{"id":25755,"date":"2016-09-05T19:31:59","date_gmt":"2016-09-05T17:31:59","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=25755"},"modified":"2018-03-06T16:17:09","modified_gmt":"2018-03-06T15:17:09","slug":"le-paiement-a-lepisode-de-soins-en-chirurgie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-paiement-a-lepisode-de-soins-en-chirurgie\/","title":{"rendered":"Le paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins en chirurgie"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 15<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Aux \u00c9tats-Unis, les paiements \u00e0 l\u2019acte et \u00e0 l\u2019activit\u00e9 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> mis en place pour les offreurs de soins (h\u00f4pitaux et praticiens lib\u00e9raux) pr\u00e9sentent des limites qui ont \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9es en 2008 par la commission consultative pour les paiements de Medicare <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> [1]. Ces paiements r\u00e9mun\u00e8rent en effet une prestation de service dont le p\u00e9rim\u00e8tre est relativement \u00e9troit et ne concernent chaque fois qu\u2019un seul producteur de soins (la consultation du m\u00e9decin, une intervention chirurgicale, etc.). Ils conduisent \u00e0 une approche non coordonn\u00e9e des soins, dite \u00ab en silos \u00bb, qui encourage le morcellement et la multiplication des actes.<\/p>\n<p>Par ailleurs, tout se passe comme si les professionnels de sant\u00e9 consid\u00e9raient les services de sant\u00e9 comme \u00ab gratuits \u00bb, dans la mesure o\u00f9 ils n\u2019assument pas les risques financiers de la surconsommation de soins (li\u00e9e par exemple au maintien des patients dans les services de soins intensifs) ou de la consommation de m\u00e9dicaments co\u00fbteux. Ils ne sont donc pas incit\u00e9s \u00e0 recourir aux pratiques les plus efficientes [2]. Pour r\u00e9soudre ces difficult\u00e9s, qui sont \u00e9galement celles rencontr\u00e9es dans le cadre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) en France [3], plusieurs syst\u00e8mes de paiement \u00e0 la performance (P4P) ont \u00e9t\u00e9 mis en place aux \u00c9tats-Unis et dans de nombreux autres pays [4], mais ils contribuent \u00e0 maintenir, voire \u00e0 renforcer le morcellement des offreurs et l\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 agir seul en fonction de ses propres objectifs, y compris au d\u00e9triment des autres offreurs ou de l\u2019int\u00e9r\u00eat du patient. La coordination n\u2019\u00e9tant pas favoris\u00e9e, le P4P peut ainsi laisser persister des gaspillages ou des doublons dans les soins produits [5]. Un syst\u00e8me de paiement alternatif appel\u00e9 \u00ab paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins \u00bb (<em>bundled payment<\/em>) a donc \u00e9t\u00e9 exp\u00e9riment\u00e9 aux \u00c9tats-Unis, dans diff\u00e9rents programmes de sant\u00e9, puis recommand\u00e9 dans le cadre de la loi de 2010 sur la protection des patients et des soins abordables (<em>affordable care act<\/em>) [6].<\/p>\n<p>Certains modes de paiement des offreurs de soins am\u00e9ricains regroupaient d\u00e9j\u00e0 plusieurs interventions de nature m\u00e9dicale autour d\u2019un seul tarif. Il en est ainsi du paiement prospectif \u00e0 l\u2019activit\u00e9 par <em>diagnosis related groups<\/em> (DRG), qui couvre de mani\u00e8re forfaitaire la plupart des prestations et des co\u00fbts intervenant durant le s\u00e9jour hospitalier ; de m\u00eame, le paiement global re\u00e7u par les chirurgiens am\u00e9ricains (<em>global surgical fee<\/em>) couvre la plupart des services de soins fournis par le chirurgien autour de l\u2019intervention. Mais le principe du paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins va au-del\u00e0.<\/p>\n<h1>M\u00e9thodologie<\/h1>\n<p>Pour r\u00e9diger cet article, nous avons effectu\u00e9 une recherche documentaire approfondie sur la p\u00e9riode 2000-2015, \u00e0 partir des mots cl\u00e9s <em>surgery<\/em> et <em>bundled payment<\/em>, en fran\u00e7ais et en anglais. Nous avons proc\u00e9d\u00e9 par interrogation syst\u00e9matique des banques de donn\u00e9es bibliographiques, \u00e9conomiques, m\u00e9dicales et scientifiques \u2013 Medline (National Library of Medicine), Academic Search Premier, EconLit (American Economic Association). Pour compl\u00e9ter l\u2019analyse bibliographique, nous avons consult\u00e9 les sites Internet d\u2019organismes de sant\u00e9 et gouvernementaux am\u00e9ricains : US Department of Health and Human Services (<a href=\"http:\/\/www.hhs.gov\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.hhs.gov<\/a>), United States Government Accountability Office (<a href=\"http:\/\/www.gao.gov\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.gao.gov<\/a>), MedPAC (<a href=\"http:\/\/www.medpac.gov\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.medpac.gov<\/a>), Centers for Medicare and Medicaid Services (<a href=\"http:\/\/www.cms.gov\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.cms.gov<\/a>).<\/p>\n<blockquote><p>La r\u00e9elle valeur ajout\u00e9e du paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins repose sur la capacit\u00e9 de d\u00e9finir l\u2019intervention la plus appropri\u00e9e, les \u00e9tapes de la prise en charge et le chemin clinique du patient, pour ensuite en d\u00e9terminer le co\u00fbt.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Le principe<\/h1>\n<p>Un paiement global unique est octroy\u00e9 pour l\u2019ensemble des offreurs de soins sollicit\u00e9s au cours d\u2019un \u00e9pisode morbide donn\u00e9. Il se substitue ainsi au paiement que recevait chaque offreur consid\u00e9r\u00e9 isol\u00e9ment [6,7]. Il suppose donc que les offreurs de soins se coordonnent entre eux et se partagent la r\u00e9mun\u00e9ration globale, dont le montant total est g\u00e9n\u00e9ralement inf\u00e9rieur \u00e0 la somme des paiements isol\u00e9s ant\u00e9rieurement per\u00e7us. Pour ce faire, les offreurs doivent passer ensemble un contrat avec le payeur (plan f\u00e9d\u00e9ral Medicare, Medicaid ou une compagnie d\u2019assurance priv\u00e9e) qui a pr\u00e9alablement \u00e9valu\u00e9 les co\u00fbts de l\u2019\u00e9pisode de soins, g\u00e9n\u00e9ralement en mobilisant ses bases de donn\u00e9es de remboursement [8].<\/p>\n<p>Les modalit\u00e9s de d\u00e9termination du montant allou\u00e9 par le financeur pour un \u00e9pisode donn\u00e9 sont les suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>le co\u00fbt moyen de la prise en charge m\u00e9dicale la plus appropri\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9tat du patient est d\u00e9termin\u00e9 sur la base des recommandations de pratiques cliniques ou des avis d\u2019experts [5] ;<\/li>\n<li>les offreurs de soins re\u00e7oivent alors, pour chaque patient et un \u00e9pisode de soins donn\u00e9, un paiement fixe couvrant l\u2019ensemble des \u00e9tapes de cette prise en charge\u00a0[9] ;<\/li>\n<li>les offreurs se partagent le montant re\u00e7u, en fonction d\u2019engagements contractuels pr\u00e9alablement d\u00e9termin\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En proposant un prix global pour une prise en charge pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9e, ce syst\u00e8me a vocation \u00e0 remplacer le paiement \u00e0 l\u2019acte ou \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pour les \u00e9tablissements hospitaliers. Il pr\u00e9sente l\u2019avantage de r\u00e9mun\u00e9rer les offreurs pour la pratique recommand\u00e9e par les professionnels et favorise une \u00ab approche patient \u00bb tenant compte de l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de sa prise en charge, que ce soit dans le temps ou entre les offreurs.<\/p>\n<p>Il pr\u00e9voit \u00e9galement la possibilit\u00e9 d\u2019une certaine variabilit\u00e9 autour du co\u00fbt de prise en charge en fonction des patients, mais son niveau se situe g\u00e9n\u00e9ralement autour du co\u00fbt moyen observ\u00e9 par patient pour un ensemble de services. Il est donc n\u00e9cessaire de le compl\u00e9ter partiellement en couvrant le risque financier li\u00e9 \u00e0 l\u2019existence de cas atypiques (dits <em>outliers<\/em>, par exemple des patients ayant des complications) par un contrat de type <em>stop loss<\/em> <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> destin\u00e9 \u00e0 limiter les risques de pertes financi\u00e8res, aussi bien pour le financeur que pour l\u2019\u00e9tablissement ou le professionnel de sant\u00e9 [8]. Les objectifs de ce nouveau principe tarifaire sont [1,6] :<\/p>\n<ul>\n<li>d\u2019accro\u00eetre l\u2019efficience de la prise en charge en augmentant la qualit\u00e9 des services de sant\u00e9 fournis, les volumes, et en r\u00e9duisant les co\u00fbts par l\u2019\u00e9limination de services de sant\u00e9 inefficaces ou dupliqu\u00e9s ;<\/li>\n<li>d\u2019encourager la coordination des offreurs en les rendant collectivement responsables du co\u00fbt total de la prise en charge [10]. Si le co\u00fbt de prise en charge est inf\u00e9rieur au montant re\u00e7u, les producteurs se partagent l\u2019exc\u00e9dent. Dans le cas contraire, ils doivent assumer la perte financi\u00e8re.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La mise en \u0153uvre D\u00e8s le d\u00e9but des ann\u00e9es 1990 aux \u00c9tats-Unis, quelques assureurs ont mis en place des paiements \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins [10] pour le pontage coronarien et la chirurgie de la cataracte, mais les exp\u00e9rimentations se sont d\u00e9roul\u00e9es surtout entre 2006 et 2011, dans le cadre de deux programmes, Prometheus et Geisenger\u2019s ProvenCare\u00a0[9].<\/p>\n<h2>Prometheus<\/h2>\n<p>Le programme Prometheus <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup> a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 en 2006 par Prometheus Payment Inc [6]. Les \u00e9tapes permettant de d\u00e9terminer le tarif \u00e9taient les suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>chaque proc\u00e9dure soumise au paiement par \u00e9pisode de soins \u00e9tait class\u00e9e dans un <em>evidence-informed case rates<\/em> (ECR) incluant les soins hospitaliers et non hospitaliers associ\u00e9s \u00e0 cette proc\u00e9dure ;<\/li>\n<li>un co\u00fbt \u00e9tait calcul\u00e9 pour l\u2019ensemble des \u00e9l\u00e9ments de la prise en charge du patient (actes de laboratoire, m\u00e9dicaments, actes d\u2019imagerie, r\u00e9adaptation apr\u00e8s l\u2019intervention) en faisant r\u00e9f\u00e9rence aux pratiques m\u00e9dicales optimales (c\u2019est-\u00e0-dire en utilisant les <em>guidelines<\/em> cliniques, les donn\u00e9es d\u2019\u00e9vidence ou les dires d\u2019experts), et en valorisant ces co\u00fbts \u00e0 l\u2019aide de ceux observ\u00e9s en liquidation des assurances maladie ;<\/li>\n<li>ce co\u00fbt \u00e9tait ajust\u00e9 au risque sur la base de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et de la complexit\u00e9 de la prise en charge du patient [11]. Prometheus distinguait deux sources de variation des co\u00fbts li\u00e9es au risque [6, 10] :<br \/>\n&#8211; la probabilit\u00e9 d\u2019occurrence du risque chez le patient : la notion de risque est ici celle retenue en assurance, \u00e0 savoir la probabilit\u00e9 qu\u2019un \u00e9v\u00e9nement al\u00e9atoire se produise chez un patient ;<br \/>\n&#8211; la survenue d\u2019un risque \u00ab technique \u00bb li\u00e9 \u00e0 la production de soins : \u00e0 la diff\u00e9rence du premier, ce risque est contr\u00f4lable par le producteur de soins et varie en fonction de ses comp\u00e9tences et du processus de soins qu\u2019il utilise ; la survenue d\u2019un risque technique conduit \u00e0 l\u2019apparition d\u2019une complication \u00e9vitable.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les modalit\u00e9s de paiement des offreurs \u00e9taient les suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>le tarif global de l\u2019\u00e9pisode de soins se situait en dessous de celui qu\u2019auraient obtenu les producteurs dans le cadre d\u2019un tarif \u00e0 l\u2019acte et\/ou par DRG ;<\/li>\n<li>le co\u00fbt de l\u2019\u00e9pisode de soins a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 sur la base des co\u00fbts historiques constat\u00e9s, y compris pour le co\u00fbt des complications \u00e9vitables (<em>potentially avoidable complications<\/em>). Aux \u00c9tats- Unis, le co\u00fbt des complications \u00e9vitables avait \u00e9t\u00e9 chiffr\u00e9 \u00e0 environ 20 % du co\u00fbt total des hospitalisations et proc\u00e9dures pratiqu\u00e9es en court s\u00e9jour [11]. Le tarif \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins incluait ce co\u00fbt des complications \u00e9vitables mais jusqu\u2019\u00e0 un certain niveau (principe de la garantie &#8211; <em>warranty<\/em>) ;<\/li>\n<li>si la complication \u00e9vitable ne survient pas, les producteurs de soins peuvent conserver l\u2019exc\u00e9dent de tarif (bonus). Les payeurs et les producteurs de soins peuvent modifier ces param\u00e8tres dans le cadre de contrats n\u00e9goci\u00e9s ;<\/li>\n<li>les paiements obtenus peuvent inclure d\u2019autres incitations (bonne pratique clinique, r\u00e9sultat de soins, etc.).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Prometheus a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 exp\u00e9riment\u00e9 sur trois sites, par les payeurs qui comprenaient les plans de sant\u00e9 des entreprises <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, les assurances sant\u00e9 des travailleurs ind\u00e9pendants, ainsi que les institutions de sant\u00e9 volontaires [16, 11]. Le programme avait d\u00e9fini 21 \u00e9pisodes de soins qui concernaient des maladies chroniques comme le diab\u00e8te, mais \u00e9galement des soins aigus, dont 10 \u00e9pisodes \u00e9taient relatifs \u00e0 des actes de chirurgie classique (pontage coronarien, r\u00e9section du c\u00f4lon, chirurgie bariatrique, remplacement de la hanche, remplacement du genou) ou ambulatoire (coloscopie, chol\u00e9cystectomie, hyst\u00e9rectomie, arthroscopie du genou, angioplastie).<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9tude publi\u00e9e par Hussey en 2011 [6] a \u00e9valu\u00e9 la faisabilit\u00e9 et l\u2019int\u00e9r\u00eat de Prometheus en r\u00e9alisant une enqu\u00eate qualitative par interviews (entre 2009 et 2011) aupr\u00e8s des sites pilotes du programme. Cette enqu\u00eate a mis en \u00e9vidence plusieurs \u00e9l\u00e9ments :<\/p>\n<ul>\n<li>une mise en \u0153uvre difficile dans un syst\u00e8me d\u2019offre cloisonn\u00e9 : l\u2019une des principales limites de ce syst\u00e8me de paiement est qu\u2019il implique de raisonner d\u2019un point syst\u00e9mique, alors que les producteurs de soins ont des pratiques non coordonn\u00e9es. Il est donc difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre d\u2019un point de vue administratif. Le partage de la r\u00e9mun\u00e9ration et du risque est difficile entre les m\u00e9decins lib\u00e9raux et les \u00e9tablissements hospitaliers ;<\/li>\n<li>la complexit\u00e9 du syst\u00e8me de paiement mis en place : Prometheus a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 comme ajoutant un niveau de complexit\u00e9 suppl\u00e9mentaire \u00e0 celui d\u00e9j\u00e0 existant dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, les sites pilotes ayant trouv\u00e9 difficile la mise en place des ECR \u00e0 leur propre syst\u00e8me d\u2019information [6] ;<\/li>\n<li>pour optimiser le paiement, la r\u00e9organisation des soins n\u00e9cessaires est souvent jug\u00e9e trop importante par les acteurs : pour que le paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins permette d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 \u00e0 co\u00fbt identique, voire \u00e0 co\u00fbt plus faible, des modifications substantielles dans la mani\u00e8re d\u2019appr\u00e9hender la production de soins devraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es, et il est peu probable que les producteurs soient en mesure de les mettre en \u0153uvre [6].<\/li>\n<\/ul>\n<p>En conclusion, les auteurs soulignaient que l\u2019int\u00e9r\u00eat du paiement par \u00e9pisode de soins apparaissait plus th\u00e9orique que r\u00e9ellement constat\u00e9. Par ailleurs, les r\u00e9sultats venant des \u00e9tudes pilotes de Prometheus avaient mis en \u00e9vidence des retards dans la mise en oeuvre li\u00e9s \u00e0 la complexit\u00e9 du dispositif. Ainsi, en mai 2011, aucun site pilote n\u2019\u00e9tait en mesure d\u2019utiliser le syst\u00e8me Prometheus comme syst\u00e8me de paiement des offreurs\u00a0[6].<\/p>\n<h2>Geisenger\u2019s ProvenCare<\/h2>\n<p>Ce syst\u00e8me de paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins a \u00e9t\u00e9 mis en place en Pennsylvanie. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 par Geisinger dans le cadre de son syst\u00e8me de soins int\u00e9gr\u00e9 <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> (HMO) pour r\u00e9mun\u00e9rer le pontage coronarien, et mis en place \u00e0 partir de f\u00e9vrier 2006 [12,13,14]. Le postulat des promoteurs du syst\u00e8me \u00e9tait que si les recommandations issues des consensus d\u2019experts<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup> \u00e9taient scrupuleusement suivies, les complications seraient plus rares, et les co\u00fbts de prise en charge plus faibles.<\/p>\n<p>Les diff\u00e9rentes \u00e9tapes permettant de d\u00e9terminer le tarif \u00e9taient les suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019\u00e9pisode de soins \u00e9tait d\u00e9compos\u00e9 en 40 phases qui devaient suivre des <em>guidelines<\/em> concernant les phases pr\u00e9op\u00e9ratoires, p\u00e9ri-op\u00e9ratoires et postop\u00e9ratoires, jusqu\u2019\u00e0 90 jours apr\u00e8s l\u2019intervention ;<\/li>\n<li>pour d\u00e9terminer le niveau du paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins, Geisinger calculait l\u2019ensemble des co\u00fbts de soins fournis en routine pour chaque \u00e9tape incluse dans la recommandation, et ajoutait au montant du tarif un paiement \u00e9gal \u00e0 la moiti\u00e9 du co\u00fbt des complications constat\u00e9es [9, 13] ;<\/li>\n<li>le cas \u00e9ch\u00e9ant, les m\u00e9decins conservaient la possibilit\u00e9 de d\u00e9vier des recommandations, mais devaient le justifier. Le principe retenu par Geisinger \u00e9tait de transf\u00e9rer le risque financier du payeur vers le producteur de soins [12]. Le payeur \u00e9tait ainsi d\u00e9charg\u00e9 de l\u2019al\u00e9a li\u00e9 au risque financier en cas de complications ; en contrepartie, les professionnels percevaient l\u2019\u00e9quivalent d\u2019un bonus si les patients n\u2019avaient pas de complications, puisque le forfait vers\u00e9 comprenait une partie destin\u00e9e \u00e0 couvrir ces co\u00fbts suppl\u00e9mentaires.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019\u00e9valuation du programme Geisenger r\u00e9alis\u00e9e en 2007 par Casale <em>et al<\/em>. [12] avait montr\u00e9 qu\u2019avant la mise en place du nouveau syst\u00e8me de paiement, 59 % des patients seulement b\u00e9n\u00e9ficiaient du processus de soins recommand\u00e9. Ils \u00e9taient 100 % apr\u00e8s trois mois, 86 % entre trois et cinq mois, mais de nouveau 100 % six mois apr\u00e8s la mise en place du nouveau syst\u00e8me. Le niveau d\u2019adh\u00e9sion des professionnels au processus ProvenCare \u00e9tait statistiquement significatif (p = 0,001) <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. Au niveau des r\u00e9sultats financiers, l\u2019\u00e9tude avant\/apr\u00e8s (comprenant 137 patients en 2005 et 117 patients en 2006) [12] avait mis en \u00e9vidence une dur\u00e9e de s\u00e9jour plus faible (5,3 jours dans le groupe ProvenCare contre 6,3 jours avant l\u2019exp\u00e9rience) et une r\u00e9duction des co\u00fbts hospitaliers de 5 %. Le taux de r\u00e9admission \u00e0 30 jours \u00e9tait pass\u00e9 de 7,1 \u00e0 6 %. Pour autant, ces r\u00e9sultats, obtenus sur un nombre trop faible d\u2019observations, n\u2019\u00e9taient pas statistiquement significatifs.<\/p>\n<p>Les r\u00e9sultats ayant \u00e9t\u00e9 jug\u00e9s satisfaisants pour le pontage coronarien, le nombre d\u2019interventions financ\u00e9es par cette m\u00e9thode avait \u00e9t\u00e9 \u00e9tendu au remplacement de la hanche, \u00e0 la chirurgie de la cataracte, \u00e0 l\u2019utilisation de l\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine, \u00e0 la chirurgie bariatrique, \u00e0 l\u2019angioplastie dans le cas d\u2019un infarctus du myocarde aigu et aux soins en p\u00e9rinatalit\u00e9 [14].<\/p>\n<h1>La position des assureurs<\/h1>\n<p>Pour appr\u00e9cier les modalit\u00e9s d\u2019utilisation de paiement par \u00e9pisode de soins dans les autres programmes de sant\u00e9, le Government Accountability Office (GAO) [10] a r\u00e9alis\u00e9 entre mars et d\u00e9cembre 2010 une enqu\u00eate aupr\u00e8s des cinq principaux assureurs sant\u00e9 priv\u00e9s (Aetna, Cigna, Humana, UnitedHealth Group et WellPoint), compl\u00e9t\u00e9e par des entretiens aupr\u00e8s des soci\u00e9t\u00e9s savantes m\u00e9dicales ayant une position sur la tarification \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins.<\/p>\n<p>Les cinq assureurs avaient d\u00e9clar\u00e9 utiliser des syst\u00e8mes de paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins depuis une vingtaine d\u2019ann\u00e9es, mais uniquement dans le domaine de la transplantation d\u2019organes \u2013 c\u0153ur, foie, rein et pancr\u00e9as \u2013 ou de la moelle osseuse. Ces paiements incluaient g\u00e9n\u00e9ralement les soins hospitaliers, le paiement des m\u00e9decins et tous les services auxiliaires pour l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9pisode de soins (\u00e9valuation initiale, fourniture de l\u2019organe, hospitalisation, r\u00e9admission et suivi de 30 \u00e0 365 jours selon les assureurs). La consommation de services \u00e9tait \u00e9valu\u00e9e \u00e0 partir du parcours de soins. La transplantation avait \u00e9t\u00e9 choisie car il s\u2019agissait d\u2019une intervention tr\u00e8s co\u00fbteuse, pour laquelle l\u2019assureur souhaitait poser une limite de prise en charge. Il n\u2019existait pas d\u2019ajustement en fonction de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des cas, mais quatre des assureurs avaient \u00e9tabli des provisions pour faire face financi\u00e8rement aux <em>outliers<\/em>. Pour ces derniers, le paiement s\u2019effectuait \u00e0 la journ\u00e9e.<\/p>\n<p>Deux assureurs seulement avaient d\u00e9velopp\u00e9 des paiements \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins pour d\u2019autres proc\u00e9dures : la chirurgie bariatrique en 2009 dans 22 \u00c9tats, et le pontage coronarien dans un \u00c9tat.<\/p>\n<blockquote><p>Le paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins aurait l\u2019avantage d\u2019\u00eatre incitatif pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, puisqu\u2019il transf\u00e8re le risque financier associ\u00e9 aux mauvaises pratiques vers les professionnels de sant\u00e9 et les \u00e9tablissements.<\/p><\/blockquote>\n<p>Trois assureurs avaient pass\u00e9 des contrats avec des centres d\u2019excellence de mani\u00e8re \u00e0 encourager les utilisateurs \u00e0 se tourner vers les h\u00f4pitaux ayant de forts volumes, une pratique de qualit\u00e9, et \u00e0 favoriser l\u2019efficience. Dans ce cadre, les h\u00f4pitaux \u00e9taient pr\u00eats \u00e0 consentir des r\u00e9ductions de paiement parce qu\u2019ils \u00e9taient assur\u00e9s d\u2019avoir un fort volume. Le payeur contractualisait directement avec l\u2019\u00e9tablissement hospitalier et les m\u00e9decins concern\u00e9s qui \u00e9taient, soit des m\u00e9decins travaillant pour l\u2019\u00e9tablissement, soit des m\u00e9decins ayant pass\u00e9 des contrats avec lui (<em>hospital-affiliated practice plans<\/em>), le traitement des dossiers se faisant la plupart du temps manuellement. Les patients b\u00e9n\u00e9ficiaient d\u2019un <em>case manager<\/em> afin de les aider \u00e0 choisir le centre le plus appropri\u00e9, et de faciliter les relations entre l\u2019offreur de soins et l\u2019assureur.<\/p>\n<p>Au total, les paiements \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins \u00e9taient pratiqu\u00e9s par les assureurs priv\u00e9s pour des proc\u00e9dures complexes, dans le cadre d\u2019une d\u00e9marche assurantielle visant clairement \u00e0 limiter le risque financier associ\u00e9 \u00e0 cette prise en charge. Les interventions avaient \u00e9galement \u00e9t\u00e9 choisies parce qu\u2019il existait des protocoles de prise en charge bien d\u00e9finis.<\/p>\n<p>Les cinq principaux assureurs priv\u00e9s et les experts m\u00e9dicaux avaient \u00e9galement identifi\u00e9 les freins et les leviers d\u2019une utilisation par un programme f\u00e9d\u00e9ral tel que Medicare du principe de la tarification \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins aux \u00c9tats-Unis [10].<\/p>\n<p>Les leviers identifi\u00e9s \u00e9taient :<\/p>\n<ul>\n<li>la bonne connaissance actuelle par les producteurs des principes de la tarification \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins li\u00e9e aux exp\u00e9rimentations et \u00e0 une acceptation progressive ;<\/li>\n<li>le poids de Medicare dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, qui est plus important que celui des assureurs priv\u00e9s (plus de 50 % de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re). Medicare a donc un pouvoir incitatif important et peut avoir un effet d\u2019entra\u00eenement sur l\u2019ensemble des acteurs ;<\/li>\n<li>le paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins permet d\u2019am\u00e9liorer l\u2019efficience, en favorisant les pratiques d\u2019excellence et en limitant le nombre d\u2019actes redondants.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les freins identifi\u00e9s \u00e9taient :<\/p>\n<ul>\n<li>le traitement des dossiers \u00e0 la main et la n\u00e9cessit\u00e9 de n\u00e9gocier avec chaque \u00e9tablissement ;<\/li>\n<li>la difficult\u00e9 pour \u00e9tablir un contrat unique pour tous les acteurs impliqu\u00e9s dans la prise en charge<\/li>\n<li>un paiement non applicable aux nombreuses proc\u00e9dures n\u2019ayant pas de protocole de prise en charge standardis\u00e9 ;<\/li>\n<li>les <em>case managers<\/em> apparaissaient essentiels dans la prise en charge, or Medicare ne dispose pas de ce type de personnel ;<\/li>\n<li>le paiement est unique, pour tous les producteurs, or la prise en charge financi\u00e8re par Medicare se caract\u00e9rise par diff\u00e9rents types de franchises ou tickets mod\u00e9rateurs en fonction des offreurs, ce qui pourrait constituer une difficult\u00e9 technique d\u2019application ;<\/li>\n<li>la s\u00e9lection de centres d\u2019excellence pourrait \u00e9galement poser probl\u00e8me dans la mesure o\u00f9 Medicare doit th\u00e9oriquement r\u00e9f\u00e9rencer tous les offreurs de soins, d\u00e8s lors qu\u2019ils remplissent certaines conditions permettant de participer au programme.<\/li>\n<\/ul>\n<p>De plus, le p\u00e9rim\u00e8tre de l\u2019\u00e9pisode reste difficile \u00e0 d\u00e9finir, en particulier concernant la prise en compte des interventions m\u00e9dicales r\u00e9alis\u00e9es apr\u00e8s l\u2019hospitalisation. Ainsi, dans une \u00e9tude publi\u00e9e en 2010, sur 600 000 s\u00e9jours Medicare, pour les interventions chirurgicales li\u00e9es au remplacement des articulations, Avalere \u2013 entreprise de consulting strat\u00e9gique en sant\u00e9 [7] \u2013 avait montr\u00e9 que m\u00eame si l\u2019\u00e9pisode de soins pouvait \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme achev\u00e9 pour 90,8 % des patients 30 jours apr\u00e8s l\u2019intervention, 9,2 % des patients (dont 7,2 % de 31 \u00e0 60 jours) avaient des \u00e9pisodes de soins li\u00e9s \u00e0 l\u2019intervention d\u2019une dur\u00e9e plus longue. Avalere soulignait donc que le financement des r\u00e9hospitalisations jusqu\u2019\u00e0 30 jours pouvait s\u2019av\u00e9rer insuffisant pour ces patients. Par ailleurs, la moyenne de dur\u00e9e de l\u2019\u00e9pisode de soins \u00e9tait de 15 jours, mais la m\u00e9diane \u00e9tait de 4 jours. Le cabinet de conseil s\u2019interrogeait donc sur la pertinence d\u2019envisager les r\u00e9hospitalisations en fixant une barre \u00e0 30 jours, qui ne correspondait en fait \u00e0 aucune r\u00e9alit\u00e9 clinique. Il sugg\u00e9rait d\u2019\u00e9tudier la possibilit\u00e9 de cr\u00e9er deux types de tarification \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins, en fonction de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019\u00e9tat des patients, et recommandait de prendre en compte les diversit\u00e9s g\u00e9ographiques des pratiques.<\/p>\n<h1>L\u2019extension du dispositif<\/h1>\n<p>En d\u00e9pit des limites soulign\u00e9es, la position retenue par la Medicare Payment Advisory Commission [1] est tr\u00e8s clairement en faveur du d\u00e9veloppement et de la diffusion des exp\u00e9riences de paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins. Ainsi, d\u00e8s 2008, elle recommandait un passage progressif vers ce type paiement pour un grand nombre d\u2019interventions m\u00e9dicales. En 2009, Medicare a donc mis en place un programme d\u2019exp\u00e9rimentation du paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins sur une p\u00e9riode de trois ans pour les hospitalisations en soins aigus (proc\u00e9dures cardiovasculaires et orthop\u00e9diques) sur quinze sites [8]. Les \u00e9tablissements participants devaient avoir des volumes \u00e9lev\u00e9s d\u2019activit\u00e9, dans le but de tester la possibilit\u00e9 de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle. Les paiements consid\u00e9r\u00e9s concernaient \u00e0 la fois les parties A (soins hospitaliers) et B (soins des m\u00e9decins, soins externes, \u00e9quipements m\u00e9dicaux et autres services m\u00e9dicaux) des tarifs Medicare, ainsi que les tests r\u00e9alis\u00e9s avant l\u2019hospitalisation, mais pas les soins suivant l\u2019hospitalisation. Medicare partageait les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es avec les sites participants et les patients.<\/p>\n<p>En 2010 et 2011, dans le cadre du suivi du patient <em>protection and affordable care act<\/em> (loi sur la protection des patients et des soins abordables vot\u00e9e le 30 mars 2010), les <em>centers for Medicare and Medicaid services<\/em> (CMS) ont publi\u00e9 une note <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup> incitant au d\u00e9veloppement d\u2019initiatives de paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins \u00e0 partir de janvier 2013 [8, 10]. Les CMS devaient encourager les exp\u00e9rimentations volontaires avec les offreurs de soins et sur cinq ans. Les exemples cit\u00e9s \u00e9taient ceux du pontage coronarien et du remplacement de la hanche. Les offreurs mettant en application ce dispositif doivent \u00eatre r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s sur la base d\u2019un paiement \u00e0 l\u2019acte mais \u00e0 un taux r\u00e9duit n\u00e9goci\u00e9. \u00c0 la fin de l\u2019\u00e9pisode de soins, le total des paiements effectu\u00e9s est compar\u00e9 au forfait de paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode cible. Si le total des paiements effectu\u00e9s est inf\u00e9rieur \u00e0 la cible, les producteurs de soins se partagent la diff\u00e9rence. Les accords conclus avec les professionnels peuvent \u00e9galement comprendre des modalit\u00e9s de partage des gains entre les offreurs. Ce paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode peut \u00e9galement comprendre des incitations pour accro\u00eetre la coordination des soins, la qualit\u00e9 et l\u2019efficience.<\/p>\n<p>La participation des \u00e9tablissements de sant\u00e9 au programme est importante (400 projets exp\u00e9rimentaux en octobre 2013 et 2000 en juin 2014), le plus souvent pour le remplacement de la hanche [16], mais les r\u00e9sultats, notamment sur le partage de risque entre offreurs et l\u2019efficience de ce programme de paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins ne seront disponibles qu\u2019\u00e0 partir de 2018 pour les premiers.<\/p>\n<h1>Un mod\u00e8le pertinent pour la France ?<\/h1>\n<p>Le dispositif de paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins pr\u00e9sente potentiellement des avantages en termes d\u2019efficience et a donn\u00e9 des r\u00e9sultats prometteurs dans le programme Geisinger, mais plus mitig\u00e9s dans Prometheus. Toutefois, les donn\u00e9es de preuve validant les pr\u00e9suppos\u00e9s th\u00e9oriques d\u2019efficience restent encore lacunaires. Ce syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration pr\u00e9sente avant tout un int\u00e9r\u00eat financier pour les interventions co\u00fbteuses ou mobilisant un nombre important de producteurs de soins qui doivent se coordonner (par exemple la prise en charge du pontage coronarien). La r\u00e9elle valeur ajout\u00e9e du paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins repose sur la capacit\u00e9 de d\u00e9finir l\u2019intervention la plus appropri\u00e9e, les \u00e9tapes de la prise en charge et le chemin clinique du patient, pour ensuite en d\u00e9terminer le co\u00fbt. Le paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins aurait par ailleurs l\u2019avantage d\u2019\u00eatre incitatif pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, puisqu\u2019il transf\u00e8re le risque financier associ\u00e9 aux mauvaises pratiques vers les professionnels de sant\u00e9 et les \u00e9tablissements.<\/p>\n<p>Compte tenu des difficult\u00e9s pratiques de mise en application rencontr\u00e9es aux \u00c9tats-Unis, notamment au niveau administratif (collecte des informations, coordination des offreurs, etc.), la mise en place d\u2019une tarification \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins, si elle \u00e9tait retenue en France, devrait s\u2019accompagner d\u2019une p\u00e9riode d\u2019exp\u00e9rimentation pr\u00e9alable et ne porter que sur quelques prises en charge. Comme cela a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9 par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) en 2013 [15], la mise en place d\u2019une exp\u00e9rimentation du paiement \u00e0 l\u2019\u00e9pisode de soins pourrait se faire dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, de la consultation de confirmation du diagnostic aux \u00e9ventuelles r\u00e9hospitalisations. Pour autant, il semble plus prudent d\u2019attendre les r\u00e9sultats des exp\u00e9rimentations actuelles conduites aux \u00c9tats-Unis par le programme Medicare.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n<p>[1] Medicare Payment Advisory Commission, \u201cReport to the Congress. Reforming the delivery system\u201d, Washington, MedPAC, 2008.<\/p>\n<p>[2] C. F. Liu, S. Subramanian, J. Cromwell, \u201cImpact of global bundled payments on hospital costs of coronary artery bypass grafting\u201d, <em>J Health Care Finance<\/em>, vol. 27, n\u00b0 4, 2001, pp. 39-54.<\/p>\n<p>[3] S. Jiang, M. Couralet, A. Girault et al., \u201cThe rationale for the French Hospital Experiment with P4P (IFAQ): lesson from abroad\u201d, <em>Journal de gestion et d\u2019\u00e9conomie m\u00e9dicales<\/em>, 2012, vol. 7-8, n\u00b0 30, pp. 435-453.<\/p>\n<p>[4] J.-C. Moisdon, \u00ab Une histoire de la T2A \u00bb, <em>Journal de gestion et d\u2019\u00e9conomie m\u00e9dicales<\/em>, vol. 2-3, n\u00b0 31, 2013, pp. 107-120.<\/p>\n<p>[5] A. Rastogi, B. A. Mohr, J. O. Williams et al., \u201cPrometheus payment model: application to hip and knee replacement surgery\u201d, <em>Clin. Orthop. Relat. Res.<\/em>, vol. 467, n\u00b0 10, 2009, pp. 2587-2597.<\/p>\n<p>[6] P.S. Hussey, M.S. Ridgely, M.B. Rosenthal, \u201cThe Prometheus bundled payment experiment: slow start shows problems in implementing new payment models\u201d, <em>Health Aff.<\/em>, vol. 30, n\u00b011, 2011 pp. 2116-24.<\/p>\n<p>[7] Avalere Health, <em>Piloting Bundled Medicare Payments for Hospital and Post-Hospital Care. A Study of Two Conditions Raises Key Policy Design Considerations, Washington<\/em>, Avalere Health, 2010. <a href=\"http:\/\/avalere.com\/research\/docs\/20100317_Bundling_Paper.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.avalere.com<\/a><\/p>\n<p>[8] L. Dong, K. Fitch, B. Pyenson et al., <em>Milliman, Evaluating bundled payment contracting<\/em>, Seattle, Milliman, 2011.<\/p>\n<p>[9] D. J. Satin, J. Miles, \u201cPerformance-based bundled payments: potential benefits and burdens\u201d, <em>Minn. Med.<\/em>, vol. 92, n\u00b0 10, 2009, pp. 33-35.<\/p>\n<p>[10] Government Accountability Office, <em>Medicare: Private Sector Initiatives to Bundle Hospital and Physician Payments for an Episode of Care<\/em>, Washington, GAO, 2011.<\/p>\n<p>[11] Health Care Incentives Improvement Institute, <em>Robert Wood Johnson Foundation, Prometheus payment\u00ae. Pilot Assessment and Implementation Toolkit<\/em>, Newtown, HCI3.<\/p>\n<p>[12] A. S. Casale, R. A. Paulus, M. J. Selna et al., \u201cProvenCareSM: a provider-driven pay-for-performance program for acute episodic cardiac surgical care\u201d, <em>Ann Surg<\/em>, vol. 246, n\u00b0 4, 2007, pp. 613-621.<\/p>\n<p>[13] M. B. Rosenthal, \u201cBeyond pay for performance: emerging models of provider-payment reform\u201d, <em>N Engl J Med<\/em>, vol. 59, n\u00b0\u00a012, 2008, pp. 1197-1200.<\/p>\n<p>[14] D. McCarthy, K. Mueller,J. Wrenn, <em>Geisinger Health System: Achieving the Potential of System Integration Through Innovation, Leadership, Measurement, and Incentives<\/em>, Washington, The Commonwealth Fund, 2009.<\/p>\n<p>[15] HAS, \u00ab Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et \u00e0 l\u2019\u00e9tranger : \u00e9tat des lieux et perspectives \u00bb, rapport d\u2019orientation, juin 2013.<\/p>\n<p>[16] L. M. Chen, E. Meara, J. D. Birkmeyer, \u201cMedicare\u2019s bundled payments for care improvement initiative: expanding enrollment suggests potential for large impact\u201d, <em>Am J Manag Care<\/em>, vol. 21, n\u00b0 11, 2015, pp. 814-820.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 15<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>Aux \u00c9tats-Unis, les paiements \u00e0 l\u2019acte et \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (1) mis en place pour les offreurs de soins (h\u00f4pitaux et praticiens lib\u00e9raux) pr\u00e9sentent des limites qui ont \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9es en 2008 par la commission consultative pour les paiements de Medicare (2) [1]. 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