{"id":25926,"date":"2016-09-06T18:50:40","date_gmt":"2016-09-06T16:50:40","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=25926"},"modified":"2018-04-04T17:21:15","modified_gmt":"2018-04-04T15:21:15","slug":"et-maintenant-comment-construire%e2%80%89","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/et-maintenant-comment-construire%e2%80%89\/","title":{"rendered":"GHT\u2009: et maintenant, comment construire\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Objectif n\u00b0 1<\/h1>\n

Consolider les fondations, en \u00e9tablissant une gouvernance solide et p\u00e9renne<\/h2>\n

Avant m\u00eame d\u2019engager le chantier du projet m\u00e9dical partag\u00e9, ou celui des mutualisations, les hospitaliers se demandent \u00ab\u2009comment d\u00e9cider de qui va d\u00e9cider\u2009\u00bb. Cette question \u00e9tait au c\u0153ur des conventions constitutives de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration qui ont \u00e9t\u00e9 sign\u00e9es en juin 2016. Mais le sujet n\u2019est pas \u00e9puis\u00e9, car beaucoup d\u2019\u00e9tablissements, par manque de temps, ou souci d\u2019avancer \u00e0 petits pas, n\u2019ont pas r\u00e9gl\u00e9 toutes les questions relatives \u00e0 la gouvernance.<\/p>\n

Les \u00e9tablissements ayant l\u2019obligation de fixer pour le 1er<\/sup> janvier 2017, les objectifs et l\u2019organisation par fili\u00e8res du projet m\u00e9dical partag\u00e9, un avenant \u00e0 la convention constitutive devra \u00eatre conclu. Il sera aussi l\u2019occasion de trancher certaines questions qui auront pu (avec l\u2019aval de la DGOS et malgr\u00e9 la r\u00e9daction du d\u00e9cret) \u00eatre report\u00e9es au-del\u00e0 de l\u2019\u00e9ch\u00e9ance de juillet 2016.<\/p>\n

Des questions loin d\u2019\u00eatre anecdotiques, parmi lesquelles (\u00e0 titre non exhaustif\u2009!)\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le choix entre coll\u00e8ge et commission m\u00e9dicale de groupement, qui traduira une volont\u00e9 plus ou moins int\u00e9grative des instances du groupement\u2009; m\u00eame probl\u00e9matique pour l\u2019instance de repr\u00e9sentation des usagers (commission ou comit\u00e9)\u2009;<\/li>\n
  • les modalit\u00e9s de composition de la conf\u00e9rence territoriale de dialogue social, qui peut s\u2019av\u00e9rer un sujet d\u00e9licat au regard des r\u00e9alit\u00e9s du dialogue social dans chacun des \u00e9tablissements membres\u2009;<\/li>\n
  • les modalit\u00e9s de fonctionnement du comit\u00e9 territorial des \u00e9lus, dont la composition sera, pour certains GHT, particuli\u00e8rement \u00e9largie (jusqu\u2019\u00e0 50 personnes membres pour un GHT de 8 \u00e9tablissements de sant\u00e9 parties\u2009!)\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9tendue de la d\u00e9l\u00e9gation de comp\u00e9tences, qui devra \u00eatre obligatoirement consentie par les commissions de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (CSIRMT), \u00e0 la CSIRMT du groupement\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

    Surtout, la convention doit imp\u00e9rativement approfondir le fonctionnement du comit\u00e9 strat\u00e9gique, seul organe coll\u00e9gial d\u00e9cisionnaire du GHT, puisque la loi le charge de \u00ab\u2009se prononcer sur la mise en \u0153uvre de la convention et du projet m\u00e9dical partag\u00e9\u2009(2)<\/sup>\u2009\u00bb. Si le mod\u00e8le de convention constitutive propos\u00e9 par la DGOS renvoie pudiquement \u00e0 la d\u00e9finition, \u00ab\u2009le cas \u00e9ch\u00e9ant\u2009(3)<\/sup>\u2009\u00bb, d\u2019autres comp\u00e9tences, c\u2019est bien le d\u00e9tail de ces comp\u00e9tences (\u00ab\u2009mati\u00e8res soumises au comit\u00e9 strat\u00e9gique\u2009\u00bb) autant que les pr\u00e9rogatives des personnes si\u00e9geant dans cette instance (vote ou absence de vote et, en cas de vote, \u00e9quilibres d\u00e9cisionnels et r\u00e8gles de majorit\u00e9 applicables) qui reste \u00e0 d\u00e9finir. Sur le terrain, il appara\u00eet que l\u2019acceptabilit\u00e9 du GHT par les partenaires implique que soient abord\u00e9es toutes ces questions, afin d\u2019apporter au GHT une dimension v\u00e9ritablement coop\u00e9rative, l\u00e0 o\u00f9 le d\u00e9cret tend vers une vision \u00ab\u2009concentrative\u2009\u00bb des pouvoirs sur l\u2019\u00e9tablissement support.<\/p>\n

    Objectif n\u00b0\u00a02<\/h1>\n

    B\u00e2tir la structure\u2009: le projet m\u00e9dical partag\u00e9<\/h2>\n

    C\u2019est une petite r\u00e9volution culturelle. \u00c0 c\u00f4t\u00e9 du projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement, \u00e9labor\u00e9 par des acteurs relevant de la m\u00eame entit\u00e9, et bas\u00e9 sur une logique de disciplines m\u00e9dicales, coexiste d\u00e9sormais un projet m\u00e9dical partag\u00e9, construit par des \u00e9quipes m\u00e9dicales relevant d\u2019\u00e9tablissements diff\u00e9rents et autonomes, sur une logique de fili\u00e8re de soins. Un vrai changement de paradigme, qui traduit la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019enraciner la notion de parcours patient dans les organisations hospitali\u00e8res. Les \u00e9tablissements devront donc travailler d\u2019abord \u00e0 l\u2019appropriation de la notion de fili\u00e8re et \u00e0 l\u2019identification des fili\u00e8res de soins \u00e0 construire ou \u00e0 structurer. Cela supposera un v\u00e9ritable parti pris, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 ne pouvant pr\u00e9tendre, dans cette premi\u00e8re vague de projets m\u00e9dicaux de territoire, \u00e0 l\u2019exhaustivit\u00e9 dans la d\u00e9termination des fili\u00e8res. La difficult\u00e9 tiendra \u00e9galement au fait que le GHT n\u2019est pas cr\u00e9\u00e9 ex nihilo<\/em>. Il se construit dans un environnement avec lequel il va falloir compter et qui n\u2019ira pas toujours dans le sens de la r\u00e9forme\u2009:<\/p>\n

      \n
    • environnement coop\u00e9ratif<\/strong>, avec l\u2019existence de nombreux partenariats pr\u00e9existants au GHT et g\u00e9n\u00e9rant des contraintes pour les partenaires, pas toujours compatibles\u2009: citons des GCS de biologie \u00ab\u2009\u00e0 cheval\u2009\u00bb sur plusieurs GHT, des consultations avanc\u00e9es assur\u00e9es par des lib\u00e9raux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital remises en cause par les fili\u00e8res de soins publiques \u00e0 construire, des parts de march\u00e9 historiquement r\u00e9parties entre public et priv\u00e9, et que le GHT pourrait vouloir (tout au moins son \u00e9tablissement support\u2009?) remettre en cause\u2026\u2009;<\/li>\n
    • environnement juridique<\/strong>, puisque le projet m\u00e9dical partag\u00e9 devra s\u2019inscrire dans un contexte l\u00e9gal et r\u00e9glementaire contraignant\u2009: mise en \u0153uvre des r\u00e8gles statutaires\u2009(4)<\/sup> pour la constitution des \u00e9quipes m\u00e9dicales communes, conditions techniques de fonctionnement des activit\u00e9s de soins applicables aux futures fili\u00e8res, probl\u00e9matiques de responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale dans cette prise en charge structur\u00e9e \u00ab\u2009en cha\u00eene\u2009\u00bb\u2026\u2009;<\/li>\n
    • environnement tarifaire<\/strong>, puisque le financement des h\u00f4pitaux, fond\u00e9 sur la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pour les activit\u00e9s de m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO) continue d\u2019entretenir un climat de concurrence entre \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, l\u00e0 o\u00f9 le projet m\u00e9dical partag\u00e9 devrait au contraire nourrir la logique de compl\u00e9mentarit\u00e9. Et que dire des dispositifs financiers incomplets, tel celui de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, qui constitue encore un frein \u00e0 la mise en place de ces nouvelles pratiques collaboratives entre \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes\u2009?<\/li>\n<\/ul>\n

      \u00c0 toutes ces probl\u00e9matiques il faudra pouvoir r\u00e9pondre, et si ce n\u2019est avec l\u2019appui des textes, ce sera sans eux. L\u2019enjeu est donc de pouvoir apporter des solutions pour la r\u00e9daction de supports constitutifs du GHT qui stabilisent juridiquement ces diff\u00e9rentes situations.<\/p>\n

      Objectif n\u00b0\u00a03<\/h1>\n

      Construire l\u2019\u00e9difice\u2009: les mutualisations<\/h2>\n

      Un retard dans un chantier est situation fr\u00e9quente. D\u2019autant plus si le calendrier \u00e9tait d\u00e8s le d\u00e9part trop ambitieux\u2009! Un programme d\u2019actions achats pour le 1er janvier 2017, un sch\u00e9ma directeur des syst\u00e8mes d\u2019information (SIH) du GHT pour le 1er<\/sup> janvier 2018, un SIH convergent pour 2021\u2026 Les hospitaliers mesurent l\u2019ampleur de la t\u00e2che.<\/p>\n

      Parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019\u00e9laboration d\u2019un projet m\u00e9dical partag\u00e9, les \u00e9tablissements doivent s\u2019atteler \u00e0 la construction des mutualisations dans les sept domaines fix\u00e9s par la loi, que sont le SIH convergent, le d\u00e9partement de l\u2019information m\u00e9dicale de territoire (DIM), la fonction achats, la coordination des \u00e9coles\/instituts\/plans de formation et de d\u00e9veloppement professionnel continu (DPC), mais encore les activit\u00e9s de biologie m\u00e9dicale, imagerie et pharmacie. Deux questions, d\u2019enjeu aussi bien strat\u00e9gique que juridique, nous semblent ici devoir \u00eatre trait\u00e9es en priorit\u00e9.<\/p>\n

        \n
      • Tout d\u2019abord, \u00e0 quel degr\u00e9 de mutualisation pr\u00e9tend-on pour chacune des sept fonctions\u2009? Au-del\u00e0 des prescriptions du d\u00e9cret du 27 avril, ou des \u00ab\u2009pr\u00e9conisations\u2009\u00bb de la DGOS, le niveau de mutualisation pour chaque domaine d\u00e9pendra \u00e9galement du degr\u00e9 de maturit\u00e9 des acteurs dans les coop\u00e9rations, des partenariats d\u00e9j\u00e0 existants et de la plus-value des coop\u00e9rations par rapport aux organisations existantes. Entre simple coordination et v\u00e9ritable restructuration des fonctions supports, nous faisons le pari de mises en \u0153uvre diff\u00e9renci\u00e9es sur le terrain, qu\u2019il faudra l\u00e0 encore accompagner et s\u00e9curiser sur un plan juridique et strat\u00e9gique.<\/li>\n
      • Ensuite se pose la question de la r\u00e9partition des r\u00f4les. La loi parle de \u00ab\u2009fonctions assur\u00e9es pour le compte des \u00e9tablissements parties\u2009\u00bb, par l\u2019\u00e9tablissement support, mais \u00e9galement de fonctions \u00ab\u2009organis\u00e9es en commun\u2009\u00bb. Comment traduire juridiquement ces notions qui ne sont pas explicit\u00e9es par les textes\u2009? Allons plus loin\u2009: si le d\u00e9cret l\u2019a finalement \u00e9cart\u00e9e, la possibilit\u00e9 d\u2019une \u00ab\u2009subd\u00e9l\u00e9gation\u2009\u00bb ressurgit sur le terrain dans nombre de projets. Plut\u00f4t que de parler de subd\u00e9l\u00e9gation, les acteurs envisagent plut\u00f4t un \u00ab\u2009partage\u2009\u00bb des comp\u00e9tences mutualis\u00e9es entre les diff\u00e9rents \u00e9tablissements parties, dans une logique, une fois de plus, d\u2019acceptabilit\u00e9 de la d\u00e9marche. La \u00ab\u00a0rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions<\/em>\u2009(5)<\/sup>\u2009\u00bb, qui constitue un des objectifs premiers du GHT, implique-t-elle syst\u00e9matiquement une concentration des comp\u00e9tences sur la seule t\u00eate de l\u2019\u00e9tablissement support\u2009? Au risque d\u2019un d\u00e9s\u00e9quilibrage certain de tout l\u2019\u00e9difice.<\/li>\n<\/ul>\n

        On se trouve ici \u00ab\u2009en bordure\u2009\u00bb de la loi et du d\u00e9cret. Peut-on vraiment d\u00e9roger \u00e0 cette concentration des fonctions sur un \u00e9tablissement unique du GHT\u2009? En m\u00eame temps, cette \u00ab\u2009d\u00e9volution\u2009(6)<\/sup>\u2009\u00bb de fonctions \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support reste floue et appellera des \u00e9claircissements contractuels, \u00e0 d\u00e9faut d\u2019\u00eatre r\u00e9glementaires.<\/p>\n

        En pratique, il s\u2019agira donc d\u2019accompagner les \u00e9tablissements qui le souhaitent \u00e0 mettre en place des coop\u00e9rations efficientes qui, si elles ne r\u00e9pondent pas totalement \u00e0 l\u2019exigence d\u2019une \u00ab\u2009d\u00e9l\u00e9gation\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support, n\u2019en constituent pas moins des mutualisations au profit de l\u2019ensemble des \u00e9tablissements du GHT.<\/p>\n

        Objectif n\u00b0\u00a04<\/h1>\n

        Assurer la ma\u00eetrise d\u2019\u0153uvre<\/h2>\n

        L\u2019absence de personnalit\u00e9 morale du GHT a vocation, selon les promoteurs du projet, \u00e0 \u00eatre compens\u00e9e par le r\u00f4le et les pr\u00e9rogatives de l\u2019\u00e9tablissement support\u2009(7)<\/sup>. Et pour cause, la loi introduit (discr\u00e8tement\u2009?) une disposition venant modifier l\u2019article L.6143-7 du CSP et d\u00e9roger aux comp\u00e9tences du directeur d\u2019h\u00f4pital. Ainsi, le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support du groupement exerce les comp\u00e9tences l\u00e9gales\u2009(8)<\/sup> du directeur d\u2019\u00e9tablissement (devrait-on dire \u00ab\u2009en lieu et place\u2009\u00bb\u2009?) pour le compte des \u00e9tablissements de sant\u00e9 parties au GHT, pour l\u2019ensemble des activit\u00e9s mutualis\u00e9es.<\/p>\n

        Cette disposition, bien que de nature l\u00e9gale, n\u2019est pas sans poser de nombreuses questions juridiques, en ce qu\u2019elle conduit \u00e0 \u00ab\u2009d\u00e9couper\u2009\u00bb artificiellement le champ de comp\u00e9tences du directeur d\u2019h\u00f4pital, qui perdrait ainsi toute pr\u00e9rogative sur les sept fonctions obligatoirement mutualis\u00e9es que sont le SIH, le DIM de territoire, la fonction achats, la coordination des plans de formation\/DPC et des \u00e9coles, les activit\u00e9s de biologie, imagerie, pharmacie. Les enjeux en termes de responsabilit\u00e9 sont immenses\u2009: comment le directeur d\u2019un h\u00f4pital pourrait-il assumer juridiquement les d\u00e9cisions prises par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support sur sa propre structure\u2009? Comment, \u00e0 l\u2019inverse, le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support peut-il juridiquement et l\u00e9gitimement engager un \u00e9tablissement qu\u2019il ne dirige pas, et pour une partie seulement de ses activit\u00e9s\u2009?<\/p>\n

        Certes, l\u2019article R.\u20096132-1-II CSP est venu apporter quelques am\u00e9nagements, en indiquant que \u00ab\u2009la convention d\u00e9termine\u00a0 les comp\u00e9tences d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support du groupement, fixe la dur\u00e9e de ces d\u00e9l\u00e9gations et les modalit\u00e9s de leur reconduction expresse, d\u00e9finit les objectifs \u00e0 atteindre et les modalit\u00e9s de contr\u00f4le de l\u2019\u00e9tablissement d\u00e9l\u00e9gant sur l\u2019\u00e9tablissement support du groupement<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n

        La question \u00e0 laquelle doivent d\u00e9sormais r\u00e9pondre les partenaires au GHT n\u2019en demeure pas moins, \u00e0 un double titre\u2009: dans le GHT, qui fait quoi, pour chacune des fonctions mutualis\u00e9es\u2009? Qui est responsable de quoi, devant ses partenaires, mais aussi devant les tribunaux le cas \u00e9ch\u00e9ant\u2009?<\/p>\n

        Seule une r\u00e9daction fine et avis\u00e9e de la convention constitutive, mais aussi du r\u00e8glement int\u00e9rieur et des partenariats subs\u00e9quents, permettra de r\u00e9pondre \u00e0 ces questions aux enjeux multiples et pour l\u2019heure mal mesur\u00e9s.<\/p>\n

        Un projet au long cours, donc, qui n\u00e9cessitera autant d\u2019affiner les plans que de travailler les probl\u00e8mes de structure et d\u2019\u00e9quilibre. Et pour les hospitaliers \u00e9pris de jeux de construction, un v\u00e9ritable jeu de Meccano en perspective\u2026<\/p>\n