{"id":18729,"date":"2016-05-01T18:41:02","date_gmt":"2016-05-01T16:41:02","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/?p=18729"},"modified":"2018-03-06T16:37:40","modified_gmt":"2018-03-06T15:37:40","slug":"ght-psychiatrie-et-sante-mentale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ght-psychiatrie-et-sante-mentale\/","title":{"rendered":"GHT, psychiatrie et sant\u00e9 mentale"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

<\/b>Dans le domaine de la sant\u00e9 mentale, les craintes qui s\u2019expriment, souvent en m\u00e9langeant les deux sujets du groupement hospitalier de territoire (GHT) et de la communaut\u00e9 psychiatrique de territoire (CPT), sont aussi celles qui naissent de la mise en \u0153uvre de l\u2019article\u00a069 relatif \u00e0 une politique sp\u00e9cifique de sant\u00e9 mentale, qui en d\u00e9finit clairement le contenu et ses acteurs. Il pr\u00e9voit ainsi que ces derniers \u00e9laborent en commun un projet territorial de sant\u00e9 mentale qui doit \u00eatre d\u00e9fini sur la base d\u2019un diagnostic territorial partag\u00e9 en sant\u00e9 mentale \u00e9tabli par les acteurs de sant\u00e9 du territoire. L\u2019article 69 pr\u00e9voit en outre que les \u00e9tablissements de service public hospitalier signataires d\u2019un m\u00eame contrat territorial de sant\u00e9 mentale peuvent constituer une communaut\u00e9 psychiatrique de territoire.<\/p>\n

La lecture des communiqu\u00e9s de presse et des d\u00e9clarations diverses nous conduit \u00e0 penser que tous les arguments employ\u00e9s ne se valent pas et qu\u2019il importe d\u2019\u00e9voquer un certain nombre d\u2019\u00e9l\u00e9ments que nous ne retrouvons pas dans ce qui est dit. Nous livrons ici ces \u00e9l\u00e9ments sans autre pr\u00e9tention que celle de contribuer \u00e0 un d\u00e9bat d\u00e9passionn\u00e9 concernant ce qui est, il est vrai, un moment tr\u00e8s important pour la sant\u00e9 mentale.<\/p>\n

Les arguments en faveur des GHT<\/h1>\n

Un objectif de sant\u00e9 publique<\/h2>\n

Les GHT ont un objectif principal de sant\u00e9 publique et deux objectifs secondaires. Ces trois objectifs sont clairement expos\u00e9s dans l\u2019article\u202f107 de la loi\u2009:<\/p>\n

    \n
  • une prise en charge commune et gradu\u00e9e du patient<\/strong>, qui vise \u00e0 organiser la continuit\u00e9 des soins et l\u2019orientation de tous les patients vers le bon soin au bon moment sans pertes de chance dans leur parcours de soins\u2009;<\/li>\n
  • une rationalisation \u00e9conomique <\/strong>: est-il ici n\u00e9cessaire de rappeler que cet objectif s\u2019impose \u00e0 tout fonctionnaire public depuis la D\u00e9claration des droits de 1793 (art.\u200920), encore contenue dans le pr\u00e9ambule de notre actuelle Constitution\u2009? Dans l\u2019exercice de ses fonctions, il s\u2019impose \u00e9galement \u00e0 tout agent non fonctionnaire ex\u00e9cutant une mission de service public duquel rel\u00e8ve la d\u00e9livrance des soins. L\u2019obligation de moyens qui s\u2019impose au m\u00e9decin n\u2019est pas celle de moyens inutiles\u2009;<\/li>\n
  • le renforcement des liaisons avec le centre hospitalier universitaire (CHU)<\/strong> et, par voie de cons\u00e9quence, la r\u00e9affirmation et le renforcement du r\u00f4le r\u00e9gional du CHU. Cela est conforme au r\u00f4le attendu de ce qui est en principe tout autant un centre hospitalier r\u00e9gional (CHR) qu\u2019un CHU selon l\u2019ordonnance fondatrice de 1958. Au surplus, le CHU n\u2019a pas ici vocation \u00e0 tout diriger mais seulement celle de participer \u00e0 des fili\u00e8res efficaces. L\u2019article\u202f107 de la loi dispose en effet que\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

    \u2013 \u00ab\u2009L<\/em>e groupement hospitalier de territoire a pour objet de permettre aux \u00e9tablissements de mettre en \u0153uvre une strat\u00e9gie de prise en charge commune et gradu\u00e9e du patient, dans le but d\u2019assurer une \u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins s\u00e9curis\u00e9s et de qualit\u00e9\u2009\u00bb. <\/i>C\u2019est l\u00e0 l\u2019objectif premier de sant\u00e9 publique.<\/p>\n

    \u2013 \u00ab\u2009[Le GHT] assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d\u2019activit\u00e9s entre \u00e9tablissements<\/i>.\u2009\u00bb<\/p>\n

    \u2013 \u00ab\u2009Dans chaque groupement, les \u00e9tablissements parties (sic) \u00e9laborent un projet m\u00e9dical partag\u00e9 garantissant une offre de proximit\u00e9 ainsi que l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une offre de r\u00e9f\u00e9rence et de recours<\/i>.\u2009\u00bb Cette garantie d\u2019acc\u00e8s \u00e0 une offre de r\u00e9f\u00e9rence et de recours renvoie \u00e0 l\u2019offre des CHU. D\u2019ailleurs, la loi poursuit ainsi\u2009: \u00ab\u2009Tous les groupements hospitaliers de territoire s\u2019associent \u00e0 un centre hospitalier universitaire.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

    Le groupement hospitalier de territoire de l\u2019article\u202f107 comme la communaut\u00e9 psychiatrique de territoire de l\u2019article 69 sont les h\u00e9ritiers directs de la conception \u00e9galitaire et solidaire de la sant\u00e9 n\u00e9e des Lumi\u00e8res et de la R\u00e9volution.<\/p><\/blockquote>\n

    Ces trois objectifs sont clairement articul\u00e9s\u2009: l\u2019objectif d\u2019association conventionnelle \u00e0 un CHU et l\u2019objectif de rationalisation \u00e9conomique sont subordonn\u00e9s \u00e0 l\u2019objectif de sant\u00e9 publique. Pour atteindre cet objectif de sant\u00e9 publique, des fonctions communes doivent \u00eatre organis\u00e9es et des transferts d\u2019activit\u00e9s peuvent \u00eatre pr\u00e9vus. La rationalisation \u00e9conomique voulue a pour but de p\u00e9renniser ces organisations. Pour parvenir \u00e0 atteindre ce m\u00eame objectif de sant\u00e9 publique, le GHT doit s\u2019arrimer \u00e0 un CHU. Le CHU a donc un r\u00f4le renforc\u00e9 d\u2019animateur r\u00e9gional au travers de relations formalis\u00e9es avec les centres hospitaliers supports de GHT.<\/p>\n

    Mais dans tous les cas, l\u2019objectif central est bien celui de l\u2019am\u00e9lioration du service m\u00e9dical rendu \u00e0 la population. Cet objectif premier doit \u00eatre constamment affirm\u00e9. Pour autant, il ne pourra \u00eatre durablement atteint que si l\u2019objectif \u00e9conomique et l\u2019objectif de graduation de l\u2019offre de soins, qui n\u00e9cessite un conventionnement avec le CHU, le sont aussi. En outre, cet objectif premier est mobilisateur alors que les deux suivants ne le sont pas et qu\u2019ils peuvent m\u00eame g\u00e9n\u00e9rer de la suspicion et du refus, une fois de plus pr\u00e9judiciables \u00e0 la sant\u00e9 publique. L\u2019histoire nous permet de rapporter de nombreux cas o\u00f9 l\u2019inversion des priorit\u00e9s, ou \u00e0 tout le moins leur confusion, a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9judiciable aux avanc\u00e9es de r\u00e9organisation structurelle. Les \u00e9checs les plus manifestes \u00e9tant ceux des groupements hospitaliers de secteur de la loi de 1970 ou des projets m\u00e9dicaux de territoire de l\u2019ordonnance de 2003. On ne voit donc pas ce qui justifierait de s\u2019opposer aux GHT sur la base de leurs objectifs d\u00e9clar\u00e9s qui, au reste, sont d\u00e9sormais la loi, ce qui impose de s\u2019y plier mais traduit aussi l\u2019engagement de la Nation.<\/p>\n

    Une inscription dans le sens de l\u2019histoire<\/h2>\n

    Ce n\u2019est pas faire injure \u00e0 la loi que de rappeler ici que les GHT sont issus d\u2019un long cheminement visant \u00e0 organiser rationnellement, pour le bien du patient, un syst\u00e8me hospitalier historiquement tr\u00e8s atomis\u00e9. C\u2019est ainsi que les GHT s\u2019inscrivent dans la continuit\u00e9 d\u2019un mouvement d\u2019inventaire de l\u2019offre hospitali\u00e8re entam\u00e9 voici plus d\u2019un si\u00e8cle, de recherche de coordination et de coop\u00e9ration des \u00e9tablissements ensuite, puis de graduation des soins offerts et enfin d\u2019int\u00e9gration des \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame territoire au service de la sant\u00e9 publique.<\/p>\n

    Sans remonter aux premi\u00e8res tentatives d\u2019inventaire, et d\u00e9j\u00e0 de coordination, de la direction de l\u2019Assistance publique \u00e0 l\u2019\u00e9poque de Henri Monod \u00e0 la fin du XIXe<\/sup>\u00a0si\u00e8cle, on citera les dispositions du r\u00e8glement d\u2019administration public du 17\u00a0avril 1943 relatif \u00e0 la loi du 21\u00a0d\u00e9cembre 1941 sur les h\u00f4pitaux et hospices civils qui instaurait un classement des \u00e9tablissements. Cette loi distinguait en outre clairement les h\u00f4pitaux de malades et proposait une graduation des soins dans le cadre d\u2019un syst\u00e8me public ainsi qu\u2019une coop\u00e9ration des \u00e9tablissements entre eux. Pour \u00eatre exact, il faut signaler ici, car ceci a son importance pour la participation de la psychiatrie publique au GHT, que la loi du 21\u202fd\u00e9cembre 1941 dont on fait souvent une rupture majeure n\u2019est que le prolongement du d\u00e9cret mort-n\u00e9 de juillet\u202f1939, lui-m\u00eame issu des travaux lanc\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9poque du Front populaire par le ministre Henri Sellier et son chef de cabinet, le Dr Robert-Henri Hazemann.<\/p>\n

    Par la suite, les efforts en faveur de la coordination trouvent une traduction dans l\u2019article\u202f5 de la loi du 31\u202fd\u00e9cembre 1970 cr\u00e9ant les groupements hospitaliers de secteur et leur support juridique, les syndicats interhospitaliers.<\/p>\n

    Par la suite encore, les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) instaur\u00e9s par la loi de juillet\u202f1991, avec leur proc\u00e9dure de sch\u00e9mas et d\u2019annexes opposables, relevaient de la m\u00eame d\u00e9marche d\u2019organisation territoriale de l\u2019offre.<\/p>\n

    Par la suite encore, l\u2019ordonnance Jupp\u00e9 du 24\u202favril 1996 rendait obligatoire la cr\u00e9ation de communaut\u00e9s d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 entre \u00e9tablissements publics.<\/p>\n

    Par la suite encore, l\u2019ordonnance Mattei du 4\u202fseptembre 2003 pr\u00e9voyait l\u2019\u00e9laboration de projets m\u00e9dicaux de territoire \u00e9tablis par tous les \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s d\u2019un m\u00eame territoire de sant\u00e9.<\/p>\n

    Par la suite encore, la circulaire de mars\u202f2004, lan\u00e7ant les Sros de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, tentait d\u2019instaurer une graduation claire et efficace des soins.<\/p>\n

    En 2007, la mission Larcher sur l\u2019avenir de l\u2019h\u00f4pital recommandait la cr\u00e9ation de communaut\u00e9s hospitali\u00e8res qui allaient devenir les CHT de la loi du 21\u202fjuillet 2009 (HPST)\u2026 Mais les d\u00e9crets parus en 2011 ne laiss\u00e8rent gu\u00e8re de temps \u00e0 leur r\u00e9alisation et, en 2012, la mission du Pacte de confiance \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, tout en travaillant \u00e0 la r\u00e9instauration du service public hospitalier, poursuivit la question et recommanda la cr\u00e9ation de GHT. L\u2019id\u00e9e n\u2019est donc pas neuve et si elle n\u2019a pu se r\u00e9aliser encore pleinement, ce n\u2019est qu\u2019en raison de la tr\u00e8s grande autonomie persistante des \u00e9tablissements de sant\u00e9, publics comme priv\u00e9s.<\/p>\n

    Une vision politique de la sant\u00e9 que l\u2019on ne doit pas craindre d\u2019assumer<\/h2>\n

    Le GHT est \u00e9videmment une forme de territorialisation de la politique de sant\u00e9. Il faut bien comprendre que le fondement de cette territorialisation r\u00e9side dans la recherche de l\u2019\u00e9galit\u00e9 de tous dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9. Cette conception \u00e9galitaire de la sant\u00e9, qui revient donc \u00e0 consid\u00e9rer l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9 comme un devoir sacr\u00e9 de la Nation auquel tous doivent contribuer est \u00e9minemment politique. Elle ne suppose pas la nationalisation des services de sant\u00e9, \u00e0 l\u2019inverse de la doctrine communiste \u00e9labor\u00e9e d\u00e8s le milieu du XIXe<\/sup>\u00a0si\u00e8cle. Elle s\u2019oppose \u00e9galement \u00e0 une autre conception \u2013 en logique tout aussi coh\u00e9rente \u2013 qui est la conception lib\u00e9rale d\u2019une assistance priv\u00e9e reposant sur l\u2019initiative individuelle, associative ou corporative r\u00e9gul\u00e9e par le march\u00e9, lequel est, ici, parfaitement vertueux. Cette conception laisse par ailleurs place \u00e0 la prolongation de la conception chr\u00e9tienne du salut individuel par la charit\u00e9 issue d\u2019une lecture litt\u00e9rale de l\u2019\u00c9vangile de Matthieu (chap.\u200925, 32), ce qui lui a longtemps assur\u00e9 un tr\u00e8s grand succ\u00e8s.<\/p>\n

    La conception \u00e9galitaire de la sant\u00e9, issue de la R\u00e9volution Fran\u00e7aise, a \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement bien formalis\u00e9e \u00e0 la fin du XIXe<\/sup>\u00a0si\u00e8cle par la doctrine solidariste. Elle s\u2019est transform\u00e9e au fil des ans mais demeure \u00e0 la base de la conception du service public. Pour ne prendre qu\u2019un exemple, \u00e0 mi-chemin de 1789 \u00e0 nos jours, nous citerons ce passage d\u2019un texte de Ferdinand Dreyfus dans un article de la Revue philanthropique,<\/i> paru en 1903\u2009(1)<\/sup>. Bien \u00e9videmment, les mots doivent \u00eatre replac\u00e9s dans le contexte de leur usage\u2009:<\/p>\n

    \u00ab\u2009L\u2019assistance est une dette de la soci\u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard des pauvres<\/i>(<\/sup>2)<\/sup>\u2009<\/sup>; mais, d\u2019accord sur la cr\u00e9ance, on peut diff\u00e9rer sur la d\u00e9signation du d\u00e9biteur. La nation n\u2019est pas l\u2019\u00c9tat\u2009; elle d\u00e9l\u00e8gue le soin d\u2019assurer ses services \u00e0 des collectivit\u00e9s diverses, hi\u00e9rarchis\u00e9es, dont chacune a des ressources propres. La dette \u00e0 payer doit se partager suivant des r\u00e8gles d\u00e9finies entre l\u2019\u00c9tat, les d\u00e9partements, les communes et les fondations particuli\u00e8res [\u2026].<\/i><\/p>\n

    Le devoir social sera assur\u00e9 soit par l\u2019assistance priv\u00e9e, soit par l\u2019assistance publique\u2009; dans les deux cas, il repose sur la solidarit\u00e9 nationale. Il doit donc s\u2019exercer, non seulement de la soci\u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019individu, mais de groupe \u00e0 groupe, les communes riches venant au secours des communes pauvres\u2009<\/i>(3)<\/sup>. L\u2019\u00e9cole moderne<\/i>\u00a0(4)<\/sup> reprend l\u2019id\u00e9e d\u2019un fonds de secours commun \u00e0 toute la nation, r\u00e9parti suivant les besoins de la population indigente et suivant les ressources de la population ais\u00e9e [\u2026].\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n

    Le groupement hospitalier de territoire de l\u2019article\u202f107 comme la communaut\u00e9 psychiatrique de territoire de l\u2019article 69 sont les h\u00e9ritiers directs de cette conception \u00e9galitaire et solidaire de la sant\u00e9 n\u00e9e des Lumi\u00e8res et de la R\u00e9volution. Ils continuent, si l\u2019on veut, de manifester cette expression de Georges Clemenceau\u2009: \u00ab\u2009C\u2019est que cette admirable R\u00e9volution par qui nous sommes n\u2019est pas finie, c\u2019est qu\u2019elle dure encore, c\u2019est que nous en sommes encore les acteurs\u00a0<\/i>(5)<\/sup>.\u2009\u00bb<\/p>\n

    La psychiatrie ne peut que se retrouver dans ces arguments<\/h1>\n

    Il serait pour nous incompr\u00e9hensible que la psychiatrie publique n\u2019adh\u00e8re pas aux objectifs des GHT et ne comprenne pas les arguments en leur faveur. Cela nous para\u00eetrait comme un reniement de l\u2019histoire, d\u2019une histoire que la psychiatrie publique a grandement port\u00e9\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la circulaire du 15 mars 1960 demeure l\u2019effort le plus brillant d\u2019instaurer un syst\u00e8me complet de prise en charge des patients sur une base territoriale instaurant la continuit\u00e9 et la gradation des soins\u2009;<\/li>\n
    • le GHT est l\u2019h\u00e9ritier direct du GHS de la loi de 1970 dont les concepteurs, \u00e0 l\u2019\u00e9poque, reconnaissaient s\u2019inspirer du dispositif sectoriel\u2009;<\/li>\n
    • le secteur psychiatrique lui-m\u00eame a \u00e9t\u00e9 initialement con\u00e7u \u00e0 partir de conceptions d\u2019organisation du champ MCO. Laissons parler Lucien Bonnaf\u00e9\u2009:<\/li>\n<\/ul>\n

      \u00ab\u2009\u00c0 la Lib\u00e9ration, pendant que j\u2019\u00e9tais conseiller technique au minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et Henri Duch\u00eane \u00e0 l\u2019Institut national d\u2019hygi\u00e8ne, avec des porte-paroles de la R\u00e9sistance en psychiatrie, nous avons propos\u00e9 de d\u00e9velopper la pr\u00e9sence de psychiatres dans les lieux o\u00f9 il risquait de se produire des d\u00e9compensations\u2009: les dispensaires, structures dont le programme du Front populaire avait pr\u00e9vu le d\u00e9veloppement sous l\u2019influence de Hazemann, l\u2019un des ap\u00f4tres du progressisme hygi\u00e9niste et conseiller technique du premier ministre de la Sant\u00e9 du Front populaire, Henri Sellier, qui \u00e9tait lui-m\u00eame un militant ardent de la m\u00e9decine sociale. C\u2019est donc Hazemann le v\u00e9ritable fondateur de la psychiatrie de secteur.<\/i><\/p>\n

      D\u00e8s la Lib\u00e9ration, les psychiatres de ma g\u00e9n\u00e9ration, Duch\u00eane, Fouquet\u2026 ont commenc\u00e9 \u00e0 travailler avec Hazemann, alors directeur de l\u2019hygi\u00e8ne sociale au d\u00e9partement de la Seine, au d\u00e9veloppement de la psychiatrie hors les murs \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des dispensaires. La psychiatrie de secteur est dans la trace du d\u00e9veloppement de la politique de sant\u00e9 du Front populaire, en ce sens que c\u2019est une application de sant\u00e9 vraiment populaire, r\u00e9ellement d\u00e9centralis\u00e9e et d\u00e9mocratique.\u2009<\/i>(6)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n

      Aujourd\u2019hui, c\u2019est l\u2019inverse. C\u2019est tr\u00e8s clairement le champ MCO qui s\u2019inspire des principes de la sectorisation psychiatrique. Il serait cependant dommage que le repli sur soi-m\u00eame du secteur psychiatrique conduise \u00e0 r\u00e9duire son exemplarit\u00e9 ainsi que nous pouvions d\u00e9j\u00e0 le redouter en 2006\u2009:<\/p>\n

      \u00ab\u2009L\u2019invention du territoire par les acteurs de l\u2019h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral a \u00e9t\u00e9 lente, et il suffit de constater encore aujourd\u2019hui que bien des \u00e9tablissements de sant\u00e9 se consid\u00e8rent comme une r\u00e9alit\u00e9 en soi, sans inscription r\u00e9elle dans un environnement g\u00e9od\u00e9mographique, pour s\u2019en persuader\u2009\u2009<\/sup><\/i>(7)<\/sup>. Le champ de la psychiatrie a \u00e9t\u00e9 longtemps le seul \u00e0 \u00e9merger de cette relative indiff\u00e9rence des acteurs de sant\u00e9 \u00e0 la question territoriale, puisque pr\u00e9cis\u00e9ment la d\u00e9finition de la sectorisation psychiatrique associant une doctrine \u00e0 la pr\u00e9occupation g\u00e9ographique\u00a0 fournit par la circulaire du 15 mars 1960 une dimension \u201cg\u00e9opolitique\u201d \u00e0 une d\u00e9marche qui a largement d\u00e9pass\u00e9 le seul aspect cadastral pour traduire une inscription territoriale de l\u2019action en faveur des malades mentaux.\u00a0<\/i><\/p>\n

      Le secteur psychiatrique a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u, d\u00e8s le d\u00e9but de la Ve<\/sup> R\u00e9publique, comme une entit\u00e9 spatiale enrichie de principes d\u2019action visant \u00e0 assurer pour une population localis\u00e9e l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins, la prise en compte des besoins de soins aigus comme ceux qui sont li\u00e9s \u00e0 la chronicit\u00e9 et la continuit\u00e9 des soins en \u00e9largissant le champ m\u00e9dical de la pathologie \u00e0 l\u2019accompagnement social et m\u00e9dico-social. Peu \u00e0 peu, malheureusement, et pas seulement en raison de la faiblesse des moyens accord\u00e9s, la jonction du contenu fonctionnel, du p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9ographique et de l\u2019approche d\u00e9mographique s\u2019est distendue au profit d\u2019une id\u00e9ation de la notion de secteur ou au contraire, de fa\u00e7on plus triviale, d\u2019une pratique de f\u00e9odalisation jalouse d\u2019une portion de surface et des pouvoirs y aff\u00e9rant\u2009<\/i>(8)<\/sup>.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

      Enfin, s\u2019agissant de l\u2019article 69, sp\u00e9cifique \u00e0 la sant\u00e9 mentale, il nous semble qu\u2019il peut \u00eatre l\u2019occasion d\u2019une d\u00e9monstration brillante de l\u2019avance conceptuelle de la psychiatrie publique en mati\u00e8re d\u2019organisation des soins, d\u00e9monstration qui serait utile \u00e0 tous les autres domaines de la sant\u00e9. Il n\u2019y a dans les dispositions de cet article que des choses dont la psychiatrie publique est coutumi\u00e8re et dont elle est m\u00eame souvent \u00e0 l\u2019origine.<\/p>\n

      L\u2019int\u00e9gration \u00e0 des GHT g\u00e9n\u00e9ralistes<\/h1>\n

      Au moment o\u00f9 s\u2019affirme une nouvelle tentative de favoriser une meilleure organisation de notre dispositif de soins incluant l\u2019ensemble des dispositifs hospitaliers du CHU aux h\u00f4pitaux locaux mais aussi aux dispositifs m\u00e9dico-sociaux et sociaux, il appara\u00eet indispensable que la psychiatrie publique (qu\u2019elle soit g\u00e9r\u00e9e par des EPSM ou des CHG) int\u00e8gre les GHT g\u00e9n\u00e9ralistes comme membre fondateur \u00e0 part enti\u00e8re.<\/p>\n

      Il s\u2019agit bien d\u2019asseoir une cr\u00e9dibilit\u00e9 par un engagement solidaire, sans ambigu\u00eft\u00e9 et porteur d\u2019une dynamique de sant\u00e9 mentale transversale. Cela para\u00eet en outre un moyen d\u2019assurer le fonctionnement de la psychiatrie publique. Alors que la loi de sant\u00e9 appara\u00eet suffisante, par ailleurs, pour engager la r\u00e9affirmation du secteur et sa r\u00e9novation tant attendue, cette refondation doit s\u2019inscrire dans le paysage g\u00e9n\u00e9ral du sanitaire, du m\u00e9dico-social et du social par un renforcement de la territorialisation en tenant compte des particularit\u00e9s de chaque territoire. La psychiatrie doit pleinement vivre une r\u00e9forme culturelle et organisationnelle qui nous concerne tous et qui att\u00e9nuera les diff\u00e9rences actuelles entre le public, le priv\u00e9 et l\u2019associatif. Elle y est indispensable en tant qu\u2019acteur majeur aux implications et engagements multiples.<\/p>\n

      La psychiatrie doit pleinement vivre une r\u00e9forme culturelle et organisationnelle qui nous concerne tous et qui att\u00e9nuera les diff\u00e9rences actuelles entre le public, le priv\u00e9 et l\u2019associatif.<\/p><\/blockquote>\n

      Un grand nombre d\u2019EPSM relay\u00e9s par la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) demandent la constitution de GHT d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la sant\u00e9 mentale. D\u2019autres CHS entendent carr\u00e9ment se soustraire \u00e0 l\u2019obligation faite par la loi de constituer un GHT avec d\u2019autres \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Ces deux attitudes sont les deux facettes d\u2019une m\u00eame r\u00e9sistance h\u00e9las bien banale. Nous ne discuterons pas longtemps ces positions, car elles n\u2019ont pas d\u2019arguments. Nous renvoyons le lecteur \u00e0 la lecture des tribunes r\u00e9centes de L\u2019Information psychiatrique<\/i> qui lui permettront de se faire sa propre opinion. Ainsi, dans l\u2019\u00e9ditorial du dernier num\u00e9ro de cette revue\u2009(9)<\/sup>, on signalera un argument exprim\u00e9 par un m\u00e9decin, au nom du bureau national du Syndicat des psychiatres des h\u00f4pitaux, disqualifiant l\u2019article 69 de la loi port\u00e9e par Marisol Touraine de \u00ab\u2009fameux article\u00a013 du projet qui devient l\u2019article 69 (voulant ainsi affirmer son caract\u00e8re sexy\u2009?).<\/i>\u2009\u00bb Que l\u2019on appr\u00e9cie la hauteur de vue du propos ou son humour potache, on conviendra peut-\u00eatre que cette langue verte fait curieusement \u00e9cho \u00e0 des comportements r\u00e9cemment \u00e9voqu\u00e9s dans l\u2019actualit\u00e9\u2026 Cela en tout cas ne sert sans doute pas la cause de la psychiatrie publique et ne pousse pas \u00e0 discuter les autres arguments avanc\u00e9s. Mais le propos masque sans doute une r\u00e9ticence tout autre. Voici par exemple ce qu\u2019\u00e9crivait en 1883 Henri Monod quand il tentait, malgr\u00e9 les r\u00e9sistances, de cr\u00e9er un service d\u00e9partemental de m\u00e9decine publique dans le Calvados\u2009: \u00ab\u2009Que de sentiments l\u2019on \u00e9veille, peu avouables, mais tr\u00e8s actifs pour la r\u00e9sistance\u2009; la satisfaction de soi, qui inspire un optimisme aveugle\u2009; la paresse, l\u2019apathie, qui recule d\u2019instinct devant tout travail inconnu, la routine pour laquelle les choses sont bien, uniquement parce qu\u2019elles sont ainsi\u2009: la jalousie qui redoute les initiatives d\u2019autrui\u2009! N\u2019est-ce pas une folie\u00a0 que d\u2019esp\u00e9rer que tous ces sentiments contraires viendront se r\u00e9soudre en un effort g\u00e9n\u00e9reux pour le bien public\u2009?\u2009<\/i>(10)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n

      Une telle exigence de d\u00e9rogation, m\u00eame si la loi permet de l\u2019envisager, comporte un risque \u00e9vident d\u2019isolement et de marginalisation. Ces GHT sp\u00e9cialis\u00e9s s\u2019inscrivent dans une d\u00e9marche tr\u00e8s ancienne, profond\u00e9ment h\u00e9rit\u00e9e de la loi de 1838, dont les effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res sont connus comme le montre l\u2019\u00e9valuation r\u00e9cente du plan Psychiatrie et sant\u00e9 mentale 2011-2015. Rappelons que la premi\u00e8re proposition de cette \u00e9valuation est celle d\u2019un d\u00e9cloisonnement que peut faciliter l\u2019implication\u00a0 de la psychiatrie dans les GHT g\u00e9n\u00e9ralistes\u2009: \u00ab\u2009Inscrire la politique de sant\u00e9 mentale et de psychiatrie de fa\u00e7on p\u00e9renne et pilot\u00e9e \u00e0 long terme avec une dimension interminist\u00e9rielle.\u2009\u00bb Le principe est l\u2019inverse de celui qui pousse \u00e0 se replier sur soi-m\u00eame\u2009: ne pas rester seul, \u00e9changer, construire ensemble une psychiatrie ouverte qui ne se fait pas uniquement dans les dispositifs de soins psychiatriques, qu\u2019ils soient\u00a0 hospitaliers et extrahospitaliers, mais avec bien d\u2019autres partenaires, ne serait-ce que pour lutter contre la surmortalit\u00e9 et la surmorbidit\u00e9 somatique des personnes souffrant de maladies mentales.<\/p>\n

      Les risques \u00e0 identifier et \u00e0 combattre<\/h1>\n

      Bien entendu, la psychiatrie est amen\u00e9e \u00e0 plaider pour des GHT de volume op\u00e9rationnel pour une gouvernance coll\u00e9giale et respectueuse, pour un refus d\u2019une logique hospitali\u00e8re renfor\u00e7ant essentiellement l\u2019\u00e9tablissement si\u00e8ge (ce qui a pu \u00eatre \u00e9voqu\u00e9 comme une \u00ab\u2009antichambre des fusions\u2009\u00bb).<\/p>\n

      Un projet ambitieux pour la psychiatrie ne peut \u00eatre con\u00e7u de fa\u00e7on isol\u00e9e sans une r\u00e9flexion globale inter-\u00e9tablissements, ce qui n\u2019emp\u00eache pas, bien au contraire, de voir se multiplier des communaut\u00e9s psychiatriques de territoire. Bien \u00e9videmment, au sein des GHT g\u00e9n\u00e9ralistes, l\u2019\u00e9tablissement porteur principalement du dispositif de soins psychiatriques ne peut qu\u2019\u00eatre aussi \u00e9galement porteur de l\u2019organisation des diverses fili\u00e8res \u00e0 conforter et \u00e0 d\u00e9velopper en sant\u00e9 mentale pour tout le territoire.<\/p>\n

      Enfin, la garantie des budgets de la sant\u00e9 mentale appara\u00eet comme un imp\u00e9ratif dont l\u2019exp\u00e9rience a montr\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 maintenant qu\u2019il demeurait difficile \u00e0 imposer de fa\u00e7on p\u00e9renne alors que les compl\u00e9mentarit\u00e9s avec les autres dispositifs MCO vont bien au-del\u00e0 des soins crois\u00e9s habituels (soins somatiques en psychiatrie et inversement, urgences, etc.) ou des mutualisations des fonctions de support. Un engagement clair des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 et de l\u2019\u00c9tat central doit \u00eatre pris sur ce sujet.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      Notre pays a besoin d\u2019une politique de sant\u00e9 mentale s\u2019appuyant sur un secteur psychiatrique r\u00e9nov\u00e9. Notre pays a besoin d\u2019une politique de sant\u00e9 mentale qui soit \u00e0 la hauteur de ses ambitions historiques. Notre pays n\u2019a pas besoin d\u2019une psychiatrie repli\u00e9e sur elle-m\u00eame, isol\u00e9e. Notre pays a besoin d\u2019une psychiatrie publique qui \u00e9claire sa marche : le secteur a \u00e9t\u00e9 initialement con\u00e7u et port\u00e9 par des hommes et des femmes qui ont su saisir des opportunit\u00e9s \u00e0 un moment donn\u00e9. Saurons-nous aujourd\u2019hui saisir celle des GHT g\u00e9n\u00e9ralistes ?<\/p>\n