{"id":25887,"date":"2016-09-06T16:54:34","date_gmt":"2016-09-06T14:54:34","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=25887"},"modified":"2018-03-06T16:20:22","modified_gmt":"2018-03-06T15:20:22","slug":"du-processus-aux-soins-integres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/du-processus-aux-soins-integres\/","title":{"rendered":"Du processus aux soins int\u00e9gr\u00e9s"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019utilisation rationnelle du sang est une pr\u00e9occupation de taille dans le secteur des soins de sant\u00e9. Le risque de d\u00e9s\u00e9quilibre entre ressources et besoins transfusionnels\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, associ\u00e9 aux risques li\u00e9s tant \u00e0 la transfusion qu\u2019\u00e0 sa n\u00e9cessit\u00e9, justifie le d\u00e9veloppement de strat\u00e9gies d\u2019\u00e9pargne sanguine\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. L\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 a \u00e9mis des recommandations relatives \u00e0 une utilisation clinique rationnelle du sang et plusieurs programmes d\u2019\u00e9pargne sanguine ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits, notamment en chirurgie cardiaque. Le succ\u00e8s de ces programmes est cependant \u00e9troitement li\u00e9 \u00e0 la pratique clinique exerc\u00e9e dans l\u2019\u00e9tablissement concern\u00e9, \u00e0 sa structure sociale et organisationnelle ainsi qu\u2019au type de strat\u00e9gie utilis\u00e9e\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.<\/p>\n<h1>De la probl\u00e9matique de sant\u00e9 publique au projet de service<\/h1>\n<p>Conscient de cette probl\u00e9matique et de son importance, le service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique du centre hospitalier universitaire de Li\u00e8ge a soutenu les recherches initi\u00e9es dans le cadre d\u2019une th\u00e8se de doctorat par une infirmi\u00e8re perfusionniste de ce service. L\u2019objectif de ces recherches \u00e9tait de mettre en place, de coordonner et d\u2019\u00e9valuer un programme d\u2019\u00e9pargne sanguine relatif \u00e0 la prise en charge des patients op\u00e9r\u00e9s cardiaques au CHU de Li\u00e8ge. Ce projet permettait \u00e9galement d\u2019amorcer une dynamique de standardisation, de coordination et de formalisation des pratiques. Les services de soins jusqu\u2019alors d\u00e9di\u00e9s \u00e0 une sp\u00e9cialit\u00e9 particuli\u00e8re \u00e9taient r\u00e9guli\u00e8rement contraints de prendre en charge des patients relevant d\u2019autres sp\u00e9cialit\u00e9s, en raison d\u2019une augmentation des admissions, de polypathologies et de l\u2019\u00e9mergence de nouvelles sp\u00e9cialit\u00e9s. La p\u00e9nurie de personnel infirmier g\u00e9n\u00e9rait un <em>turn-over<\/em> des agents (int\u00e9rimaires ext\u00e9rieurs et \u00e9quipes volantes internes) tandis que le statut universitaire de l\u2019h\u00f4pital favorisait le <em>turn-over<\/em> du personnel m\u00e9dical (assistants, stagiaires). Cette d\u00e9marche favorisait \u00e9galement le plein d\u00e9ploiement de l\u2019outil informatique.<\/p>\n<h1>Du projet de service au projet institutionnel<\/h1>\n<p>Une \u00e9tude r\u00e9trospective descriptive de la prise en charge des patients et des pratiques d\u2019\u00e9pargne sanguine a tout d\u2019abord \u00e9t\u00e9 men\u00e9e\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Cet \u00e9tat des lieux a permis d\u2019identifier plusieurs \u00e9l\u00e9ments am\u00e9liorables dans la p\u00e9riode p\u00e9ri-op\u00e9ratoire\u2009: d\u2019une part des mesures pratiques cliniques relatives au traitement de l\u2019an\u00e9mie, \u00e0 la diminution des saignements et des pertes sanguines et \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la tol\u00e9rance physiologique \u00e0 l\u2019an\u00e9mie\u2009; d\u2019autre part des mesures organisationnelles transversales, n\u00e9cessaires au suivi, \u00e0 l\u2019\u00e9valuation et \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration continue du processus instaur\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_437_01\">Figure 1<\/button><div id=\"enc_2016_437_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Les points d\u2019am\u00e9lioration<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-25974\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_01.png\" alt=\"ill_2016_437_01\" width=\"600\" height=\"294\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_01.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_01-300x147.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les suites imm\u00e9diates de cette \u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 d\u2019en diffuser les r\u00e9sultats en interne (r\u00e9union de service, colloque, intranet) et de sensibiliser un maximum d\u2019acteurs \u00e0 la probl\u00e9matique de l\u2019\u00e9pargne sanguine, afin de trouver des collaborateurs et de g\u00e9n\u00e9rer d\u2019autres initiatives contribuant \u00e0 ce projet ambitieux. Ces d\u00e9marches se sont vu r\u00e9compens\u00e9es par la mise en \u0153uvre de diverses \u00e9tudes et actions compl\u00e9mentaires, dont notamment la cr\u00e9ation de groupements d\u2019experts, la r\u00e9alisation de m\u00e9moires de fin d\u2019\u00e9tudes et la poursuite d\u2019\u00e9tudes cliniques, sur des th\u00e9matiques particuli\u00e8res ayant \u00e9t\u00e9 soulev\u00e9es.<\/p>\n<p>Une approche et un soutien institutionnels s\u2019av\u00e9raient indispensables \u00e0 la poursuite du travail, de m\u00eame qu\u2019une m\u00e9thode rigoureuse. En effet, le nombre d\u2019acteurs, de services et de d\u00e9partements impliqu\u00e9s se multipliait (<em>figure\u00a02<\/em>) et nous \u00e9tions bien conscients qu\u2019au-del\u00e0 de mesures m\u00e9dicamenteuses ou interventionnelles strictes, ce sont la coh\u00e9rence des mesures choisies et la coordination de la prise en charge par l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9quipe pluridisciplinaire qui d\u00e9terminent l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un programme d\u2019\u00e9pargne sanguine.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_437_02\">Figure 2<\/button><div id=\"enc_2016_437_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>P\u00e9rim\u00e8tre d\u2019implication<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-25975\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_02.png\" alt=\"ill_2016_437_02\" width=\"600\" height=\"384\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_02-300x192.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La m\u00e9thode des itin\u00e9raires cliniques semblait r\u00e9pondre \u00e0 nos besoins\u2009; une demande de projet d\u2019itin\u00e9raire clinique chirurgical cardiaque a donc \u00e9t\u00e9 introduite et a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un soutien institutionnel pour son d\u00e9veloppement. Notre d\u00e9marche \u00e9tait d\u2019autant plus pertinente que, tandis qu\u2019un tiers des centres de chirurgie cardiaque sur le territoire belge n\u2019atteignait plus le crit\u00e8re d\u2019agr\u00e9ment de 250\u00a0interventions par an, le CHU de Li\u00e8ge \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 l\u2019un des plus gros centres de chirurgie cardiaque de Belgique, avec plus de 600\u00a0interventions par an. En cette p\u00e9riode de comparaison des h\u00f4pitaux et de transparence quant \u00e0 leurs pratiques et leurs r\u00e9sultats, il y avait donc lieu de miser sur la d\u00e9monstration de la qualit\u00e9 de nos services en plus du volume de notre activit\u00e9.<\/p>\n<h1>L\u2019int\u00e9gration du projet institutionnel<\/h1>\n<p>L\u2019itin\u00e9raire clinique d\u00e9velopp\u00e9 traite dans un premier temps de la prise en charge du patient op\u00e9r\u00e9 de pontages coronaires, depuis la pose de l\u2019indication op\u00e9ratoire jusqu\u2019\u00e0 la sortie d\u2019hospitalisation. Une \u00e9quipe pluridisciplinaire a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9e des acteurs principaux impliqu\u00e9s dans la prise en charge de ces patients. Le processus de soins a \u00e9t\u00e9 r\u00e9vis\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 en assurer la standardisation et l\u2019optimalisation, puis a \u00e9t\u00e9 formalis\u00e9 dans un protocole. Les r\u00f4les et les activit\u00e9s de chacun des membres de l\u2019\u00e9quipe multidisciplinaire ainsi que des patients et de leur entourage y sont d\u00e9crits et planifi\u00e9s (qui fait quoi, quand et o\u00f9\u2009?). Ce protocole fait r\u00e9f\u00e9rence aux proc\u00e9dures (comment\u2009?) et est reli\u00e9 aux recommandations (pourquoi\u2009?). L\u2019\u00e9valuation continue des r\u00e9sultats sera assur\u00e9e par un relev\u00e9 d\u2019indicateurs de structures, de processus et de r\u00e9sultats.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_437_03\">Figure 3<\/button><div id=\"enc_2016_437_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 3<\/span><\/p>\n<h2>Composants de l\u2019itin\u00e9raire clinique<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-25976\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_03.png\" alt=\"ill_2016_437_03\" width=\"600\" height=\"354\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_03-300x177.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019application de cette m\u00e9thodologie facilite l\u2019interaction entre projets et fait des itin\u00e9raires cliniques un support id\u00e9al au d\u00e9veloppement de nombreuses d\u00e9marches transversales, notamment dans le cadre de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins au patient. Les mesures n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019\u00e9pargne sanguine sont ainsi int\u00e9gr\u00e9es au processus et mesur\u00e9es par des indicateurs sp\u00e9cifiques, con\u00e7us en \u00e9quipe pluridisciplinaire.<\/p>\n<p>L\u2019adh\u00e9sion multidisciplinaire, la reconnaissance institutionnelle et la p\u00e9rennit\u00e9 de ce projet n\u00e9cessitent une juste mesure entre les innovations qu\u2019il apporte et son int\u00e9gration dans l\u2019existant. L\u2019interaction avec de nombreux autres projets en cours et \u00e0 venir devait ainsi \u00eatre \u00e9tudi\u00e9e et exploit\u00e9e afin d\u2019assurer leur synergie. Nous avons d\u00e8s lors saisi l\u2019opportunit\u00e9 de participer aux groupes de travail et de r\u00e9flexion sur le nouveau plan strat\u00e9gique institutionnel et y avons d\u00e9fendu l\u2019id\u00e9e que les itin\u00e9raires cliniques, par leurs caract\u00e9ristiques, leur m\u00e9thodologie de d\u00e9veloppement et leurs objectifs, repr\u00e9sentent un support de choix au d\u00e9veloppement de nombreuses d\u00e9marches transversales. Ainsi, le processus initi\u00e9 dans le cadre de l\u2019itin\u00e9raire clinique chirurgical cardiaque permettait de soutenir les mesures d\u2019\u00e9pargne sanguine, mais il pourrait aussi permettre de soutenir d\u2019autres projets, notamment de rencontrer les exigences du plan pluriannuel 2013-2017 du service f\u00e9d\u00e9ral Sant\u00e9 publique pour la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, voire pr\u00e9parer le CHU de Li\u00e8ge au processus d\u2019accr\u00e9ditation. De m\u00eame, l\u2019itin\u00e9raire clinique chirurgical cardiaque devait \u00eatre int\u00e9gr\u00e9 au manuel de qualit\u00e9 cardiologique pluridisciplinaire dans sa partie relative au programme de soins \u00ab\u2009Pathologie cardiaque\u2009\u00bb B3, d\u00e9velopp\u00e9 dans le cadre du r\u00e9seau \u00ab\u2009Pathologie cardiaque\u2009\u00bb\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. Ces arguments ont plaid\u00e9 en faveur de l\u2019int\u00e9gration du d\u00e9veloppement des itin\u00e9raires cliniques dans le nouveau plan strat\u00e9gique institutionnel, aux c\u00f4t\u00e9s des trajets de soins, dans un projet global visant \u00e0 am\u00e9liorer le parcours du patient.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_437_04\">Figure 4<\/button><div id=\"enc_2016_437_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 4<\/span><\/p>\n<h2>Choix de la m\u00e9thode<\/h2>\n<h3>des itin\u00e9raires cliniques<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-25977\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_04.png\" alt=\"ill_2016_437_04\" width=\"600\" height=\"237\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_04.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_437_04-300x119.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le CHU de Li\u00e8ge b\u00e9n\u00e9ficiant d\u00e9j\u00e0 du support informatique pour le dossier patient (m\u00e9dical, infirmier, param\u00e9dical), les analyses de laboratoire, la transfusion, l\u2019imagerie m\u00e9dicale, la prescription et la prise de rendez-vous, l\u2019informatisation de l\u2019itin\u00e9raire clinique devait \u00eatre \u00e9labor\u00e9e de mani\u00e8re \u00e0 b\u00e9n\u00e9ficier de ces ressources tout en limitant au mieux les changements d\u2019utilisation pour les acteurs de terrain. Notre projet a d\u00e8s lors \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 comme pilote pour la cr\u00e9ation d\u2019un logiciel de support aux itin\u00e9raires cliniques, int\u00e9gr\u00e9 aux logiciels existants dont nous b\u00e9n\u00e9ficions. Des am\u00e9nagements des diff\u00e9rents logiciels sont n\u00e9cessaires afin de diminuer le nombre d\u2019actes humains automatisables et\/ou informatisables et ainsi diminuer les pertes de temps et le nombre d\u2019erreurs li\u00e9es au recopiage, tenter d\u2019am\u00e9liorer le taux de compl\u00e9tion du dossier patient et des bases de donn\u00e9es externes (exemple\u2009: registres nationaux), faciliter l\u2019analyse des dossiers et l\u2019extraction d\u2019informations. Le flux d\u2019information doit \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 afin de r\u00e9duire, d\u2019une part le nombre d\u2019incidents (ou de risque d\u2019incident) dans le cours d\u2019un itin\u00e9raire clinique individuel, d\u2019autre part les dur\u00e9es de prise en charge, notamment par une r\u00e9duction du d\u00e9lai entre deux \u00e9tapes du parcours de soins ainsi que du temps n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9alisation de chaque \u00e9tape. Enfin, l\u2019informatisation de l\u2019itin\u00e9raire clinique devrait nous permettre d\u2019\u00e9valuer le degr\u00e9 de r\u00e9alisation des objectifs fix\u00e9s pour un patient ou un groupe de patients et de mesurer l\u2019ad\u00e9quation entre le parcours du patient et l\u2019itin\u00e9raire clinique d\u00e9fini (assurance qualit\u00e9).<\/p>\n<p>Les besoins de d\u00e9veloppement de l\u2019outil informatique soulev\u00e9s dans le cadre de l\u2019itin\u00e9raire clinique chirurgical cardiaque ont d\u00e8s lors trouv\u00e9 \u00e9cho non seulement dans les parcours de soins relatifs \u00e0 la prise en charge d\u2019une urgence (exemple\u2009: itin\u00e9raire clinique de l\u2019accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral), mais \u00e9galement pour le suivi des pathologies chroniques (exemples\u2009: diab\u00e8te, ost\u00e9oporose, insuffisance r\u00e9nale chronique, maladies inflammatoires chroniques de l\u2019intestin, etc.). L\u2019annonce de ce projet a \u00e9galement attir\u00e9 l\u2019attention d\u2019autres professionnels en charge du suivi de processus pluridisciplinaires de soins pour des groupes de patients d\u00e9finis sur une p\u00e9riode de temps d\u00e9termin\u00e9e, notamment dans le cadre de remboursements par l\u2019assurance maladie (exemple\u2009: suivi des endoproth\u00e8ses <em>stentgraft<\/em>) et dans la recherche translationnelle (exemple\u2009: analyse d\u2019organes <em>post-mortem<\/em>). Nous sommes ainsi convaincus que ces d\u00e9veloppements informatiques pourraient aider au d\u00e9veloppement de l\u2019informatisation des parcours de soins, et ainsi contribuer \u00e0 la r\u00e9alisation des objectifs d\u2019autres projets du nouveau plan strat\u00e9gique de l\u2019institution, dont notamment l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 par le suivi d\u2019indicateurs, la r\u00e9duction de la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour, l\u2019optimisation de l\u2019occupation des blocs op\u00e9ratoires par une optimalisation du fonctionnement des services et des processus, ainsi que l\u2019optimisation du fonctionnement de l\u2019imagerie m\u00e9dicale par l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019adressage interne.<\/p>\n<h1>La mission universitaire<\/h1>\n<p>La m\u00e9thodologie utilis\u00e9e dans ce projet rel\u00e8ve de l\u2019enseignement du r\u00e9seau Itin\u00e9raire clinique\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> et vise le d\u00e9ploiement d\u2019autres itin\u00e9raires cliniques dans l\u2019institution. Le r\u00e9seau Itin\u00e9raire clinique existe depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es en Belgique et propose son soutien aux h\u00f4pitaux dans l\u2019\u00e9laboration, le d\u00e9veloppement, la mise en place, l\u2019\u00e9valuation et le suivi des itin\u00e9raires de soins. Il dispense \u00e9galement des formations aux coordinateurs de ces projets. Ce r\u00e9seau, qui regroupe un grand nombre de coordinateurs et d\u2019h\u00f4pitaux, souhaite orienter ses actions futures notamment vers le d\u00e9veloppement d\u2019une structure interuniversitaire pour une gestion int\u00e9gr\u00e9e des processus centr\u00e9s sur le patient et la promotion de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins. C\u2019est dans ce cadre que le CHU de Li\u00e8ge a propos\u00e9 sa collaboration.<\/p>\n<p>En parall\u00e8le et en compl\u00e9ment de ces mesures, nous avons particip\u00e9 \u00e0 la r\u00e9flexion sur l\u2019\u00e9volution du profil infirmier vers les pratiques avanc\u00e9es, cette \u00e9volution \u00e9tant indispensable au d\u00e9veloppement ult\u00e9rieur de mesures organisationnelles, cliniques et de recherches telles que celles qui ont \u00e9t\u00e9 mises en \u0153uvre tout au long de ce travail.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Le projet itin\u00e9raire clinique chirurgical cardiaque est un exemple de projet <em>bottom-up<\/em>. D\u2019un besoin des \u00e9quipes de soins est n\u00e9e une initiative locale, r\u00e9pondant \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 de terrain. Son \u00e9volution et sa mise en \u0153uvre rencontrent, d\u2019une part les missions sp\u00e9cifiques de l\u2019institution, par une int\u00e9gration des processus cliniques, de recherche et d\u2019enseignement, d\u2019autre part les objectifs strat\u00e9giques de l\u2019institution, notamment par une synergie avec des projets nationaux. L\u2019\u00e9volution de ce projet en un maillage horizontal et vertical est l\u2019expression de ce qu\u2019on pourrait d\u00e9nommer un \u00ab\u2009<em>empowerment<\/em> du personnel\u2009\u00bb. L\u2019adh\u00e9sion multidisciplinaire, soutenue par un leadership m\u00e9dical et infirmier, ainsi que la reconnaissance institutionnelle d\u00e9terminent la p\u00e9rennit\u00e9 de ce projet.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019utilisation rationnelle du sang est une pr\u00e9occupation de taille dans le secteur des soins de sant\u00e9. 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