{"id":15980,"date":"2016-03-01T00:00:00","date_gmt":"2016-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/publicprive-but-lucratif-non-lucratif\/"},"modified":"2018-03-06T17:11:52","modified_gmt":"2018-03-06T16:11:52","slug":"publicprive-but-lucratif-non-lucratif","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/publicprive-but-lucratif-non-lucratif\/","title":{"rendered":"Public\/priv\u00e9, but lucratif, non lucratif\u2026"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Mon propos ne vise \u00e9videmment pas \u00e0 rendre compte de r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales applicables \u00e0 toutes les situations que peuvent rencontrer les directeurs d\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, qu\u2019ils soient publics ou priv\u00e9s. Il est fond\u00e9 sur mon exp\u00e9rience\u2009: une premi\u00e8re partie de carri\u00e8re en tant que directeur adjoint durant dix-huit ans m\u2019a permis d\u2019exercer diff\u00e9rentes fonctions (finances, contr\u00f4le de gestion, informatique, ressources humaines, achats) dans plusieurs \u00e9tablissements publics\u2009; la seconde partie s\u2019est d\u00e9roul\u00e9e dans le secteur priv\u00e9. Durant ces six ann\u00e9es en dehors des h\u00f4pitaux publics, j\u2019ai exerc\u00e9 comme directeur d\u2019un \u00e9tablissement regroupant sur le m\u00eame site un \u00e9tablissement de sant\u00e9 priv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic) et une clinique \u00e0 but lucratif, partageant l\u2019ensemble du plateau technique et les capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation, puis comme directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019un groupe de cliniques mutualistes comportant \u00e0 la fois des Espic et des \u00e9tablissements \u00e0 but lucratif. En 2015, je suis revenu au sein du secteur public comme directeur d\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

Comparer les diff\u00e9rents types d\u2019\u00e9tablissements autoris\u00e9s \u00e0 d\u00e9livrer des soins dans le mod\u00e8le de sant\u00e9 fran\u00e7ais revient un peu \u00e0 pratiquer le \u00ab\u2009jeu des diff\u00e9rences\u2009\u00bb. En r\u00e9alit\u00e9, contrairement \u00e0 une id\u00e9e r\u00e9pandue d\u2019un c\u00f4t\u00e9 comme de l\u2019autre de la \u00ab\u2009fronti\u00e8re\u2009\u00bb, les diff\u00e9rences dans la gestion des deux grands secteurs sont peu nombreuses, m\u00eame si elles sont parfois fondamentales. Dans tous les cas, il s\u2019agit pour le manager de proposer une strat\u00e9gie, de la faire partager par une communaut\u00e9, puis de conduire l\u2019ex\u00e9cution d\u2019un projet d\u2019\u00e9tablissement fond\u00e9 sur un environnement, des ressources propres, en premier lieu m\u00e9dicales, et une situation financi\u00e8re. Pour le reste, pas d\u2019oppositions et peu de divergences. Ainsi, la gestion des achats, avec ou sans code des march\u00e9s publics, poursuit la m\u00eame finalit\u00e9\u2009: le meilleur achat, s\u00e9curis\u00e9, au meilleur co\u00fbt. De m\u00eame la gestion des ressources humaines, qui vise partout \u00e0 garantir \u00e0 l\u2019institution, dans le cadre d\u2019un dialogue social apais\u00e9, la pr\u00e9sence optimis\u00e9e de professionnels adapt\u00e9s aux besoins et maintenus en comp\u00e9tences sur les court et long termes.<\/p>\n

On pourrait poursuivre cette \u00e9num\u00e9ration sur les diff\u00e9rentes fonctions de gestion qui sont le quotidien des directeurs d\u2019\u00e9tablissement\u2009: organisation des soins, qualit\u00e9 et gestion des risques, communication, gestion financi\u00e8re, syst\u00e8me d\u2019information\u2026 Il en va de m\u00eame pour les normes \u00e0 respecter quels qu\u2019en soient les secteurs d\u2019application (bloc op\u00e9ratoire, pharmacie, st\u00e9rilisation, imagerie, production alimentaire\u2026) et le positionnement vis-\u00e0-vis des r\u00e9gulateurs, au premier chef l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS), m\u00eame si cette derni\u00e8re ne peut porter le m\u00eame regard sur les \u00e9tablissements dot\u00e9s d\u2019un actionnariat que sur les \u00e9tablissements publics ou les Espic. C\u2019est la raison pour laquelle j\u2019ai choisi de r\u00e9duire mon propos aux points de divergence essentiels entre les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et les \u00e9tablissements priv\u00e9s. Ces points concernent d\u2019abord les conditions de l\u2019exercice m\u00e9dical, mais aussi la gestion immobili\u00e8re, les cons\u00e9quences des r\u00e9sultats financiers et les activit\u00e9s g\u00e9r\u00e9es. J\u2019ai volontairement d\u00e9cid\u00e9 d\u2019\u00e9viter d\u2019emprunter certaines voies, comme celle des diff\u00e9rences touchant aux tarifs pratiqu\u00e9s \u2013 que ce soit au titre des actes ou des s\u00e9jours.<\/p>\n

Les organes de gouvernance<\/h1>\n

Peu importe qu\u2019il s\u2019agisse de conseils d\u2019administration, ou de conseils de surveillance et de directoires, les instances charg\u00e9es de superviser la gestion des \u00e9tablissements ont peu ou prou les m\u00eames comp\u00e9tences quel que soit le secteur. La divergence vient de la responsabilit\u00e9 individuelle de leurs membres. Elle est en effet p\u00e9cuniaire dans les \u00e9tablissements priv\u00e9s puisque les membres du conseil seront appel\u00e9s \u00e0 couvrir les besoins de tr\u00e9sorerie r\u00e9sultant de la gestion ou \u00e0 participer sur leurs deniers propres \u00e0 des recapitalisations. Il en r\u00e9sulte \u00e9galement des diff\u00e9rences quant \u00e0 la d\u00e9signation des membres du directoire, repr\u00e9sentant pour l\u2019essentiel les actionnaires et non, comme dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics (EPS), le corps m\u00e9dical ou l\u2019\u00e9quipe de direction. Cela entra\u00eene n\u00e9cessairement une approche diff\u00e9rente de la strat\u00e9gie et de la gestion \u2013 de court et long termes \u2013 des probl\u00e8mes auxquels est confront\u00e9 l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

Cette divergence est accentu\u00e9e lorsque les praticiens sont \u00e9galement actionnaires. En effet, dans ce cas de figure, ils peuvent \u00eatre appel\u00e9s individuellement, sur leurs fonds personnels, \u00e0 couvrir financi\u00e8rement les besoins de tr\u00e9sorerie qui r\u00e9sultent de r\u00e9sultats n\u00e9gatifs. Il va de soi que cette situation entra\u00eene une analyse diff\u00e9rente, de la part des praticiens, du niveau des charges que supporte l\u2019\u00e9tablissement, quelle qu\u2019en soit la nature et, plus g\u00e9n\u00e9ralement, de la productivit\u00e9 des moyens de production. Il faut probablement voir dans cet \u00e9l\u00e9ment l\u2019origine du fait que la convention de la f\u00e9d\u00e9ration de l\u2019hospitalisation priv\u00e9e est globalement moins favorable aux salari\u00e9s que celle de la F\u00e9d\u00e9ration des \u00e9tablissements hospitaliers et d\u2019aide \u00e0 la personne (Fehap) ou que le statut de la fonction publique.<\/p>\n

Les conditions de l\u2019exercice m\u00e9dical<\/h1>\n

Les \u00e9tablissements se distinguent principalement par le mode d\u2019exercice des praticiens. Entre les EPS et les Espic, peu de diff\u00e9rence\u2009: les praticiens sont salari\u00e9s et, sous r\u00e9serve dans les Espic d\u2019\u00e9ventuels dispositifs d\u2019int\u00e9ressement qui restent cependant marginaux, la r\u00e9mun\u00e9ration des praticiens n\u2019est li\u00e9e ni au volume ni \u00e0 la nature de leur activit\u00e9. Ils n\u2019emploient pas d\u2019auxiliaires m\u00e9dicaux\u2009; ils ne sont ni propri\u00e9taires ni locataires de leurs locaux de consultation. Dans les \u00e9tablissements publics, la gestion statutaire des praticiens est en outre assur\u00e9e par un organisme ind\u00e9pendant de l\u2019\u00e9tablissement employeur, le Centre national de gestion (CNG), rendant plus t\u00e9nue la relation entre l\u2019employeur et le salari\u00e9.<\/p>\n

Dans tous les cas, il s\u2019agit pour le manager de proposer une strat\u00e9gie, de la faire partager par une communaut\u00e9, puis de conduire l\u2019ex\u00e9cution d\u2019un projet d\u2019\u00e9tablissement.<\/p><\/blockquote>\n

La situation est \u00e9videmment tout autre dans les \u00e9tablissements dans lesquels les praticiens exercent \u00e0 titre lib\u00e9ral\u2009: leur r\u00e9mun\u00e9ration r\u00e9sulte des honoraires qu\u2019ils facturent \u00e0 l\u2019Assurance Maladie et est donc m\u00e9caniquement li\u00e9e au volume et \u00e0 la nature de l\u2019activit\u00e9 qu\u2019ils r\u00e9alisent, tant en consultation qu\u2019au titre de leur activit\u00e9 technique ou de suivi d\u2019hospitalisation. Ils sont donc directement int\u00e9ress\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9 qu\u2019ils r\u00e9alisent. De cette activit\u00e9 d\u00e9coulent les moyens que l\u2019\u00e9tablissement auquel ils sont attach\u00e9s est en capacit\u00e9 de mettre \u00e0 leur disposition \u2013 ce dont les praticiens sont conscients, dans la plupart des cas, encore plus pour les plus \u00e2g\u00e9s qui ont fr\u00e9quemment \u00e9t\u00e9 impliqu\u00e9s dans la gestion des \u00e9tablissements, \u00e0 l\u2019\u00e9poque o\u00f9 ceux-ci \u00e9taient encore de petite taille et totalement ind\u00e9pendants.<\/p>\n

Les praticiens lib\u00e9raux sont par ailleurs souvent conscients que l\u2019image de marque de l\u2019\u00e9tablissement dans lequel ils exercent influe directement sur leur capacit\u00e9 \u00e0 recruter les patients. Ils sont donc tr\u00e8s attentifs \u00e0 ce que cette image de marque soit positive et \u00e0 ce que les indicateurs diffus\u00e9s aupr\u00e8s du grand public soient les plus satisfaisants possible. Ils s\u2019organisent donc la plupart du temps par discipline, de fa\u00e7on \u00e0 s\u2019impliquer dans les instances ayant trait au fonctionnement m\u00e9dical de leur \u00e9tablissement.<\/p>\n

Ces praticiens sont li\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement dans lequel ils exercent par un contrat d\u2019exercice, exclusif ou non, qui d\u00e9finit les engagements r\u00e9ciproques des parties, et en particulier la redevance qu\u2019ils versent \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement en contrepartie de la mise \u00e0 disposition des moyens qui sont n\u00e9cessaires \u00e0 la r\u00e9alisation de leur activit\u00e9 et \u00e0 la gestion de l\u2019\u00e9tablissement. L\u2019absence de ces contrats rend tr\u00e8s fragiles les \u00e9tablissements concern\u00e9s, les praticiens \u00e9tant de fait tr\u00e8s mobiles professionnellement.<\/p>\n

L\u2019int\u00e9r\u00eat majeur pour l\u2019\u00e9tablissement employeur tient bien entendu dans l\u2019absence de charges de r\u00e9mun\u00e9ration m\u00e9dicale. Il n\u2019est donc pas n\u00e9cessaire, comme dans les EPS ou les Espic, de rechercher des dispositifs, parfois subtiles, afin de garantir \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement que la r\u00e9mun\u00e9ration salari\u00e9e qu\u2019il d\u00e9livre correspond \u00e0 une production effective et suffisante. Il appartient \u00ab\u2009simplement\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019adapter les moyens de production mis \u00e0 disposition des praticiens, qu\u2019il s\u2019agisse des vacations op\u00e9ratoires pour les chirurgiens ou des capacit\u00e9s en lits pour les m\u00e9decins.<\/p>\n

Enfin, \u00e0 la fronti\u00e8re entre les conditions de l\u2019exercice m\u00e9dical et la gestion de l\u2019immobilier, il faut souligner que dans les \u00e9tablissements dont les praticiens ne sont pas salari\u00e9s, ces derniers sont parfois propri\u00e9taires de leurs locaux de consultations, ce qui a pour cons\u00e9quence de renforcer, au-del\u00e0 du contrat d\u2019exercice, le lien d\u2019attachement \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

La gestion de l\u2019immobilier<\/h1>\n

Dans les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, le patrimoine comporte, dans la quasi-totalit\u00e9 des cas, les biens immobiliers dans lesquels sont exerc\u00e9es les diff\u00e9rentes activit\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital. Les tentatives d\u2019externalisation via des baux emphyt\u00e9otiques hospitaliers (BEH) ou partenariats public\/priv\u00e9 (PPP) ont \u00e9t\u00e9 couronn\u00e9es par le succ\u00e8s que l\u2019on conna\u00eet. \u00c0 l\u2019inverse, les EPS ont tr\u00e8s peu recours \u00e0 la location immobili\u00e8re simple ou, compte tenu de leur statut juridique, \u00e0 des montages leur permettant de disposer hors bilan de leur immobilier via des soci\u00e9t\u00e9s civiles immobili\u00e8res.<\/p>\n

Il en va diff\u00e9remment dans les \u00e9tablissements priv\u00e9s dans lesquels la plupart des soci\u00e9t\u00e9s d\u2019exploitation sont distinctes de celles propri\u00e9taires de l\u2019immobilier, m\u00eame si les actionnaires peuvent \u00eatre identiques. Dans ce cas de figure, l\u2019\u00e9tablissement priv\u00e9 loue \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 propri\u00e9taire de l\u2019immobilier les surfaces dans lesquelles s\u2019exerce l\u2019activit\u00e9. Il en r\u00e9sulte une approche diff\u00e9rente des investissements immobiliers\u2009: mobilisation du capital, relations avec les banques et\/ou les actionnaires, paiement de loyers versus amortissements et frais financiers et, enfin, analyse des besoins en surface. C\u2019est d\u2019ailleurs de ce dernier point que proviennent les \u00e9carts les plus importants entre EPS et \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s\u2009: les cons\u00e9quences des besoins en surface exprim\u00e9s dans les programmes ne sont pas appr\u00e9hend\u00e9es de la m\u00eame fa\u00e7on lorsque les praticiens exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral sont actionnaires de la soci\u00e9t\u00e9 d\u2019exploitation et lorsqu\u2019ils sont salari\u00e9s. En effet, le r\u00e9sultat de l\u2019entreprise, et donc les dividendes distribuables ou la capacit\u00e9 \u00e0 investir, est directement tributaire des charges qu\u2019elle a \u00e0 assurer, dont celles d\u00e9coulant des choix d\u2019investissement, ce dont les actionnaires sont \u00e9videmment tr\u00e8s conscients.<\/p>\n

Le case mix<\/em> et les activit\u00e9s g\u00e9r\u00e9es<\/h1>\n

M\u00eame s\u2019il appara\u00eet de plus en plus d\u2019exceptions \u00e0 cette situation, la plupart des \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s ont un case mix<\/em> en m\u00e9decine-chirurgie-obst\u00e9trique (MCO) plus \u00e9troit que celui des \u00e9tablissements publics de recours et g\u00e8rent peu d\u2019activit\u00e9s m\u00e9dico-sociales. Cette sp\u00e9cialisation a \u00e9videmment un impact sur l\u2019organisation de la production, plus ais\u00e9e \u00e0 d\u00e9finir et \u00e0 mettre en \u0153uvre que dans les \u00e9tablissements publics. Le nombre d\u2019interlocuteurs est moindre, les disciplines \u00e0 irriguer plus concentr\u00e9es, les projets plus faciles \u00e0 arbitrer.<\/p>\n

Les \u00e9tablissements priv\u00e9s g\u00e8rent globalement moins d\u2019activit\u00e9s financ\u00e9es en missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) que les \u00e9tablissements publics. Cette situation g\u00e9n\u00e8re beaucoup de fantasmes dans le secteur priv\u00e9 puisque, globalement, les MIG sont vues comme une manne qui permet de contribuer \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier des \u00e9tablissements publics. Nul doute que l\u2019analyse changerait si ces \u00e9tablissements devaient contribuer \u00e0 g\u00e9rer et \u00e0 \u00e9quilibrer financi\u00e8rement ce type d\u2019activit\u00e9, ce que le \u00ab\u2009calibrage\u2009\u00bb des MIG renforce.<\/p>\n

Les \u00e9tablissements publics, tout comme les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u2013 \u00e0 but lucratif ou non \u2013, poursuivent la m\u00eame logique de d\u00e9veloppement et d\u2019\u00e9largissement des activit\u00e9s g\u00e9r\u00e9es, de concentration des plateaux techniques, de mutualisation des fonctions de gestion et d\u2019optimisation du fonctionnement des \u00e9tablissements.<\/p><\/blockquote>\n

Cette moindre \u00e9tendue des activit\u00e9s \u00e0 g\u00e9rer, conjugu\u00e9e \u00e0 l\u2019adossement de plus en plus fr\u00e9quent des \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 des groupes, permet par ailleurs la mutualisation de certaines fonctions de gestion et leur professionnalisation, m\u00eame si elle r\u00e9duit parfois la r\u00e9activit\u00e9. On peut esp\u00e9rer des futurs groupements hospitaliers de territoire qu\u2019ils insuffleront des dynamiques similaires aux \u00e9tablissements publics.<\/p>\n

Les activit\u00e9s supports \u00e0 la production des soins<\/h1>\n

Les EPS sont historiquement gestionnaires \u00e0 la fois des activit\u00e9s d\u2019hospitalisation, des activit\u00e9s de plateau technique, des activit\u00e9s de logistique et des activit\u00e9s administratives. Ce n\u2019est pas le cas des \u00e9tablissements priv\u00e9s. Ceux-ci externalisent en effet tr\u00e8s fr\u00e9quemment leurs activit\u00e9s logistiques (restauration, blanchisserie, entretien et m\u00e9nage, y compris dans les unit\u00e9s de soins, s\u00e9curit\u00e9 et gardiennage\u2026). Ils externalisent davantage \u00e9galement leurs activit\u00e9s m\u00e9dico-\u00adtechniques (imagerie, laboratoire\u2026) dans le cadre d\u2019accords de prestation de service, ayant parfois des volets immobiliers ou capitalistiques.<\/p>\n

Cette externalisation pr\u00e9sente des avantages\u2009: d\u00e9l\u00e9gation de la gestion d\u2019activit\u00e9s \u00e9loign\u00e9es du c\u0153ur de m\u00e9tier d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9, moindre mobilisation de capital lors des investissements et plus grande facilit\u00e9 des arbitrages, comportement d\u2019acheteur et non de producteur, approche des questions de fonctionnement sous l\u2019angle client\/fournisseur, r\u00e9duction du p\u00e9rim\u00e8tre des activit\u00e9s g\u00e9r\u00e9es \u2013 donc moindre mobilisation de la logistique administrative\u2026<\/p>\n

Elle cr\u00e9e \u00e0 l\u2019inverse une d\u00e9pendance de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 l\u2019\u00e9gard de ses prestataires dont il est tr\u00e8s difficile de s\u2019affranchir en cas de difficult\u00e9s, compte tenu \u00e0 la fois du droit contractuel et d\u2019une carence \u00e9ventuelle de concurrence.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

\u00c0 l\u2019issue de mon parcours public\/priv\u00e9\/public, il me semble surtout utile de retenir la convergence des strat\u00e9gies\u2009: les \u00e9tablissements publics, tout comme les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u2013 \u00e0 but lucratif ou non \u2013, poursuivent la m\u00eame logique de d\u00e9veloppement et d\u2019\u00e9largissement des activit\u00e9s g\u00e9r\u00e9es, de concentration des plateaux techniques, de mutualisation des fonctions de gestion et d\u2019optimisation du fonctionnement des \u00e9tablissements. Ils y parviennent gr\u00e2ce \u00e0 des partages d\u2019analyses et de d\u00e9cisions entre managers et praticiens. Le mode d\u2019exercice n\u2019a sur cela que peu d\u2019influence.<\/p>\n

Alors, \u00e0 finalit\u00e9 et strat\u00e9gie communes, n\u2019est-il pas temps d\u2019\u00e9tablir un mod\u00e8le juridique commun\u2009?<\/p>\n