{"id":18777,"date":"2016-05-01T10:26:12","date_gmt":"2016-05-01T08:26:12","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/?p=18777"},"modified":"2018-03-06T16:42:27","modified_gmt":"2018-03-06T15:42:27","slug":"lecoconception-des-protocoles-de-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lecoconception-des-protocoles-de-soins\/","title":{"rendered":"L\u2019\u00e9coconception des protocoles de soins"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

<\/b>Au XIXe<\/sup>\u00a0si\u00e8cle, la construction de la tour Eiffel d\u00e9montra la capacit\u00e9 de nos ing\u00e9nieurs \u00e0 ma\u00eetriser la mati\u00e8re. Aujourd\u2019hui, l\u2019enjeu n\u2019est plus seulement pour eux de tripler la hauteur de la tour Eiffel. De la m\u00eame mani\u00e8re que l\u2019on con\u00e7oit aujourd\u2019hui des b\u00e2timents, des distributions de biens et services \u00e0 \u00e9nergie nulle, voire positive, s\u2019est-on demand\u00e9 si l\u2019activit\u00e9 d\u2019un parcours de sant\u00e9, prise dans sa globalit\u00e9 (consommation de ressources mat\u00e9rielles et humaines, production de soins) \u00e9tait \u00e0 \u00e9nergie nulle, positive, voire n\u00e9gative\u2009? L\u2019activit\u00e9 de soins (la pratique clinique) appara\u00eet par l\u00e0 m\u00eame consommateur d\u2019\u00e9nergie et de ressources, producteur de d\u00e9chets et source importante de pollution, dans un contexte de ressources et de comp\u00e9tences rares.\u00a0 \u00c0 long terme, l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 nuirait-il davantage qu\u2019il ne \u00ab\u2009r\u00e9pare\u2009\u00bb\u2009?<\/p>\n

L\u2019enjeu pour nos m\u00e9decins, nos ing\u00e9nieurs et nos administrateurs en mati\u00e8re de sant\u00e9 est d\u2019\u00eatre capables de traiter \u00e0 la fois la blessure de la plus petite cellule (l\u2019infiniment petit) et celle de l\u2019organisation du syst\u00e8me m\u00e9dico-psychosocial (l\u2019infiniment grand) en valorisant les ressources \u00e9conomiques disponibles, et de transformer leur savoir-faire en plus-value au service de la collectivit\u00e9. Cette ambition pour demain doit se faire sans g\u00e9n\u00e9rer de dommages \u00e0 la personne et \u00e0 la collectivit\u00e9 ici et maintenant.<\/p>\n

Un des d\u00e9fis d\u2019aujourd\u2019hui, pour des raisons d\u00e9mographiques et d\u2019exigence de qualit\u00e9 de la sant\u00e9, est de structurer l\u2019espace clinique \u00e0 partir des domiciles (lieux de vie) dans un territoire de sant\u00e9 (une ville) avec des cabinets, des \u00e9quipes pluridisciplinaires, des \u00e9tablissements\u00a0 dans un contexte universitaire d\u2019enseignement et de recherche. Le chemin clinique (individuel) se r\u00e9alise dans cet espace et il faut pouvoir en g\u00e9rer les risques du point de vue des assurances et en garantir la s\u00e9curit\u00e9 du point de vue de l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n

Certes, le sujet est complexe\u2009: les nombreuses activit\u00e9s concern\u00e9es ont des contours mouvants. Elles impliquent des aspects multidisciplinaires (toxicologie, biologie, ing\u00e9nierie, etc.) et des concepts et techniques (m\u00e9trologie) externes au monde m\u00e9dical.<\/p>\n

L\u2019objectif du protocole de soins (ou chemin clinique) classique est de traiter les malades en nombre et au mieux en fonction de leur pathologie. Un traitement environnemental comme le protocole de soins repose donc sur un principe postprocessus\u2009: il s\u2019agit de faire du correctif \u2013 et cela a un co\u00fbt.<\/p>\n

L\u2019\u00e9coconception est au contraire un principe pr\u00e9processus qui vise \u00e0 minimiser les besoins en amont.<\/p>\n

Le d\u00e9veloppement durable, la RSE et l\u2019\u00e9coconception en particulier sont des sujets sensibles, politiquement, m\u00e9diatiquement\u2026 et financi\u00e8rement pour la soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n

La responsabilit\u00e9 des praticiens<\/h1>\n

Pour les m\u00e9decins, dans leur pratique, la RSE est-elle l\u2019expression d\u2019une ma\u00eetrise professionnelle\u2009? L\u2019expression d\u2019une contrainte ou d\u2019une opportunit\u00e9\u2009? O\u00f9 commence, o\u00f9 s\u2019arr\u00eate leur responsabilit\u00e9 professionnelle et citoyenne\u2009?<\/p>\n

Trois raisons poussent les praticiens \u00e0 s\u2019engager\u2009:<\/p>\n

    \n
  • primum non nocere <\/i>(1)<\/sup>, \u00ab\u2009d\u2019abord ne pas nuire\u2009\u00bb\u2009: le principe de pr\u00e9caution est n\u00e9cessaire mais ne suffit plus \u00e0 la gouvernance des risques environnementaux. La r\u00e9volution verte\u2009 associ\u00e9e aux progr\u00e8s technologiques (nanotechnologies\u2026) et aux progr\u00e8s de la connaissance au moment de l\u2019\u00e9largissement du p\u00e9rim\u00e8tre de la sant\u00e9 \u00e0 l\u2019environnement questionne et provoque des d\u00e9bats \u00e9thiques. L\u2019exigence de ne pas nuire \u00ab\u2009demain et ailleurs\u2009\u00bb s\u2019ajoute progressivement \u00e0 toutes les activit\u00e9s de l\u2019homme pour sa pr\u00e9servation\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019innovation responsable est l\u2019innovation de rupture qu\u2019impose le d\u00e9veloppement durable et qui questionne tous les secteurs de la soci\u00e9t\u00e9 et toutes les parties du monde. La sant\u00e9, par ses approches socio-\u00e9conomiques, industrielles et professionnelles \u00e9prouv\u00e9es, ne peut-elle rendre op\u00e9rationnel le d\u00e9veloppement durable dans d\u2019autres secteurs, telle l\u2019industrie\u2009? La conscience des soignants du respect de la vie, leur exigence continue et individuelle de ma\u00eetrise professionnelle ne doivent-elles pas se diffuser dans d\u2019autres professions\u2009?<\/li>\n
  • Le g\u00e9nie clinique et m\u00e9dical (ou ing\u00e9nierie m\u00e9dicale) modifie le g\u00e9nie industriel et le g\u00e9nie civil. Dans le march\u00e9 mondial des technologies de sant\u00e9, nous devons constater que le mod\u00e8le change. Nous passons d\u2019une production de masse de produit personnalisable \u00e0 la coproduction individualis\u00e9e en temps r\u00e9el. Ne s\u2019agit-il pas l\u00e0 encore de la r\u00e9alit\u00e9 quotidienne des professionnels de sant\u00e9 \u00e0 travers le colloque singulier et des r\u00e9seaux de pratiques\u2009? Or, si l\u2019on sait qu\u2019\u00e0 un mod\u00e8le de production correspond un mod\u00e8le de conception, il appara\u00eet important dans un syst\u00e8me concurrentiel de ma\u00eetriser et valoriser ces mod\u00e8les d\u2019ing\u00e9nierie clinique.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le choix de l\u2019\u00e9coconception<\/h1>\n

    La mission des professionnels de sant\u00e9 (soulager, soigner, \u00e9duquer, r\u00e9ins\u00e9rer sans g\u00e9n\u00e9rer de dommages) se suffit-elle \u00e0 elle-m\u00eame\u2009? Ne devrait-elle pas s\u2019\u00e9panouir au-del\u00e0, dans un engagement professionnel en faveur du d\u00e9veloppement de nouvelles pratiques, de nouveaux progr\u00e8s m\u00e9dicaux, dans une obligation \u00e9thique de soins s\u00fbrs et durables\u2009?<\/p>\n

    Alors pourquoi ne pas int\u00e9grer une \u00e9coconception des protocoles de soins et de pr\u00e9vention avec le triple rapport de la pr\u00e9vention aux besoins\/aux risques\/aux soins (la garantie d\u2019une sant\u00e9 \u00e9conome)\u2009?<\/p>\n

    Mais comment peut-on ou doit-on aujourd\u2019hui faire un bilan carbone, une analyse de cycle de vie (ACV)\u2009(1)<\/sup> et d\u2019autres \u00e9valuations d\u2019impact environnemental, voire de responsabilit\u00e9 soci\u00e9tale des entreprises\u2009? Faut-il subir les \u00e9volutions r\u00e9glementaires et administratives qui s\u2019imposent (gestion des d\u00e9chets, exigences pour l\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 au plan H\u00f4pital 2012, version 2010 du manuel de certification\u2026). Certains peuvent penser que la r\u00e9gulation administrative suffira. Faut-il r\u00e9inventer des m\u00e9thodes d\u2019analyse\u2009? Certains peuvent facilement se convaincre qu\u2019ils sont capables de le faire ou ont des convictions sur ces sujets. Ou faut-il int\u00e9grer, adapter puis adopter des d\u00e9marches matures d\u2019autres secteurs\u2009: mais comment les reconna\u00eetre, avec quelles comp\u00e9tences\u2009? Certains peuvent penser et agir \u00e0 la place des professionnels de sant\u00e9\u2026<\/p>\n

    L\u2019enjeu pour nos m\u00e9decins, nos ing\u00e9nieurs et nos administrateurs en mati\u00e8re de sant\u00e9 est de transformer leur savoir-faire en plus-value au service de la collectivit\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

    Les questions sont multiples et, pourtant, l\u2019am\u00e9lioration du bilan carbone du protocole de soins, quel que soit son lieu (\u00e9tablissement, p\u00f4le ou organisation de sant\u00e9), appara\u00eet comme un objectif majeur d\u2019une politique de d\u00e9veloppement durable et d\u2019une \u00e9conomie de sant\u00e9.<\/p>\n

    Les premi\u00e8res actions qui viennent \u00e0 l\u2019esprit consistent tout d\u2019abord \u00e0 limiter l\u2019impact environnemental de l\u2019organisation\u2009: int\u00e9grer dans son quotidien de \u00ab\u2009petits gestes\u2009\u00bb et asseoir ainsi sa conscience \u00e9cocitoyenne. Pourtant, ces gestes, \u00e9vidents \u00e0 l\u2019esprit, ne le sont pas tant \u00e0 mettre en \u0153uvre. Ils ne suffisent pas plus \u00e0 faire une organisation durable. Ce que l\u2019on sait, c\u2019est que ce ne sera pas des bouts de proc\u00e9dure mis les uns \u00e0 c\u00f4t\u00e9 des autres, ce ne sera pas un vernis de communication \u00ab\u2009verte\u2009\u00bb. Ces actions peuvent \u00eatre difficiles \u00e0 mettre en \u0153uvre dans la mesure tout d\u2019abord o\u00f9 elles ont, pour beaucoup d\u2019entre elles, un co\u00fbt avant d\u2019\u00eatre g\u00e9n\u00e9ratrices d\u2019\u00e9conomies. Il en est ainsi du tri des d\u00e9chets ou de la construction de b\u00e2timents dits \u00ab\u2009\u00e9cologiques\u2009\u00bb. D\u2019autres actions ont un co\u00fbt sans pour autant avoir un b\u00e9n\u00e9fice m\u00e9diatique. Le b\u00e9n\u00e9fice majeur retir\u00e9 de ces actions se fait au profit de la soci\u00e9t\u00e9 dans son ensemble. Ce que l\u2019on sait, c\u2019est que l\u2019on doit inclure d\u00e8s la conception ou la r\u00e9vision d\u2019un protocole cette exigence d\u2019\u00e9coconception et de recherche de performance des soins, \u00e9conomique mais \u00e9galement environnementale. Le d\u00e9veloppement durable devient ainsi un moteur de l\u2019innovation en sant\u00e9.<\/p>\n

    L\u2019implication des m\u00e9decins dans cette dynamique est manifeste\u2009:<\/p>\n

      \n
    • par leur participation croissante aux d\u00e9bats sur les th\u00e9matiques de d\u00e9veloppement durable\u2009;<\/li>\n
    • par leurs publications en sant\u00e9 environnementale\u2009;<\/li>\n
    • par leur r\u00f4le d\u2019observateurs des \u00e9volutions de la soci\u00e9t\u00e9, rendu possible par le colloque singulier qui s\u2019instaure avec les patients\u2009;<\/li>\n
    • par leur r\u00f4le d\u2019information, de sensibilisation, d\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

      S\u2019il faut certes favoriser, voire reconstruire, des b\u00e2timents sains et s\u00fbrs (et en m\u00eame temps favoriser l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile et la permanence des soins\u2009!), faire attention \u00e0 ses achats et aux engagements de ses fournisseurs, il faut avant tout et conjointement favoriser l\u2019\u00e9coconception des protocoles de soins. Le protocole clinique conditionne en partie les bonnes architectures et ing\u00e9nieries innovantes. C\u2019est l\u2019expression de notre responsabilit\u00e9 individuelle et collective de professionnels de sant\u00e9 et de la sant\u00e9 publique.<\/p>\n

      R\u00e9ussir l\u2019\u00e9coconception<\/h1>\n

      Face aux recompositions hospitali\u00e8res, aux d\u00e9s\u00e9quilibres de la d\u00e9mographie professionnelle, \u00e0 la d\u00e9sertification de certains territoires, \u00e0 la redistribution des t\u00e2ches (d\u00e9l\u00e9gations, transferts, r\u00e9partitions\u2026) entre professionnels et aux nouveaux m\u00e9tiers, la gouvernance de la sant\u00e9 que pr\u00e9pare la loi HPST doit garantir l\u2019allocation optimale des ressources. Ne peut-elle pas \u00eatre une source d\u2019incitation et de valorisation des progr\u00e8s et des innovations r\u00e9elles\u2009?<\/p>\n

      Le choix actuel de la gouvernance avec la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 nous place dans une \u00e9conomie de production et une am\u00e9lioration de la productivit\u00e9, de croissance externe et interne. Les choix de l\u2019\u00e9coconception (moins d\u00e9penser d\u2019\u00e9nergie inutile, recherche d\u2019innovations) peuvent s\u2019av\u00e9rer imm\u00e9diatement efficaces par la ma\u00eetrise des co\u00fbts \u2013 et encore plus si les recettes diminuent.<\/p>\n

      L\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 et les collectivit\u00e9s territoriales ainsi que les assurances sont des acteurs attendus de la r\u00e9gulation. Leur participation au d\u00e9veloppement durable en sant\u00e9 sera mesurable au-del\u00e0 de la recherche de la performance financi\u00e8re de l\u2019offre et de la demande. Ce positionnement particulier des professionnels de la sant\u00e9, et plus g\u00e9n\u00e9ralement du syst\u00e8me de sant\u00e9 vis-\u00e0-vis du d\u00e9veloppement durable, se trouve renforc\u00e9 par le contexte\u2009: confront\u00e9s \u00e0 des d\u00e9fis humains et \u00e9cologiques majeurs (in\u00e9galit\u00e9s sociales et \u00e9conomiques croissantes, aggravation des impacts environnementaux des activit\u00e9s humaines), nous devons aussi faire face \u00e0 une transition structurelle de la sant\u00e9. Quel organisme responsable accepterait de reconna\u00eetre et financer ou assurer des activit\u00e9s polluantes\u2009? Les professionnels de la sant\u00e9 doivent donc inciter \u00e0 la valorisation de l\u2019innovation des pratiques de soins et de l\u2019innovation socio-organisationnelle qu\u2019impose le contexte.<\/p>\n

      Pour r\u00e9ussir cette \u00e9coconception, il faut aussi faire ressortir l\u2019aspect historique\u2009: chaque \u00e9tape de l\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me de soins a constitu\u00e9 une r\u00e9ponse \u00e0 une nouvelle probl\u00e9matique et s\u2019est construite \u00e0 partir de l\u2019organisation pr\u00e9c\u00e9dente. Aurait-on b\u00e2ti chaque fois le m\u00eame syst\u00e8me s\u2019il ne fallait pas garder l\u2019essentiel du syst\u00e8me pr\u00e9c\u00e9dent\u2009?<\/p>\n

      On doit inclure d\u00e8s la conception ou la r\u00e9vision d\u2019un protocole cette exigence d\u2019\u00e9coconception et de recherche de performance des soins, \u00e9conomique mais \u00e9galement environnementale. Le d\u00e9veloppement durable devient ainsi un moteur de l\u2019innovation en sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

      Les besoins en technologies de l\u2019information, en sciences sociales et humaines, en sciences de l\u2019ing\u00e9nieur, favorisent d\u00e9sormais l\u2019augmentation de l\u2019\u00e9conomie de la connaissance et le d\u00e9veloppement local des soci\u00e9t\u00e9s de services de plates-formes de ressources innovantes, sources d\u2019emploi et de d\u00e9veloppement au b\u00e9n\u00e9fice de la sant\u00e9. Il faut par cons\u00e9quent red\u00e9finir les soins et mettre en avant le sens clinique et l\u2019utilit\u00e9 de la sant\u00e9 publique.<\/p>\n

      Autre \u00e9volution\u2009: le cas de l\u2019hygi\u00e8ne d\u00e9passe d\u00e9sormais la veille des infections nosocomiales. Par exemple, la question de l\u2019hygi\u00e8ne de la ville se pose \u00e0 nouveau. Le processus d\u2019infection bact\u00e9riologique implique non seulement les soins (maladies infectieuses, infections nosocomiales), mais les produits (antibiotiques), les aliments (\u00e9levages), l\u2019environnement (l\u2019air int\u00e9rieur) et leurs interactions, ainsi que les enjeux militaires (guerre bact\u00e9riologique) et l\u2019\u00e9cologie (bact\u00e9rio-r\u00e9sistance).<\/p>\n

      Ces changements appellent un d\u00e9veloppement de l\u2019ing\u00e9nierie et du management clinique, en un mot du g\u00e9nie clinique, qui est l\u2019expression d\u2019une ma\u00eetrise professionnelle d\u2019aujourd\u2019hui. Pour ne pas scl\u00e9roser la dynamique professionnelle, il serait souhaitable de valoriser tout autant les acquis de l\u2019exp\u00e9rience et les initiatives autonomes.<\/p>\n

      Le d\u00e9veloppement de ce g\u00e9nie clinique peut s\u2019appuyer sur un riche patrimoine\u2009:<\/p>\n

      informatique m\u00e9dicale, information m\u00e9dicale, t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, etc.\u2009;<\/p>\n

        \n
      • g\u00e9nie biom\u00e9dical, biologie clinique, imagerie m\u00e9dicale\u2009;<\/li>\n
      • recherches, \u00e9tudes et essais cliniques\u2009;<\/li>\n
      • hygi\u00e8ne, qualit\u00e9, gestion des risques\u2009;<\/li>\n
      • sant\u00e9 publique, \u00e9conomie de la sant\u00e9, ing\u00e9nierie sociale\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

        Cr\u00e9er de la valeur<\/h1>\n

        Ce positionnement particulier des professionnels de la sant\u00e9, et plus g\u00e9n\u00e9ralement du syst\u00e8me de sant\u00e9 vis-\u00e0-vis du d\u00e9veloppement durable, se trouve renforc\u00e9 par le contexte des d\u00e9fis humains et \u00e9cologiques majeurs. Ce moment offre une opportunit\u00e9 pour repenser nos protocoles et relever le d\u00e9fi de l\u2019exemplarit\u00e9, en anticipant et en agissant dans un cadre de pens\u00e9e renouvel\u00e9. Cela conduit \u00e0 mettre en place de nouvelles organisations, de nouveaux modes de coop\u00e9ration interprofessionnelle entre diff\u00e9rentes professions et \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de territoires. Les m\u00e9thodes de diagnostique et d\u2019\u00e9coconception existent.<\/p>\n

        Comme le montre le pass\u00e9 des professionnels de sant\u00e9, la volont\u00e9 sera avant tout m\u00e9dicale et professionnelle face \u00e0 cet enjeu \u00e9thique \u00e0 d\u00e9passer. Au-del\u00e0 des transformations indispensables que l\u2019on doit mener non seulement pour s\u2019adapter, mais aussi pour rester adaptables, la capacit\u00e9 \u00e0 cr\u00e9er durablement de la valeur d\u00e9pend plus que jamais de la capacit\u00e9 \u00e0 f\u00e9d\u00e9rer des femmes et des hommes autour d\u2019un projet commun. C\u2019est une des forces majeures et reconnues des soignants.<\/p>\n

        Remerciements<\/strong>
        \nL\u2019auteur remercie Jacques Br\u00e9geon, Michel Daigne, J\u00e9r\u00f4me Delage, Manuel Gea, Alain Gourarie, Sandrine Segovia-Kueny, J\u00e9r\u00f4me Soistier, et ses amis du Coll\u00e8ge des hautes \u00e9tudes de l’environnement et du d\u00e9veloppement durable, ECP.<\/p>\n