{"id":18737,"date":"2016-05-01T19:00:12","date_gmt":"2016-05-01T17:00:12","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/?p=18737"},"modified":"2018-04-04T17:28:22","modified_gmt":"2018-04-04T15:28:22","slug":"concilier-qualite-et-performance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/concilier-qualite-et-performance\/","title":{"rendered":"Concilier qualit\u00e9 et performance"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

<\/b>Depuis 2010, Gustave-Roussy a engag\u00e9 une d\u00e9marche volontariste de contractualisation interne entre la direction g\u00e9n\u00e9rale et les d\u00e9partements (l\u2019\u00e9quivalent des p\u00f4les dans les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9). Cette d\u00e9marche s\u2019inscrit dans la logique du principe de subsidiarit\u00e9 visant \u00e0 consid\u00e9rer que les acteurs de terrain ainsi responsabilis\u00e9s sont les plus \u00e0 m\u00eame de prendre les d\u00e9cisions qui concernent leur fonctionnement, au plus pr\u00e8s des enjeux op\u00e9rationnels. La contractualisation interne repose sur les piliers suivants\u2009:<\/p>\n

    \n
  • un projet strat\u00e9gique de d\u00e9partement d\u00e9clin\u00e9 du projet d\u2019\u00e9tablissement, dont le r\u00f4le est de f\u00e9d\u00e9rer les diff\u00e9rents membres du d\u00e9partement autour d\u2019ambitions et d\u2019orientations communes, ent\u00e9rin\u00e9es par la direction g\u00e9n\u00e9rale\u2009;<\/li>\n
  • un dialogue de gestion op\u00e9rationnel annuel qui se conclut par une lettre d\u2019objectifs et de moyens\u2009;<\/li>\n
  • une instance anim\u00e9e par la direction des ressources humaines (DRH) pour arbitrer les demandes de cr\u00e9ation de postes, avec validation de la direction g\u00e9n\u00e9rale\u2009;<\/li>\n
  • une d\u00e9l\u00e9gation de gestion de l\u2019enveloppe de remplacement\/surcro\u00eet d\u2019activit\u00e9 dans le cadre d\u2019un dispositif de d\u00e9l\u00e9gation anim\u00e9 par la DRH\u2009;<\/li>\n
  • un acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information renforc\u00e9 par la diffusion d\u2019indicateurs mensuels (notamment d\u2019indicateurs d\u2019activit\u00e9) produits par le service d\u2019information m\u00e9dicale, favorisant le dialogue sur une base partag\u00e9e. Ces indicateurs ont \u00e9t\u00e9 mis en place simultan\u00e9ment au r\u00e9pertoire des indicateurs de l\u2019Anap\u2009(1)<\/sup>\u2009;<\/li>\n
  • le fonctionnement d\u2019un bureau de d\u00e9partement sous l\u2019autorit\u00e9 du chef de d\u00e9partement (m\u00e9decin), appuy\u00e9 d\u2019un cadre de secr\u00e9tariat, d\u2019un coordonnateur de soins et d\u2019un cadre d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 de gestion, conform\u00e9ment aux bonnes pratiques de \u00ab\u2009quatuor\u2009\u00bb de p\u00f4le \u00e9tudi\u00e9es par l\u2019Anap. L\u2019\u00e9quipe des cadres d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s de gestion coordonne, au sein de leur d\u00e9partement d\u2019appartenance, les travaux en lien avec la contractualisation et contribue aux projets d\u2019optimisation des organisations. De profils consultants ou contr\u00f4leurs de gestion, ils sont form\u00e9s aux m\u00e9thodes lean<\/i> d\u2019optimisation de processus. Les b\u00e9n\u00e9fices de cette organisation ont \u00e9t\u00e9 nombreux.<\/li>\n<\/ul>\n

    La responsabilisation des acteurs de terrain est d\u00e9sormais un acquis dont Gustave-Roussy peut se pr\u00e9valoir.<\/p>\n

    Un besoin croissant de transversalit\u00e9<\/h1>\n

    La d\u00e9finition du projet d\u2019\u00e9tablissement 2015-2020 a constitu\u00e9 l\u2019occasion de dresser le bilan de ce dispositif. Contre toute attente, les d\u00e9partements \u00e9taient moins demandeurs d\u2019une autonomie de gestion renforc\u00e9e(2)<\/sup> que d\u2019une mise en avant de la performance collective. Ainsi, l\u2019enjeu n\u2019\u00e9tait pas tant d\u2019\u00e9tendre la d\u00e9l\u00e9gation de gestion(3)<\/sup> que de responsabiliser davantage sur les interactions au b\u00e9n\u00e9fice de la coh\u00e9rence institutionnelle.<\/p>\n

    L\u2019atteinte des objectifs des uns \u00e9tant d\u00e9pendante de la contribution des autres (et du caract\u00e8re prioritaire qui leur \u00e9tait accord\u00e9), contractualiser avait tendance \u00e0 cr\u00e9er des silos l\u00e0 o\u00f9 les moyens ou mesures n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019atteinte des objectifs sont souvent en partie ext\u00e9rieurs \u00e0 leur p\u00e9rim\u00e8tre. La prise en charge du patient est en effet un processus transversal qui repose sur des interactions fortes entre les diff\u00e9rents acteurs, d\u00e9partements et directions confondus.<\/p>\n

    Cette vision convergeait avec les attentes des directions qui \u00e9taient sensibles au maintien du potentiel de mutualisation (par exemple pour les achats) compte tenu de la relative petite taille des d\u00e9partements ne permettant pas une ventilation syst\u00e9matique d\u2019enveloppes. Elles font \u00e9galement face \u00e0 un nombre croissant de demandes d\u2019engagements r\u00e9ciproques (par exemple en mati\u00e8re d\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me d\u2019information), dont l\u2019int\u00e9gration \u00e0 un plan de charge r\u00e9aliste n\u00e9cessite des arbitrages.<\/p>\n

    La prise en charge du patient est un processus transversal qui repose sur des interactions fortes entre les diff\u00e9rents acteurs, d\u00e9partements et directions confondus.<\/p><\/blockquote>\n

    Cette recherche de performance collective s\u2019est donc orient\u00e9e autour de deux approches\u2009: d\u2019une part la fixation d\u2019objectifs selon une approche transversale par processus\u2009; d\u2019autre part la mise en place d\u2019une gestion de portefeuille de projets favorisant les prises d\u2019arbitrage et la communication des priorit\u00e9s.<\/p>\n

    La performance collective entre responsabilisation et d\u00e9cloisonnement<\/h1>\n

    Une approche transversale par processus a rapidement \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e comme une condition d\u2019am\u00e9lioration de la performance, sans pour autant remettre en question les vertus de la contractualisation. Deux \u00e9quipes \u00e9taient les principaux acteurs de ce type d\u2019approche\u2009: la direction qualit\u00e9 (selon les approches HAS, ISO) et la cellule d\u2019aide \u00e0 la contractualisation interne et d\u2019appui \u00e0 la performance (approche lean<\/i>). Pour une plus grande synergie entre ces approches compl\u00e9mentaires(4)<\/sup>, les deux \u00e9quipes ont donc \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9es au sein d\u2019une m\u00eame entit\u00e9\u2009: la direction qualit\u00e9 et performance. Il s\u2019agit de renforcer la qualit\u00e9 dans la performance et de mettre la performance au service de la qualit\u00e9.<\/p>\n

    Plus de qualit\u00e9 dans la performance<\/h2>\n

    \u00c0 ce jour, les objectifs fix\u00e9s aux d\u00e9partements en mati\u00e8re de qualit\u00e9 sont moindres par rapport aux objectifs d\u2019activit\u00e9 et de ma\u00eetrise des d\u00e9penses, de par le passage \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Il s\u2019agit donc de mobiliser davantage les acteurs pluridisciplinaires sur les enjeux de qualit\u00e9, consid\u00e9r\u00e9s prioritaires institutionnellement, avec des indicateurs de processus et de r\u00e9sultat\u2009(5)<\/sup>.<\/p>\n

    Plus de performance\u00a0dans la qualit\u00e9<\/h2>\n

    Il s\u2019agit de tourner davantage les d\u00e9marches qualit\u00e9 vers l\u2019action, dans une logique d\u2019am\u00e9lioration continue. Sur la base des donn\u00e9es remont\u00e9es du dispositif de suivi de la qualit\u00e9 (enqu\u00eate satisfaction, d\u00e9claration d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, suivi d\u2019indicateurs, etc.), les actions d\u2019am\u00e9lioration sont identifi\u00e9es et trait\u00e9es selon deux leviers\u00a0: des projets de transformation port\u00e9s directement par la nouvelle direction, ou des objectifs \u00e9tablis avec les d\u00e9partements permettant de mobiliser plusieurs acteurs autour d\u2019un m\u00eame processus, avec un objectif final commun.<\/p>\n

    Quelques exemples<\/h2>\n
      \n
    • L\u2019enqu\u00eate SAT-Ambu Chimio a mis en \u00e9vidence une insatisfaction des patients \u00e0 l\u2019\u00e9gard des d\u00e9lais de prise en charge au niveau de l\u2019h\u00f4pital de jour de chimioth\u00e9rapie. Compte tenu du grand nombre de patients accueillis tous les jours dans cette unit\u00e9, l\u2019optimisation de cette prise en charge constitue un d\u00e9fi majeur face auquel la mobilisation doit \u00eatre collective. D\u2019autres indicateurs d\u2019alerte sont remont\u00e9s, notamment des plaintes de patients, le ressenti des professionnels ou encore le suivi des temps d\u2019attente. Face \u00e0 cette situation, l\u2019h\u00f4pital de jour du d\u00e9partement de m\u00e9decine oncologique n\u2019est pas le seul acteur concern\u00e9. Le d\u00e9partement ambulatoire, qui prend en charge l\u2019accueil et des pr\u00e9l\u00e8vements, le d\u00e9partement de la pharmacie qui fournit les poches de chimioth\u00e9rapie, le d\u00e9partement de biologie et pathologie m\u00e9dicales qui analyse les pr\u00e9l\u00e8vements, tous sont acteurs du processus. L\u2019am\u00e9lioration de ce processus implique \u00e9galement les directions, notamment la direction des syst\u00e8mes d\u2019information (DSI) et la direction investissement et logistique, pour de nouveaux am\u00e9nagements de la centrale de production de chimioth\u00e9rapie. Ils sont tous partie prenante d\u2019une meilleure qualit\u00e9 de la prise en charge des patients. S\u2019agissant d\u2019un enjeu institutionnel fort, chacun sera mobilis\u00e9 dans le processus afin de l\u2019am\u00e9liorer de bout en bout.<\/li>\n
    • Le projet d\u2019optimisation de la gestion des lits est en interaction avec d\u2019autres d\u00e9marches sur le parcours patient en amont (notamment l\u2019accueil m\u00e9dical non programm\u00e9 du d\u00e9partement ambulatoire) et en aval, par exemple avec l\u2019optimisation de la sortie g\u00e9r\u00e9e par la direction des soins. L\u2019ensemble des d\u00e9partements cliniques sont \u00e9galement concern\u00e9s\u2009ainsi que la DSI pour l\u2019\u00e9volution de l\u2019outil de gestion des lits\u2009; la direction investissement et logistique pour la gestion h\u00f4teli\u00e8re des hospitalisations\u2009; la direction activit\u00e9 et finance pour les analyses chiffr\u00e9es d\u2019activit\u00e9 et pour l\u2019accueil administratif. Cette r\u00e9flexion n\u2019a pas pour objectif de retirer les responsabilit\u00e9s confi\u00e9es aux d\u00e9partements en mati\u00e8re de gestion des lits, mais de poser un cadre institutionnel homog\u00e9n\u00e9isant les pratiques, voire de mettre en place un pilotage transversal lorsque les b\u00e9n\u00e9fices attendus de la mutualisation priment, ce qui est \u00e0 l\u2019\u00e9tude pour la gestion du non-programm\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

      Il est essentiel de ne pas d\u00e9responsabiliser. En aucun cas il ne s\u2019agit de recentraliser des responsabilit\u00e9s d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es aux d\u00e9partements, ni de se substituer aux directions fonctionnelles<\/p><\/blockquote>\n

        \n
      • La mise en place d\u2019un outil de gestion de portefeuille de projets constitue l\u2019autre axe permettant de d\u00e9finir les chantiers prioritaires et de reporter certains projets si la charge n\u2019est pas absorbable, notamment par les directions supports les plus concern\u00e9es. En effet, les \u00e9quipes internes font preuve d\u2019une forte dynamique qui se traduit par un grand nombre de projets coexistants. Il convient d\u00e9sormais de piloter de fa\u00e7on transversale ce portefeuille de projets pour en maximiser la r\u00e9ussite et en garantir l\u2019alignement sur la strat\u00e9gie institutionnelle. Ce dispositif s\u2019ins\u00e9rera dans le dialogue de gestion actuel avec un comit\u00e9 de direction (codir) d\u00e9di\u00e9 qui sera charg\u00e9, trois fois par an, de d\u00e9livrer des arbitrages sur les priorit\u00e9s et de suivre l\u2019avancement des projets figurant dans le portefeuille. Le codir, ainsi positionn\u00e9 en cellule de s\u00e9lection et de suivi des projets institutionnels(6)<\/sup> devient le garant de leur bonne r\u00e9alisation.<\/li>\n<\/ul>\n

        Les b\u00e9n\u00e9fices du micromanagement<\/h1>\n

        Il s\u2019agit de trouver un juste \u00e9quilibre entre une d\u00e9marche descendante (d\u00e9cliner les orientations de la direction g\u00e9n\u00e9rale) et ascendante (remonter les propositions des d\u00e9partements) bas\u00e9 sur le principe fondateur de micromanagement. La redistribution du financement Ifaq obtenu en 2015 constitue un exemple significatif de cet \u00e9quilibre\u2009: la moiti\u00e9 de la r\u00e9mun\u00e9ration obtenue a \u00e9t\u00e9 distribu\u00e9e aux d\u00e9partements via un appel \u00e0 projets. Un jury constitu\u00e9 de la pr\u00e9sidente de la CME, du coordonnateur m\u00e9dical, de la direction des soins et du directeur qualit\u00e9 a ainsi attribu\u00e9 des moyens financiers aux projets pr\u00e9sent\u00e9s. L\u2019autre partie des fonds a \u00e9t\u00e9 allou\u00e9e \u00e0 la direction qualit\u00e9 et performance, dans le but d\u2019am\u00e9liorer le pilotage global de la qualit\u00e9 au sein de Gustave-Roussy.<\/p>\n

        La mission principale de la direction qualit\u00e9 et performance consiste \u00e0 veiller \u00e0 la bonne coordination de l\u2019ensemble des acteurs pour une performance collective au b\u00e9n\u00e9fice du patient. Il ne s\u2019agit donc pas d\u2019une direction des op\u00e9rations\u2009(7)<\/sup>, elle-m\u00eame op\u00e9ratrice de fa\u00e7on centralis\u00e9e d\u2019activit\u00e9s transversales. Chaque acteur reste responsable de son activit\u00e9 et il ne s\u2019agit pas de recentraliser des responsabilit\u00e9s d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es aux d\u00e9partements, ni de se substituer aux directions fonctionnelles qui, en tant qu\u2019expertes de leur domaine, sont r\u00e9f\u00e9rentes des actions qui les concernent.<\/p>\n

        Pour la direction g\u00e9n\u00e9rale, les b\u00e9n\u00e9fices attendus r\u00e9sident dans la d\u00e9l\u00e9gation \u00e0 une direction transversale de l\u2019articulation entre orientations strat\u00e9giques et objectifs op\u00e9rationnels de performance avec, en ligne de mire, l\u2019\u00e9coute du terrain. L\u2019ensemble des acteurs sont responsabilis\u00e9s sur l\u2019am\u00e9lioration continue des organisations, selon un mode participatif. La direction g\u00e9n\u00e9rale ambitionne ainsi de lib\u00e9rer du temps en faveur de r\u00e9flexions strat\u00e9giques.<\/p>\n