{"id":22378,"date":"2016-07-29T15:51:10","date_gmt":"2016-07-29T13:51:10","guid":{"rendered":"http:\/\/ricom-web.com\/gestions-hospitalieres\/?p=22378"},"modified":"2018-03-06T16:45:51","modified_gmt":"2018-03-06T15:45:51","slug":"linformatisation-de-laide-a-la-decision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/linformatisation-de-laide-a-la-decision\/","title":{"rendered":"L\u2019informatisation de l\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 17<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Quand la technique atteint le c\u0153ur de l\u2019expertise m\u00e9dicale<\/h1>\n<h2>Un processus continu et expansionniste\u00a0d\u2019informatisation des soins<\/h2>\n<p>L\u2019ensemble des codes, des moyens de transmission et d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information a \u00e9t\u00e9 irr\u00e9m\u00e9diablement boulevers\u00e9 par la g\u00e9n\u00e9ralisation du recours aux moyens informatiques dans les environnements professionnels. L\u2019informatisation du support de travail appara\u00eet comme un gage d\u2019optimisation des processus et de qualit\u00e9 des d\u00e9cisions, qui n\u2019\u00e9pargne pas la sph\u00e8re du soin. Ainsi, si le dossier m\u00e9dical personnel (DMP) lanc\u00e9 officiellement par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 en 2004 n\u2019a pas encore connu son plein ach\u00e8vement\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, d\u2019autres domaines du soin ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 plus rapidement d\u2019une telle innovation. L\u2019int\u00e9gration indispensable, puisque maintenant obligatoire, de l\u2019outil informatique dans le parcours de soins des patients prend forme \u00e0 toutes les \u00e9tapes de la d\u00e9marche soignante. Elle touche ainsi le temps cl\u00e9 du diagnostic\u2009: l\u2019arsenal des examens paracliniques \u2013 biologiques ou d\u2019imagerie \u2013 y est syst\u00e9matiquement \u00ab\u2009m\u00e9di\u00e9\u2009\u00bb par l\u2019outil informatique, puisque aucun de ces r\u00e9sultats ne saurait aujourd\u2019hui \u00eatre r\u00e9put\u00e9 valide sous sa forme manuscrite.<\/p>\n<p>L\u2019int\u00e9gration des outils informatiques se prolonge dans la r\u00e9alisation m\u00eame des soins. Ainsi, aux termes des contrats de bon usage des m\u00e9dicaments (CBU) conclus entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), la prescription m\u00e9dicale hospitali\u00e8re doit d\u00e9sormais passer par un logiciel de prescription avant d\u2019\u00eatre administr\u00e9e par l\u2019infirmier\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>.<\/p>\n<h2>Des outils informatiques h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, de moins en moins passifs<\/h2>\n<p>La g\u00e9n\u00e9ralisation du recours \u00e0 l\u2019informatique dans le processus de soin conduit \u00e0 ce que, aujourd\u2019hui, un soin qui ne se r\u00e9f\u00e9rerait pas \u00e0 un support informatique en appara\u00eetrait suspect.<\/p>\n<p>Sous sa forme premi\u00e8re, la plus fruste, l\u2019usage de l\u2019informatique permet de mettre \u00e0 disposition les informations utiles au traitement sous une forme structur\u00e9e, r\u00e9put\u00e9e plus lisible que sous la forme manuscrite, et ais\u00e9ment accessible. Il entend optimiser la mobilisation de l\u2019information, par une standardisation de sa forme limitant les risques d\u2019erreurs de lecture, potentiellement tr\u00e8s pr\u00e9judiciables au patient, et par l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de l\u2019interface de communication entre les diff\u00e9rents acteurs\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.<\/p>\n<p>Mais aujourd\u2019hui, l\u2019informatisation des soins ne se cantonne plus \u00e0 la saisie s\u00e9curisante des informations n\u00e9cessaires aux soins. Elle prend de plus en plus une forme \u00ab\u2009active\u2009\u00bb et apparemment plus sophistiqu\u00e9e\u2009: celle d\u2019outils permettant d\u2019aider le m\u00e9decin dans ses d\u00e9cisions. Ainsi, en mati\u00e8re de prescription m\u00e9dicale, les outils informatiques permettent non seulement de rassembler et de partager, sur un mode passif, les prescriptions, mais \u00e9galement d\u2019aider le m\u00e9decin \u00e0 les poser. Les logiciels d\u2019aide \u00e0 la prescription (LAP) acqui\u00e8rent progressivement une double nature\u2009: celle de support standardis\u00e9 de mise \u00e0 disposition d\u2019informations, con\u00e7u comme devant \u00eatre neutre et passif, et celle de contributeur d\u00e9cisif \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. On peut se demander pourquoi les d\u00e9cideurs, parmi lesquels des acteurs m\u00e9dicaux, ont \u00e9t\u00e9 tent\u00e9s de laisser les outils informatiques acqu\u00e9rir une telle place au c\u0153ur de ce qui constituait jadis l\u2019espace central exclusif de la \u00ab\u2009souverainet\u00e9\u2009\u00bb m\u00e9dicale.<\/p>\n<h2>Les outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale, la fine fleur de l\u2019informatisation du soin\u2009?<\/h2>\n<p>Les outils d\u2019aide \u00e0 la prescription ont, outre des facult\u00e9s calculatoires d\u00e9passant celles de leurs usagers, la caract\u00e9ristique de pr\u00e9senter au prescripteur des informations utiles \u00e0 sa d\u00e9cision, au moment cl\u00e9. Dans le monde hospitalier, leur usage, soutenu par l\u2019informatisation de la prescription favoris\u00e9e par les pouvoirs publics, les \u00e9tablit aujourd\u2019hui comme des contributeurs d\u00e9cisifs \u00e0 la gestion des risques. Le traitement de donn\u00e9es multiples, croisant param\u00e8tres sp\u00e9cifiques au patient et caract\u00e9ristiques des traitements, leur permet de d\u00e9tecter les erreurs de posologie, les interactions m\u00e9dicamenteuses n\u00e9fastes et autres \u00e9cueils potentiellement dramatiques et d\u2019attirer, par un syst\u00e8me d\u2019alertes, l\u2019attention du prescripteur sur les risques induits par certaines de ses prescriptions, Ils contribuent aussi, de fa\u00e7on plus fondamentale, \u00e0 la normalisation des pratiques, engag\u00e9e en France avec la promotion des \u00ab\u2009bonnes pratiques\u2009\u00bb sous la forme des r\u00e9f\u00e9rences m\u00e9dicales opposables (RMO)\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. Il s\u2019agit \u00e0 la fois de normaliser les pratiques m\u00e9dicales sur le territoire, afin de lutter contre les in\u00e9galit\u00e9s g\u00e9ographiques en termes d\u2019acc\u00e8s aux soins\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>, et de permettre transparence et reproductibilit\u00e9 des pratiques, enracin\u00e9es dans la r\u00e9f\u00e9rence indiscutable que constituent les avanc\u00e9es scientifiques et cliniques. Ces outils promeuvent ainsi la d\u00e9marche propre \u00e0 l\u2019<i>evidence-based medicine<\/i>. Formul\u00e9e en 1990, cette m\u00e9thodologie du soin se veut garanted\u2019objectivit\u00e9etd\u2019honn\u00eatet\u00e9cliniqueauservicedu patient, car sous-tendue par \u00ab\u2009l\u2019utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles en termes de d\u00e9cision m\u00e9dicale, concernant le soin des patients individuels\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n<blockquote><p>Supports devenus n\u00e9cessaires \u00e0 la dispensation d\u2019un soin moderne et performant, les logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision ne doivent pas menacer le statut de d\u00e9cideur du praticien et le d\u00e9charger de ses responsabilit\u00e9s.<\/p><\/blockquote>\n<p>La fourniture au praticien, en temps r\u00e9el, d\u2019une synth\u00e8se de l\u2019\u00e9tat de la science applicable au cas particulier du patient est d\u2019autant plus utile que l\u2019\u00ab\u2009\u00e9tat de l\u2019art\u2009\u00bb dans le domaine de prise en charge est complexe et \u00e9volutif. On ne s\u2019\u00e9tonnera pas que les outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale aient trouv\u00e9 toute leur place dans le domaine de la canc\u00e9rologie. Le d\u00e9pistage du cancer du sein permet d\u2019acc\u00e9der \u00e0 des diagnostics pr\u00e9coces, potentiellement gu\u00e9rissables par chirurgie. L\u2019ajout de traitements dits \u00ab\u2009adjuvants\u2009\u00bb \u00e0 la chirurgie permet de diminuer les risques de rechute future et de mortalit\u00e9 li\u00e9e au cancer. Il s\u2019agit de traiter \u2013 avec des produits lourds de toxicit\u00e9 \u2013 non plus un cancer mais un risque ult\u00e9rieur de cancer. L\u2019incertitude quant \u00e0 la possibilit\u00e9 de survenue d\u2019une r\u00e9cidive, \u00e0 laquelle il faut rapporter les lourds effets secondaires des traitements, est combin\u00e9e \u00e0 la complexit\u00e9 de l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique en termes de combinaison de mol\u00e9cules de chimioth\u00e9rapie, de th\u00e9rapies cibl\u00e9es ou d\u2019hormonoth\u00e9rapie. La recherche scientifique avan\u00e7ant, le d\u00e9membrement d\u2019une entit\u00e9 r\u00e9pondant autrefois \u00e0 l\u2019appellation \u00ab\u2009cancer du sein\u2009\u00bb se d\u00e9cline maintenant en une multitude de sous-entit\u00e9s nosologiques distinctes en termes de pronostic et de sensibilit\u00e9 aux traitements.<\/p>\n<p>La balance \u00ab\u2009b\u00e9n\u00e9fices\/risques\u2009\u00bb entre un traitement potentiellement mortel et une probabilit\u00e9 de r\u00e9apparition d\u2019une maladie possiblement l\u00e9tale constitue le cadre id\u00e9al d\u2019une utilisation courante de logiciels de mod\u00e9lisation de la d\u00e9cision m\u00e9dicale. Un logiciel capable de mod\u00e9liser le devenir singulier d\u2019une patiente op\u00e9r\u00e9e d\u2019un cancer du sein en termes de risque de rechute tumorale, en fonction de la th\u00e9rapeutique postop\u00e9ratoire envisag\u00e9e, facilitera la d\u00e9cision m\u00e9dicale. C\u2019est \u00e0 cette fin que le logiciel Adjuvant!Online a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 20011\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_369_01\">Encadr\u00e9<\/button><div id=\"enc_2016_369_01\" class=\"encadre collapse\"><h1>Encadr\u00e9<\/h1>\n<h2>Adjuvant!Online<\/h2>\n<p>Adjuvant!Online est un logiciel gratuit et accessible \u00e0 tous, cliniciens comme patients, sur Internet. Cr\u00e9\u00e9 aux \u00c9tats-Unis en 2001, son objectif est d\u2019aider les m\u00e9decins \u00e0 d\u00e9cider d\u2019un traitement postop\u00e9ratoire par chimioth\u00e9rapie et\/ou hormonoth\u00e9rapie chez une femme op\u00e9r\u00e9e d\u2019un cancer du sein. Six param\u00e8tres pronostiques sont \u00e0 pr\u00e9ciser\u2009: l\u2019\u00e2ge, la pr\u00e9sence de comorbidit\u00e9s chez la patiente, le degr\u00e9 d\u2019agressivit\u00e9 histologique, l\u2019hormonosensibilit\u00e9, l\u2019atteinte ganglionnaire et la taille du cancer. Le logiciel mod\u00e9lise le devenir de la patiente sous forme de probabilit\u00e9 de rechute tumorale, de mortalit\u00e9 li\u00e9e au cancer, de mortalit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 dix ans. La simulation de l\u2019ajout d\u2019un traitement par chimioth\u00e9rapie et\/ou hormonoth\u00e9rapie permettra de d\u00e9terminer leur plus-value clinique en termes d\u2019am\u00e9lioration du pronostic. Il ne s\u2019agit pas d\u2019un outil cr\u00e9\u00e9 par les institutions afin de standardiser les pratiques de soin, mais d\u2019un outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale en oncologie. Son utilisation a lieu pr\u00e9f\u00e9rentiellement lors de r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaire (RCP) mais peut \u00e9galement \u00eatre un support visuel d\u2019explication lors de la consultation.<\/p>\n<\/div>\n<p>Nous entendons interroger ici, \u00e0 partir de l\u2019analyse de cet outil sp\u00e9cifique d\u00e9velopp\u00e9 par les m\u00e9decins pour faciliter leur d\u00e9cision de choix de traitements adjuvants dans le traitement du cancer du sein, quelques-unes des implications \u00e9thiques et \u00e9pist\u00e9mologiques dont peuvent \u00eatre porteurs les outils informatiques contemporains d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale.<\/p>\n<h1>L\u2019alt\u00e9ration informatique de la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique\u2009: un impens\u00e9 de la m\u00e9decine contemporaine<\/h1>\n<h2>Une \u00e9valuation des outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale le plus souvent circonscrite \u00e0 l\u2019analyse de ses contenus<\/h2>\n<p>Parce qu\u2019ils sont con\u00e7us pour peser sur une d\u00e9cision aussi sensible que la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique, les diff\u00e9rents logiciels mobilis\u00e9s par les m\u00e9decins comme autant d\u2019\u00ab\u2009aides\u2009\u00bb font l\u2019objet d\u2019encadrements stricts. La certification de ces logiciels impos\u00e9e par les pouvoirs publics traduit le besoin de contr\u00f4ler des outils affectant d\u00e9sormais directement la s\u00e9curit\u00e9 des soins\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>. La litt\u00e9rature sp\u00e9cialis\u00e9e, quant \u00e0 elle, discute abondamment la pertinence et la fiabilit\u00e9 des outils d\u2019aide d\u00e9cisionnelle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>.<\/p>\n<p>Les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation relatifs au logiciel Adjuvant!Online peuvent \u00eatre r\u00e9partis en deux cat\u00e9gories\u2009: sa \u00ab\u2009validit\u00e9 interne\u2009\u00bb et sa \u00ab\u2009validit\u00e9 externe\u2009\u00bb. Le premier crit\u00e8re tend \u00e0 s\u2019assurer que les param\u00e8tres permettant de classer le patient dans une \u00ab\u2009sous-cat\u00e9gorie de risque\u2009\u00bb sont exhaustifs et conformes aux avanc\u00e9es r\u00e9centes de la science. Ce sont, par exemple, la taille de la tumeur op\u00e9r\u00e9e ou son degr\u00e9 d\u2019agressivit\u00e9 histologique. La validit\u00e9 externe, quant \u00e0 elle, cherche \u00e0 v\u00e9rifier que les r\u00e9sultats pr\u00e9dits par les simulations informatiques sont bien superposables aux devenirs des patientes en \u00ab\u2009population r\u00e9elle\u2009\u00bb. Adjuvant!Online s\u2019est vu retirer des recommandations des soci\u00e9t\u00e9s savantes nationales en 2011, puisqu\u2019il n\u2019int\u00e9grait pas un facteur pronostique majeur et r\u00e9cemment d\u00e9couvert, le Ki67, se voyant ainsi contester sa validit\u00e9 \u00ab\u2009interne\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>\u2009\u00bb. L\u2019extrapolabilit\u00e9 des mod\u00e9lisations du logiciel en population asiatique ayant \u00e9chou\u00e9, les chercheurs ont propos\u00e9 en 2013 la cr\u00e9ation d\u2019un Korean Adjuvant!Online adapt\u00e9 aux sp\u00e9cificit\u00e9s de la population cor\u00e9enne, afin d\u2019accro\u00eetre sa validit\u00e9 \u00ab\u2009externe\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>C\u2019est donc au titre d\u2019une mod\u00e9lisation plus ou moins \u00ab\u2009parfaite\u2009\u00bb du r\u00e9el que le logiciel est usuellement jug\u00e9 pertinent ou non. Peu d\u2019analyses ciblent les impacts de l\u2019aide informatis\u00e9e sur les modalit\u00e9s m\u00eames du processus d\u00e9cisionnel. Mais l\u2019int\u00e9gration de l\u2019outil informatique dans le m\u00e9canisme d\u00e9cisionnel ne modifie-t-elle pas les modalit\u00e9s de son \u00e9laboration\u2009? Des risques n\u2019y sont-ils pas associ\u00e9s\u2009?<\/p>\n<h2>L\u2019insuffisance apparente de la critique anti-techniciste<\/h2>\n<p>Corollaire d\u2019une technicisation exponentielle du monde soignant, une critique centr\u00e9e sur l\u2019outil comme obstacle au contact soignant\/soign\u00e9 ne cesse de faire entendre sa voix<sup data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u00a0(13)<\/sup>. Revers d\u2019une acc\u00e9l\u00e9ration des moyens et des contenus de la connaissance, l\u2019outil technique m\u00e9dical est craint et per\u00e7u comme vecteur d\u2019une d\u00e9shumanisation du soin.<\/p>\n<p>Alors que l\u2019histoire de la m\u00e9decine occidentale s\u2019est vue jalonn\u00e9e d\u2019un approfondissement de ses connaissances \u00ab\u2009objectives\u2009\u00bb, l\u2019arsenal de ses outils s\u2019est parall\u00e8lement \u00e9toff\u00e9, la relation soignant\/soign\u00e9 s\u2019\u00e9laborant autour de la m\u00e9diation d\u2019instruments d\u2019exploration \u2013 comme le st\u00e9thoscope ou l\u2019imagerie m\u00e9dicale \u2013 ou de correction des anomalies, comme la perfusion d\u2019antibiotiques. Le \u00ab\u2009colloque singulier\u2009\u00bb a d\u00fb ainsi progressivement c\u00e9der la place \u00e0 une multitude d\u2019outils soignants, tous potentiellement v\u00e9cus comme autant d\u2019occasions de d\u00e9gradation de la qualit\u00e9 relationnelle. Sous un angle \u00e9pist\u00e9mologique, la pr\u00e9cision des outils biotechnologiques diagnostiques actuels permet d\u2019acc\u00e9der \u00e0 un savoir plus \u00ab\u2009rentable\u2009\u00bb que l\u2019archa\u00efque examen physique, dont la s\u00e9miologie se perd, g\u00e9n\u00e9ration apr\u00e8s g\u00e9n\u00e9ration. Comment r\u00e9server une place pr\u00e9pond\u00e9rante \u00e0 l\u2019\u00e9coute de l\u2019expression du patient, alors que les informations qu\u2019il transmet n\u2019ont manifestement aucune mesure commune avec la pr\u00e9cision des mod\u00e9lisations d\u2019un Adjuvant!Online\u2009? Certes, le lieu qui \u00e9tait laiss\u00e9 \u00e0 l\u2019expression du patient l\u2019\u00e9tait pour des raisons parfois \u00ab\u2009utilitaires\u2009\u00bb, mais il n\u2019en demeurait pas moins un espace o\u00f9 une parole pouvait se dire, une intimit\u00e9 se d\u00e9voiler.<\/p>\n<p>D\u2019aucuns pourraient estimer que l\u2019utilisation des outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision \u00e9chappe toutefois \u00e0 un certain nombre de risques point\u00e9s par la critique d\u2019une technique d\u00e9shumanisante. Ces instruments ne pourraient \u00eatre la cible d\u2019une critique qui pointerait les obstacles \u00e9rig\u00e9s entre m\u00e9decin et patient ou sugg\u00e9rerait que la singularit\u00e9 du soign\u00e9 serait m\u00e9connue, comme ni\u00e9e par des outils indiff\u00e9rents et \u00e9crasants. Con\u00e7us pour faciliter le processus d\u00e9cisionnel des m\u00e9decins, les logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale peuvent en effet prendre leur place \u00e0 distance du patient. Le recours \u00e0 Adjuvant!Online, par exemple, se fait principalement au cours des r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaire (RCP), o\u00f9 seuls les sp\u00e9cialistes ont droit de cit\u00e9. Il prend place visiblement non plus dans l\u2019entre-deux de la relation, mais semble affecter de fa\u00e7on exclusive le soignant lui-m\u00eame, dans le lieu de sa \u00ab\u2009souverainet\u00e9 d\u00e9cisionnelle\u2009\u00bb. Cette apparente ext\u00e9riorit\u00e9 au patient du recours \u00e0 l\u2019outil emp\u00eacherait de pointer de fa\u00e7on m\u00e9canique et irraisonn\u00e9e une atteinte indiscutable \u00e0 l\u2019humanit\u00e9 de la relation.<\/p>\n<p>Les logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale \u00e9chapperaient aussi \u00e0 la critique classique d\u2019une pratique standardis\u00e9e, g\u00e9n\u00e9rique et anonyme. Ils feraient m\u00eame preuve d\u2019une capacit\u00e9 d\u2019ajustement extr\u00eame, quasiment \u00ab\u2009millim\u00e9trique\u2009\u00bb \u00e0 chaque situation clinique. En d\u00e9multipliant la d\u00e9finition des niveaux de risque de rechute tumorale, Adjuvant!Online a d\u00e9membr\u00e9 la probabilit\u00e9 de r\u00e9cidive canc\u00e9reuse d\u2019un cancer du sein op\u00e9r\u00e9 en une multitude de risques chiffr\u00e9s, chacun correspondant \u00e0 un cas singulier. En ayant recours \u00e0 une combinaison algorithmique d\u2019outils pronostiques param\u00e9tr\u00e9s de fa\u00e7on fine, le logiciel se positionne bien dans la ligne d\u2019une \u00ab\u2009m\u00e9decine de pr\u00e9cision\u2009\u00bb, o\u00f9 chaque cas clinique correspond \u00e0 une d\u00e9cision th\u00e9rapeutique singuli\u00e8re. Comment cet ajustement \u00ab\u2009supra clinique\u2009\u00bb ne saurait-il \u00eatre un b\u00e9n\u00e9fice \u00e9vident pour le patient\u2009? La forme informatique ne devient-elle pas m\u00eame le seul support formel capable d\u2019un tel progr\u00e8s th\u00e9rapeutique\u2009? Peut-on se passer de cette synth\u00e8se exhaustive et actualis\u00e9e d\u2019une litt\u00e9rature indigeste\u2009?<\/p>\n<h2>Quand l\u2019aide se fait alt\u00e9rante<\/h2>\n<p>Si les logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale ne peuvent \u00eatre con\u00e7us <i>stricto sensu<\/i> ni comme des obstacles \u00ab\u2009physiques\u2009\u00bb \u00e0 la relation soignante ni comme des occasions de d\u00e9singularisation du soin, sont-ils pour autant \u00ab inoffensifs\u2009\u00bb\u2009? La forme informatique n\u2019est, en r\u00e9alit\u00e9, pas neutre pour le processus de d\u00e9cision m\u00e9dicale. La d\u00e9cision ne se contente pas d\u2019\u00eatre affin\u00e9e par la pr\u00e9sentation de connaissances \u00e0 jour. Atouts majeurs des logiciels et raison de leur succ\u00e8s croissant, la quasi-imm\u00e9diatet\u00e9 du rendu des r\u00e9sultats et leur univocit\u00e9 apparente affectent en r\u00e9alit\u00e9 profond\u00e9ment les modalit\u00e9s du processus d\u00e9cisionnel. On percevra ais\u00e9ment le soulagement que peut apporter Adjuvant!Online au terme de discussions conflictuelles, infinies, angoissantes tenues au cours de r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaire. Un \u00ab\u2009clic\u2009\u00bb, et le logiciel nous dira instantan\u00e9ment si oui ou non la patiente op\u00e9r\u00e9e d\u2019un cancer du sein tirera plus de b\u00e9n\u00e9fices que de dommages \u00e0 \u00eatre trait\u00e9e par une chimioth\u00e9rapie lourde. L\u2019informatique tranchera. Elle tranchera vite. Et elle tranchera une question insoluble face \u00e0 une incertitude radicale.<\/p>\n<p>Or, ces deux caract\u00e9ristiques de facilitation d\u00e9cisionnelle se positionnent, en r\u00e9alit\u00e9, \u00e0 rebours du processus traditionnel de la d\u00e9cision m\u00e9dicale, dont les fondements restent pertinents. D\u2019abord, l\u2019imm\u00e9diatet\u00e9 du rendu des r\u00e9sultats efface brutalement un pilier de la m\u00e9thode d\u00e9cisionnelle en m\u00e9decine. Le \u00ab\u2009tr\u00e9pied temporel\u2009\u00bb, celui des trois temps centr\u00e9s autour du malade que sont successivement son examen clinique, le recours aux examens paracliniques, puis le retour synth\u00e9tique au lit du patient, prend ses racines dans la m\u00e9decine hippocratique\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>. Impond\u00e9rable du processus diagnostique, l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 marqu\u00e9e par ces trois temps successifs explicite surtout la maturation que requiert toute d\u00e9cision m\u00e9dicale, en l\u2019inscrivant dans le temps non imm\u00e9diat de l\u2019analyse de la voix du patient.<\/p>\n<p>Deuxi\u00e8me facteur de facilitation d\u2019une d\u00e9cision \u00e9pineuse, l\u2019univocit\u00e9 apparente avec laquelle se formalisent les r\u00e9sultats n\u2019est pas usuelle dans le monde soignant. Tranchant dans le vif de l\u2019incertitude d\u00e9cisionnelle, les logiciels offrent au m\u00e9decin des informations sans appel, ou du moins sans beaucoup de nuances. L\u2019incroyable facilit\u00e9 avec laquelle Adjuvant!Online mod\u00e9lise le devenir des femmes \u00e0 partir de six crit\u00e8res d\u00e9mographiques et carcinologiques est d\u00e9concertante. Quelle interpr\u00e9tation profonde donner \u00e0 ces pourcentages pr\u00e9cis en termes de rechute, mortalit\u00e9 par cancer, mortalit\u00e9 toxique\u2009? N\u2019est-il pas illusoire de penser pouvoir r\u00e9soudre aussi simplement les questions cliniques complexes et, si c\u2019est le cas, en quoi consiste cette illusion\u2009?<\/p>\n<p>En fait, l\u2019alliance de l\u2019imm\u00e9diatet\u00e9 et de l\u2019univocit\u00e9 fait appara\u00eetre les r\u00e9sultats sur le mode d\u2019un surgissement, d\u2019un jaillissement dans l\u2019instant de ce qui aurait autrement pu \u00eatre atteint par un t\u00e2tonnement laborieux, mais qui appara\u00eet ici comme incontestable. L\u2019aide informatique peut ais\u00e9ment se d\u00e9voiler sur un mode \u00ab\u2009magique\u2009\u00bb, susceptible de provoquer la fascination, qui assoupit distance et esprit critique. La voie est ouverte pour que la forme alt\u00e8re la structure m\u00eame de la d\u00e9cision m\u00e9dicale.<\/p>\n<p>Les logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision affectent le rapport du d\u00e9cideur m\u00e9dical aux connaissances scientifiques. Le surgissement de leurs r\u00e9sultats suscite un sentiment d\u2019\u00ab\u2009\u00e9vidence\u2009\u00bb quant \u00e0 leur nature, leur existence, et donc leur l\u00e9gitimit\u00e9. Si un clic permet de r\u00e9soudre la question du devenir d\u2019une patiente op\u00e9r\u00e9e d\u2019un cancer du sein aussi simplement, comment ne pas superposer imm\u00e9diatet\u00e9 sans appel et conviction d\u2019une v\u00e9racit\u00e9 absolue\u2009? Il existe, du fait de cette tendance naturelle, le risque d\u2019une sacralisation, chez le d\u00e9cideur, de la connaissance produite par le logiciel. Or, si l\u2019<i>evidence-based medicine<\/i>, sur laquelle les outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision sont bas\u00e9s, fonde sa m\u00e9thodologie sur le recours \u00ab\u2009judicieux et consciencieux\u2009\u00bb aux \u00ab\u2009meilleures preuves\u2009\u00bb scientifiques, elle ne positionne pas pour autant ces <em>evidences<\/em> (dans l\u2019acception anglaise de \u00ab\u2009preuves\u2009\u00bb) comme des \u00e9vidences, comme des \u00e9manations indiscutables de ce que l\u2019on serait tent\u00e9 de nommer, \u00e0 tort, la v\u00e9rit\u00e9 scientifique. On se rappellera que la th\u00e9orie de l\u2019infirmation de Karl Popper encadre actuellement la m\u00e9thodologie statistique de la recherche m\u00e9dicale, qui est \u00ab\u2009la m\u00e9thode des conjectures audacieuses et des tentatives ing\u00e9nieuses et rigoureuses pour les r\u00e9futer\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup>\u2009\u00bb. Faut-il rappeler \u00e0 ceux que l\u2019outil ensorcelle que la dynamique des avanc\u00e9es scientifiques \u00e9volue par infirmations successives de postulats th\u00e9oriques et transitoires, puisque \u00ab\u2009pour v\u00e9rifier une loi naturelle, il faudrait relever de mani\u00e8re empirique chaque \u00e9v\u00e9nement singulier auquel pourrait s\u2019appliquer la loi et constater que chacun s\u2019y confronte effectivement, ce qui constitue une t\u00e2che manifestement impossible\u2009\u00bb\u2009? Rigoureusement parlant, ce qui est aujourd\u2019hui jug\u00e9 comme \u00ab\u2009vrai\u2009\u00bb n\u2019est en r\u00e9alit\u00e9 que ce qui n\u2019a pas encore \u00e9t\u00e9 infirm\u00e9, une v\u00e9rit\u00e9 scientifique conjoncturelle appel\u00e9e \u00e0 \u00eatre bient\u00f4t remplac\u00e9e par une hypoth\u00e8se qui sera jug\u00e9e plus robuste.<\/p>\n<p>Plusieurs risques d\u00e9coulent de ce rapport mois distanci\u00e9 aux \u00ab\u2009donn\u00e9es scientifiques\u2009\u00bb. D\u2019abord, celui que le d\u00e9cideur oublie la contingence des savoirs mobilis\u00e9s, d\u00e9gradant ainsi l\u2019adaptation de sa r\u00e9ponse \u00e0 la plainte du patient. Ensuite, r\u00e9duire un patient \u00e0 quelques-unes de ses caract\u00e9ristiques (ici les facteurs pronostiques canc\u00e9reux) induit une certaine d\u00e9shumanisation, entendue comme niant les dimensions non param\u00e9trables de son essence. Si un temps d\u2019objectivation est requis pour sortir de l\u2019\u00e9motion induite par la rencontre avec le patient\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup>, n\u00e9cessit\u00e9 que traduit l\u2019existence de ces temps hospitaliers que sont les staffs, on ne peut s\u2019affranchir du moment de la confrontation avec la subjectivit\u00e9 du patient. Au-del\u00e0 du respect de son discours sur sa maladie, sa plainte instituant la pathologie\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup>, il s\u2019agit bien de d\u00e9passer la position paternaliste d\u2019\u00e9coute pour faire l\u2019exp\u00e9rience de la convocation de la vuln\u00e9rabilit\u00e9, dans l\u2019\u00ab\u2009\u00e9piphanie du visage\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup>\u2009\u00bb. Ce bouleversement existentiel, qui ne se r\u00e9duit pas \u00e0 une posture d\u2019empathie, fonde la d\u00e9cision comme \u00ab\u2009guide potentiel d\u2019action\u2009\u00bb, arbitrage \u00e9thique pour r\u00e9pondre de fa\u00e7on ajust\u00e9e \u00e0 la singularit\u00e9 extr\u00eame de la plainte. La confrontation \u00e0 la d\u00e9tresse d\u2019une patiente estimant ne pas pouvoir abandonner ses chats a conduit \u00e0 pr\u00e9f\u00e9rer l\u2019indication d\u2019une hormonoth\u00e9rapie adjuvante \u00e0 celle d\u2019une chimioth\u00e9rapie qui aurait impos\u00e9 un \u00e9loignement r\u00e9current de ses compagnons de vie.<\/p>\n<h1>Expertise logicielle\u00a0et d\u00e9cision artisanale<\/h1>\n<h2>Vers une nouvelle alliance th\u00e9rapeutique<\/h2>\n<p>Supports devenus n\u00e9cessaires \u00e0 la dispensation d\u2019un soin moderne et performant, les logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision ne doivent pas menacer le statut de d\u00e9cideur du praticien et le d\u00e9charger de ses responsabilit\u00e9s. Le d\u00e9fi, d\u00e8s lors, n\u2019est plus de r\u00e9cuser dogmatiquement l\u2019intrusion de la technique dans le soin mais de penser, rappeler, voire red\u00e9finir son statut d\u2019outil attendu et accueilli dans l\u2019espace artisanal de la d\u00e9cision m\u00e9dicale. En d\u2019autres termes, de trouver quels sont les leviers susceptibles d\u2019induire un juste positionnement face \u00e0 l\u2019outil.<\/p>\n<h2>Attention \u00ab\u2009outil \u00bb\u2009!<\/h2>\n<p>Les outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision se manifestent sous une double modalit\u00e9, marqu\u00e9e par l\u2019ambivalence. Le haut niveau de \u00ab\u2009performance\u2009\u00bb auquel ces outils hissent les d\u00e9cisions, donc leur impact, est reconnu. Mais, dans un mouvement contraire, les outils permettant la formalisation imm\u00e9diate et univoque de \u00ab\u2009r\u00e9sultats\u2009\u00bb peuvent aussi se faire oublier en tant qu\u2019outils par ceux qui les utilisent. Comme si la reconnaissance de leur utilit\u00e9 \u00e9tait accompagn\u00e9e de l\u2019occultation de leur participation \u00e0 la d\u00e9cision. L\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision qu\u2019ils procurent peut tr\u00e8s spontan\u00e9ment \u00eatre minor\u00e9e, oubli\u00e9e, voire ni\u00e9e par leurs utilisateurs.<\/p>\n<p>Alt\u00e9rant profond\u00e9ment la temporalit\u00e9 aristot\u00e9licienne de la d\u00e9cision, les logiciels deviennent tellement facilitateurs qu\u2019ils ne se font plus sentir en tant qu\u2019outils. Leur manifestation sous forme d\u2019\u00ab\u2009\u00e9vidences\u2009\u00bb les distingue des autres outils techniques, l\u2019instantan\u00e9it\u00e9 du \u00ab\u2009clic\u2009\u00bb s\u2019opposant \u00e0 l\u2019usage laborieux de ces derniers. R\u00e9aliser un examen d\u2019imagerie impose (en th\u00e9orie) au m\u00e9decin de r\u00e9diger une demande synth\u00e9tique argument\u00e9e, d\u2019attendre la r\u00e9alisation et l\u2019interpr\u00e9tation de l\u2019examen par le radiologue, de confronter les r\u00e9sultats \u00e0 l\u2019ensemble du contexte clinique, avant de pouvoir, finalement, d\u00e9cider. Ce processus fastidieux, \u00e0 la temporalit\u00e9 \u00e9tir\u00e9e par rapport \u00e0 l\u2019imm\u00e9diatet\u00e9 informatique, rappelle que le recours \u00e0 l\u2019outil d\u2019analyse s\u2019inscrit dans le mouvement vers la d\u00e9cision. \u00c0 l\u2019inverse, la visibilit\u00e9 de ce que la d\u00e9cision doit \u00e0 l\u2019outil informatique est minime, voire inexistante.<\/p>\n<blockquote><p>La tendance \u00e0 la sacralisation de l\u2019outil sera d\u2019autant plus forte que le d\u00e9cideur cherchera, consciemment ou non, \u00e0 att\u00e9nuer l\u2019angoisse d\u00e9cisionnelle dont la d\u00e9cision m\u00e9dicale peut \u00eatre porteuse.<\/p><\/blockquote>\n<p>Signe de la \u00ab\u2009performance\u2009\u00bb incontest\u00e9e de tels logiciels, la restitution imm\u00e9diate d\u2019une information m\u00e9dicale, \u00e0 la fois encyclop\u00e9dique et organis\u00e9e, peut laisser croire au m\u00e9decin qu\u2019une partie de la t\u00e2che d\u00e9cisionnelle est d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9e. L\u2019\u00ab\u2009\u00e9vidence\u2009\u00bb propre \u00e0 la restitution des r\u00e9sultats des logiciels peut ais\u00e9ment devenir l\u2019occasion d\u2019un glissement vers une d\u00e9responsabilisation m\u00e9dicale. Le premier risque est de placer les outils informatiques, qui ne sont que des soutiens, en position de v\u00e9ritables agents \u00ab\u2009d\u00e9cideurs\u2009\u00bb. Le mode d\u2019apparition fulgurant des r\u00e9sultats leur conf\u00e8re une illusion de robustesse et de n\u00e9cessit\u00e9. Le m\u00e9decin pourra m\u00eame s\u2019approprier les r\u00e9sultats au point de consid\u00e9rer que sa d\u00e9cision aurait \u00e9t\u00e9 la m\u00eame sans recours \u00e0 l\u2019outil informatique.<\/p>\n<p>Les logiciels incitent \u00e0 une interpr\u00e9tation essentialiste de leurs r\u00e9sultats, projet\u00e9s comme l\u2019\u00e9manation d\u2019une \u00ab\u2009v\u00e9rit\u00e9\u2009\u00bb, plus qu\u2019ils n\u2019ouvrent le champ d\u2019une discussion raisonn\u00e9e. Ils accr\u00e9ditent l\u2019id\u00e9e d\u2019une r\u00e9ponse univoque, d\u00e9pourvue d\u2019ambigu\u00eft\u00e9, d\u00e9finitive, \u00e0 toute situation th\u00e9rapeutique\u2009: la garantie d\u2019obtenir une r\u00e9ponse informatique laisse penser que tout probl\u00e8me poss\u00e8de une \u00ab\u2009solution\u2009\u00bb, un mode de r\u00e9solution susceptible de r\u00e9soudre le probl\u00e8me existant. Mais l\u2019expertise m\u00e9dicale ne s\u2019incarne-t-elle pas sous forme de paris, aussi \u00e9clair\u00e9s soient-ils, \u00e0 la recherche de la moins pire des alternatives th\u00e9rapeutiques\u2009? Les femmes op\u00e9r\u00e9es d\u2019un cancer du sein suivent des traitements adjuvants dont l\u2019objectif est de r\u00e9duire un risque, potentiellement mortel, de rechute canc\u00e9reuse. Mais jamais le m\u00e9decin ne saura a posteriori quelle femme, gu\u00e9rie par la seule chirurgie, aura \u00e9t\u00e9 trait\u00e9e en postop\u00e9ratoire \u00ab\u2009pour rien\u2009\u00bb. Au moment de la d\u00e9cision, le logiciel travestit le pari en certitude\u2009: il semble d\u00e9terminer cat\u00e9goriquement qui rechutera de qui ne rechutera pas, alors que le r\u00e9el est par d\u00e9finition incertain. <i>A posteriori<\/i>, l\u2019absence de rechute chez une patiente dont le logiciel avait indiqu\u00e9 une plus-value de la chimioth\u00e9rapie ne pourra jamais \u00eatre causalement reli\u00e9e \u00e0 l\u2019intervention dudit logiciel. La dette contract\u00e9e par le d\u00e9cideur \u00e0 Adjuvant! Online ne saurait \u00eatre ainsi jamais pr\u00e9cis\u00e9ment \u00e9tablie.<\/p>\n<p>La tendance \u00e0 la sacralisation de l\u2019outil sera d\u2019autant plus forte que le d\u00e9cideur cherchera, consciemment ou non, \u00e0 att\u00e9nuer l\u2019angoisse d\u00e9cisionnelle dont la d\u00e9cision m\u00e9dicale peut \u00eatre porteuse. Mais chercher \u00e0 se d\u00e9partir de cette angoisse, n\u2019est-ce pas s\u2019amputer d\u2019un aiguillon de perfectionnement de l\u2019art m\u00e9dical\u2009? La \u00ab\u2009qui\u00e9tude informatique\u2009\u00bb est-elle vraiment la garantie de la justesse de la d\u00e9cision m\u00e9dicale\u2009? N\u2019est-ce pas dans la conscience de la faillibilit\u00e9 de ses d\u00e9cisions que le m\u00e9decin peut d\u00e9ployer les ressources propres \u00e0 une excellence d\u00e9cisionnelle\u2009? Il convient d\u00e8s lors d\u2019\u00eatre attentif \u00e0 ce que les logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision m\u00e9dicale n\u2019obturent pas la br\u00e8che de l\u2019incertitude, cette faillibilit\u00e9 cr\u00e9atrice. Chercher \u00e0 r\u00e9duire le tremblement inquiet qui accompagne tout acte de soin, en se retranchant derri\u00e8re les pr\u00e9tendues prescriptions du logiciel, n\u2019est-ce pas aussi, pour le m\u00e9decin, se d\u00e9partir d\u2019une partie de sa souverainet\u00e9, dans une tentative vaine d\u2019\u00e9chapper \u00e0 ses responsabilit\u00e9s\u2009?<\/p>\n<h2>D\u00e9compresser l\u2019espace temps<\/h2>\n<p>L\u2019instrument informatique laisse penser qu\u2019il fournit des \u00ab\u2009solutions\u2009\u00bb, alors qu\u2019il a seulement \u00e9t\u00e9 pens\u00e9 comme un \u00e9clairage. La souverainet\u00e9 cr\u00e9atrice du m\u00e9decin suppose un cheminement d\u00e9cisionnel au sein de l\u2019incertitude et donc un d\u00e9tachement relatif vis-\u00e0-vis de son outil. La r\u00e9union de concertation pluridisciplinaire, propre \u00e0 l\u2019oncologie moderne, t\u00e9moigne de l\u2019importance reconnue \u00e0 une \u00e9thique proc\u00e9durale o\u00f9 la coll\u00e9gialit\u00e9 de la discussion permet de faire fructifier l\u2019incertitude. Une utilisation des logiciels d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision comme outils pourvoyeurs de \u00ab\u2009solutions\u2009\u00bb, donc d\u00e9raisonn\u00e9e, emp\u00eachera la f\u00e9condit\u00e9 de cette confrontation d\u2019avis pluriels. Osons donc appliquer un tel d\u00e9tour m\u00e9thodologique, certes chronophage, \u00e0 ces d\u00e9cisions affectant dramatiquement le devenir des patients.<\/p>\n<p>En effet, ancr\u00e9e dans une tradition m\u00e9dicale mill\u00e9naire, la d\u00e9marche d\u00e9cisionnelle reste appel\u00e9e \u00e0 se d\u00e9ployer dans le temps et l\u2019espace. M\u00eame \u00e0 l\u2019heure du <i>big data<\/i> et des outils ultra-performants du traitement de donn\u00e9es, dont le caract\u00e8re encyclop\u00e9dique n\u2019a d\u2019\u00e9gal que l\u2019imm\u00e9diatet\u00e9 de leur usage, une mobilisation \u00ab\u2009peu efficiente\u2009\u00bb de temps et d\u2019\u00e9nergie demeure la condition d\u2019une d\u00e9cision aussi juste que possible.<\/p>\n<p>D\u2019abord, la rencontre avec le patient constitue le temps de l\u2019exposition gratuite \u00e0 sa singularit\u00e9, afin qu\u2019elle fa\u00e7onne passivement de son empreinte la d\u00e9cision ult\u00e9rieure. Ce temps n\u2019a plus pour finalit\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9e, comme au temps d\u2019Hippocrate, la collecte des donn\u00e9es s\u00e9miologiques n\u00e9cessaires \u00e0 la d\u00e9cision. La puissance de la technique moderne se chargera de d\u00e9cupler l\u2019expertise diagnostique du m\u00e9decin. Vient ensuite le second temps, dit \u00ab\u2009paraclinique\u2009\u00bb (c\u2019est-\u00e0-dire \u00ab\u2009\u00e0 distance du chevet\u2009\u00bb), de la d\u00e9marche ternaire hippocratique, celui d\u2019un \u00e9loignement physique, indispensable, par rapport au patient. C\u2019est le temps de la sortie du huis clos qu\u2019est le colloque singulier, qui r\u00e9inscrit, dans le mouvement, le processus d\u00e9cisionnel. Le m\u00e9decin expert aura tout loisir d\u2019aller puiser dans les outils informatiques les plus performants autant de ressources scientifiques pertinentes. Praticien pleinement souverain et responsable, il sollicitera, de son propre chef, le logiciel, sans se laisser mener par lui, comme d\u00e9poss\u00e9d\u00e9 par un outil fascinant et idol\u00e2tr\u00e9. Terme du processus, le retour au chevet du patient constitue le lieu et le temps de l\u2019essence de la d\u00e9cision. Le colloque devient alors le m\u00e9tier sur lequel est tiss\u00e9e, par le m\u00e9decin, la trame o\u00f9 s\u2019entrelacent les fils de son exposition \u00e0 la singularit\u00e9 du patient avec ceux de son expertise scientifique, elle-m\u00eame \u00e9clair\u00e9e d\u2019outils ultra-performants.<\/p>\n<h2>Outil\/m\u00e9decin, soigner la relation<\/h2>\n<p>Le m\u00e9decin qui parvient, lors du traitement d\u2019un patient, \u00e0 mobiliser l\u2019outil informatique, tout en r\u00e9sistant \u00e0 la fascination que sa forme suscite, \u00e9chappe \u00e0 l\u2019idol\u00e2trie de la technique.<\/p>\n<p>Rester durablement ma\u00eetre de sa propre relation \u00e0 l\u2019outil suppose d\u2019abord de garder vive la conscience des \u00e9cueils vers lesquels il peut conduire\u2009: veiller en permanence \u00e0 ne pas se laisser d\u00e9passer par l\u2019\u00e9vidence sugg\u00e9r\u00e9e par l\u2019univocit\u00e9 et l\u2019imm\u00e9diatet\u00e9 de l\u2019outil informatique. Ensuite, et plus fondamentalement, se savoir responsable de sa propre relation \u00e0 l\u2019outil.<\/p>\n<p>La justesse de son positionnement face \u00e0 l\u2019outil ne se r\u00e9duit pas \u00e0 la mobilisation, \u00e0 bon escient, des aides \u00e0 sa d\u00e9cision. Elle implique aussi de se souvenir de ce que l\u2019outil doit aux experts qui l\u2019ont con\u00e7u. La cr\u00e9ation initiale de l\u2019instrument appelle une attitude responsable de ses concepteurs et ce, tout au long de sa vie. En effet, on aurait mauvaise gr\u00e2ce de cr\u00e9er un outil ultra-performant sans lui donner la possibilit\u00e9 de maintenir sa performance, \u00e0 l\u2019heure de l\u2019\u00e9volution exponentielle des savoirs m\u00e9dicaux. Il ne s\u2019agit d\u00e8s lors plus d\u2019exploiter l\u2019outil jusqu\u2019\u00e0 obsolescence pour ensuite le disqualifier sans appel, mais d\u2019assister et de participer de fa\u00e7on bienveillante aux conditions de sa l\u00e9gitimit\u00e9. Ne peut-on s\u2019\u00e9tonner qu\u2019un outil aussi complexe et riche qu\u2019Adjuvant!Online ait \u00e9t\u00e9 balay\u00e9 d\u2019un revers de manche en France en 2011\u2009? Comment se fait-il que le logiciel n\u2019ait pas fait l\u2019objet d\u2019une actualisation de ses param\u00e9trages, reflet de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 des connaissances scientifiques qu\u2019il est cens\u00e9 synth\u00e9tiser dynamiquement\u2009? Ne peut-on pas incriminer une relative passivit\u00e9 de ses usagers, oubliant qu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 les ma\u00eetres et acteurs de l\u2019\u00e9laboration de la science avant d\u2019en \u00eatre les consommateurs capricieux\u2009? Le m\u00e9decin \u00e9tablit alors une alliance avec un outil, dont il garantit la viabilit\u00e9. L\u2019outil ne saurait aider le m\u00e9decin dans ses prises de d\u00e9cision \u00e9pineuses sans que ce dernier ne veille aux conditions de son essor.<\/p>\n<p>Replac\u00e9 dans le contexte d\u2019une v\u00e9rit\u00e9 scientifique entendue comme rep\u00e8re transitoire et conjoncturel de la connaissance irr\u00e9m\u00e9diablement vou\u00e9 \u00e0 \u00eatre infirm\u00e9, l\u2019outil est surveill\u00e9 de pr\u00e8s. Ainsi, chaque \u00e9cart entre ses r\u00e9sultats et le r\u00e9el n\u2019est plus une occasion de sa disqualification \u2013 puisque v\u00e9cue comme trahison de la technique \u2013 mais comme une occasion n\u00e9cessaire d\u2019\u00e9volution. Sym\u00e9triquement, l\u2019am\u00e9lioration continue des outils ne discr\u00e9dite ni son concepteur ni ses utilisateurs successifs. Cette d\u00e9marche incarne, au contraire, leur juste distance vis-\u00e0-vis des outils. Les attentes envers le logiciel ne traduisent plus le d\u00e9sir infantile d\u2019acc\u00e9der \u00e0 une v\u00e9rit\u00e9 absolue, donc fig\u00e9e. Elles consistent \u00e0 rechercher une aide dans la synth\u00e8se, artificielle et performante, des donn\u00e9es scientifiques, donc assum\u00e9es comme partielles et \u00e9volutives.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La sollicitation de l\u2019informatique par la m\u00e9decine contemporaine constitue ind\u00e9niablement un apport d\u00e9cisif en vue de d\u00e9cisions aff\u00fbt\u00e9es. Les nouveaux outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision qui sont aujourd\u2019hui propos\u00e9s aux m\u00e9decins pour les aider dans des d\u00e9cisions complexes, lourdes de cons\u00e9quences pour les patients trait\u00e9s, ne sont pas des instruments \u00ab\u2009neutres\u2009\u00bb, inoffensifs pour ceux qui y recourent. Leurs sp\u00e9cificit\u00e9s formelles induisent plusieurs \u00ab\u2009biais\u2009\u00bb potentiels, susceptibles d\u2019affecter l\u2019essence m\u00eame du processus conduisant \u00e0 la d\u00e9cision. On d\u00e9passera pourtant utilement une vision r\u00e9ductrice de la technique, faisant de ses \u00e9cueils la marque de sa vacuit\u00e9 et la supr\u00e9matie ind\u00e9passable du caract\u00e8re artisanal de la d\u00e9cision. La recherche de l\u2019excellence dans le soin r\u00e9side en une alliance d\u00e9complex\u00e9e et lucide entre ces deux registres.<\/p>\n<p>Pour \u00e9chapper \u00e0 une fascination r\u00e9ductrice induite par ces nouvelles techniques, l\u2019utilisateur sera incit\u00e9 \u00e0 accompagner leur usage d\u2019une r\u00e9flexion sur la place qu\u2019il r\u00e9serve, de fait, \u00e0 ces instruments, dans le processus cognitif qui le conduit jusqu\u2019\u00e0 la d\u00e9cision. Un retour r\u00e9flexif sur son rapport \u00e0 l\u2019outil permettra au clinicien d\u2019adopter un juste positionnement face \u00e0 lui, restant ma\u00eetre de sa relation \u00e0 l\u2019instrument et se sentant responsable du maintien, dans le temps, de sa qualit\u00e9. Il pourra interroger au quotidien les modalit\u00e9s de son recours aux aides informatiques \u00e0 la d\u00e9cision, restant vigilant face \u00e0 l\u2019\u00e9vidence du surgissement de r\u00e9sultats apparemment univoques. Le responsable hospitalier aura, quant \u00e0 lui, \u00e0 s\u2019assurer, que les objectifs de modernisation du syst\u00e8me d\u2019information de son \u00e9tablissement, parfois ambitieux en termes de calendrier, ne conduisent pas la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re \u00e0 se concentrer uniquement sur les modalit\u00e9s op\u00e9rationnelles de gestion du projet associ\u00e9. Il veillera \u00e0 ce que son h\u00f4pital r\u00e9serve aussi un espace de r\u00e9flexion \u00e9thique pour penser les \u00e9volutions \u00e0 l\u2019\u0153uvre. Il montrera ainsi qu\u2019entre technique et r\u00e9flexion sur les valeurs du soins, le management est l\u2019art d\u2019allier, au quotidien, temporalit\u00e9s et registres. Une d\u00e9marche \u00e9thique \u00ab\u00a0en acte\u00a0\u00bb.<\/p>\n<p><strong>Cet article est paru dans sa forme initiale dans la <em>Revue fran\u00e7aise d\u2019\u00e9thique appliqu\u00e9e<\/em>, n\u00b0\u00a01, janvier 2016, pp. 59-70, \u00c9ditions \u00c9r\u00e8s. Sa vocation est de contribuer \u00e0 la valorisation, \u00e0 la diffusion de la r\u00e9flexion et de la recherche en \u00e9thique appliqu\u00e9e.<\/strong><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Quand la technique atteint le c\u0153ur de l\u2019expertise m\u00e9dicale Un processus continu et expansionniste\u00a0d\u2019informatisation des soins L\u2019ensemble des codes, des moyens de transmission et d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information a \u00e9t\u00e9 irr\u00e9m\u00e9diablement boulevers\u00e9 par la g\u00e9n\u00e9ralisation du recours aux moyens informatiques dans les environnements professionnels. L\u2019informatisation du support de travail appara\u00eet comme un gage d\u2019optimisation des processus et de qualit\u00e9 des d\u00e9cisions, qui n\u2019\u00e9pargne pas la sph\u00e8re du soin. 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