{"id":15985,"date":"2016-04-01T00:00:00","date_gmt":"2016-03-31T22:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/les-conflits-dinterets-a-lhopital-public\/"},"modified":"2018-04-04T17:29:33","modified_gmt":"2018-04-04T15:29:33","slug":"les-conflits-dinterets-a-lhopital-public","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-conflits-dinterets-a-lhopital-public\/","title":{"rendered":"Les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

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\"couverture
Sous la direction de J.\u00a0Moret-Bailly et D.\u00a0Thouvenin. Contributions de J.\u00a0Moret-Bailly, O.\u00a0Guillod, L.\u00a0Amey, M.\u00a0A. Rodwin, M.-L. Moquet-Anger, M.\u00a0Morel, D.\u00a0Thouvenin, A.-M. Savard, D.\u00a0Truchet. Presses de l\u2019EHESP, 2015, 24\u00a0\u20ac<\/figcaption><\/figure>\n

Le th\u00e8me des conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats n\u2019est pas nouveau en France, mais il rebondit particuli\u00e8rement sous l\u2019effet des questions pos\u00e9es dans le domaine de la sant\u00e9 par la proximit\u00e9 entre l\u2019expert m\u00e9decin, le soignant m\u00e9decin, le chercheur m\u00e9decin. Par profession, l\u2019expertise du m\u00e9decin le place au carrefour des int\u00e9r\u00eats des patients qu\u2019il soigne, de ceux des entreprises pour les essais de techniques ou de m\u00e9dicaments, et de ceux des institutions de recherche. Ces trois niveaux s\u2019entrechoquent car si l\u2019industrie a besoin d\u2019acc\u00e9der aux patients pour tester ses produits, le malade a besoin de nouveaux m\u00e9dicaments, le chercheur a besoin des soutiens financiers de l\u2019industrie qui a besoin des travaux des chercheurs\u2009; l\u2019administration a aussi besoin d\u2019experts\u2026 Or, ce sont souvent les m\u00eames acteurs m\u00e9dicaux qui sont au carrefour de tous ces int\u00e9r\u00eats. On ajoutera que l\u2019exercice lib\u00e9ral m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public est aussi une source de conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats dont la particularit\u00e9 est d\u2019\u00eatre organis\u00e9s par les textes\u2009!<\/p>\n

En introduction, Jo\u00ebl Moret-Bailly reprend ses travaux sur le sujet\u2009(1) <\/sup>et aborde la question des d\u00e9finitions\u2009: de quoi parle-t-on\u2009? De liens, de conflits, d\u2019opposition d\u2019int\u00e9r\u00eats. Ce travail de clarification est central pour balayer le champ de r\u00e9flexion. L\u2019int\u00e9r\u00eat direct est facilement perceptible\u2009; plus complexes sont les int\u00e9r\u00eats indirects tels les transferts financiers vers les institutions auxquelles sont rattach\u00e9s les experts (universit\u00e9s ou leurs laboratoires).<\/p>\n

Une fois les int\u00e9r\u00eats identifi\u00e9s, la notion de conflit prime, car il ne s\u2019agit pas tant des cons\u00e9quences de situations dans lesquelles un agent fait pr\u00e9valoir des int\u00e9r\u00eats autres que ceux qu\u2019il est cens\u00e9 d\u00e9fendre que d\u2019\u00e9viter que de telles situations adviennent. Mais la complexit\u00e9 de la t\u00e2che appara\u00eet \u00e0 l\u2019\u00e9vidence lorsque certaines situations ne sont \u00e9vitables\u2009: l\u2019exemple classique est le cas des experts en maladies rares, tout aussi rares que ces maladies elles-m\u00eames. \u00c9carter les experts en situation de conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats reviendrait \u00e0 ne plus disposer d\u2019experts. La solution retenue renvoie \u00e0 l\u2019id\u00e9e de transparence\u2009: il s\u2019agit de faire en sorte que les \u00e9ventuels conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats soient connus, assum\u00e9s et trait\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 en limiter la port\u00e9e.<\/p>\n

En Suisse, les auteurs insistent sur la relation patient\/praticien dans le contexte de la tarification \u00e0 l\u2019acte pour toutes les prestations m\u00e9dicales. Ce syst\u00e8me incite \u00e0 la production d\u2019actes, \u00e0 l\u2019inverse de celui de la capitation, qui conduirait \u00e0 r\u00e9duire le volume des soins pour accro\u00eetre les gains. Les orientations prises pour limiter les effets pervers sont en partie le passage oblig\u00e9 par le \u00ab\u2009m\u00e9decin de famille\u2009\u00bb comme porte d\u2019entr\u00e9e vers la m\u00e9decine de sp\u00e9cialit\u00e9 et hospitali\u00e8re, en lien avec la constitution de r\u00e9seaux des soins int\u00e9gr\u00e9s (ou managed care<\/em>).<\/p>\n

Jusqu\u2019alors les consultations sur ces propositions n\u2019ont pas abouti, tant les r\u00e9formes structurelles sont soumises au risque de recours au vote populaire pas toujours conscient des enjeux qui animent les r\u00e9formes. Le rappel de la dimension \u00e9thique de l\u2019activit\u00e9 de soins devient alors un leitmotiv<\/em>, \u00e0 d\u00e9faut de pouvoir modifier les r\u00e8gles juridiques\u2009!<\/p>\n

Il faut lutter contre les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public pour assurer l\u2019impartialit\u00e9 et la loyaut\u00e9 des processus de d\u00e9cision et du comportement des acteurs\u2009; de donner confiance aux destinataires de la recherche, voire \u00e0 l\u2019opinion publique.<\/p><\/blockquote>\n

Dans le cadre de la recherche biom\u00e9dicale, les investigateurs doivent tenir inform\u00e9e la commission d\u2019\u00e9thique de la recherche (CER) charg\u00e9e d\u2019\u00e9valuer les projets de recherche et de conna\u00eetre les liens d\u2019int\u00e9r\u00eats entre les praticiens, les chercheurs et les laboratoires. La question la plus complexe \u00e0 r\u00e9soudre est celle des relations m\u00e9decins\/industrie pharmaceutique \u2013 celle-ci assurant l\u2019essentiel de la formation postuniversitaire des m\u00e9decins.<\/p>\n

Les auteurs notent la faiblesse des dispositions l\u00e9gales, en particulier du fait que les obligations p\u00e8sent sur les praticiens et non sur l\u2019industrie pharmaceutique.<\/p>\n

Aux \u00c9tats-Unis, la question est abord\u00e9e sous l\u2019angle du d\u00e9veloppement des health maintenance<\/em> organization<\/em> (HMO), syst\u00e8me de mise en concurrence \u00e0 deux \u00e9tages. L\u2019assureur organise la concurrence entre les offreurs de soins \u2013 sur la base d\u2019un cahier des charges qui r\u00e9gule le rapport prestations\/qualit\u00e9\/prix \u2013 et un second march\u00e9, celui des assur\u00e9s qui mettent en concurrence les HMO. Le fondement de ce syst\u00e8me repose sur la gestion des asym\u00e9tries informationnelles qui rendent le patient peu apte \u00e0 juger de la pertinence de l\u2019offre des divers prestataires de soins mais qui, avec l\u2019aide des associations de consommateurs, est mieux \u00e0 m\u00eame de juger de l\u2019offre concurrentielle des assureurs.<\/p>\n

L\u00e0 o\u00f9 les HMO ne peuvent r\u00e9guler les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats, c\u2019est sur le choix des soins non pris en compte dans leur panier de soins. Ces choix peuvent \u00eatre influenc\u00e9s par la position du HMO face au rendement financier. Est-il soumis aux exigences d\u2019actionnaires ou est-il de type coop\u00e9ratif\u2009\u2009; est-il employeur de m\u00e9decins ou simple coordonnateur de professionnels lib\u00e9raux sur un territoire donn\u00e9\u2009?<\/p>\n

\u00c0 l\u2019h\u00f4pital public fran\u00e7ais, le secteur priv\u00e9 lib\u00e9ral fut introduit en 1958 pour attirer dans la nouvelle r\u00e9forme hospitali\u00e8re les m\u00e9decins, en instaurant le temps plein de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale\u00a0 (les m\u00e9decins hospitaliers qui n\u2019\u00e9taient pas r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s par l\u2019h\u00f4pital exer\u00e7aient en ville\u2009; le titre de m\u00e9decins des h\u00f4pitaux, acquis par le biais de concours tr\u00e8s s\u00e9lectifs, autorisait des tarifs \u00e9lev\u00e9s de leurs consultations en ville). Cette situation engendre une confusion constante entre client\u00e8le publique et client\u00e8le priv\u00e9e, entre tarifs conventionnels et d\u00e9passements d\u2019honoraires, entre temps\u00a0 consacr\u00e9 aux consultations priv\u00e9es et temps consacr\u00e9 aux consultations publiques.<\/p>\n

Dans le domaine de la recherche biom\u00e9dicale, outre les risques identifi\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment, s\u2019ajoute le fait que les comit\u00e9s de protection des personnes sont compos\u00e9s d\u2019\u00ab\u2009experts\u2009\u00bb qui, s\u2019ils n\u2019ont pas de lien avec l\u2019industrie pharmaceutique, peuvent appartenir \u00e0 des \u00e9quipes de recherche concurrentes.
\nLes r\u00e8gles applicables \u00e0 la recherche biom\u00e9dicale sont en pleine \u00e9volution. D\u2019une part sous l\u2019effet de la volont\u00e9 de prot\u00e9ger les personnes qui y sont soumises et de mieux identifier les positions d\u2019acteurs\u2009; d\u2019autre part sous la pression des politiques de d\u00e9veloppement de la recherche et des industries de sant\u00e9. C\u2019est une imbrication de plus en plus pouss\u00e9e d\u2019int\u00e9r\u00eats publics et priv\u00e9s. Les textes ont tent\u00e9 d\u2019apporter des r\u00e9ponses, notamment ceux de 2012, mais ils ne sont pas appliqu\u00e9s, les d\u00e9crets n\u2019ayant pas \u00e9t\u00e9 pris, dans l\u2019attente de r\u00e8gles europ\u00e9ennes \u00e0 venir qui devraient harmoniser un ensemble de pratiques au niveau europ\u00e9en.<\/p>\n

Au Qu\u00e9bec, l\u2019auteur rapporte le cas Olivieri, une chercheure qui d\u00e9couvrit les effets n\u00e9fastes d\u2019un m\u00e9dicament lors d\u2019un essai th\u00e9rapeutique et qui enfreignit la r\u00e8gle de la confidentialit\u00e9 qu\u2019elle avait sign\u00e9e en publiant, lors d\u2019un congr\u00e8s, ses observations et conclusions.\u00a0 L\u2019entreprise lui retira la charge des essais qu\u2019elle conduisait et la tra\u00eena en justice. Son h\u00f4pital universitaire ne la soutint pas, au motif de la pr\u00e9servation de ses int\u00e9r\u00eats financiers avec cette entreprise. Au terme d\u2019une longue proc\u00e9dure, elle fut r\u00e9habilit\u00e9e. Ce qui importe dans cette histoire, ce sont les limites du choix qui pr\u00e9valait \u00e0 ce moment\u00a0: l\u2019\u00ab\u2009autor\u00e9gulation int\u00e9grale\u2009\u00bb.<\/p>\n

Ce type de r\u00e9gulation \u00ab\u2009impose d\u2019\u00e9carter toute r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019imposition de normes d\u2019origine \u00e9tatique, pour s\u2019en remettre exclusivement \u00e0 l\u2019\u00e9mergence\u00a0 spontan\u00e9e d\u2019un encadrement issu du milieu social g\u00e9n\u00e9rateur d\u2019une activit\u00e9\u2009\u00bb. C\u2019est un mod\u00e8le assez classique, fr\u00e9quent dans le monde de la recherche, dont l\u2019\u00e9l\u00e9ment distinctif r\u00e9side dans son caract\u00e8re endog\u00e8ne et donc pr\u00e9sum\u00e9 consenti. Les acteurs de la recherche sont soumis \u00e0 diverses r\u00e8gles plus ou moins contraignantes, tels la d\u00e9claration d\u2019Helsinki, le \u00ab\u2009Guide d\u2019\u00e9thique de la recherche et d\u2019int\u00e9grit\u00e9 scientifique\u2009\u00bb (Qu\u00e9bec, 1998), l\u2019\u00ab\u2009\u00c9nonc\u00e9 des trois conseils\u2009: \u00e9thique de la recherche avec des \u00eatres humains\u2009\u00bb (Canada, 2010) et des textes publi\u00e9s par l\u2019Association m\u00e9dicale canadienne (code de d\u00e9ontologie, recommandations, guides\u2026). Prenant acte de l\u2019affaire Olivieri, l\u2019Association m\u00e9dicale canadienne \u00e9nonce dans son code de d\u00e9ontologie de 2007 que \u00ab\u2009les m\u00e9decins ne doivent pas conclure d\u2019ententes qui limitent leur droit de publier ou de divulguer des r\u00e9sultats\u00a0 de l\u2019\u00e9tude ou de signaler des effets ind\u00e9sirables qui se produisent pendant celle-ci. Des limites raisonnables ne mettant pas en danger la sant\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des patients peuvent \u00eatre admissibles\u2009\u00bb.<\/p>\n

La limite de l\u2019argumentation r\u00e9side dans l\u2019absence de tout processus de sanction en cas de non-respect de ces principes. Les \u00e9volutions imposent aux \u00e9tablissements et aux comit\u00e9s d\u2019\u00e9thique davantage d\u2019obligations tout en \u00e9non\u00e7ant des principes g\u00e9n\u00e9raux incontournables. Il reste un pan de la recherche non r\u00e9gul\u00e9e, celle subventionn\u00e9e par l\u2019industrie. L\u2019\u00c9tat ne pouvant se substituer \u00e0 l\u2019industrie pour financer la recherche est mis en d\u00e9faut dans sa capacit\u00e9 normative.<\/p>\n

En conclusion, Didier Truchet fait ressortir l\u2019int\u00e9r\u00eat de ce travail. \u00c0 la question \u00ab\u2009Dans quels buts faut-il lutter contre les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public\u2009?\u2009\u00bb, il r\u00e9pond qu\u2019il s\u2019agit d\u2019assurer l\u2019impartialit\u00e9 et la loyaut\u00e9 des processus de d\u00e9cision et du comportement des acteurs\u2009; de donner confiance aux destinataires de la recherche, voire \u00e0 l\u2019opinion publique\u2009; d\u2019apporter la garantie que les actes sont pratiqu\u00e9s dans l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients et non dans l\u2019int\u00e9r\u00eat manag\u00e9rial de l\u2019h\u00f4pital ou des m\u00e9decins ou des industriels.<\/p>\n

Contre quoi lutter\u2009? L\u2019ouvrage ne r\u00e9pond pas \u00e0 cette interrogation mais propose une feuille de route. Les cas de conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats relevant d\u2019infractions p\u00e9nales ou illicites sont ais\u00e9ment identifiables. Plus complexes sont les situations l\u00e9gales (l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital par exemple), d\u2019o\u00f9 l\u2019importance du travail de qualification engag\u00e9 par Jo\u00ebl Moret-Bailly dans son pr\u00e9c\u00e9dent ouvrage\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n