{"id":15981,"date":"2016-03-01T00:00:00","date_gmt":"2016-02-29T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/eps-et-espic\/"},"modified":"2018-03-06T17:10:38","modified_gmt":"2018-03-06T16:10:38","slug":"eps-et-espic","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/eps-et-espic\/","title":{"rendered":"EPS et Espic"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 18<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un cours dispens\u00e9 r\u00e9cemment sur l\u2019histoire hospitali\u00e8re et l\u2019histoire de la protection sociale \u2013 profond\u00e9ment entrem\u00eal\u00e9es \u2013 a fait appara\u00eetre aux yeux de mes \u00e9tudiants et de moi-m\u00eame le fait qu\u2019\u00e0 partir de 1996 la machine s\u2019est emball\u00e9e\u2009: nous avons connu 25 textes l\u00e9gislatifs substantiels en vingt ans, avec parfois des r\u00e9\u00e9critures tr\u00e8s rapides\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le 10 ao\u00fbt 2011, la loi dite Fourcade a corrig\u00e9 la loi du 21 juillet 2009 dite HPST\u2009;<\/li>\n
  • le 27 septembre 2013, une loi sur les soins sans consentement a rectifi\u00e9 une loi du 5 juillet 2011.<\/li>\n<\/ul>\n

    Il est probable aussi qu\u2019une alternance politique en 2017 m\u00e8nerait \u00e0 une loi modifiant celle du 26 janvier 2016 de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 (LMSS). Alors comment pr\u00e9voir s\u00e9rieusement l\u2019avenir des EPS et des Espic sur les moyen et long termes\u2009?<\/p>\n

    Quelques lignes d\u2019interpr\u00e9tation<\/h1>\n

    Je propose douze lignes d\u2019interpr\u00e9tation, consid\u00e9r\u00e9es ici comme des arch\u00e9types, qui s\u2019additionnent, se nuancent, se contredisent au fil du temps. Chacune m\u00e9riterait un d\u00e9veloppement particulier, mais je m\u2019en tiendrais \u00e0 quelques dates et phrases cl\u00e9s pour illustrer succinctement ces grandes tendances et mouvements de balancier.<\/p>\n

    Le sacr\u00e9 et le civil<\/h2>\n

    Environ vers 530, la r\u00e8gle de saint Beno\u00eet \u00e9tablit les principes de fonctionnement des hospices des monast\u00e8res. En 1790 est mise en \u0153uvre la confiscation des biens de l\u2019\u00c9glise, affect\u00e9s en 1801 \u00e0 la cr\u00e9ation des hospices de Paris, puis en 1802 \u00e0 celle des hospices de Lyon. C\u2019est l\u2019origine de la d\u00e9nomination (hospices civils) des CHU de Lyon et de Strasbourg. Certains d\u00e9bats parlementaires de la loi du 2 f\u00e9vrier 2016 sur les nouveaux droits des malades et la fin de vie nous montrent que serait bien irr\u00e9fl\u00e9chi quiconque imaginerait que la naissance, la maladie, le handicap et la mort n\u2019ont aucun rapport avec les aspirations \u00e0 une transcendance. \u00c0 d\u00e9faut d\u2019y penser pour soi, il y a toujours lieu d\u2019en tenir compte du point de vue des autres.<\/p>\n

    Le local et le central<\/h2>\n

    En 1794 est d\u00e9cr\u00e9t\u00e9e la nationalisation des h\u00f4pitaux \u2013 les h\u00f4tels-Dieu \u2013, g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s dans les villes par un \u00e9dit royal de 1656. Apr\u00e8s une longue dynamique locale engag\u00e9e en 1851 et confirm\u00e9e en 1943, avec le premier r\u00e9gime juridique de l\u2019h\u00f4pital public moderne, la loi HPST de 2009 inverse la tendance et int\u00e8gre le patrimoine hospitalier public au domaine public de l\u2019\u00c9tat. L\u2019\u00e9quilibre des r\u00f4les entre l\u2019\u00c9tat d\u00e9concentr\u00e9 \u00ab\u2009classique\u2009\u00bb (direction d\u00e9partementale de la coh\u00e9sion sociale – DDCS) et sp\u00e9cialis\u00e9 (agences r\u00e9gionales de sant\u00e9) d\u2019une part, et les collectivit\u00e9s territoriales d\u2019autre part, a \u00e9t\u00e9 profond\u00e9ment remani\u00e9 par la dynamique de d\u00e9centralisation de ces trente derni\u00e8res ann\u00e9es. Mais \u00ab\u2009un train peut en cacher un autre\u2009\u00bb : sous couvert d\u2019autonomie et de d\u00e9centralisation juridiques, nous assistons depuis trois ans \u00e0 un profond mouvement de reconcentration financi\u00e8re, par le levier des dotations globales de fonctionnement d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es par l\u2019\u00c9tat central, en forte diminution.<\/p>\n

    Les corps interm\u00e9diaires et le jacobin<\/h2>\n

    Bien avant la c\u00e9l\u00e8bre loi Le Chapelier de 1791, qui proscrit les corporations et instaure un \u00ab\u2009monopole d\u2019\u00c9tat\u2009\u00bb sur les activit\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, l\u2019\u00e9dit de Saint-Germain \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 venu en 1666 subordonner \u00e0 une autorisation royale les dons et legs \u00e0 une fondation (congr\u00e9ganiste). Il a fallu l\u2019immense prestige de Louis Pasteur \u2013 et sa capacit\u00e9 \u00e0 mobiliser dons et legs \u2013 pour impulser, en 1887, le mouvement des fondations.<\/p>\n

    En 1901, la loi sur les associations compl\u00e8te la palette des corps interm\u00e9diaires \u0153uvrant dans le secteur sanitaire et social, port\u00e9s surtout \u00e0 l\u2019\u00e9poque par la dynamique mutualiste et les milliers de soci\u00e9t\u00e9s de secours mutuel pr\u00e9sentes dans notre pays au d\u00e9but du XXe<\/sup> si\u00e8cle. Mais la fibre dirigiste fait un retour en force avec la loi du 9 juillet 1970 qui lance le VIe<\/sup> plan et la dynamique de constructions hospitali\u00e8res qui va couvrir la France de tours ou de tripodes hospitaliers publics. \u00c0 l\u2019\u00e9poque, un bureau des constructions hospitali\u00e8res au minist\u00e8re consacre le magist\u00e8re de l\u2019avenue Duquesne (adresse du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, parfois aussi des Affaires sociales) et pars\u00e8me le pays de V90 et de V120\u2009(2)<\/sup> aussi tristement uniformes que difficiles \u00e0 r\u00e9nover ou \u00e0 r\u00e9utiliser ensuite. Nous verrons dans cinquante ans \u2013 parfois bien avant, h\u00e9las \u2013 ce qu\u2019il nous faudra penser de toutes ces constructions issues des plans H\u00f4pital 2007, H\u00f4pital 2012, ou aujourd\u2019hui du Copermo. Pour ma part et \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un congr\u00e8s de l\u2019Union hospitali\u00e8re du Nord-Ouest\u2009(3)<\/sup> il y a plus de dix ans, je me souviens d\u2019avoir beaucoup \u00e9tonn\u00e9 certains de mes coll\u00e8gues directeurs d\u2019h\u00f4pital\u2009: soulignant la forte \u00e9volution des pratiques m\u00e9dicales \u2013 par exemple la miniaturisation et la banalisation de nombre de technologies \u2013, j\u2019avais lanc\u00e9 \u00ab\u2009qu\u2019il fallait mod\u00e9rer cette propension \u00e0 la construction de cath\u00e9drales et ne pas h\u00e9siter \u00e0 penser en termes d\u2019Algeco, \u00e0 savoir \u201cvoyager l\u00e9ger\u201d<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Le lib\u00e9ral et le salari\u00e9<\/h2>\n

    Le d\u00e9cret-loi hospitalier de 1943 a engag\u00e9 la dynamique d\u2019un corps m\u00e9dical hospitalier salari\u00e9, l\u00e0 o\u00f9 auparavant des m\u00e9decins lib\u00e9raux qui voulaient se doter d\u2019un outil de travail et de soins ouvraient leurs propres \u00ab\u2009maisons de sant\u00e9\u2009\u00bb. Il est \u00e0 l\u2019origine des cliniques d\u2019aujourd\u2019hui et d\u2019une terminologie juridique encore pr\u00e9sente dans le d\u00e9cret de 1956 sur les structures de soins de droit priv\u00e9. Ces m\u00e9decins lib\u00e9raux pouvaient pratiquer aussi dans des \u00ab\u2009cliniques ouvertes\u2009\u00bb install\u00e9es dans les h\u00f4pitaux publics. La c\u00e9l\u00e8bre r\u00e9forme de 1958 cr\u00e9e le corps des m\u00e9decins hospitalo-universitaires avec les CHU. Du c\u00f4t\u00e9 du premier recours, les dispensaires, h\u00e9ritiers du socialisme municipal et du mouvement mutualiste des ann\u00e9es 1880 \u00e0 1920, font l\u2019objet d\u2019un feu roulant critique des organisations m\u00e9dicales lib\u00e9rales, avant comme apr\u00e8s la Seconde Guerre mondiale. Celles-ci tiennent en effet \u00e0 assurer leur \u00ab\u2009monopole de n\u00e9gociation\u2009\u00bb aupr\u00e8s du syst\u00e8me de s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e9mergent.<\/p>\n

    La conscience des Espic d\u2019\u00eatre \u00ab mortels \u00bb est aussi synonyme d\u2019une extraordinaire puissance vitale, ce qui peut les porter de la r\u00e9silience vers l\u2019efficience.<\/p><\/blockquote>\n

    En 2015, un nouvel accord conventionnel et la LMSS signent le grand retour des centres de sant\u00e9 dans le scope des politiques publiques. Mais, dans Le Monde<\/em> dat\u00e9 du 18 f\u00e9vrier 2016, l\u2019Ordre national des chirurgiens-dentistes publie une diatribe contre les centres de sant\u00e9 sous la forme d\u2019une lettre ouverte \u00e0 la ministre de la Sant\u00e9. Une forme d\u2019\u00e9ternel retour\u2009?<\/p>\n

    Enfin, en 2009 la loi HPST ouvre la possibilit\u00e9 \u00e0 des \u00e9tablissements priv\u00e9s qui ne fonctionnaient qu\u2019avec des m\u00e9decins lib\u00e9raux (ex-objectif quantifi\u00e9 national – OQN) de recruter des m\u00e9decins salari\u00e9s et de facturer leurs actes en sus des tarifs \u00e0 l\u2019Assurance Maladie, tandis que les EPS et les Espic se voient ouvrir la possibilit\u00e9 d\u2019honorer sur leur budget des m\u00e9decins lib\u00e9raux en secteur 1. Ici appara\u00eet donc une autre hypoth\u00e8se stimulante\u2009: au lieu de la confrontation, pourquoi ne pas tenter la cohabitation, sinon la synth\u00e8se\u2009?<\/p>\n

    L\u2019aigu et le continu<\/h2>\n

    Entre 1935 et 1955, l\u2019arriv\u00e9e simultan\u00e9e d\u2019un v\u00e9ritable arsenal th\u00e9rapeutique \u2013 notamment les antibiotiques \u2013 et d\u2019une protection sociale moderne d\u00e9gagera progressivement l\u2019h\u00f4pital de l\u2019hospice. D\u2019un point de vue l\u00e9gislatif, les grandes lois du 31 d\u00e9cembre 1970 et du 30 juin 1975 segmentent officiellement le champ en deux composantes distinctes du sanitaire, d\u2019une part, et du social et m\u00e9dico-social d\u2019autre part. Mais, depuis, le vieillissement de la population et les maladies chroniques brouillent la summa divisio<\/em>. Nous avons d\u00e9sormais besoin de soins aigus en lieu de vie m\u00e9dico\u00ad-social, par exemple avec l\u2019intervention devenue possible de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (2007) ou de la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale (2010) en maison de retraite, puis dans les autres \u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico-sociaux (2012). De son c\u00f4t\u00e9, le secteur sanitaire n\u2019exclut pas l\u2019accueil et le soin de probl\u00e9matiques de tr\u00e8s longue dur\u00e9e\u2009: circulaire de 2002 sur les \u00e9tats v\u00e9g\u00e9tatifs chroniques et les \u00e9tats pauci-\u00adrelationnels\u2009; unit\u00e9s de soins de longue dur\u00e9e r\u00e9ajust\u00e9es en 2006-2007\u2009; ou plus directement les soins et le suivi au long cours de patients de plus en plus nombreux avec un tableau d\u2019insuffisances (cardiaques, r\u00e9nales, respiratoires, etc.).<\/p>\n

    Le capable et l\u2019incapable<\/h2>\n

    La LMSS vient d\u2019habiliter le gouvernement \u00e0 l\u00e9gif\u00e9rer par ordonnance pour une meilleure \u00ab\u2009articulation\u2009\u00bb du code de la sant\u00e9 publique et du code civil. Plus facile \u00e0 annoncer qu\u2019\u00e0 r\u00e9diger, cette grande ordonnance\u2009! Pour ma part, je me suis mobilis\u00e9 pour \u00e9largir au secteur social et m\u00e9dico-social les dispositions de l\u2019article L. 3211-6 du code de la sant\u00e9 publique (CSP) sur la \u00ab\u2009sauvegarde de justice m\u00e9dicale<\/em>\u2009\u00bb, pr\u00e9serv\u00e9es de justesse par la loi du 5 mars 2007, avec le concours d\u2019\u00c9mile Blessig\u2009(4)<\/sup>, le rapporteur, pour le secteur hospitalier. Cette initiative d\u2019\u00e9largissement a finalement trouv\u00e9 son aboutissement dans la loi d\u2019adaptation de la soci\u00e9t\u00e9 au vieillissement du 28 d\u00e9cembre 2015. Il est vrai que les progr\u00e8s de la long\u00e9vit\u00e9 et le compagnonnage au long cours avec les maladies chroniques et la situation de handicap ont ouvert de v\u00e9ritables d\u00e9fis. Les trois mots cl\u00e9s de la l\u00e9gislation de 2007 sur la protection des majeurs vuln\u00e9rables \u2013 n\u00e9cessit\u00e9, proportionnalit\u00e9, subsidiarit\u00e9 \u2013 nous emm\u00e8nent bien loin des perceptions binaires du noir et blanc, du possible et de l\u2019impossible, du permis et du d\u00e9fendu. Beaucoup plus intelligente et nuanc\u00e9e \u2013 puisqu\u2019il y a lieu d\u2019aller chercher et valoriser l\u2019autonomie de la personne prot\u00e9g\u00e9e partout o\u00f9 elle pourrait se manifester encore \u2013, la l\u00e9gislation est ainsi beaucoup plus d\u00e9licate \u00e0 manier. \u00ab\u2009De la musique avant toute chose. Et pour cela pr\u00e9f\u00e8re l\u2019impair<\/em>\u2009\u00bb, nous enseigne un grand po\u00e8te\u2009(5)<\/sup>.<\/p>\n

    Le concurrentiel et le compl\u00e9mentaire<\/h2>\n

    C\u2019est l\u2019un des impens\u00e9s importants du syst\u00e8me hospitalier actuel\u2009: l\u2019absence d\u2019id\u00e9es \u00e0 peu pr\u00e8s claires du minist\u00e8re et de ses partenaires \u2013 votre serviteur inclus \u2013 sur ce qui justifierait plut\u00f4t un syst\u00e8me pluraliste et une \u00e9mulation concurrentielle, ou au contraire un regroupement des autorisations et des moyens sous une seule banni\u00e8re, au nom de la compl\u00e9mentarit\u00e9. D\u2019une part pour la libert\u00e9 de choix du patient, et aussi pour pr\u00e9server la marge de man\u0153uvre du r\u00e9gulateur national ou r\u00e9gional. D\u2019autre part parce qu\u2019il est \u00e9vident que certaines activit\u00e9s ou \u00e9quipements n\u2019ont pas lieu d\u2019\u00eatre dupliqu\u00e9s sur les m\u00eames territoires (par exemple l\u2019activit\u00e9 de soins pour les grands br\u00fbl\u00e9s ou les unit\u00e9s pour malades difficiles en psychiatrie). Dans ces cas de figure, la redondance et la concurrence produisent plus d\u2019effets n\u00e9gatifs et de co\u00fbts \u00e9vitables que de b\u00e9n\u00e9fices. Ces deux polarit\u00e9s \u00e9tant pr\u00e9sent\u00e9es, il reste ensuite \u00e0 d\u00e9finir l\u2019amp\u00e9rage et le voltage, l\u2019intensit\u00e9 et la tension utiles et n\u00e9cessaires pour chacune des activit\u00e9s et selon les territoires. Plus encore, il convient d\u2019imaginer une r\u00e9gulation adapt\u00e9e aux deux modes.<\/p>\n

    Avec la circulaire du 4 d\u00e9cembre 2013 sur l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD), les pouvoirs publics ont pris position, avec l\u2019accord de toutes les f\u00e9d\u00e9rations hospitali\u00e8res, publiques et priv\u00e9es, pour un sch\u00e9ma de compl\u00e9mentarit\u00e9 plut\u00f4t que de concurrence\u2009: il n\u2019y a donc pas lieu d\u2019implanter de nouvelles HAD dans les territoires d\u00e9j\u00e0 pourvus pour en d\u00e9velopper la prescription. Et si l\u2019HAD \u00ab\u2009historique\u2009\u00bb ne fonctionne pas bien, c\u2019est le renouvellement de son autorisation qui sera la forme adapt\u00e9e de remise en question p\u00e9riodique. Dans les m\u00e9tropoles r\u00e9gionales, la concurrence public\/priv\u00e9 en court s\u00e9jour \u00ab\u2009conventionnel\u2009\u00bb est tr\u00e8s vive. Elle s\u2019estompe beaucoup dans les territoires moins peupl\u00e9s ou excentr\u00e9s. Avec la cr\u00e9ation du groupement hospitalier de territoire (GHT) par la LMSS de janvier 2016, et sans doute d\u2019un groupement de coop\u00e9ration sanitaire-\u00e9tablissement de sant\u00e9 (GCS-ES) pour l\u2019adosser, dans le projet d\u2019ordonnance en cours de concertation, peut s\u2019op\u00e9rer une concentration sans pr\u00e9c\u00e9dent de l\u2019offre publique, avec de nouvelles entit\u00e9s beaucoup moins mobiles ou r\u00e9interrogeables qu\u2019une autorisation d\u2019HAD\u2009: quel mod\u00e8le imaginer alors pour la r\u00e9gulation des GHT\u2009? Le poids politique, \u00e9conomique et social du r\u00e9gul\u00e9 ne risque-t-il pas de devenir sup\u00e9rieur \u00e0 celui du r\u00e9gulateur\u2009? Le fat is beautiful<\/em> ne nous emm\u00e8ne-t-il pas vers le too big to fall<\/em> d\u00e9sormais redout\u00e9 par les autorit\u00e9s financi\u00e8res et bancaires\u2009(6)<\/sup>\u2009? \u00c0 l\u2019inverse, souvenons-nous que certains analystes disaient des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) \u2013 instaur\u00e9es par la loi HPST \u2013 qu\u2019elles auraient les lourdeurs et les d\u00e9fauts des \u00ab\u2009AP-HP r\u00e9gionales\u2009\u00bb\u2009; en r\u00e9alit\u00e9, le 35 tonnes roulait avec un moteur de Solex\u2026<\/p>\n

    Le social et le fiscal<\/h2>\n

    La cr\u00e9ation de la contribution sociale g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e (CSG) en 1991, puis les ordonnances Jupp\u00e9 en 1996 dessinaient d\u00e9j\u00e0 une ligne claire de l\u2019\u00e9volution des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires et de l\u2019\u00e9tatisation organisationnelle de la protection sociale. L\u2019invention de nouvelles prestations sociales (RMI, CMU, APA, PCH, RSA) nous \u00e9loigne chaque jour un peu plus de la pens\u00e9e assurantielle originelle. La loi HPST, avec la cr\u00e9ation des ARS, puis la LMSS avec \u00ab\u2009l\u2019alignement strat\u00e9gique de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019Assurance Maladie<\/em>\u2009\u00bb compl\u00e8tent la perspective. Sur un autre plan, la politique des baisses de charges sociales engag\u00e9e par le pacte de responsabilit\u00e9 en 2015, et peut-\u00eatre amplifi\u00e9e par la transformation du cr\u00e9dit d\u2019imp\u00f4t pour la comp\u00e9titivit\u00e9 et l\u2019emploi (Cice) en 2018, accentue encore la fiscalisation de la ressource (toutes les baisses de charges sociales doivent en effet \u00eatre compens\u00e9es par le budget de l\u2019\u00c9tat). Aujourd\u2019hui semble s\u2019\u00eatre engag\u00e9e une course-poursuite entre les nouvelles formes de travail et de cr\u00e9ation de richesses d\u2019une part, et l\u2019appareil de pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires d\u2019autre part \u2013 un appareil qui a aussi la grande faiblesse de ne pouvoir pleinement se d\u00e9ployer que sur l\u2019Hexagone\u2026<\/p>\n

    Appara\u00eet ici un autre des impens\u00e9s importants du moment, li\u00e9 \u00e0 l\u2019avenir de la protection sociale\u2009: l\u2019analyse globale des effets positifs ou contre-productifs des flux \u00e9conomiques d\u2019aspiration et de redistribution des ressources par la grande machine publique et sociale, en termes de cr\u00e9ation de valeur et d\u2019emploi pour nos concitoyens. Au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, j\u2019avais \u00e9t\u00e9 frapp\u00e9 par la brillante d\u00e9monstration de Luc Broussy\u2009(7)<\/sup> quant au fait que l\u2019Assurance Maladie percevait comme contributions sociales des maisons de retraite quasiment autant que ce qu\u2019elles lui co\u00fbtaient en forfait soins. Pour d\u00e9fendre la valeur ajout\u00e9e des activit\u00e9s sanitaires et sociales, j\u2019ai \u00e9t\u00e9 moi-m\u00eame conduit \u00e0 soutenir, dans un d\u00e9bat public il y a dix ans, que le secteur des travaux publics est totalement d\u00e9pendant des finances publiques et des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires, bien plus encore que ne l\u2019est le secteur sanitaire et social. Pourtant, le premier est per\u00e7u comme cr\u00e9ateur de richesses et d\u2019emploi, tandis que l\u2019autre n\u2019en serait que le consommateur final et le destructeur. Une affaire de repr\u00e9sentations, n\u00e9anmoins porteuse d\u2019effets bien concrets.<\/p>\n

    Le somatique et le psychique<\/h2>\n

    \u00ab\u2009Notre cerveau est un organe, mais il est aussi le support de la relation, <\/em>me disait un m\u00e9decin cher \u00e0 mon c\u0153ur, h\u00e9las disparu. Et de tous les chimistes au monde, il n\u2019en est pas de plus grand<\/em>\u2009\u00bb, ajoutait-il. Le dualisme philosophique puis scientifique nous a longtemps \u00e9cart\u00e9s de la pleine compr\u00e9hension de la puissance bienfaitrice et soignante de la relation intersubjective \u2013 y compris pour des troubles per\u00e7us comme strictement m\u00e9caniques ou organiques. Bien entendu, cette puissance peut \u00eatre mal orient\u00e9e, malfaisante et toxique. Je suis intimement persuad\u00e9 que la pleine prise en compte de cette dimension comporte des facteurs de progr\u00e8s consid\u00e9rables pour la sant\u00e9 des uns et des autres, y compris celle des comptes sociaux. D\u2019autant que les capacit\u00e9s subjectives peuvent b\u00e9n\u00e9ficier demain des progr\u00e8s objectifs des neurosciences, de la g\u00e9n\u00e9tique et de la th\u00e9rapie cellulaire, \u00e0 la condition de ne pas retomber dans l\u2019orni\u00e8re scientiste sinon sadique de la premi\u00e8re moiti\u00e9 du XXe<\/sup> si\u00e8cle, classant soigneusement dolichoc\u00e9phales et brachyc\u00e9phales\u2026 Sur cette interaction du somatique et du psychique, les questions de sant\u00e9 prennent une teinte culturelle, en rapport avec l\u2019\u00e9ducation dans la famille et \u00e0 l\u2019\u00e9cole. Bref, rien de plus objectif que le subjectif, et r\u00e9ciproquement.<\/p>\n

    Le national et le communautaire<\/h2>\n

    Les analystes estimaient que le secteur de la sant\u00e9 \u00e9tait plut\u00f4t assez \u00e9tanche au droit communautaire, si l\u2019on excepte le droit du m\u00e9dicament et celui de la circulation des professionnels de sant\u00e9 dipl\u00f4m\u00e9s. Mais l\u2019adoption de l\u2019article 111 de la LMSS sur l\u2019analyse du \u00ab\u2009b\u00e9n\u00e9fice raisonnable\u2009\u00bb des \u00e9tablissements de sant\u00e9 de tout statut \u2013 pour conduire \u00e9ventuellement \u00e0 une reprise des \u00ab\u2009surcompensations de charges\u2009\u00bb par les ARS \u2013 fait entrer les concepts et la s\u00e9mantique communautaires au beau milieu du CSP. Nul ne peut imaginer \u00e0 ce jour o\u00f9 cette greffe conceptuelle va nous mener. Cet article 111 peut en effet tout autant interroger des grands EPS ayant re\u00e7u de fortes dotations en capital au titre d\u2019H\u00f4pital 2007 et 2012 ou du Copermo, que des cliniques de statut commercial, contrairement \u00e0 la perception initiale. Et il est probable que cette \u00ab\u2009locomotive l\u00e9gislative\u2009\u00bb va tracter des \u00ab\u2009wagons communautaires\u2009\u00bb tout aussi lourds de cons\u00e9quences \u00e0 l\u2019avenir.<\/p>\n

    Le patient et l\u2019usager<\/h2>\n

    La conjugaison de la LMSS, de la loi d\u2019adaptation de la soci\u00e9t\u00e9 au vieillissement et de celle sur les nouveaux droits \u00ab\u2009en faveur\u2009\u00bb des malades et des personnes en fin de vie du 2 f\u00e9vrier 2016 constitue un beau \u00ab\u2009bouquet l\u00e9gislatif\u2009\u00bb de droits individuels et collectifs en direction des usagers. Ces droits prennent un nouvel \u00e9lan, apr\u00e8s les deux lois du 2 janvier et du 4 mars 2002, mais aussi du 11 f\u00e9vrier 2005. Il est int\u00e9ressant de noter \u00e9galement que si la loi du 17 mars 2014 sur la consommation a install\u00e9 l\u2019action de groupe en droit fran\u00e7ais, elle a exclu de son p\u00e9rim\u00e8tre le secteur de la sant\u00e9 pour r\u00e9server ce sujet \u00e0 la LMSS\u2009: pour le l\u00e9gislateur, l\u2019usager n\u2019est donc pas un client comme les autres, sauf sur certaines dimensions connexes de la relation de soin et d\u2019accompagnement (la \u00ab\u2009location\u2009\u00bb d\u2019une chambre en maison de retraite par exemple). Le secteur du handicap a jou\u00e9 un r\u00f4le majeur dans ce cheminement. Il a progressivement fait partager les notions de \u00ab\u2009coconception\u2009\u00bb ou de \u00ab\u2009co\u00e9laboration\u2009\u00bb de la relation d\u2019accompagnement, dont t\u00e9moigne cet aphorisme magnifique\u2009: \u00ab\u2009Jamais rien pour moi sans moi.\u2009\u00bb Il reste toutefois de larges incertitudes sur la mise en perspective de moyen et de long termes, du fait du manque de recul.<\/p>\n

    Avec les Espic, l\u2019\u00c9tat a toute sa place ; avec les EPS, l\u2019\u00c9tat prend toute la place.<\/p><\/blockquote>\n

    Devant la forte hostilit\u00e9 des professionnels lib\u00e9raux \u00e0 la LMSS, le gouvernement a fortement \u00ab\u2009r\u00e9duit la voilure\u2009\u00bb de son service territorial de sant\u00e9 au public pour le restreindre \u00e0 des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9\u2009; toute r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une co\u00e9laboration avec les usagers et leurs repr\u00e9sentants des besoins de proximit\u00e9 s\u2019est ainsi estomp\u00e9e. Les droits collectifs des usagers s\u2019arr\u00eatent donc l\u00e0 o\u00f9 commencent\u2026<\/p>\n

    La cause n\u2019a pas v\u00e9ritablement trouv\u00e9 son vocable, son concept rassembleur\u2009: le \u00ab\u2009malade\u2009\u00bb ou le \u00ab\u2009patient\u2009\u00bb est trop m\u00e9dical et sanitaire, et sans doute pas assez \u00ab\u2009impatient\u2009\u00bb pour notre \u00e9poque\u2009; le \u00ab\u2009r\u00e9sident\u2009\u00bb du m\u00e9dico-social s\u2019inscrit dans l\u2019\u00e9poque r\u00e9volue de l\u2019h\u00e9bergement \u00e0 temps plein comme r\u00e9f\u00e9rence\u2009; le \u00ab\u2009b\u00e9n\u00e9ficiaire\u2009\u00bb qu\u00e9b\u00e9cois est int\u00e9ressant parce que transversal, mais il sugg\u00e8re une passivit\u00e9 assist\u00e9e\u2009; tandis que le \u00ab\u2009client\u2009\u00bb sugg\u00e8re une passivit\u00e9 d\u2019une autre nature, nourrie d\u2019autorit\u00e9 argent\u00e9e. Dans ce contexte, le terme \u00ab\u2009usager\u2009\u00bb, qui para\u00eet parfois trop neutre parce qu\u2019usit\u00e9 aussi pour les d\u00e9marches administratives, est sans doute ce que nous avons de mieux \u00e0 cette \u00e9tape.<\/p>\n

    Enfin, il y a lieu de souligner qu\u2019il est encore possible de l\u00e9gif\u00e9rer sur des personnes \u00ab\u2009faisant l\u2019objet de soins psychiatriques\u2009\u00bb, ou sur de nouveaux droits \u00ab\u2009en faveur des malades\u2009\u00bb, ce qui nous montre bien que la vision condescendante vis-\u00e0-vis des usagers comporte encore des habitudes bien ancr\u00e9es. Il est frappant de constater aussi que le projet de d\u00e9cret initialement \u00ab\u2009mis en jeu\u2009\u00bb sur les groupements hospitaliers de territoire ne comportait aucune pr\u00e9occupation de participation des usagers et de leurs repr\u00e9sentants, l\u00e0 o\u00f9 toutes les repr\u00e9sentations professionnelles classiques au niveau des EPS sont bien restitu\u00e9es et \u00e9lev\u00e9es au niveau des GHT par le projet de texte.<\/p>\n

    Le priv\u00e9 non lucratif et le priv\u00e9 lucratif<\/h2>\n

    L\u2019offre de soins et d\u2019accompagnement priv\u00e9e non lucrative est tr\u00e8s ancienne. On peut soutenir que la loi de 1838, avec la cr\u00e9ation obligatoire d\u2019un \u00ab\u2009asile d\u2019ali\u00e9n\u00e9s\u2009(8)<\/sup>\u2009\u00bb par d\u00e9partement, a pr\u00e9figur\u00e9 un service public hospitalier et le statut de participant au service public hospitalier (PSPH). En effet, quelques congr\u00e9gations (Sainte-Marie, Bon Sauveur, Saint-Jean-de-Dieu) \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 l\u00e0 \u2013 parfois depuis plus de 400 ans\u2009! \u2013 et ont apport\u00e9 leur \u00e9quipement au service public hospitalier de psychiatrie \u00e9mergent. Toujours pr\u00e9sentes dans leurs territoires respectifs, elles y portent 100\u2009% de l\u2019offre de soins susceptible de comporter des soins sans consentement si besoin. Mais, en 2009 puis en 2014, les gestionnaires priv\u00e9s non lucratifs et la Fehap ont d\u00e9couvert avec stupeur\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la suppression des PSPH par la loi HPST, mais \u00e0 cette occasion est intervenue la reconqu\u00eate parlementaire par la Fehap du statut d\u2019Espic\u2009;<\/li>\n
    • la suppression des Espic, \u00e0 nouveau, par le projet de LMSS au sortir du Conseil des ministres du 15 octobre 2014\u2026 Les Espic ont \u00e9t\u00e9 \u00e0 nouveau r\u00e9tablis dans le cadre d\u2019une campagne parlementaire de la Fehap, en alliance avec Unicancer\u2009(9)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

      Autant dire que la vision indiff\u00e9renci\u00e9e du \u00ab\u2009priv\u00e9, lucratif ou non\u2009\u00bb a fait un bout de chemin dans la t\u00eate de notre haute fonction publique, au grand dam des responsables associatifs et de la Fehap. Cette confusion \u00e9tait inconcevable il y a encore dix ans. Notons que la loi sur l\u2019\u00e9conomie sociale et solidaire (ESS) du 31 juillet 2014 pr\u00e9sente aussi ce sympt\u00f4me pr\u00e9occupant d\u2019indiff\u00e9renciation technocratique croissante. Pourtant, nos concitoyens font tr\u00e8s nettement la diff\u00e9rence entre d\u00e9sint\u00e9ressement et lucrativit\u00e9, f\u00fbt-elle encadr\u00e9e ou limit\u00e9e par la loi ESS.<\/p>\n

      Hypoth\u00e8ses et conjectures<\/h1>\n

      Gr\u00e2ce \u00e0 nos lignes d\u2019interpr\u00e9tation qui se superposent ou s\u2019entrecroisent, peut-on dire que les Espic sont l\u2019avenir des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, en tout ou en partie\u2009? Difficile question, qui ne d\u00e9pend \u00e9videmment pas que des Espic et de leurs responsables. R\u00e9silience<\/em>, efficience<\/em>, adh\u00e9rence<\/em> et transversalit\u00e9<\/em> me paraissent \u00eatre les mots cl\u00e9s permettant de rassembler les hypoth\u00e8ses et les conjectures utiles.<\/p>\n

      R\u00e9silience<\/h2>\n

      Cette hypoth\u00e8se ne tiendra qu\u2019\u00e0 la condition pour les Espic de savoir durer, alors que des campagnes tarifaires tr\u00e8s dures se succ\u00e8dent. Entre un Espic et un EPS, la grande diff\u00e9rence est que le premier peut se trouver en cessation de paiement et \u00eatre c\u00e9d\u00e9 \u00e0 la barre du tribunal. Cette vuln\u00e9rabilit\u00e9 financi\u00e8re est \u00e0 la fois la faiblesse et la force des Espic \u2013 notamment pour mobiliser les \u00e9nergies et se r\u00e9organiser, mais pas toujours, h\u00e9las. En r\u00e9sum\u00e9, et si les campagnes budg\u00e9taires successives continuent sur les m\u00eames axes, ainsi que l\u2019orientation pr\u00e9f\u00e9rentielle des pouvoirs publics nationaux et r\u00e9gionaux pour les seuls EPS, nous aurons d\u2019ici peu un National Health Service (NHS) uniquement constitu\u00e9 d\u2019EPS tr\u00e8s lourdement d\u00e9ficitaires, certes, mais rest\u00e9s seuls dans leur territoire, tenus hors de l\u2019eau par la garantie de l\u2019\u00c9tat et leur immunit\u00e9 statutaire. C\u2019est une litote\u2009: il n\u2019est pas certain que la libert\u00e9 de choix des usagers comme celle du r\u00e9gulateur y gagnent. La libert\u00e9 manag\u00e9riale d\u2019un directeur vis-\u00e0-vis d\u2019\u00e9quipes qui se savent en position de force et en capacit\u00e9 de thrombose n\u2019est pas grande non plus. Notre pays a d\u00e9j\u00e0 connu dans son lointain pass\u00e9 une p\u00e9riode de nationalisation de tous les h\u00f4pitaux. Il me semble que si la r\u00e9silience des Espic d\u2019aujourd\u2019hui n\u2019est pas \u00e0 la hauteur, il y aura \u00ab\u2009un effet de nationalisation\u2009\u00bb dans un premier temps. Puis, devant les co\u00fbts et les effets insupportables engendr\u00e9s par cette situation, il y aura ensuite une privatisation d\u2019ensemble des EPS, \u00e0 l\u2019image des trusts<\/em> hospitaliers de Margaret Thatcher et de ses white papers<\/em> des ann\u00e9es 1990. Dans cette conjecture, les EPS ne deviendraient des Espic de \u00ab\u2009deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration\u2009\u00bb que dans le contexte de disparition pr\u00e9alable des Espic originels. \u00c0 l\u2019inverse, la conscience des Espic d\u2019\u00eatre \u00ab\u2009mortels\u2009\u00bb est aussi synonyme d\u2019une extraordinaire puissance vitale \u2013 comme pour chacun d\u2019entre nous \u2013, ce qui peut les porter de la r\u00e9silience vers l\u2019efficience.<\/p>\n

      Efficience<\/h2>\n

      La capacit\u00e9 \u00e0 se d\u00e9placer de la chirurgie vers les activit\u00e9s de m\u00e9decine \u2013 en pensant aussi aux besoins de soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) et de psychiatrie trop souvent oubli\u00e9s \u2013 et la r\u00e9activit\u00e9 pour se r\u00e9organiser vers le temps partiel, l\u2019ambulatoire, le domicile et le num\u00e9rique en sant\u00e9, sont \u00e9videmment les grandes tendances de la performance de court et moyen termes. Il s\u2019agit peut-\u00eatre de nos seules certitudes pour investir \u00e0 bon escient. Si les Espic peuvent se saisir au plus t\u00f4t de ces mutations, tout en arrivant \u00e0 faire leur mue bilancielle et patrimoniale, avec des solutions de defeasance<\/em> rapide des oripeaux immobiliers de notre pass\u00e9 trop hospitalo-centr\u00e9, alors la perspective ne se limitera pas seulement pour eux \u00e0 la survie \u2013 r\u00e9silience \u2013 mais ouvrira des espaces nouveaux de d\u00e9veloppement.<\/p>\n

      Celui-ci peut aussi proc\u00e9der d\u2019autres qualit\u00e9s\u2009: ces \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont aujourd\u2019hui les seuls \u00e0 fonctionner avec une pratique m\u00e9dicale exclusive de tout d\u00e9passement d\u2019honoraires. Ce qui est aujourd\u2019hui une vuln\u00e9rabilit\u00e9 \u2013 avec des recettes en moins au titre des redevances et des exigences en plus auxquelles les Espic doivent faire face sur le march\u00e9 de l\u2019emploi m\u00e9dical \u2013 peut devenir un atout pour les usagers, de plus en plus sensibles \u00e0 ces sujets. Un atout favoris\u00e9 par la possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9volution positive des politiques publiques\u2009: l\u2019article 106 de la LMSS ne pr\u00e9voit-il pas un rapport du gouvernement au parlement pour concevoir une mission d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 fonctionnant sans aucun d\u00e9passement d\u2019honoraires\u2009? La disposition est \u00e9crite pour des \u00e9tablissements de \u00ab\u2009tout statut\u2009\u00bb, mais elle semble cousue main pour les Espic de la Fehap et d\u2019Unicancer.<\/p>\n

      EPS et Espic se voient ouvrir la possibilit\u00e9 d\u2019honorer sur leur budget des m\u00e9decins lib\u00e9raux en secteur 1. Au lieu de la confrontation, pourquoi ne pas tenter la cohabitation, sinon la synth\u00e8se ?<\/p><\/blockquote>\n

      L\u2019efficience et le d\u00e9veloppement proc\u00e9deront aussi de regroupements d\u2019Espic, sur un m\u00eame site ou en r\u00e9seau \u2013 comme le num\u00e9rique le permet d\u00e9j\u00e0 de mani\u00e8re transcontinentale \u2013, entit\u00e9s qui disposeront alors de la taille critique qui leur fait parfois d\u00e9faut pour r\u00e9partir certains co\u00fbts fixes et valoriser certaines synergies. EPS et Espic sont ici dans une dynamique bien diff\u00e9rente\u2009: si les EPS issus des GHT et de leurs GCS-\u00e9tablissements de sant\u00e9 risquent d\u2019\u00eatre trop gros, avec les d\u00e9s-\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle dont p\u00e2tissent d\u00e9j\u00e0 les CHU et de grands CH, \u00e0 l\u2019inverse, le risque le plus fr\u00e9quent des Espic est d\u2019\u00eatre de tailles trop modestes. Mais nombreux sont aujourd\u2019hui ceux qui \u00ab\u2009se prennent en main\u2009\u00bb \u00e0 ce sujet, tandis que d\u2019autres se sont d\u00e9j\u00e0 \u00ab\u2009serr\u00e9 la main\u2009\u00bb, tant au sein de la Fehap qu\u2019\u00e0 Unicancer. Comment grandir sans grossir\u2009?, tel est l\u2019enjeu\u2009(10)<\/sup>.<\/p>\n

      Adh\u00e9rence<\/h2>\n

      D\u00e8s la conception des Espic, la Fehap avait obtenu dans le d\u00e9cret du 20 mai 2010, contre le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019intervention bienveillante de Matignon, l\u2019insertion de la caract\u00e9ristique r\u00e9glementaire suivante\u2009: \u00ab\u2009[\u2026] Les usagers et leurs associations repr\u00e9sentatives sont associ\u00e9s par l\u2019organe d\u00e9lib\u00e9rant de la personne morale gestionnaire \u00e0 la conception, \u00e0 la mise en \u0153uvre et \u00e0 l\u2019\u00e9valuation des politiques d\u00e9finies par le projet institutionnel [de l\u2019Espic]<\/em>.\u2009\u00bb Tout est dit. Tout ne proc\u00e9dera pas toujours, demain et plus encore apr\u00e8s-demain, du top-down cher \u00e0 nos administrations centrales. Comme le dit mon coll\u00e8gue Ren\u00e9 Caillet\u2009(11)<\/sup>, en mati\u00e8re d\u2019\u00e9laboration de projets et d\u2019innovation, \u00ab\u2009c\u2019est la plante que l\u2019on doit arroser, et pas le jardinier<\/em>\u2009\u00bb. Mais plus encore \u00e0 l\u2019heure des smartphones et des r\u00e9seaux sociaux, l\u2019adh\u00e9sion de la soci\u00e9t\u00e9 civile, avec son potentiel d\u2019esprit d\u2019initiative et de responsabilit\u00e9, doit imp\u00e9rativement \u00eatre mobilis\u00e9e par les professionnels de sant\u00e9 et de l\u2019accompagnement, comme par les politiques publiques. R\u00e9silience et efficience sur le long terme des Espic auront ainsi pour condition l\u2019adh\u00e9rence fine au terrain et aux attentes de nos concitoyens. L\u2019enjeu est que les Espic donnent concr\u00e8tement l\u2019occasion \u00e0 ces derniers de s\u2019engager \u2013 b\u00e9n\u00e9volement \u2013 et, s\u2019agissant de sant\u00e9, de s\u2019occuper finalement de \u00ab\u2009ce qui les regarde\u2009\u00bb. Ici \u2013 et avec les m\u00eames qualit\u00e9s de d\u00e9sint\u00e9ressement sans doute \u2013 se dessine une touche tr\u00e8s diff\u00e9rente entre EPS et Espic qui ne proc\u00e8dent pas de la m\u00eame source de l\u00e9gitimit\u00e9\u2009: descendante car l\u00e9gislative pour les EPS et leurs \u00e9volutions \u00e0 venir, ascendante pour les associations, fondations et mutuelles qui portent les Espic, outre les centres de lutte contre le cancer dans leur statut tr\u00e8s particulier. Avec les Espic, l\u2019\u00c9tat a toute sa place\u2009; avec les EPS, l\u2019\u00c9tat prend toute la place.<\/p>\n

      Transversalit\u00e9<\/h2>\n

      De plus en plus nombreux sont les adh\u00e9rents de la Fehap \u00e0 se montrer \u00ab\u2009polyglottes\u2009\u00bb dans l\u2019interpr\u00e9tation transversale de leurs missions, \u00e0 la fois sanitaire, sociale et m\u00e9dico-sociale. La Fehap les y encourage chaque fois qu\u2019elle le peut. \u00c0 titre d\u2019exemple, les publications de 2011 et 2013 sur les services sanitaires, sociaux et m\u00e9dico-sociaux \u00e0 domicile\u2009(12)<\/sup>, associant dans une m\u00eame vision d\u2019ensemble tous les \u00ab\u2009savoir-faire du domicile\u2009\u00bb (HAD, dialyse de proximit\u00e9, Ssiad, Samsah, Sessad, SAVS, Saad). Si tous ces sigles ne vous parlent pas, portez sur vous-m\u00eame un diagnostic d\u2019hospitalo-centrisme (13)\u2009<\/sup>! Mais il y a beaucoup d\u2019autres synergies transversales, comme entre SSR g\u00e9riatrique et Ehpad, ou encore SSR neuro-locomoteur et MAS ou FAM pour adultes handicap\u00e9s, etc. Dans une publication de 2014, la Fehap a souhait\u00e9 attirer l\u2019attention de ses adh\u00e9rents sur les centres de sant\u00e9, donc sur la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre le premier et le second recours.<\/p>\n

      Cet enjeu mais aussi cette strat\u00e9gie de transversalit\u00e9 me permettent de conclure sur l\u2019histoire des sigles des Espic et EPS, une histoire assez significative pour r\u00e9pondre \u00e0 la question inaugurale de cet article.<\/p>\n

      Le sigle \u00ab\u2009EPS\u2009\u00bb r\u00e9sulte d\u2019un bon mot griffonn\u00e9 sur la nappe en papier d\u2019un petit restaurant proche du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, o\u00f9 s\u2019\u00e9tait retrouv\u00e9 le petit groupe d\u2019inspirateurs de la loi de 1991\u2009: le sigle \u00ab\u2009l\u2019EPS\u2009\u00bb pouvait s\u2019entendre \u00ab\u2009le PS\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Concernant l\u2019acronyme Espic, c\u2019est une autre histoire\u2009: \u00e0 l\u2019\u00e9poque, les dirigeants de la Fehap constatent la disparition du PSPH dans le projet de loi HPST et tiennent un petit \u00ab\u2009conseil de guerre\u2009\u00bb fin 2008, auquel je suis convi\u00e9 quelques jours avant ma prise de fonctions \u00e0 la Fehap. Il faut se mettre d\u2019accord sur un nom pour \u00ab\u2009battre la campagne\u2009\u00bb. Dans un restaurant encore, et apr\u00e8s moult onomatop\u00e9es, on retient \u00ab\u2009Ossapic\u2009\u00bb ! Pourquoi\u2009? Parce que la volont\u00e9 de ce commando aussi pacifique que cr\u00e9atif est de promouvoir une approche transversale en coh\u00e9rence avec les nouveaux parcours de soins et d\u2019accompagnement \u00e0 concevoir et d\u00e9velopper\u2009; il faut donc d\u00e9passer le seul champ sanitaire pour s\u2019ouvrir aux dimensions sociales et m\u00e9dico-sociales\u2009; on s\u2019accorde donc sur \u00ab\u2009organisme social et sanitaire priv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif\u2009\u00bb (Ossapic). Mais les exigences d\u2019efficacit\u00e9 de la premi\u00e8re lecture \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale contraignent \u00e0 r\u00e9duire les ambitions r\u00e9dactionnelles. On commencera donc par \u00ab\u2009Espic\u2009\u00bb, adopt\u00e9 \u00e0 l\u2019unanimit\u00e9 des d\u00e9put\u00e9s de toutes sensibilit\u00e9s, beaucoup plus attentifs \u00e0 ce secteur que les administrations centrales, naturellement. Mais ce n\u2019est que partie remise et, \u00e0 la surprise g\u00e9n\u00e9rale, est adopt\u00e9 au S\u00e9nat (art. 124) le statut d\u2019\u00e9tablissements et services sociaux et m\u00e9dico-sociaux priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif, les ESsmsPIC, alter ego<\/em> social et m\u00e9dico-social des Espic, eux-m\u00eames confirm\u00e9s \u00e0 l\u2019unanimit\u00e9 par les s\u00e9nateurs. Mais c\u2019\u00e9tait beaucoup trop demander \u00e0 la Direction g\u00e9n\u00e9rale de la coh\u00e9sion sociale (DGCS) de l\u2019\u00e9poque que d\u2019accepter cette disposition, avec cette originalit\u00e9 transversale du concept de \u00ab\u2009priv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif\u2009\u00bb qui bousculait leurs repr\u00e9sentations traditionnelles\u2009: le d\u00e9cret d\u2019application des ESsmsPIC n\u2019est jamais paru… Mais il a \u00e9t\u00e9 toutefois possible pour la Fehap de concevoir et d\u2019obtenir de Matignon un d\u00e9cret sur les Espic dont les formulations soient \u00ab\u2009compatibles\u2009\u00bb avec ce que la loi avait d\u00e9velopp\u00e9 sur les ESsmsPIC. Alors qui sait demain\u2009?<\/p>\n

      EPS et Espic sont donc deux compr\u00e9hensions d\u2019une m\u00eame vocation, dont les destins s\u2019entrecroisent. La fragilit\u00e9 des Espic est manifeste face \u00e0 l\u2019invuln\u00e9rabilit\u00e9 financi\u00e8re des EPS. Mais tant que l\u2019esprit d\u2019initiative, le d\u00e9sir d\u2019engagement personnel et de prise de responsabilit\u00e9s, la cr\u00e9ativit\u00e9 et la t\u00e9nacit\u00e9 animeront des dirigeants b\u00e9n\u00e9voles, des usagers et professionnels de sant\u00e9 et socio-\u00e9ducatifs, soyons assur\u00e9s que le d\u00e9sir de l\u2019Espic et des ESsmsPIC sera toujours pr\u00e9sent dans les c\u0153urs et les esprits, quoi qu\u2019il advienne par ailleurs des sigles, de la l\u00e9gislation hospitali\u00e8re et des finances sociales. Ce m\u00eame d\u00e9sir ne sera sans doute pas \u00e9tranger \u00e0 l\u2019\u00e9volution des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 eux-m\u00eames.<\/p>\n