{"id":21133,"date":"2016-07-29T14:04:53","date_gmt":"2016-07-29T12:04:53","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/?p=21133"},"modified":"2018-03-06T16:48:08","modified_gmt":"2018-03-06T15:48:08","slug":"lhopital-libere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-libere\/","title":{"rendered":"L&#8217;h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 9<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1><b><\/b>Les origines \u00e9conomiques du lean management<\/h1>\n<p>S\u2019il s\u2019est rapidement \u00e9tendu aux services tertiaires (<i>back office<\/i>, accueil des usagers, logistique des collectivit\u00e9s territoriales, etc.), le <i>lean management<\/i> trouve sa source dans le toyotisme japonais, qui comprend un ensemble de techniques visant \u00e0 l\u2019\u00e9limination de toutes les activit\u00e9s qui ne g\u00e9n\u00e8rent pas de valeur ajout\u00e9e. C\u2019est une m\u00e9thode de gestion essentiellement concentr\u00e9e vers la r\u00e9duction des pertes g\u00e9n\u00e9r\u00e9es \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019une organisation, pour une production et un rendement plus efficaces.<\/p>\n<p>D\u00e9sormais, nous trouvons dans la litt\u00e9rature manag\u00e9riale de nombreuses d\u00e9clinaisons du <i>lean management<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_344_03\">encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2016_344_03\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 1<\/h1>\n<h2>Mythologie japonaise\u00a0du lean management<\/h2>\n<p>Les outils sont issus de l\u2019industrie automobile japonaise, auxquels s\u2019ajoutent d\u2019autres m\u00e9thodes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><i>kaizen<\/i> (\u00ab\u2009changement\u2009\u00bb \u00ab\u2009bon\u2009\u00bb\u2009: am\u00e9lioration au quotidien des processus)\u2009: management par les contraintes, \u00e9liminer les ressources non performantes\u2009;<\/li>\n<li>les trois M\u2009(<i>muda, mura, muri<\/i>): d\u00e9finissent la traque aux gaspillages les plus fr\u00e9quents\u2009;<\/li>\n<li><i>kanban<\/i>\u2009: la gestion en flux tendu et l\u2019adaptation constante au client\u2009;<\/li>\n<li>les cinq S (<i>seri, seiton, seiso, seiketsu, shitsuke <\/i>[trier, ranger, nettoyer, conserver en ordre et propre, formaliser et impliquer]\u2009: l\u2019optimisation des espaces et de l\u2019information\u2009;<\/li>\n<li>le benchmarking\u2009: comparaison d\u2019unit\u00e9s de valeur\u2009;<\/li>\n<li>les cinq \u00ab\u2009pourquoi\u2009\u00bb\u2009: face \u00e0 un probl\u00e8me d\u2019organisation, la racine du mal est identifi\u00e9e apr\u00e8s cinq \u00ab\u2009pourquoi\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n<li>la m\u00e9thode Six Sigma\u2009: tout ce qui se mesure peut se corriger.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<p>Mais ce qui nous int\u00e9resse ici, c\u2019est le lien qui existe entre contexte \u00e9conomique et m\u00e9thode de gestion. Car le <i>lean management<\/i> n\u2019est pas apparu par hasard. Dans un contexte de restriction budg\u00e9taire, le management a renforc\u00e9 ses positions \u00e0 travers le <i>lean<\/i>. En effet, si le management est issu d\u2019un corpus doctrinal scientifique (nouvelle \u00e9conomie, th\u00e9orie de l\u2019agence, sciences cognitives), le <i>lean management<\/i> est une science de gestion tourn\u00e9e vers le facteur humain et la r\u00e9duction des pertes dans un processus de travail. Il s\u2019appuie notamment sur des techniques de motivation du personnel, principal facteur de d\u00e9faillance. Ces nouvelles approches du travail entrent en contradiction avec les conceptions plus traditionnelles de l\u2019administration classique que l\u2019on nomme traditionnellement \u00ab\u2009w\u00e9b\u00e9rienne\u2009\u00bb. Les pratiques manag\u00e9riales issues de la nouvelle gestion publique (ou nouveau management public &#8211; NMP\u00a0) oriente une organisation centralis\u00e9e, hi\u00e9rarchique, fond\u00e9e sur des proc\u00e9dures juridiques fixes, vers la performance, les r\u00e9sultats, et une forme de d\u00e9r\u00e9gulation (<i>tableau\u00a01<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_344_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2016_344_01\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 1<\/h1>\n<h2>Les pratiques manag\u00e9riales<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22605\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_01.png\" alt=\"ill_2016_344_01\" width=\"600\" height=\"411\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_01-300x206.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ne nous y trompons pas\u2009: c\u2019est g\u00e9n\u00e9ralement cette forme de d\u00e9r\u00e9gulation qui est qualifi\u00e9e de \u00ab\u2009lib\u00e9ration\u2009\u00bb. En effet, dans l\u2019esprit du lib\u00e9ralisme \u00e9conomique (s\u2019appuyant lui-m\u00eame sur l\u2019id\u00e9e de libert\u00e9 au sens moral ce qui rend tout d\u00e9bat difficile tant le mot \u00ab\u2009libert\u00e9\u2009\u00bb est connot\u00e9 positivement), toute r\u00e8gle ou contrainte est consid\u00e9r\u00e9e comme emp\u00eachant quelque chose de s\u2019\u00e9panouir librement, sans frein. En somme, l\u2019\u00c9tat, producteur par excellence de normes, doit progressivement s\u2019effacer pour permettre aux forces vives de s\u2019exprimer. Notre analyse a pour ambition d\u2019ajouter l\u2019\u00e9l\u00e9ment \u00e9conomique aux transformations manag\u00e9riales. En effet, ces modes de r\u00e9gulation de l\u2019h\u00f4pital n\u2019apparaissent pas spontan\u00e9ment. L\u2019administration traditionnelle est intimement li\u00e9e au financement subventionn\u00e9 des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, et les nouvelles pratiques manag\u00e9riales vont de pair avec la financiarisation des h\u00f4pitaux au tournant des ann\u00e9es\u00a02000 (tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, convergence public\/priv\u00e9, externalisation des fonctions supports, cabinet de consultants). Dans le tableau\u00a02, nous avons essay\u00e9 de traduire trois \u00e9poques r\u00e9centes d\u2019une trentaine d\u2019ann\u00e9es qui impliquent elles-m\u00eames trois mod\u00e8les \u00e9conomiques (que nous appelons \u00ab\u2009infrastructures\u2009\u00bb), dont nos pratiques de gestion \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sont les cons\u00e9quences (que nous appelons \u00ab\u2009superstructures\u2009\u00bb).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_344_02\">tableau 2<\/button><div id=\"enc_2016_344_02\" class=\"encadre collapse\"><h1>tableau 2<\/h1>\n<h2>\u00c9volution\u2026<\/h2>\n<h3>\u2026des techniques de production<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22606\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_02.png\" alt=\"ill_2016_344_02\" width=\"600\" height=\"168\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_02-300x84.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<h3><strong>\u2026des modes de gestion \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/strong><\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22607\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_03.png\" alt=\"ill_2016_344_03\" width=\"600\" height=\"116\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_03-300x58.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ainsi, en fonction de la situation financi\u00e8re de l\u2019\u00e9tablissement, le mode de gestion \u00e9volue. L\u2019apparition du <i>lean management <\/i>correspond \u00e0 une p\u00e9riode de p\u00e9nurie o\u00f9 aucune ressource n\u2019est garantie d\u2019une ann\u00e9e sur l\u2019autre, soit l\u2019inverse de l\u2019administration traditionnelle des h\u00f4pitaux. Ces conditions de travail questionnent les valeurs classiques d\u2019un \u00e9tablissement de soin et sont g\u00e9n\u00e9ralement source de malaise, voire de conflit.<\/p>\n<h1>Qu\u2019est-ce qui fait conflit aujourd\u2019hui \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009?<\/h1>\n<p>En 2003, le rapport Couanau parlait d\u00e9j\u00e0 de \u00ab\u2009d\u00e9senchantement hospitalier\u2009\u00bb et dressait un constat inqui\u00e9tant\u00a0d\u2019une \u00ab\u2009double crise morale et financi\u00e8re\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public\u2009: \u00ab\u2009D\u00e9gradation des conditions d\u2019accueil, absence de culture de l\u2019\u00e9valuation, d\u00e9sorganisation aggrav\u00e9e par la mise en place de la RTT, investissements sacrifi\u00e9s, absence de vision strat\u00e9gique, carcans administratifs, mode de financement scl\u00e9rosant, difficult\u00e9s \u00e0 identifier l\u2019autorit\u00e9 et la responsabilit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.\u2009\u00bb En somme, l\u2019heure \u00e9tait \u00e0 la remise en question. Mais de quoi au juste\u00a0?<\/p>\n<blockquote><p>La r\u00e9volution manag\u00e9riale que l\u2019h\u00f4pital conna\u00eet depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es peut \u00eatre b\u00e9n\u00e9fique si elle s\u2019op\u00e8re en redistribuant la valeur du travail aux agents op\u00e9rationnels, sans captation excessive par l\u2019encadrement ou l\u2019administration.<\/p><\/blockquote>\n<p>Nous d\u00e9finirons ici les valeurs traditionnelles d\u2019un h\u00f4pital comme \u00e9tant \u00ab\u2009contre-productives\u2009\u00bb, au sens o\u00f9 elles n\u2019int\u00e8grent pas forc\u00e9ment un objectif de r\u00e9sultat efficace. En effet, une organisation de soin poursuit des buts qui ne sont pas initialement ceux choisis par l\u2019\u00e9conomie de march\u00e9, qui habituent les acteurs \u00e0 agir en fonction d\u2019une logique co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice. Pour le dire autrement, une production cr\u00e9e une valeur marchande, un soin soigne et cr\u00e9e une valeur non marchande. Sommairement, nous pouvons d\u00e9gager trois valeurs \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>l\u2019hospitalit\u00e9<\/strong>, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019accueil bienveillant d\u2019un \u00e9tranger non pr\u00e9vu. Cette disposition d\u2019accueil libre \u00e0 tout moment (il faut laisser un couvert et un lit au cas o\u00f9 quelqu\u2019un se pr\u00e9sente), issue de la charit\u00e9 et des hospices, contrevient \u00e0 la course au taux d\u2019occupation ainsi qu\u2019au ciblage de la patient\u00e8le en fonction des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales pr\u00e9sentes sur un \u00e9tablissement\u2009;<\/li>\n<li><strong>le soin comme approche affective, incertaine<\/strong>, et qui s\u2019exerce sur un temps long. Cette prise en charge fond\u00e9e sur l\u2019apaisement de la douleur et la convalescence, sans r\u00e9f\u00e9rence au temps m\u00e9dical ou param\u00e9dical n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019acte lui-m\u00eame, ne correspond plus tout \u00e0 fait aux objectifs de cadence et de technicit\u00e9 autour du malade\u2009;<\/li>\n<li><strong>les fameuses lois de Rolland\u2009: \u00e9galit\u00e9, neutralit\u00e9 et continuit\u00e9 du service public<\/strong>. Ces principes d\u00e9terminent les fondements de l\u2019h\u00f4pital public fran\u00e7ais, notamment en regard de l\u2019\u00e9volution europ\u00e9enne qui tend \u00e0 d\u00e9r\u00e9guler l\u2019offre de soin en favorisant la valeur marchande ou l\u2019int\u00e9r\u00eat commercial. Reconnues pour leur r\u00f4le dans la coh\u00e9sion sociale, ces lois sont n\u00e9anmoins questionn\u00e9es pour leur manque d\u2019adaptation face au monde moderne, et aujourd\u2019hui la notion de service public doit \u00e9voluer au rythme du progr\u00e8s technique, du d\u00e9veloppement du march\u00e9 et de l\u2019\u00e9volution des besoins des utilisateurs. Cependant, doit-on permettre un soin \u00e0 deux vitesses en fonction de la capacit\u00e9 financi\u00e8re du patient\u2009? Peut-on laisser un d\u00e9partement sans soins de recours si les taux d\u2019occupation des lits sont trop bas\u2009? Pourquoi encore imposer la la\u00efcit\u00e9\u2009? L\u2019\u00e9galit\u00e9 de traitement des agents de la fonction publique est-elle juste si on r\u00e9tribue de la m\u00eame mani\u00e8re l\u2019effort et la paresse\u2009?<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour nous, la plupart des conflits \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sont les cons\u00e9quences de l\u2019introduction, dans le domaine des soins, d\u2019une logique \u00e9conomique qui n\u2019\u00e9tait pas sa logique initiale. Si cette situation perdure aujourd\u2019hui, cela signifie simplement que la r\u00e9volution de la superstructure est plus lente que celle de l\u2019infrastructure. Par ailleurs, il n\u2019existe pas une s\u00e9paration stricte entre un monde de l\u2019\u00e9conomie froid et d\u00e9sincarn\u00e9 et un monde sanitaire, intimement v\u00e9cu, et solidaire, et il est n\u00e9cessaire d\u2019avoir \u00e0 l\u2019esprit que nos comportements et nos mod\u00e8les d\u2019organisation sont provoqu\u00e9s par des d\u00e9terminants \u00e9conomiques.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_344_04\">encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"enc_2016_344_04\" class=\"encadre collapse\"><h1>encadr\u00e9 2<\/h1>\n<h2>Quelques sources des conflits \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n<ul>\n<li>La rationalisation des activit\u00e9s sanitaires et sociales\u2009: le geste de soin devient acte technique guid\u00e9 par un protocole.<\/li>\n<li>Le d\u00e9veloppement du calcul et de l\u2019efficacit\u00e9 dans un environnement non marchand.<\/li>\n<li>L\u2019\u00e9mergence du contr\u00f4le de gestion et d\u2019un droit moderne, fond\u00e9 sur le contrat, se mat\u00e9rialisant par des rapports formels et impersonnels.<\/li>\n<li>La d\u00e9personnalisation ou fabrique de l\u2019indiff\u00e9rence (on voit chez l\u2019individu uniquement sa fonction ou sa valeur productive).<\/li>\n<li>Autonomisation (discours de la performance) et automatisation (gestion de processus et certification).<\/li>\n<li>L\u2019individualisation des parcours amenuise la solidarit\u00e9 collective.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<h1>Vers un \u00ab\u2009h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9\u2009\u00bb\u2009?<\/h1>\n<h2>Ce que le lean management dit aussi de la valeur travail<\/h2>\n<p>Il s\u2019agit donc maintenant de faire la part des choses. Si les pratiques manag\u00e9riales modifient nos valeurs, elles permettent \u00e9galement de nous interroger sur nos modes de travail. Il est en effet trop caricatural de d\u00e9peindre un \u00e2ge d\u2019or de l\u2019h\u00f4pital solidaire et sanctuaris\u00e9, et un cauchemar de l\u2019h\u00f4pital-entreprise. \u00c9tonnamment, m\u00eame le <i>lean management<\/i>, souvent pr\u00e9sent\u00e9 comme la limite du mod\u00e8le de gestion sous contrainte, r\u00e9v\u00e8le, peut-\u00eatre \u00e0 son insu, quelque chose de la valeur travail. De nombreuses remont\u00e9es d\u2019exp\u00e9rience dans les entreprises soulignent que le <i>lean management<\/i> peut constituer un outil d\u2019\u00e9mancipation pour les travailleurs. Bien \u00e9videmment, cela para\u00eet contradictoire avec le discours qui voit le <i>lean<\/i> comme l\u2019arme ultime de l\u2019efficience et du d\u00e9graissage dans les organisations. Essayons pourtant de prendre les choses qui nous arrivent positivement et inspirons-nous du questionnement de Franck Fischbach\u2009: \u00ab\u2009Est-il encore possible de penser un quelconque lien entre le travail et l\u2019\u00e9mancipation\u2009?\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Concr\u00e8tement, l\u2019intensification des difficult\u00e9s financi\u00e8res pousse directeurs et cadres \u00e0 consid\u00e9rer en priorit\u00e9 la production de richesses. Dans un h\u00f4pital, cela signifie la production de soin ou de prestation, c\u2019est-\u00e0-dire les actes (soins, m\u00e9dico&#8211;techniques, production de dossiers, encaissements, mais aussi logistiques, repas, linge, etc.). Or, ce sont les agents les plus op\u00e9rationnels qui sont les plus proches de la production de ces unit\u00e9s d\u2019\u0153uvre. Nous voyons ici une premi\u00e8re cons\u00e9quence\u2009: l\u2019unit\u00e9 fonctionnelle la plus op\u00e9rationnelle, et non la hi\u00e9rarchie, cr\u00e9e la valeur \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Nous pourrions donc imaginer, et c\u2019est l\u00e0 l\u2019enjeu positif du <i>lean<\/i>, que les probl\u00e8mes et les solutions peuvent \u00eatre \u00e9galement identif\u00e9es par ceux qui ma\u00eetrisent le mieux les processus de production, et non par ceux qui les con\u00e7oivent. Deuxi\u00e8me cons\u00e9quence\u2009: l\u2019efficience ne vise donc plus \u00e0 r\u00e9duire le nombre d\u2019agents d\u2019ex\u00e9cution mais plut\u00f4t les ratios d\u2019encadrement. Seul un encadrement souple et tourn\u00e9 vers le soutien de la production est utile \u00e0 l\u2019organisation. Voici en somme ce que montrent les pratiques manag\u00e9riales alternatives\u2009: la responsabilit\u00e9 des prises de d\u00e9cision pour une organisation efficace incombe aux employ\u00e9s. Cela implique l\u2019arr\u00eat du syst\u00e8me pyramidal, des pratiques \u00e9galitaires, la suppression des contr\u00f4les et des chefs, ainsi que le partage de l\u2019information\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.<\/p>\n<p>C\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment ce changement qui est contenu dans ce nouveau terme \u00ab\u2009entreprise lib\u00e9r\u00e9e\u2009\u00bb. Non pas un effacement des r\u00e8gles du code du travail ou un all\u00e8gement des charges, mais bien le retournement des processus de prise de d\u00e9cision. Classiquement, il existe \u00ab<i>\u2009<\/i>une s\u00e9paration de l\u2019ouvrier et des puissances intellectuelles de la production<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4) <\/sup>\u00bb, o\u00f9 l\u2019encadrement dispose d\u2019un pouvoir naturel sur l\u2019ex\u00e9cution. Or, il est tout \u00e0 fait possible que les agents d\u2019ex\u00e9cution se r\u00e9approprient leurs propres processus de travail. Cette question est d\u00e9licate, car elle pr\u00e9suppose une inversion culturelle dans une tradition hi\u00e9rarchique encore tr\u00e8s solide. Pourtant, le <i>lean management<\/i>, loin de son utilisation parfois abusive, peut engager une telle r\u00e9volution en ciblant l\u2019efficience de la production et la r\u00e9attribution de la valeur du travail \u00e0 ceux qui la produisent.<\/p>\n<p>Pour r\u00e9sumer, la r\u00e9volution manag\u00e9riale que l\u2019h\u00f4pital conna\u00eet depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es peut \u00eatre b\u00e9n\u00e9fique si elle s\u2019op\u00e8re en redistribuant la valeur du travail aux agents op\u00e9rationnels, sans captation excessive par l\u2019encadrement ou l\u2019administration. Et c\u2019est tout le d\u00e9bat sur ce que permet la fonction publique ou pas, en comparaison avec l\u2019entreprise\u2009: comment exercer une pression sur les agents en les responsabilisant tout en leur permettant de s\u2019approprier le fruit de leur travail et en les r\u00e9tribuant sans m\u00e9diation\u2009? Prenons un exemple dans une direction logistique qui pourra s\u2019appliquer dans n\u2019importe quel service d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 (<i>figure\u00a01<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_344_05\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2016_344_05\" class=\"encadre collapse\"><h1>figure 1<\/h1>\n<h2>Lean management appliqu\u00e9 dans une direction fonctionnelle<\/h2>\n<h3>\u00c9tape 1<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22608\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_04.png\" alt=\"ill_2016_344_04\" width=\"600\" height=\"366\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_04.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_04-300x183.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<h3>\u00c9tape 2<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-22609\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_05.png\" alt=\"ill_2016_344_05\" width=\"600\" height=\"364\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_05.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_344_05-300x182.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<h3>\u00c9tape 3<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-23003\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_34407.png\" alt=\"ill_2016_34407\" width=\"600\" height=\"360\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_34407.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/ill_2016_34407-300x180.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Exemple<\/h2>\n<ul>\n<li>Classiquement, dans une direction fonctionnelle, le syst\u00e8me est pyramidal. La d\u00e9cision est verticale, prend sa source \u00e0 la direction pour \u00eatre partag\u00e9e avec l\u2019encadrement et mise en \u0153uvre dans les services. L\u2019enjeu ici est de d\u00e9terminer les unit\u00e9s d\u2019\u0153uvre de production dans le secteur logistique (nombre de lignes de commande aux achats, repas servis par an, tonnes de linge, surfaces nettoy\u00e9es, flux logistiques, nombre de courses, gestion et d\u00e9lai sur les stocks du magasin, taux de d\u00e9croch\u00e9s, nombre d\u2019appels, etc.). Mais \u00e9galement le ratio d\u2019encadrement en fonction des unit\u00e9s d\u2019\u0153uvre de production. Une des difficult\u00e9s est de d\u00e9terminer ce que \u00ab\u2009produit\u2009\u00bb un directeur, un ing\u00e9nieur, un technicien sup\u00e9rieur, un cadre, car le secteur \u00ab\u2009tertiaire\u2009\u00bb s\u2019approche de la production de valeur non marchande, difficilement quantifiable. Pourtant nous pouvons en d\u00e9terminer le nombre d\u2019attach\u00e9s d\u2019administration pour une quantit\u00e9 annuelle de lignes de commandes, le nombre d\u2019adjoints des cadres pour tant de gestionnaires, le nombre de r\u00e9unions, la progression dans les dossiers, l\u2019utilit\u00e9 des pr\u00e9sences en r\u00e9union, le nombre de cadres pour x\u00a0euros de d\u00e9penses d\u2019exploitation, etc.<\/li>\n<li>Une fois r\u00e9alis\u00e9e la photographie de l\u2019existant (ex\u2009: synth\u00e8se des unit\u00e9s d\u2019\u0153uvre en 2015, d\u00e9composition des dix plus grands montants des d\u00e9penses d\u2019exploitation, nombre d\u2019\u00e9quivalent temps plein par secteur, etc.), il est n\u00e9cessaire de partager les objectifs et la m\u00e9thode. L\u2019encadrement doit pouvoir s\u2019approprier une d\u00e9marche contre-intuitive, \u00e0 savoir porter le discours de la direction en contrepartie d\u2019une forme de d\u00e9possession de pouvoir vers les agents administratifs. Le directeur est l\u00e0 pour orienter les cadres sur les moyens d\u2019informer au mieux les agents pour qu\u2019eux-m\u00eames se r\u00e9approprient les outils de travail.<\/li>\n<li>La r\u00e9organisation passe ainsi par l\u2019all\u00e8gement des \u00ab\u2009puissances intellectuelles de la production\u2009\u00bb au profit des producteurs. Il s\u2019agit de consid\u00e9rer que les experts ne sont plus ceux qui r\u00e9fl\u00e9chissent mais ceux qui ma\u00eetrisent les moyens de production. L\u2019encadrement redevient une contre-ma\u00eetrise ins\u00e9parable de la production. Cela implique de rendre visibles les agents de production, g\u00e9n\u00e9ralement absents des organigrammes et pourtant confront\u00e9s \u00e0 l\u2019effort d\u2019efficience. Nous rejoignons ici ce que Franck Fischbach \u00e9nonce dans sa philosophie sociale, \u00e0 savoir la possibilit\u00e9 d\u2019une r\u00e9appropriation de la valeur travail par les travailleurs eux-m\u00eames. Pour le philosophe, les discours n\u00e9gatifs autour du travail, nous font oublier que le travail poss\u00e8de une puissance sociale essentielle lorsque les individus sont capables d\u2019\u00e9riger la coop\u00e9ration comme m\u00e9thode de production. L\u2019entreprise lib\u00e9r\u00e9e, si elle n\u2019entend pas la lib\u00e9ration comme l\u2019entend le lib\u00e9ralisme \u00e9conomique, suit ce chemin\u2009: le dirigeant assure une v\u00e9ritable d\u00e9mocratie sociale en lib\u00e9rant la puissance de coop\u00e9ration, sans captation excessive de richesses.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Conclusion : l\u2019h\u00f4pital lib\u00e9r\u00e9, est-ce r\u00e9aliste\u2009?<\/h1>\n<p>Soyons prudent. La mise en \u0153uvre n\u2019est pas ais\u00e9e m\u00eame si elle permet un renouvellement d\u2019une certaine culture du travail \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Voici les points majeurs de notre d\u00e9marche, qui peut s\u2019appliquer \u00e0 tous les services\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e9tudier l\u2019organigramme et d\u00e9tailler les missions de chaque cadre\u2009;<\/li>\n<li>observer la redondance\u2009: pr\u00e9sence de plusieurs cadres \u00e0 une m\u00eame r\u00e9union, utilit\u00e9 des r\u00e9unions organis\u00e9es, capacit\u00e9 \u00e0 repr\u00e9senter la direction et ses objectifs\u2009;<\/li>\n<li>se passer des experts hors \u00e9tablissement (consultants en organisation, cabinet de conseil) et se concentrer sur les ressources en interne;<\/li>\n<li>partager librement la m\u00e9thodologie sans arri\u00e8re-pens\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>parler simplement\u2009: un directeur dirige, un cadre encadre, etc.<\/li>\n<li>ne pas se former au <i>lean management<\/i>\u2009: se renseigner sur les principes uniquement mais garder \u00e0 l\u2019esprit qu\u2019il s\u2019agit de bon sens et d\u2019organisation d\u2019ateliers pratiques en cas de dysfonctionnement\u2009;<\/li>\n<li>lib\u00e9rer la parole\u2009: en r\u00e9union, consid\u00e9rer qu\u2019un agent a le m\u00eame droit \u00e0 la parole que son N+3. Finir une r\u00e9union en lui donnant la parole si l\u2019agent ne l\u2019a pas demand\u00e9 de lui-m\u00eame. Favoriser les remarques contradictoires lors d\u2019un projet, favoriser le dissensus lors des \u00e9tapes initiales\u2009;<\/li>\n<li>se positionner comme m\u00e9diateur favorisant la strat\u00e9gie et les synth\u00e8ses\u2009;<\/li>\n<li>dessiner tout probl\u00e8me d\u2019organisation en sch\u00e9ma simple \u00e0 partager\u2009;<\/li>\n<li>r\u00e9duire les <i>reporting<\/i>, participer aux ateliers pratiques comme tout agent\u2009;<\/li>\n<li>trouver le moyen de construire un \u00ab\u2009compris de coop\u00e9ration\u2009\u00bb\u2009: toute efficience r\u00e9alis\u00e9e comporte une part de redistribution indirecte (favoriser l\u2019\u00e9quilibre \u00e9conomique de l\u2019h\u00f4pital) et une part importante de redistribution directe vers le service.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Une fois la m\u00e9thode pos\u00e9e, avons-nous r\u00e9ellement les moyens de lib\u00e9rer l\u2019h\u00f4pital\u2009? Comme pour beaucoup de nouvelles th\u00e9ories d\u2019organisation, un compromis est possible, mais rarement la r\u00e9alisation parfaite d\u2019un mod\u00e8le th\u00e9orique. En effet, nous observons certaines limites qui sont aussi nos appuis de r\u00e9flexion pour l\u2019avenir\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>Avons-nous r\u00e9ellement les moyens de modifier nos organisations rapidement\u2009?<\/li>\n<li>Il n\u2019est pas \u00e9vident de remplacer un discours manag\u00e9rial actuel tourn\u00e9 vers l\u2019individualisation et la concurrence.<\/li>\n<li>Il faut trouver des dirigeants qui rendent possible ce type de discours paraissant affaiblir pr\u00e9cis\u00e9ment leur pouvoir.<\/li>\n<li>Transf\u00e9rer le principe de d\u00e9cision vers l\u2019op\u00e9rationnel peut g\u00e9n\u00e9rer des tensions\u00a0avec des cadres qui souhaitaient justement une position hi\u00e9rarchique loin de l\u2019op\u00e9rationnel.<\/li>\n<li>Cadres et agents peuvent ressentir le transfert de pouvoir comme un exc\u00e8s de responsabilit\u00e9.<\/li>\n<li>Le mod\u00e8le de l\u2019entreprise lib\u00e9r\u00e9e suppose une forte autonomie des cadres et des agents.<\/li>\n<li>Que faire des r\u00e9fractaires\u2009? L\u2019entreprise lib\u00e9r\u00e9e ne fonctionne-t-elle que dans de petites entreprises priv\u00e9es\u2009?<\/li>\n<li>Comment r\u00e9tribuer les agents directement dans une fonction publique o\u00f9 les salaires sont fixes\u2009? Certes, il existe de l\u2019int\u00e9ressement dans les p\u00f4les, qui permet un r\u00e9investissement pour le service. Mais cela r\u00e9pond g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 des besoins en \u00e9quipements ou en d\u00e9pense d\u2019int\u00e9rim. La redistribution directe est difficile.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Voil\u00e0 donc notre exp\u00e9rience et nos interrogations. Pour conclure, il semble que nous pouvons r\u00e9orienter l\u2019efficacit\u00e9 du <em>lean management<\/em>, non pour r\u00e9duire aveugl\u00e9ment du personnel d\u2019ex\u00e9cution, mais pour assouplir les fonctions d\u2019expertise, de conseil, et aborder les probl\u00e8mes d\u2019organisation avec ceux qui \u0153uvrent au quotidien \u00e0 produire la richesse de l\u2019h\u00f4pital public.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les origines \u00e9conomiques du lean management S\u2019il s\u2019est rapidement \u00e9tendu aux services tertiaires (back office, accueil des usagers, logistique des collectivit\u00e9s territoriales, etc.), le lean management trouve sa source dans le toyotisme japonais, qui comprend un ensemble de techniques visant \u00e0 l\u2019\u00e9limination de toutes les activit\u00e9s qui ne g\u00e9n\u00e8rent pas de valeur ajout\u00e9e. 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