{"id":18779,"date":"2016-05-01T10:31:51","date_gmt":"2016-05-01T08:31:51","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/?p=18779"},"modified":"2018-04-04T17:26:37","modified_gmt":"2018-04-04T15:26:37","slug":"partenariat-medecinsdirecteurs-dans-un-chu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/partenariat-medecinsdirecteurs-dans-un-chu\/","title":{"rendered":"Partenariat m\u00e9decins\/directeurs dans un CHU"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le partenariat obligatoire sur le terrain entre des professionnels que presque tout s\u00e9pare (formation, pratique quotidienne, objectifs\u2026) mais qui sont attel\u00e9s \u00e0 un m\u00eame but exprim\u00e9 sous des vocables diff\u00e9rents (\u00ab\u2009produire du soin de qualit\u00e9\u2009\u00bb pour les uns, \u00ab\u2009soigner son patient avec efficacit\u00e9\u2009\u00bb pour les autres) est un d\u00e9fi au quotidien.<\/p>\n

Ce d\u00e9fi est li\u00e9, entre autres, au choc entre les implications de la r\u00e9volution manag\u00e9riale des derni\u00e8res d\u00e9cennies et le poids de l\u2019histoire de la vie hospitali\u00e8re. Depuis 2012, plusieurs praticiens et directeurs du CHU de Montpellier, en focalisant leur int\u00e9r\u00eat sur le bien-\u00eatre au travail chez les m\u00e9decins, tentent de faire \u00e9voluer les repr\u00e9sentations (le v\u00e9cu) du partenariat entre les m\u00e9decins et les administratifs \u00e0 travers plusieurs actions et l\u2019organisation annuelle de journ\u00e9es d\u2019\u00e9tudes.<\/p>\n

Un partenariat efficace \u00e0 coconstruire en permanence\u2009(2)<\/sup> repose sur trois composantes interd\u00e9pendantes\u2009:<\/p>\n

    \n
  • un objectif partag\u00e9\u00a0: tenir ensemble les deux termes d\u2019un paradoxe\u2009: la vie humaine n\u2019a pas de prix, la sant\u00e9 a un co\u00fbt\u2009;<\/li>\n
  • un accord sur les t\u00e2ches et les d\u00e9cisions pour l\u2019atteindre\u2009: cela questionne la m\u00e9thode de travail utilis\u00e9e\u2009;<\/li>\n
  • un lien de confiance de qualit\u00e9 suffisante (engagement, confiance et\u00a0 respect mutuels), cible de l\u2019exp\u00e9rience montpelli\u00e9raine qui tend \u00e0 faire \u00e9voluer le v\u00e9cu des protagonistes au sujet du partenariat lui-m\u00eame.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le contexte<\/h1>\n

    Cette probl\u00e9matique fait l\u2019objet de nombreuses publications dans la litt\u00e9rature anglo-saxonne\u2009(3)<\/sup>, qui insistent sur les difficult\u00e9s et l\u2019importance des relations entre les m\u00e9decins et les directeurs.<\/p>\n

    En France, les r\u00e9formes dont l\u2019h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 l\u2019objet au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies ont provoqu\u00e9 de profonds changements qui ont eu un impact sur le m\u00e9tier exerc\u00e9 par les m\u00e9decins hospitaliers \u00e0 plusieurs niveaux\u2009:<\/p>\n

      \n
    • l\u2019obligation d\u2019effectuer des t\u00e2ches administratives chronophages alors qu\u2019ils manquent de temps pour s\u2019occuper de leurs patients\u2009;<\/li>\n
    • le sentiment d\u2019une restriction dans leur autonomie d\u00e9cisionnelle concernant les organisations et les moyens inh\u00e9rents aux soins, dans un syst\u00e8me financi\u00e8rement contraint\u2009(4)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les tensions suscit\u00e9es par ces changements retentissent sur la confiance de la plupart des praticiens dans le fait d\u2019\u00eatre bien repr\u00e9sent\u00e9s et soutenus par leurs coll\u00e8gues (chefs de p\u00f4le, membres de la CME, coordinateurs\u2026), mandat\u00e9s pour le faire aupr\u00e8s des directeurs. Ils regrettent aussi de ne pas \u00eatre suffisamment associ\u00e9s aux d\u00e9cisions et orientations impliquant leurs conditions de travail.<\/p>\n

      Dans le m\u00eame temps, les directeurs peuvent percevoir les m\u00e9decins comme r\u00e9sistant aux changements, refusant de prendre en consid\u00e9ration les contraintes budg\u00e9taires et les aspects r\u00e9glementaires de la politique nationale de sant\u00e9, alors qu\u2019en fait \u00ab\u2009les cliniciens ont besoin d\u2019\u00eatre s\u00fbrs que tout changement propos\u00e9 sera b\u00e9n\u00e9fique pour le patient<\/i>\u2009(5)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Une \u00e9valuation des composantes de ce partenariat pourrait permettre une clarification de certains facteurs entretenant les malentendus qui p\u00e8sent autant sur les praticiens que sur les directeurs\u2009(6)<\/sup>, car elle serait le signe qu\u2019une communication ouverte est possible.<\/p>\n

      Le d\u00e9ficit d\u2019attention des m\u00e9decins \u00e0 leurs propres besoins de sant\u00e9 et de bien-\u00eatre, au-del\u00e0 des motivations personnelles, est li\u00e9 \u00e0 la \u00ab\u2009culture m\u00e9dicale\u2009\u00bb et transmis \u00e0 travers les g\u00e9n\u00e9rations.<\/p><\/blockquote>\n

      L\u2019enqu\u00eate de novembre 2005 de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France\u2009(7)<\/sup>, sous forme d\u2019interview t\u00e9l\u00e9phonique aupr\u00e8s d\u2019un \u00e9chantillon repr\u00e9sentatif de 201\u00a0praticiens, l\u2019enqu\u00eate Sesmat men\u00e9e d\u2019avril 2007 \u00e0 mai 2008\u2009(8)<\/sup> \u00e0 travers un questionnaire en ligne (3\u2009196\u00a0r\u00e9ponses de praticiens hospitaliers), l\u2019\u00e9tude men\u00e9e \u00e0 l\u2019initiative du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers de f\u00e9vrier \u00e0 juin 2011\u2009(9)<\/sup> aupr\u00e8s de 305\u00a0\u00e9tablissements et de 2\u2009401\u00a0praticiens (1\u2009975\u00a0r\u00e9ponses, toutes cat\u00e9gories repr\u00e9sent\u00e9es) convergent sur bien des points\u2009:<\/p>\n

        \n
      • des \u00e9l\u00e9ments de satisfaction\u00a0: la passion pour le m\u00e9tier arrive en t\u00eate, l\u2019attachement \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public fournissant des conditions de qualit\u00e9 des soins et de coop\u00e9ration entre les services\u2009;<\/li>\n
      • des \u00e9l\u00e9ments d\u2019insatisfaction\u2009: le manque de synergie entre le corps m\u00e9dical et l\u2019administration de l\u2019h\u00f4pital, le manque de reconnaissance.<\/li>\n<\/ul>\n

        L\u2019avenir est globalement per\u00e7u de mani\u00e8re assez sombre\u00a0 avec, malgr\u00e9 ce, le souhait de pouvoir participer aux d\u00e9cisions strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement et \u00e0 l\u2019am\u00e9nagement des conditions de travail des m\u00e9decins hospitaliers.<\/p>\n

        Ces pr\u00e9occupations font \u00e9cho aux observations et pr\u00e9conisations de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) qui, dans sa r\u00e9flexion sur le mal-\u00eatre au travail\u2009(10)<\/sup>, pointe l\u2019importance de la communication interpersonnelle\u2009: \u00ab\u2009L\u2019\u00e9volution de l\u2019environnement manag\u00e9rial hospitalier, \u00e0 la recherche d\u2019une meilleure tra\u00e7abilit\u00e9 et d\u2019une plus grande transparence, conduit les responsables de terrain \u00e0 consacrer toujours plus de leur temps \u00e0 rendre des comptes de plus en plus d\u00e9taill\u00e9s et \u00e0 alimenter un syst\u00e8me de gestion de plus en plus complexe, au d\u00e9triment de la communication r\u00e9elle entre les parties prenantes. Il en r\u00e9sulte une sensation accrue de perte de contact entre les managers et les professionnels de terrain qui se sentent souvent seuls face aux difficult\u00e9s auxquelles ils sont confront\u00e9s.\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n

        D\u00e9but de l\u2019exp\u00e9rience montpelli\u00e9raine<\/h1>\n

        C\u2019est un drame survenu au CHU de Montpellier, en 2010, le suicide d\u2019un jeune m\u00e9decin \u00e0 la suite d\u2019un accident grave li\u00e9 \u00e0 une erreur de soins, et l\u2019orage \u00e9motionnel qui s\u2019est abattu ensuite dans l\u2019institution (souffrance, r\u00e9volte, sentiment de culpabilit\u00e9 et mises en cause r\u00e9ciproques) qui ont conduit \u00e0 une mobilisation orient\u00e9e dans deux directions\u2009:<\/p>\n

          \n
        • la mise en place d\u2019un groupe pluridisciplinaire (EIAS) pour faire face aux erreurs dans les soins. Ce dispositif, op\u00e9rationnel depuis f\u00e9vrier 2013, est pilot\u00e9 par un trin\u00f4me m\u00e9decin\/directeur des soins\/direction des affaires m\u00e9dicales qui anime une vingtaine de personnes ressources form\u00e9es pour aider les personnels \u00e0 faire face \u00e0 une erreur, un incident ou un accident li\u00e9s aux soins. Il s\u2019agit d\u2019accompagner, soutenir et orienter les personnels soumis \u00e0 des questions vari\u00e9es d\u2019ordre professionnel ou personnel. La mixit\u00e9 du groupe permet d\u2019accompagner l\u2019ensemble des personnels, quels que soient leur statut et leur fonction, gr\u00e2ce \u00e0 une proc\u00e9dure simple et claire, les circuits d\u2019information \u00e9tant jusqu\u2019alors d\u00e9faillants, et en garantissant la confidentialit\u00e9\u2009;<\/li>\n
        • la cr\u00e9ation d\u2019un groupe de praticiens (le groupe beat) se pr\u00e9occupant du bien-\u00eatre des m\u00e9decins au travail, pilot\u00e9 par une praticienne dans le cadre de son consultanat.<\/li>\n<\/ul>\n

          C\u2019est au cours des travaux de ce groupe qu\u2019est apparue la question centrale du partenariat m\u00e9decins\/administratifs.<\/p>\n

          Pourquoi s’int\u00e9resser au bien-\u00eatre au travail chez les m\u00e9decins\u2009?<\/h2>\n

          Le terme \u00ab\u2009bien-\u00eatre\u2009\u00bb d\u00e9signe un ensemble complexe associant la sant\u00e9 physique, psychique, \u00e9motionnelle, incluant aussi la motivation \u00e0 relever des d\u00e9fis et \u00e0 r\u00e9ussir dans diff\u00e9rents aspects de sa vie professionnelle et personnelle\u2009(11)<\/sup>.<\/p>\n

          Focaliser l\u2019attention sur les m\u00e9decins (dont la pratique est indissociable de celle de l\u2019ensemble des membres d\u2019une \u00e9quipe soignante) est n\u00e9cessaire car ils sont les plus susceptibles de ne pas prendre en consid\u00e9ration cette question alors qu\u2019ils sont concern\u00e9s au premier chef.<\/p>\n

          L\u2019\u00e9ditorial du British Medical Journal<\/i> du 5 mai 2001\u2009(12)<\/sup> pose la question\u2009: \u00ab\u2009Pourquoi les m\u00e9decins ne sont-ils pas heureux\u2009?<\/i>\u2009\u00bb Cet \u00e9ditorial a eu un formidable \u00e9cho, confirmant la r\u00e9alit\u00e9 universelle de ce probl\u00e8me. Un certain nombre de facteurs en cause sont \u00e9voqu\u00e9s\u2009(13)<\/sup>, qui sont d\u00e9velopp\u00e9s dans The Lancet<\/i> en novembre 2009\u2009(14)<\/sup>\u2009:<\/p>\n

            \n
          • le m\u00e9tier de m\u00e9decin expose \u00e0 de multiples facteurs de stress (charge de travail, situations \u00e9motionnelles, conflits, crainte de judiciarisation, exigences du management hospitalier consommatrices en temps et r\u00e9ductrices de l\u2019autonomie d\u00e9cisionnelle\u2026)\u2009;<\/li>\n
          • un stress chronique (28\u2009% des m\u00e9decins vs<\/i> 18\u2009% de la population g\u00e9n\u00e9rale active) engendre l\u2019apparition de troubles\u2009: fatigue, insomnie, irritabilit\u00e9, perturbations de la concentration, troubles relationnels, burn-out<\/i> (25 \u00e0 60\u2009% des m\u00e9decins), consommation de produits calmants ou excitants (abus de substances chez 8 \u00e0 12\u2009% des m\u00e9decins), voire des alt\u00e9rations de la sant\u00e9\u2009(d\u00e9pression, \u00e9tats anxieux, deux fois plus de suicides que dans la population g\u00e9n\u00e9rale, morbidit\u00e9 cardio-vasculaire)\u2009;<\/li>\n
          • la qualit\u00e9 de vie au travail des m\u00e9decins retentit sur la qualit\u00e9 des soins (moindre compliance chez les patients, augmentation des erreurs li\u00e9es aux soins\u2026) et sur le syst\u00e8me de soins (p\u00e9nurie dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s, difficult\u00e9s de recrutement, changements d\u2019exercice, etc.)\u2009;<\/li>\n
          • les obstacles \u00e0 la prise en consid\u00e9ration du bien-\u00eatre des m\u00e9decins au travail sont multiples. L\u2019accent peut \u00eatre mis sur le d\u00e9ficit d\u2019attention des m\u00e9decins \u00e0 leurs propres besoins de sant\u00e9 et de bien-\u00eatre qui, au-del\u00e0 des motivations personnelles, est li\u00e9 \u00e0 la \u00ab\u2009culture m\u00e9dicale\u2009\u00bb et transmis \u00e0 travers les g\u00e9n\u00e9rations.<\/li>\n<\/ul>\n

            Cela engendre des comportements universellement r\u00e9pandus\u2009: 80\u2009% des m\u00e9decins sont leur propre m\u00e9decin traitant et la plupart pratiquent autom\u00e9dication et autoprescription. Les strat\u00e9gies de coping<\/i> sont le d\u00e9ni et l\u2019\u00e9vitement. Le d\u00e9faut de soutien mutuel entre m\u00e9decins aggrave la situation. On assiste \u00e0 une sorte de conspiration du silence qui dissuade les m\u00e9decins de se pr\u00e9occuper de la d\u00e9tresse de leurs coll\u00e8gues et de la leur.<\/p>\n

            Demander de l\u2019aide peut \u00eatre per\u00e7u comme stigmatisant. Les m\u00e9decins se sentent mal \u00e0 l\u2019aise dans leur place de patient et craignent que les autres interpr\u00e8tent leur besoin d\u2019aide comme un indice de leur faiblesse ou de leur incapacit\u00e9 \u00e0 faire face.<\/p>\n

            Mise en place du groupe BEAT et premiers travaux<\/h2>\n

            Du bien-\u00eatre des m\u00e9decins au partenariat avec les administratifs<\/h3>\n

            Le groupe BEAT est compos\u00e9 d\u2019une quinzaine de praticiens issus de diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales et chirurgicales, sensibilis\u00e9s et int\u00e9ress\u00e9s par la probl\u00e9matique\u2009(15)<\/sup>. La direction et la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME), inform\u00e9es de ce projet, ont donn\u00e9 d\u2019embl\u00e9e leur aval et leur soutien. Leur premi\u00e8re t\u00e2che en 2013 a consist\u00e9 pour les praticiens du groupe \u00e0 aller \u00e0 la rencontre de coll\u00e8gues.<\/p>\n

            Cette rencontre s\u2019est faite sous forme d\u2019entretiens en direct, d\u2019une heure au minimum, sur la base du volontariat, avec 120\u00a0praticiens en exercice et avec une dizaine de praticiens ayant quitt\u00e9 r\u00e9cemment le CHU. En outre, un questionnaire en ligne a \u00e9t\u00e9 adress\u00e9 aux jeunes m\u00e9decins (CCA et assistants),\u00a0 auquel 117 sur 215 ont r\u00e9pondu.<\/p>\n

            Dans tous les cas, il s\u2019agissait de recueillir respectivement pour chaque groupe\u2009:<\/p>\n

              \n
            • \u00a0les motifs de leur bien-\u00eatre et de leur mal-\u00eatre dans l\u2019exercice de leur m\u00e9tier\u2009;<\/li>\n
            • \u00a0leurs motifs de d\u00e9part du CHU pour l\u2019hospitalisation priv\u00e9e\u2009;<\/li>\n
            • \u00a0l\u2019\u00e9volution de leur envie de travailler au CHU entre la fin de l\u2019internat et le clinicat.<\/li>\n<\/ul>\n

              L\u2019accent peut \u00eatre mis sur quelques r\u00e9sultats\u2009:<\/p>\n

                \n
              • 73\u2009% des m\u00e9decins rencontr\u00e9s disent \u00e9prouver de l\u2019enthousiasme dans l\u2019exercice quotidien de leur m\u00e9tier, enthousiasme essentiellement li\u00e9 aux aspects techniques et relationnels\u2009;<\/li>\n
              • ils sont heureux des t\u00e9moignages des patients et de leurs familles les assurant de l\u2019efficacit\u00e9 et de la beaut\u00e9 de leur\u00a0 travail clinique\u2009;<\/li>\n
              • l\u2019esprit de collaboration et le soutien mutuel de la part des coll\u00e8gues et des membres des \u00e9quipes soignantes sont une autre cause de satisfaction\u2009;<\/li>\n
              • le plaisir de la transmission aux plus jeunes et le constat de leur efficacit\u00e9 p\u00e9dagogique sont aussi source de bien-\u00eatre.<\/li>\n<\/ul>\n

                La figure\u00a01 permet de voir le poids respectif de quelques facteurs \u00e0 l\u2019origine du bien-\u00eatre et du mal-\u00eatre au travail.<\/p>\n