{"id":25734,"date":"2016-09-05T16:27:06","date_gmt":"2016-09-05T14:27:06","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=25734"},"modified":"2018-03-06T16:17:30","modified_gmt":"2018-03-06T15:17:30","slug":"gratuite-des-soins-et-indicateurs-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gratuite-des-soins-et-indicateurs-de-sante\/","title":{"rendered":"Gratuit\u00e9 des soins et indicateurs de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 5<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Les relations entre le statut socio-\u00e9conomique, les conditions de vie et l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, \u00e9valu\u00e9es par plusieurs travaux <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, montrent clairement que la pr\u00e9carit\u00e9 s\u2019accompagne d\u2019un risque accru de morbidit\u00e9 (sant\u00e9 mentale, maladies transmissibles comme la tuberculose, maladies sexuellement transmissibles, d\u00e9pendances aux diff\u00e9rents toxiques\u00a0: alcool, drogues, psychotropes) <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Dans les pays \u00e0 ressources limit\u00e9es, les indicateurs de sant\u00e9 maternelle et infantile sont eux aussi concern\u00e9s par la pr\u00e9carit\u00e9. Ainsi, plus d\u2019un demi-million de femmes meurent chaque ann\u00e9e de complications lors de la grossesse ou de l\u2019accouchement. La majorit\u00e9 de ces d\u00e9c\u00e8s, pourtant \u00e9vitables, ont lieu en Afrique subsaharienne <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Les objectifs 4 et 5 du Mill\u00e9naire pour le d\u00e9veloppement de l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS), qui ambitionnaient de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 infantile de deux tiers et le taux de mortalit\u00e9 maternelle de trois quarts en 2015, n\u2019ont pu \u00eatre atteints <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<\/p>\n<p>En C\u00f4te d\u2019Ivoire, les indicateurs de sant\u00e9 se sont d\u00e9grad\u00e9s, en partie du fait de la crise militaire et politique qui a s\u00e9vi de 2002 \u00e0 2010. La d\u00e9sorganisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup> a ainsi maintenu la mortalit\u00e9 maternelle autour de 597 pour 100 000 naissances <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<p>En mai 2011, apr\u00e8s la crise et pour une am\u00e9lioration rapide des indicateurs de sant\u00e9, une couverture m\u00e9dicale publique a permis l\u2019acc\u00e8s libre aux soins maternels et infantiles ; pour conna\u00eetre l\u2019impact de cette mesure, nous avons proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une analyse comparative des indicateurs de sant\u00e9 maternelle et infantile avant et apr\u00e8s l\u2019instauration de la gratuit\u00e9 des soins.<\/p>\n<h1>M\u00e9thodologie<\/h1>\n<p>Il s\u2019agit d\u2019une \u00e9tude r\u00e9trospective analytique et comparative qui s\u2019est tenue dans le service de gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique du centre hospitalo-universitaire (CHU) de Yopougon \u00e0 Abidjan, sur une p\u00e9riode de deux fois 16 mois :<\/p>\n<ul>\n<li>septembre 2009-avril 2011 : les soins \u00e9taient payants \u00e0 raison de 7 \u20ac par consultation et pour 1 jour d\u2019hospitalisation. La c\u00e9sarienne revenait \u00e0 150 \u20ac et 70 \u20ac pour l\u2019accouchement par voie basse ;<\/li>\n<li>mai 2011-d\u00e9cembre 2012 : p\u00e9riode de gratuit\u00e9 des soins pour les consultations, l\u2019hospitalisation, la c\u00e9sarienne et l\u2019accouchement par voie basse. Les crit\u00e8res de jugement ont port\u00e9 sur la fr\u00e9quentation des services, les d\u00e9lais de prise en charge, le taux d\u2019occupation des lits, le ratio de c\u00e9sariennes, le ratio de mortalit\u00e9 maternelle et le taux de mortinatalit\u00e9 selon le r\u00e9f\u00e9rentiel de l\u2019OMS.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le ratio de mortalit\u00e9 maternelle et la mortinatalit\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9s pour 100 000 naissances vivantes. Les proportions ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es gr\u00e2ce au test \u03bb2 au seuil a de 5\u00a0%.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Les indicateurs des activit\u00e9s en consultation sur les deux p\u00e9riodes sont r\u00e9sum\u00e9s au <em>tableau 1<\/em>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_413_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2016_413_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des activit\u00e9s de la consultation pendant les deux p\u00e9riodes<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-25968\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_01.png\" alt=\"ill_2016_413_01\" width=\"600\" height=\"159\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_01-300x80.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Une hausse globale de 50 % des consultations a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e. Les consultations pr\u00e9natales \u00e9taient \u00e0 38,5 % avant la p\u00e9riode de soins gratuits contre 44,8 % pendant la p\u00e9riode de couverture publique (\u03bb2 = 87,5, p \u2264 0,0001). Les consultations gyn\u00e9cologiques sont pass\u00e9es de 31,73 % \u00e0 33,04 %, avec une diff\u00e9rence non significative (p \u2264 0,5). Pendant la p\u00e9riode d\u2019acc\u00e8s libre aux soins, on enregistrait 10 668 admissions d\u2019urgence pour 9 739, soit une augmentation de 9,5 %. Le taux de c\u00e9sariennes \u00e9tait de 42,3 % <em>versus<\/em> 41,6 % (\u03bb2= 93,71, p \u2264 0,0001) tandis que les accouchements par voie basse sont pass\u00e9s de 58,4 % \u00e0 57,7\u00a0%.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_413_02\">tableau 2<\/button><div id=\"enc_2016_413_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des activit\u00e9s des urgences obst\u00e9tricales et n\u00e9onatales pendant les deux p\u00e9riodes<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-25969\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_02.png\" alt=\"ill_2016_413_02\" width=\"600\" height=\"202\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_02-300x101.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le taux de mortinatalit\u00e9 \u00e9tait de 115 pour 1 000 naissances contre 112 pour 1 000 naissances, avec une diff\u00e9rence non significative. Le ratio de mortalit\u00e9 maternelle \u00e9tait de 210 pour 100 000 naissances vivantes contre 126 pour 100 000 (\u03bb2 = 12,41, p \u2264 0,0001). En hospitalisation, la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour est pass\u00e9e de 3 \u00e0 2 jours et le taux d\u2019occupation des lits pour les services de gyn\u00e9cologie et obst\u00e9trique, respectivement de 48,63 % \u00e0 55,91 % et de 61,5 % \u00e0 87,6 %.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_413_03\">tableau 3<\/button><div id=\"enc_2016_413_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>Dur\u00e9e de s\u00e9jour en hospitalisation et taux d\u2019occupation des lits<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-25970\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_03.png\" alt=\"ill_2016_413_03\" width=\"600\" height=\"117\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_413_03-300x59.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Nous avons observ\u00e9 une augmentation des diff\u00e9rentes activit\u00e9s du service de gyn\u00e9cologie obst\u00e9trique depuis l\u2019instauration de la gratuit\u00e9 des soins. L\u2019acc\u00e8s libre aux soins a permis une am\u00e9lioration des indicateurs de sant\u00e9 maternelle, ce qui permet la r\u00e9duction du premier retard qui, selon l\u2019OMS, est la prise de d\u00e9cision du patient de se rendre dans un centre de sant\u00e9.<\/p>\n<h2>Taux de fr\u00e9quentation<\/h2>\n<p>Le nombre de passages en moyenne chez le gyn\u00e9cologue est pass\u00e9 de 8 \u00e0 12 femmes, soit une hausse de 52 %. On d\u00e9nombre 19 \u00e0 29 consultations journali\u00e8res. Les consultations pr\u00e9natales sont les plus fr\u00e9quentes, avec une hausse de 75 %. L\u2019unit\u00e9 de planification familiale a re\u00e7u 2 000 patientes suppl\u00e9mentaires sur la m\u00eame p\u00e9riode, avec une augmentation de 25 % (p \u2264 0,0001). Dans le m\u00eame contexte de libre acc\u00e8s aux soins dans une zone rurale en Afrique du Sud, Wilkinson <em>et al<\/em>. ont observ\u00e9 une augmentation constante du total des consultations pour les services curatifs et, paradoxalement, une diminution de consultations pour des soins pr\u00e9natals. Cette diff\u00e9rence n\u2019est pas statistiquement significative en rapport avec la suppression des redevances, responsable d\u2019un engorgement des consultations pour les soins pr\u00e9natals <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.<\/p>\n<h2>Indicateurs de sant\u00e9 maternelle et n\u00e9onatale<\/h2>\n<p>Les indicateurs de sant\u00e9 maternelle et n\u00e9onatale ont peu vari\u00e9 pendant la p\u00e9riode de gratuit\u00e9 des soins, except\u00e9 le ratio de mortalit\u00e9 maternelle. En effet, d\u2019autres facteurs non financiers, notamment individuels et institutionnels, ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s, selon une enqu\u00eate \u00e9pid\u00e9miologique transversale r\u00e9alis\u00e9e au Mali et au S\u00e9n\u00e9gal, comme influen\u00e7ant le nombre d\u2019accouchements en g\u00e9n\u00e9ral et la c\u00e9sarienne en particulier <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. Ainsi, le taux de c\u00e9sariennes est pass\u00e9 de 41,6 % \u00e0 42,3 % avec une diff\u00e9rence significative (<em>tableau 2<\/em>), contrairement au taux d\u2019accouchements. En effet, la maternit\u00e9 du CHU de Yopougon est la seule maternit\u00e9 chirurgicale d\u2019une commune d\u2019environ 1 000 000 habitants et centre de r\u00e9f\u00e9rence de vingt et une maternit\u00e9s de niveaux 1 et 2. La gratuit\u00e9 des soins a permis ainsi l\u2019acc\u00e8s financier aux soins et de combler les besoins non couverts en obst\u00e9trique.<\/p>\n<p>Le taux de mortinatalit\u00e9 est rest\u00e9 relativement stable par rapport aux \u00e9vacuations tardives des centres p\u00e9riph\u00e9riques. La mise en place d\u2019autres maternit\u00e9s chirurgicales dans un v\u00e9ritable r\u00e9seau de p\u00e9rinatalogie devrait permettre l\u2019am\u00e9lioration des r\u00e9f\u00e9rences et des contre-r\u00e9f\u00e9rences. Ou\u00e9draogo <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, au B\u00e9nin, a lui aussi constat\u00e9 que l\u2019application de la gratuit\u00e9 de la c\u00e9sarienne a permis d\u2019accro\u00eetre le taux de c\u00e9sariennes de 2,38 % en 2009 \u00e0 3,48 % en 2012. Cependant, au Mali, Thera <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup> a relev\u00e9 qu\u2019apr\u00e8s l\u2019instauration de la gratuit\u00e9 de la c\u00e9sarienne, tous les indicateurs de sant\u00e9 maternelle se sont am\u00e9lior\u00e9s. On observait entre autres une augmentation du taux de c\u00e9sariennes (9,33 % en 2004, 25,48 % en 2008), une baisse du taux de mortinatalit\u00e9 (25,39 \u00e0 9,6 %) et une r\u00e9duction du taux de mortalit\u00e9 maternelle (3,85 \u00e0 0,23 % entre 2004 et 2008).<\/p>\n<p>Le ratio de mortalit\u00e9 maternelle a en revanche fortement baiss\u00e9 de 38 %, gr\u00e2ce \u00e0 la r\u00e9duction du d\u00e9lai de prise en charge m\u00e9dicale et chirurgicale li\u00e9 \u00e0 l\u2019acc\u00e8s libre aux soins. En effet, avant cette p\u00e9riode de gratuit\u00e9, il fallait respectivement 150 \u20ac et 70 \u20ac pour une intervention et pour un accouchement par voie basse, limitant l\u2019acc\u00e8s aux soins pour la majorit\u00e9 de la population o\u00f9 le Smic est \u00e0 50 \u20ac.<\/p>\n<p>Des \u00e9tudes dans les pays \u00e0 ressources limit\u00e9es montrent une r\u00e9duction des d\u00e9c\u00e8s maternels lorsque les populations vuln\u00e9rables ont acc\u00e8s gratuitement aux soins <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>.<\/p>\n<p>Selon une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e au Mali <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>, l\u2019organisation optimale des services de soins pr\u00e9natals permettrait la r\u00e9duction de pr\u00e8s de la moiti\u00e9 (41 %) du ratio de mortalit\u00e9 maternelle. Une meilleure gestion du travail et de l\u2019accouchement par du personnel qualifi\u00e9, l\u2019organisation des ressources humaines, l\u2019utilisation syst\u00e9matique du partographe pour toutes les patientes et la disponibilit\u00e9 de lignes directrices pour la gestion des complications am\u00e9lioreraient en effet les indicateurs de sant\u00e9 materno-f\u0153tale.<\/p>\n<p>Dans une enqu\u00eate sur la mortalit\u00e9 maternelle sur dix ans au Nigeria, Ezegwui <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup> a relev\u00e9 une baisse progressive de la mortalit\u00e9 maternelle pendant la p\u00e9riode d\u2019acc\u00e8s gratuit aux services de soins maternels. Toujours au Nigeria, Okafor <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup> a constat\u00e9 une baisse du taux de mortalit\u00e9 maternelle de 16,4 % apr\u00e8s un acc\u00e8s libre aux soins lors d\u2019une \u00e9tude comparative de trois mois, en 2008. Enfin, les r\u00e9sultats de la sant\u00e9 maternelle obtenus suite \u00e0 l\u2019instauration des soins maternels gratuits pendant quatre mois \u00e0 l\u2019h\u00f4pital d\u2019Enugu, encore au Nigeria, montrent une baisse consid\u00e9rable du ratio de mortalit\u00e9 maternelle : de 500 \u00e0 371 pour 100 000 naissances vivantes <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup>.<\/p>\n<h2>Taux d\u2019occupation et dur\u00e9e de s\u00e9jour<\/h2>\n<p>En hospitalisation, la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour est pass\u00e9e de 3 \u00e0 2 jours et le taux d\u2019occupation moyen des lits est pass\u00e9 pour les services de gyn\u00e9cologie et obst\u00e9trique, respectivement de 48,63 % \u00e0 55,91 % et de 61,5 % \u00e0 92,7 %. Ces taux d\u2019occupation \u00e9lev\u00e9s ont oblig\u00e9 \u00e0 une r\u00e9duction du s\u00e9jour hospitalier et \u00e0 augmenter le suivi en ambulatoire.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La mise en \u0153uvre de la gratuit\u00e9 des soins obst\u00e9tricaux a engendr\u00e9 une augmentation de l\u2019acc\u00e8s aux services de soins et la r\u00e9duction du d\u00e9lai de prise en charge chirurgicale a permis l\u2019am\u00e9lioration des indicateurs de sant\u00e9 maternelle et infantile.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les relations entre le statut socio-\u00e9conomique, les conditions de vie et l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, \u00e9valu\u00e9es par plusieurs travaux (1), montrent clairement que la pr\u00e9carit\u00e9 s\u2019accompagne d\u2019un risque accru de morbidit\u00e9 (sant\u00e9 mentale, maladies transmissibles comme la tuberculose, maladies sexuellement transmissibles, d\u00e9pendances aux diff\u00e9rents toxiques\u00a0: alcool, drogues, psychotropes) (2). 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