{"id":18662,"date":"2016-07-20T10:56:20","date_gmt":"2016-07-20T08:56:20","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/?p=18662"},"modified":"2018-03-06T16:33:55","modified_gmt":"2018-03-06T15:33:55","slug":"de-quoi-la-t2a-est-elle-le-nom%e2%80%89","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/de-quoi-la-t2a-est-elle-le-nom%e2%80%89\/","title":{"rendered":"De quoi la T2A est-elle le nom\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

D\u2019opportunes th\u00e9ories
\n<\/b><\/h1>\n

On le sait, la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), tentant de rem\u00e9dier aux d\u00e9rives de la r\u00e9gulation du syst\u00e8me hospitalier, qu\u2019il s\u2019agisse du financement par les prix de journ\u00e9e ou par la dotation globale, s\u2019inspire d\u2019un ensemble de travaux \u00e9conomiques issus essentiellement du monde anglo-saxon, visant \u00e0 inciter les organisations du secteur public, en l\u2019occurrence les \u00e9tablissements de sant\u00e9, \u00e0 davantage d\u2019efficience, par l\u2019interm\u00e9diaire de syst\u00e8mes de prix ou de contrats. Toute une batterie de concepts et de mod\u00e8les soutiennent une politique que l\u2019on r\u00e9sume par le terme bien connu de new public management<\/em>\u2009: asym\u00e9tries d\u2019information, concurrence fictive, th\u00e9orie de l\u2019agence, pseudo ou quasi-march\u00e9s, etc.<\/p>\n

Un r\u00e9sultat important de ces travaux \u00e9conomiques est que lorsqu\u2019un r\u00e9gulateur (le principal) d\u00e9l\u00e8gue \u00e0 des organisations (les agents) la production d\u2019un bien, alors qu\u2019il ne peut observer la plus ou moins bonne gestion (l\u2019effort) de ces organisations, mais qu\u2019il peut en revanche observer leurs co\u00fbts, on trouve un optimum \u00e9conomique global si le r\u00e9gulateur r\u00e9mun\u00e8re les organisations par un prix du bien d\u00e9pendant des co\u00fbts observ\u00e9s (qui peut \u00eatre la moyenne des co\u00fbts). On reconna\u00eet l\u00e0 la philosophie de la T2A (et de l\u2019\u00e9tude nationale de co\u00fbts – ENC), \u00e0 ceci pr\u00e8s qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019un seul produit, mais de plusieurs, correctif qui est pris en charge par le concept de groupe homog\u00e8ne de malades (GHM). Un corollaire int\u00e9ressant de ce r\u00e9sultat est que la fixation du prix constitue alors le seul acte r\u00e9galien du r\u00e9gulateur. En d\u2019autres termes, il n\u2019a pas \u00e0 \u00ab\u2009g\u00e9rer\u2009\u00bb\u2009; c\u2019est \u00e0 l\u2019agent de le faire, guid\u00e9 par le signal tarifaire. Ou encore\u2009: il devient inutile \u00ab\u2009d\u2019entrer dans la bo\u00eete noire\u2009(1)<\/sup> \u00bb, en l\u2019occurrence l\u2019h\u00f4pital, organisation r\u00e9put\u00e9e complexe et r\u00e9tive, et qui, pendant des d\u00e9cennies, avait d\u00e9courag\u00e9 de multiples tentatives de r\u00e9forme. En revanche, on adresse \u00e0 l\u2019h\u00f4pital un signal particuli\u00e8rement riche, constitu\u00e9 d\u2019autant de tarifs qu\u2019il y a de lignes de produit GHM, qu\u2019il peut confronter aux co\u00fbts, pour agir dans le sens de l\u2019efficience.<\/p>\n

Br\u00e8ve histoire de la T2A<\/h1>\n

Mise en place en 2004 pour le secteur public (ex-dotation globale [DG] plus exactement), en 2005 pour le priv\u00e9, la T2A repose \u00e9galement sur le programme de m\u00e9dicalisation du syst\u00e8me d\u2019information (PMSI), dont le d\u00e9veloppement a commenc\u00e9 en 1982. Autant dire qu\u2019il s\u2019est agi d\u2019une histoire compliqu\u00e9e, o\u00f9 l\u2019\u00c9tat s\u2019est avanc\u00e9 de fa\u00e7on pr\u00e9cautionneuse, notamment par un premier essai d\u2019application, dans le cadre des ordonnances Jupp\u00e9 de 1996, essai que l\u2019on peut qualifier de \u00ab\u2009r\u00e9gulation douce\u2009\u00bb, les co\u00fbts par GHM issus de l\u2019ENC ne servant qu\u2019\u00e0 calculer un indicateur d\u2019efficience (la d\u00e9funte valeur du point ISA) permettant tout au plus aux agences de l\u2019hospitalisation (ARH) d\u2019alors de n\u00e9gocier avec les \u00e9tablissements. C\u2019est l\u2019\u00e9chec de cet essai qui a conduit l\u2019\u00c9tat \u00e0 faire un pas suppl\u00e9mentaire (un saut\u2009?) vers une r\u00e9gulation \u00ab\u2009dure\u2009\u00bb \u00e0 base de tarifs par groupe de malades.<\/p>\n

La dynamique, cela dit, reste emprunte de prudence\u2009: pour les ex-DG, par exemple, seule une partie du budget, faible en 2004 et destin\u00e9e \u00e0 cro\u00eetre, est financ\u00e9e par les tarifs\u2009; l\u2019autre partie, la dotation annuelle compl\u00e9mentaire (DAC) constitue un r\u00e9sidu de la dotation globale. On applique par ailleurs aux deux secteurs des coefficients de transition qui doivent converger progressivement vers l\u2019unit\u00e9. Ainsi, un certain nombre d\u2019amortisseurs, diminuant les effets d\u2019une posologie incitative trop brutale, sont mis en place, tout en devant dispara\u00eetre\u2009: la DAC est supprim\u00e9e en 2008 et, \u00e0 partir de cette date, les \u00e9tablissements, publics et priv\u00e9s, sont cens\u00e9s \u00eatre financ\u00e9s int\u00e9gralement par la T2A, en tout cas pour leur partie MCO.<\/p>\n

\u00c0 partir de la promulgation du nouveau mode de financement, on voit se complexifier rapidement le dispositif.<\/p>\n

Complexification<\/h2>\n

Tout d\u2019abord, la classification elle-m\u00eame \u00e9volue rapidement\u2009; nous sommes \u00e0 la onzi\u00e8me version des GHM, sachant que ce d\u00e9compte ne tient pas compte de variantes qui ne sont en rien anodines (en fait, \u00e0 l\u2019heure actuelle, la version utilis\u00e9e est la V11g, donc septi\u00e8me variante de la V11). Le passage \u00e0 cette \u00ab\u2009fameuse\u2009\u00bb V11 a provoqu\u00e9 une perturbation consid\u00e9rable en 2009, puisque le syst\u00e8me est pass\u00e9 brutalement, en introduisant des niveaux de lourdeur des cas dans la plupart des GHM, de 800 GHM environ \u00e0 plus de 2\u2009400 (il y en avait 483 en 1982, d\u00e9but du PMSI).<\/p>\n

Des parties non n\u00e9gligeables des d\u00e9penses des \u00e9tablissements sont couvertes par des apports diff\u00e9rents des tarifs tels\u2009:<\/p>\n

    \n
  • les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et aide \u00e0 la contractualisation (Migac) correspondant \u00e0 des ressources ne d\u00e9pendant pas de la quantit\u00e9 de s\u00e9jours et qui comprennent notamment les missions d\u2019enseignement, de recherche, de recours et d\u2019innovation (Merri) globale. On a affaire \u00e0 des survivances de la dotation globale, \u00e0 ceci pr\u00e8s qu\u2019on exige que les montants correspondants soient justifi\u00e9s\u2009;<\/li>\n
  • les mol\u00e9cules on\u00e9reuses et dispositifs m\u00e9dicaux qui sont rembours\u00e9es int\u00e9gralement, selon un cadre contractuel, dans le but de ne pas p\u00e9naliser l\u2019innovation\u2009;<\/li>\n
  • les forfaits qui r\u00e9mun\u00e8rent certaines activit\u00e9s\u2009: partiellement celles des services d\u2019urgence ou encore les pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019organes\u2009;<\/li>\n
  • les activit\u00e9s particuli\u00e8rement aigu\u00ebs (r\u00e9animation, soins intensifs, n\u00e9onatologie\u2026) sortent du financement par s\u00e9jour et sont financ\u00e9es \u00e0 la journ\u00e9e selon une m\u00e9thodologie du reste assez complexe\u2009;<\/li>\n
  • les tarifs eux-m\u00eames ne sont pas acquis\u2009: si la dur\u00e9e de s\u00e9jour est inf\u00e9rieure \u00e0 un certain seuil, la r\u00e9mun\u00e9ration du s\u00e9jour subit une d\u00e9cote\u2009; si au contraire elle est sup\u00e9rieure \u00e0 un autre seuil, le tarif du s\u00e9jour est compl\u00e9t\u00e9 par un suppl\u00e9ment \u00e0 la journ\u00e9e.<\/li>\n
  • des r\u00e8gles subtiles (circulaire fronti\u00e8re de 2006) sont \u00e9dict\u00e9es pour d\u00e9partager hospitalisation compl\u00e8te et soins ambulatoires, r\u00e8gles laissant souvent la place \u00e0 l\u2019interpr\u00e9tation et donc \u00e0 la controverse\u2009;<\/li>\n
  • les GHM peuvent donner lieu \u00e0 plusieurs groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS), dont les tarifs sont estim\u00e9s par d\u2019autres m\u00e9thodes que la comptabilit\u00e9 analytique de l\u2019ENC.<\/li>\n<\/ul>\n

    Mais, surtout, on commence tr\u00e8s vite \u00e0 distordre les tarifs issus des co\u00fbts de l\u2019ENC pour introduire des incitatifs divers\u2009: priorit\u00e9s de sant\u00e9 publique, incitatifs \u00e0 l\u2019efficience hors principes de la T2A (chirurgie ambulatoire), convergence tarifaire entre les deux secteurs ex-DG et ex-objectifs quantifi\u00e9s nationaux [OQN] (abandonn\u00e9s depuis), etc.<\/p>\n

    Finalement, on se retrouve tr\u00e8s loin des conditions d\u2019application des th\u00e9or\u00e8mes micro-\u00e9conomiques de la concurrence fictive. Les tarifs notamment peuvent s\u2019\u00e9loigner sensiblement des co\u00fbts fournis par l\u2019ENC.<\/p>\n

    On a affaire plut\u00f4t \u00e0 un dispositif hybride entre incitatif \u00e9conomique et planification, cette ambigu\u00eft\u00e9 \u00e9tant introduite dans l\u2019outil lui-m\u00eame, \u00e9galement \u00e0 un m\u00e9lange entre science et technique, \u00e0 un \u00ab\u2009bricolage\u2009\u00bb intensif, qui mixte des travaux scientifiques de haute tenue (voir l\u2019algorithme de redressement statistique dans l\u2019ENC) et toute une s\u00e9rie de conventions, de choix, r\u00e9pondant davantage \u00e0 la logique du \u00ab\u2009faute de mieux\u2009\u00bb ou de la r\u00e8gle du pouce que de la d\u00e9monstration.<\/p>\n

    Un exemple parmi tant d\u2019autres de cette conception instrumentale singuli\u00e8re\u2009: les Merri, ou l\u2019introduction de l\u2019enseignement et de la recherche dans le dispositif. Les premi\u00e8res ENC n\u2019isolaient pas ces activit\u00e9s du soin. Les protestations des centres hospitaliers universitaires (CHU) ont conduit \u00e0 l\u2019\u00e9poque (en 1996) \u00e0 mesurer sur l\u2019\u00e9chantillon des surco\u00fbts \u00ab\u2009cens\u00e9s\u2009\u00bb mesurer l\u2019effort correspondant, ce qui a abouti \u00e0 accorder aux CHU et aux centres de lutte contre le cancer (CLCC) une d\u00e9cote de 13\u2009% de leurs d\u00e9penses dans les calculs de valeur du point ISA. Dans le cadre de la T2A, cette m\u00e9thode est apparue tr\u00e8s grossi\u00e8re, m\u00eame si elle avait fonctionn\u00e9 pendant huit ans, instaurant en quelque sorte la paix sociale sur le sujet. Des \u00e9tudes \u00e9conom\u00e9triques ont alors \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es, montrant des relations positives entre co\u00fbts hospitaliers et un certain nombre de marqueurs de la recherche (nombre de publications, d\u2019essais cliniques, etc.). D\u2019o\u00f9 la complexification du processus d\u2019allocation de l\u2019enveloppe Merri aux \u00e9tablissements concern\u00e9s (CHU, CLCC et quelques autres), avec trois sous-enveloppes fonction de ces marqueurs. Il est incontestable que cette m\u00e9thodologie savante a conduit \u00e0 avoir une repr\u00e9sentation plus fine et plus consistante des efforts des uns et des autres dans cette activit\u00e9. Mais l\u2019enveloppe Merri elle-m\u00eame est rest\u00e9e cal\u00e9e sur la r\u00e8gle des 13\u2009%, et sa r\u00e9partition en trois sous-enveloppes varie selon des choix a priori<\/em> qui n\u2019ont rien \u00e0 voir avec des calibrations scientifiques.<\/p>\n

    Les outils de gestion, issus ou non de la science \u00e9conomique, acqui\u00e8rent une vie propre\u2009: ils nous structurent souvent sans que nous le sachions et les ma\u00eetriser passe avant tout par l\u2019intelligence collective.<\/p><\/blockquote>\n

    En fait, l\u2019enveloppe Merri rel\u00e8ve d\u2019un choix soci\u00e9tal sur l\u2019importance \u00e0 accorder \u00e0 la recherche et \u00e0 la formation hospitali\u00e8re, mais manifestement la difficult\u00e9 d\u2019un tel choix et la crainte de trop modifier les r\u00e8gles du jeu ont conduit \u00e0 un chiffrage global conservatoire.<\/p>\n

    Les exemples des ces d\u00e9cisions \u00ab\u2009raisonnables\u2009\u00bb mais n\u00e9anmoins conventionnelles qui forment l\u2019idiosyncrasie de l\u2019outil T2A sont multiples, allant de la cat\u00e9gorisation des patients (l\u2019op\u00e9ration consistant \u00e0 confondre un s\u00e9jour avec son GHM est une d\u00e9cision, un pari, en tant que tel toujours discutable) aux conventions de la comptabilit\u00e9 analytique de l\u2019ENC (l\u2019exemple le plus frappant est la r\u00e9partition aux s\u00e9jours des d\u00e9penses du personnel clinique \u00e0 la dur\u00e9e de s\u00e9jour) aux proc\u00e9dures de d\u00e9cote ou surcote des r\u00e9mun\u00e9rations des s\u00e9jours, passant par les surpaiements li\u00e9s \u00e0 la localisation g\u00e9ographique, etc.<\/p>\n

    Un syst\u00e8me \u00e9volutif<\/h1>\n

    Le processus de r\u00e9vision continu auquel est soumis l\u2019outil, assez opaque en g\u00e9n\u00e9ral pour les acteurs locaux, conduit chaque ann\u00e9e \u00e0 la publication de circulaires et d\u2019arr\u00eat\u00e9s tarifaires de lecture difficile, mais surtout modifiant substantiellement les r\u00e8gles du jeu (m\u00eame si un effort volontariste du r\u00e9gulateur a vis\u00e9 une relative stabilit\u00e9 sur les derniers exercices).<\/p>\n

    \u00c0 quoi est d\u00fb ce double processus de complexification et d\u2019\u00e9volution permanente de l\u2019outil\u2009? Il a en fait quelque chose de fatal, \u00e0 partir du moment o\u00f9 l\u2019on est pass\u00e9 d\u2019un instrument de jugement global, intrins\u00e8quement approximatif et acceptant une marge raisonnable d\u2019incertitude, \u00e0 une tarification, qui suppose en soi l\u2019exactitude avec laquelle doivent \u00eatre r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es les activit\u00e9s des uns et des autres (exactitude \u00e9tant, comme on vient de le voir, une notion hautement probl\u00e9matique en l\u2019occurrence). Dans ces conditions, on peut avancer que la dynamique en cause est entretenue par quatre moteurs, qu\u2019il para\u00eet difficile de stopper\u2009:<\/p>\n

      \n
    • les \u00e9volutions des pratiques et des pathologies\u2009;<\/li>\n
    • les \u00ab\u2009demandes de justice\u2009\u00bb des \u00ab\u2009r\u00e9gul\u00e9s\u2009\u00bb \u2013 \u00e9tablissements, f\u00e9d\u00e9rations, sp\u00e9cialit\u00e9s, soci\u00e9t\u00e9s savantes, associations de malades \u2013, conscients des insuffisances de l\u2019outil et demandant des correctifs conduisant \u00e0 des distinctions de plus en plus fines dans les pathologies ou encore les processus de soin\u2009;<\/li>\n
    • les r\u00e9glages op\u00e9r\u00e9s par le \u00ab\u2009r\u00e9gulateur\u2009\u00bb, soit par la crainte d\u2019effets d\u2019aubaine, soit par la volont\u00e9 de favoriser les domaines de la sant\u00e9 lui apparaissant prioritaires, soit encore pour acc\u00e9l\u00e9rer le mouvement vers l\u2019efficience (l\u2019ambulatoire)\u2009;<\/li>\n
    • les porteurs de savoirs, experts de l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih), cadres de l\u2019administration, chercheurs \u00e0 la recherche du \u00ab\u2009bon mod\u00e8le\u2009\u00bb, perfectionnant les classifications, les calculs de co\u00fbts, dans une double optique de progr\u00e8s scientifique et d\u2019\u00e9quit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les \u00e9volutions correspondantes se heurtant de toutes fa\u00e7ons \u00e0 la r\u00e9sistance de l\u2019activit\u00e9 (la production de soins hospitaliers) \u00e0 se laisser mod\u00e9liser, d\u2019o\u00f9 la d\u00e9multiplication de choix plus ou moins conventionnels qui truffent le dispositif d\u2019ensemble. Le passage des co\u00fbts de r\u00e9f\u00e9rence de l\u2019ENC aux tarifs rel\u00e8ve alors d\u2019une alchimie opaque, non ma\u00eetrisable en dehors de l\u2019Atih (qui a tent\u00e9 de r\u00e9pondre \u00e0 ce probl\u00e8me par le concept de \u00ab\u2009tarifs issus des co\u00fbts\u2009\u00bb, mais qui ne sont toujours pas les tarifs d\u2019efficience au sens des \u00e9conomistes).<\/p>\n

      Ce dont il faut se convaincre ici, c\u2019est qu\u2019il n\u2019est en rien facile d\u2019\u00e9chapper aux m\u00e9canismes en cause. Les classifications des maladies seront toujours r\u00e9visables, on ne peut faire de comptabilit\u00e9 analytique sans \u00eatre oblig\u00e9 de passer par des conventions de calcul, les demandes de justice en cons\u00e9quence ne manqueront pas de se manifester, on emp\u00eachera toujours difficilement l\u2019\u00c9tat de manifester ses pr\u00e9f\u00e9rences en distordant le syst\u00e8me, ou un statisticien de perfectionner une cat\u00e9gorisation.<\/p>\n

      Mais puisque ce dispositif ne correspond plus \u00e0 ses pr\u00e9misses initiales, qu\u2019il constitue une sorte d\u2019hybride inclassable aux yeux de la th\u00e9orie \u00e9conomique, que fabrique-il exactement au sein du syst\u00e8me hospitalier\u2009?<\/p>\n

      Les effets constat\u00e9s<\/h1>\n

      Sans entrer dans l\u2019analyse, qui a donn\u00e9 lieu \u00e0 quelques trop rares publications scientifiques ce que l\u2019on conna\u00eet \u00e0 l\u2019heure actuelle sur les impacts de la T2A peut \u00eatre \u00e0 notre sens r\u00e9sum\u00e9 ainsi\u2009:<\/p>\n

        \n
      • il n\u2019y a pas \u00e0 proprement parler une \u00e9valuation de la T2A planifi\u00e9e et structur\u00e9e, mais un faisceau d\u2019indices convergents provenant aussi bien d\u2019institutions \u00e9tatiques (Parlement, Cour des comptes, Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances, Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales\u2026) que de la soci\u00e9t\u00e9 civile (F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France, recherche\u2026)\u2009;<\/li>\n
      • les craintes avanc\u00e9es par les uns et les autres en mati\u00e8re de baisse de la qualit\u00e9 de s\u00e9curit\u00e9 des patients, ou plus g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019opportunisme des acteurs, si elles restent l\u00e9gitimes, ne se traduisent pas pour le moment dans les analyses existantes qui, il est vrai sont essentiellement quantitatives (par exemple statistiques sur les r\u00e9admissions) ou encore d\u00e9claratives\u2009;<\/li>\n
      • est not\u00e9 en revanche une augmentation de l\u2019activit\u00e9, \u00e0 peu pr\u00e8s sur tous les regroupements de GHM utilis\u00e9s, cette augmentation \u00e9tant dynamique surtout pour le secteur ex-DG, qui a pris \u00e0 peu pr\u00e8s sur tous les segments de production des parts de march\u00e9 au secteur priv\u00e9 lucratif\u2009;<\/li>\n
      • si la gestion interne s\u2019est enrichie d\u2019outils inspir\u00e9s directement de la T2A (par exemple les comptes de r\u00e9sultats analytiques [Crea], permettant d\u2019\u00e9valuer la performance \u00e9conomique d\u2019un sous-ensemble de l\u2019\u00e9tablissement), on ne peut pas dire que ces outils aient \u00e9t\u00e9 appropri\u00e9s par les acteurs locaux dans le sens d\u2019une plus grande efficience (travail sur l\u2019organisation, sur les processus de soin, etc.), malgr\u00e9 la richesse informationnelle, notamment m\u00e9dicale, offerte par le dispositif. Il est vrai que, compte tenu de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, le r\u00e9sultat d\u2019un Crea est entach\u00e9 d\u2019une marge d\u2019erreur non \u00e9valuable, ce qui ne signifie pas qu\u2019il ne faut pas les \u00e9laborer, mais que l\u2019on devrait les utiliser avec beaucoup de pr\u00e9caution.<\/li>\n<\/ul>\n

        Ce dernier point sur l\u2019appropriation est tout \u00e0 fait probl\u00e9matique et peut s\u2019expliquer \u00e0 notre sens moins par les r\u00e9ticences des professionnels de soin (la T2A para\u00eet \u00e0 beaucoup d\u2019entre eux un syst\u00e8me plus simple et plus sain que les pr\u00e9c\u00e9dents, et certains ont vraiment essay\u00e9 de s\u2019en emparer) que par deux ph\u00e9nom\u00e8nes li\u00e9s \u00e0 l\u2019outil et \u00e0 sa rencontre avec l\u2019organisation\u2009:<\/p>\n

          \n
        • si le message T2A est globalement clair, il ne l\u2019est pas du tout dans les d\u00e9tails, comme on l\u2019a vu\u2009: la complexit\u00e9, l\u2019imperfection, l\u2019instabilit\u00e9 du signal \u00e9conomique bloquent les tentatives de s\u2019en servir dans le sens d\u2019une r\u00e9ing\u00e9nierie des processus de soin ou d\u2019une r\u00e9flexion strat\u00e9gique\u2009;<\/li>\n
        • ce signal \u00e9conomique p\u00e8se en quelque sorte verticalement (relay\u00e9 par une logique contractuelle tr\u00e8s en vogue actuellement) sur des acteurs aux prises avec une organisation structurellement complexe, faite de l\u2019enchev\u00eatrement de processus horizontaux, trajectoires de patients toutes singuli\u00e8res, circuits du m\u00e9dicament, des prescriptions techniques, etc. Toute r\u00e9organisation dans cet univers est difficile, n\u00e9cessite d\u2019enr\u00f4ler, de convaincre, de d\u00e9passer continuellement son propre domaine d\u2019action et conduit tr\u00e8s fr\u00e9quemment au d\u00e9couragement, d\u2019autant qu\u2019aucune aide fonctionnelle (direction des op\u00e9rations, d\u2019ordonnancement) n\u2019existe \u00e0 l\u2019heure actuelle au sein de la plupart des \u00e9tablissements (d\u2019o\u00f9 d\u2019ailleurs la cr\u00e9ation de l\u2019Agence nationale d\u2019aide \u00e0 la performance [Anap], bonne id\u00e9e, certes, mais suffira-t-elle\u2009?).<\/li>\n<\/ul>\n

          D\u2019o\u00f9 la tentation, \u00e0 laquelle ont succomb\u00e9 les \u00e9tablissements\u2009: plut\u00f4t que de se lancer dans des op\u00e9rations p\u00e9nibles de r\u00e9duction des co\u00fbts, il vaut mieux d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9, au gr\u00e9 des opportunit\u00e9s, sans se guider par un signal peu clair et mouvant, d\u2019autant que si on ne le fait pas, d\u2019autres le feront, et par le fait de la r\u00e9gulation prix\/volume en place, non seulement la vertu de l\u2019efficience ne sera pas r\u00e9compens\u00e9e, mais elle sera p\u00e9nalis\u00e9e.<\/p>\n

          Signalons au passage que cette r\u00e9gulation prix\/volume, fond\u00e9e sur la fixation a priori<\/em> d\u2019une enveloppe globale annuelle, accentue encore l\u2019\u00e9cart entre co\u00fbts et tarifs, rendant le signal de moins en moins utilisable en gestion interne. Dans son rapport sur les effets de la T2A\u2009(2)<\/sup>, la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France recherche constate que les \u00e9volutions significatives des activit\u00e9s du secteur public sont sans corr\u00e9lation avec celles des tarifs.<\/p>\n

          Cela ne veut pas dire que les \u00e9tablissements n\u2019ont pas effectu\u00e9 des efforts de gestion sous le r\u00e9gime de la T2A, mais qu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 principalement amen\u00e9s \u00e0 le faire par la pression globale li\u00e9e \u00e0 la faible croissance de l\u2019enveloppe issue de l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam), et peu guid\u00e9s par le signal \u00e0 2\u2009500\u00a0composantes que constitue la T2A. Attribuer \u00e0 la T2A les gains de productivit\u00e9 des \u00e9tablissements, comme on peut avoir tendance \u00e0 le faire \u00e0 la lecture de certains travaux\u2009(3)<\/sup>, semble rapide.<\/p>\n

          En r\u00e9sum\u00e9, la bo\u00eete noire n\u2019est pas noire seulement pour le r\u00e9gulateur\u2009: elle l\u2019est \u00e9galement pour ceux qui sont r\u00e9gul\u00e9s (encadr\u00e9\u00a01<\/em>).<\/p>\n