreprise, l\u2019h\u00f4pital passe progressivement d\u2019une \u00e9volution par am\u00e9lioration continue (qui commence \u00e0 \u00eatre bien ma\u00eetris\u00e9e par les managers hospitaliers) \u00e0 une probl\u00e9matique de gestion des ruptures. Le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais entre en effet dans une p\u00e9riode de transformation profonde, sous la pression de quatre facteurs majeurs\u2009:<\/p>\n

        \n
      • la baisse du rythme de croissance de l\u2019Objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam). Si elle n\u2019est pas neuve, elle devient n\u00e9anmoins r\u00e9guli\u00e8re et oblige l\u2019h\u00f4pital \u00e0 repenser les paradigmes organisationnels en profondeur. L\u2019am\u00e9lioration continue au rythme de 1 \u00e0 2\u2009% ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es (l\u2019Igas chiffre \u00e0 17\u2009% la croissance d\u2019efficience des h\u00f4pitaux sur la p\u00e9riode r\u00e9cente) ne suffit plus\u2009;<\/li>\n
      • l\u2019\u00e9volution de la d\u00e9mographie et du mode d\u2019exercice m\u00e9dical. \u00c0 la baisse des effectifs en valeur absolue s\u2019ajoutent\u2009:<\/li>\n
      • le changement culturel dans l\u2019exercice des nouvelles g\u00e9n\u00e9rations de m\u00e9decins\u2009: en pratique, ils travailleront de 15 \u00e0 20\u2009% de moins que les g\u00e9n\u00e9rations pr\u00e9c\u00e9dentes, en particulier \u00e0 cause de la primaut\u00e9 qu\u2019ils accordent de plus en plus \u00e0 la vie personnelle par rapport \u00e0 la vie professionnelle,<\/li>\n
      • le vieillissement de la population qui accro\u00eet le recours aux soins.<\/li>\n<\/ul>\n

        Cet impact touche la ville comme l\u2019h\u00f4pital et nous oblige \u00e0 repenser le rapport entre les deux univers, ainsi que la r\u00e9partition des fonctions entre soignants \u2013 ce que la canc\u00e9rologie, par exemple, a commenc\u00e9 \u00e0 faire\u2009;<\/p>\n

          \n
        • la g\u00e9n\u00e9ralisation du management m\u00e9dico-administratif, qui introduit le principe d\u2019un management \u00e0 partir de trois cultures diff\u00e9rentes, en y adjoignant les coordonnateurs g\u00e9n\u00e9raux des soins et les cadres de p\u00f4le\u2009;<\/li>\n
        • la relation du patient avec les \u00e9quipes en charge de le soigner\u2009: \u00e0 un mode de relation fond\u00e9 sur la soumission au savoir scientifique succ\u00e8de un d\u00e9sir d\u2019\u00eatre partie prenante du traitement et des \u00e9pisodes entre deux s\u00e9jours. Les technologies informatiques et les nouveaux appareils m\u00e9dicaux ouvrent un champ de possibilit\u00e9s immense pour structurer de nouveaux parcours de soins, notamment \u00e0 domicile.<\/li>\n<\/ul>\n

          Ce contexte am\u00e8ne \u00e0 dessiner un conseil qui sera fond\u00e9 sur\u2009:<\/p>\n

            \n
          • l\u2019anticipation et la gestion des ruptures organisationnelles (par exemple la constitution des groupements hospitaliers de territoire, la bascule ambulatoire en m\u00e9decine et chirurgie, le parcours coordonn\u00e9 patient multi-\u00ad\u00e9tablissements, l\u2019externalisation des fonctions non seulement administratives, logistiques et techniques mais aussi m\u00e9dico-techniques, etc.). Ce conseil est plus port\u00e9 sur l\u2019analyse des facteurs de rupture \u00e0 cinq-dix ans, la conduite du changement et la mise en \u0153uvre des transformations que sur les diagnostics dont les outils sont maintenant ma\u00eetris\u00e9s par les \u00e9quipes hospitali\u00e8res. Les savoir-faire du consultant portent sur la convergence des opinions, la gestion \u00e9motionnelle du changement, l\u2019alignement des acteurs\u2009;<\/li>\n
          • l\u2019animation d\u2019un travail collaboratif associant sur le m\u00eame plan personnel hospitalier, praticiens des structures d\u2019exercices en ville (qui cherchent \u00e0 se d\u00e9finir), prestataires des fournitures m\u00e9dicales \u00ab\u2009connect\u00e9es \u2009\u00bb, agents des plateformes de service, prestataires priv\u00e9s de service\u2026 Cette approche se traduit par un travail qui privil\u00e9gie les travaux en parall\u00e8le plus que cons\u00e9cutifs, la coconstruction des solutions, les approches d\u2019ajustement par essais\/erreurs. Ce travail n\u00e9cessitera la mise en place d\u2019outils num\u00e9riques de collaboration et la construction de bases de donn\u00e9es partag\u00e9es\u2009;<\/li>\n
          • le d\u00e9veloppement de la culture des comp\u00e9tences face aux transformations \u00e0 conduire. La r\u00e9ussite du changement repose sur le d\u00e9veloppement de nouvelles fonctions (pilotage des flux, accueil patient\u00e8le, plateforme de services, etc.) et de nouveaux m\u00e9tiers. La capacit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital \u00e0 organiser ces \u00e9volutions devient un facteur diff\u00e9renciant en attractivit\u00e9 des professionnels ainsi qu\u2019en efficience. Le conseil viendra en appui d\u2019une gestion pr\u00e9visionnelle des comp\u00e9tences et des m\u00e9tiers, de la d\u00e9tection des talents, de l\u2019organisation de parcours d\u2019apprentissage.<\/li>\n<\/ul>\n