{"id":27729,"date":"2016-10-01T17:27:17","date_gmt":"2016-10-01T15:27:17","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=27729"},"modified":"2018-03-06T15:47:41","modified_gmt":"2018-03-06T14:47:41","slug":"carrieres-medicales-lattractivite-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/carrieres-medicales-lattractivite-hospitaliere\/","title":{"rendered":"Carri\u00e8res m\u00e9dicales : l\u2019attractivit\u00e9 hospitali\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le premier point \u00e0 souligner est que le contexte d\u00e9mographique complique la situation. Le nombre de m\u00e9decins rapport\u00e9 \u00e0 la population fran\u00e7aise se situe dans la moyenne europ\u00e9enne, et il a connu une nette augmentation (+\u2009132,5\u2009%) depuis les ann\u00e9es 1980\u2009(1)<\/sup>, malgr\u00e9 les rigueurs du numerus clausus<\/i>. Au point qu\u2019il est commun\u00e9ment avanc\u00e9 que le probl\u00e8me n\u2019est pas l\u2019insuffisance des effectifs mais leur mauvaise r\u00e9partition sur le territoire.<\/p>\n

Toutefois, l\u2019atlas d\u00e9mographique du Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins (Cnom) insiste sur plusieurs points\u2009:<\/p>\n

    \n
  • la pyramide des \u00e2ges de la population m\u00e9dicale et le vieillissement des m\u00e9decins (+\u2009800\u2009% de retrait\u00e9s en trente-quatre\u00a0ans)\u2009;<\/li>\n
  • la f\u00e9minisation de la profession avec une majorit\u00e9 de femmes chez les jeunes m\u00e9decins\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019aspiration des jeunes m\u00e9decins \u00e0 un mode d\u2019exercice qui ne sacrifie pas leur vie priv\u00e9e, contrairement \u00e0 l\u2019image mythique du \u00ab\u2009m\u00e9decin de famille disponible\u2009\u00bb 24\u2009h\/24 dans son territoire d\u2019exercice\u2009;<\/li>\n
  • la part croissante des m\u00e9decins qui optent pour un mode d\u2019exercice diff\u00e9rent les \u00e9loignant des soins (chaque ann\u00e9e, 25\u2009% des dipl\u00f4m\u00e9s sortants\u2009!) sur des postes \u00e0 caract\u00e8re administratif, journalistique, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tout cela, associ\u00e9 \u00e0 l\u2019explosion de la charge de travail administrative, aboutit \u00e0 une v\u00e9ritable \u00e9vaporation du temps clinique disponible pour les patients. Il en r\u00e9sulte des d\u00e9lais de rendez-vous de consultation qui s\u2019allongent (en m\u00e9decine sp\u00e9cialis\u00e9e comme en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale), des difficult\u00e9s pour les patients \u00e0 int\u00e9grer une nouvelle patient\u00e8le et la multiplication des zones de d\u00e9sertification m\u00e9dicale, qui concerne non seulement le secteur rural mais \u00e9galement des secteurs urbains peu attractifs (par exemple en r\u00e9gion parisienne).<\/p>\n

    Le patient en difficult\u00e9 a tendance \u00e0 se retourner vers le seul endroit toujours disponible, \u00e0 savoir l\u2019h\u00f4pital public, et en particulier ses urgences, qui n\u2019effectuent aucun tri \u00e0 la prise en charge des patients.<\/p>\n

    L\u2019ensemble des modes d\u2019exercice, publics et priv\u00e9s, se retrouvent de fait en position de concurrence pour attirer les jeunes m\u00e9decins et consolider leur choix de lieu de travail. Sur les prochaines ann\u00e9es, 30\u2009% des m\u00e9decins hospitaliers partiront en retraite, ce qui constitue dans ce contexte un v\u00e9ritable d\u00e9fi pour l\u2019h\u00f4pital public.<\/p>\n

    Les d\u00e9terminants du choix de carri\u00e8re<\/h1>\n

    Face \u00e0 la concurrence sur secteur priv\u00e9, l\u2019h\u00f4pital public poss\u00e8de des atouts et des handicaps qui sont les d\u00e9terminants du choix d\u2019un mode d\u2019exercice hospitalier.<\/p>\n

      \n
    • La r\u00e9mun\u00e9ration\u2009:<\/strong> elle est clairement moins importante \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public que dans le priv\u00e9, avec n\u00e9anmoins une att\u00e9nuation de la diff\u00e9rence au fur et \u00e0 mesure qu\u2019avance la carri\u00e8re. Pour certaines sp\u00e9cialit\u00e9s (radiologie, anesth\u00e9sie, chirurgie, radioth\u00e9rapie…), la diff\u00e9rence est tellement importante en d\u00e9but de carri\u00e8re que ce d\u00e9terminant oblit\u00e8re tous les autres. Par ailleurs, les disparit\u00e9s de revenus entre sp\u00e9cialit\u00e9s dans le priv\u00e9 sont difficiles \u00e0 expliquer. Pourquoi un p\u00e9diatre gagne-t-il quatre fois moins qu\u2019un anesth\u00e9siste\u2009? Il n\u2019est pourtant pas moins comp\u00e9tent, n\u2019a pas effectu\u00e9 d\u2019\u00e9tudes plus l\u00e9g\u00e8res\u2026 De fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, les sp\u00e9cialit\u00e9s aux actes techniques sont bien mieux valoris\u00e9es dans le priv\u00e9. L\u2019acte intellectuel de consultation, y compris quand il permet d\u2019\u00e9viter un acte technique en prenant le temps de bien poser le probl\u00e8me, est totalement sous-valoris\u00e9.<\/li>\n
    • La sp\u00e9cialit\u00e9\u2009:<\/strong> certaines sp\u00e9cialit\u00e9s sont faciles \u00e0 r\u00e9aliser en ville ou en clinique\u2009; d\u2019autres non, plus ou moins adapt\u00e9es \u00e0 un mode d\u2019exercice priv\u00e9. Par exemple, les m\u00e9decins urgentistes exercent majoritairement leur activit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, o\u00f9 se trouvent la grande majorit\u00e9 des structures d\u2019urgences\u2026 \u00c0 l\u2019inverse, la gastro-ent\u00e9rologie a des effectifs importants dans les structures priv\u00e9es.<\/li>\n
    • Les conditions de travail<\/strong>, parmi lesquelles la part de libert\u00e9 consentie au praticien dans l\u2019organisation de son travail, et la moindre part consentie aux obligations administratives, sont plut\u00f4t en faveur du secteur priv\u00e9. Travailler \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public implique une participation sans faille \u00e0 la continuit\u00e9 des soins\u2009: il faut bien remplir les listes de garde et les permanences de week-end, co\u00fbte que co\u00fbte\u2009!<\/li>\n
    • Le nombre de postes vacants<\/strong> dans l\u2019\u00e9quipe (et donc la surcharge de travail \u00e0 se r\u00e9partir) est aussi \u00e0 prendre en compte en d\u00e9faveur du secteur public, l\u00e0 o\u00f9 le priv\u00e9 adapte l\u2019activit\u00e9 au nombre de praticiens.<\/li>\n
    • L\u2019int\u00e9r\u00eat ressenti du travail<\/strong>, une variable individuelle toutefois difficile \u00e0 pr\u00e9voir.<\/li>\n
    • L\u2019exposition m\u00e9dico-l\u00e9gale<\/strong>, nettement plus \u00ab\u2009forte\u2009\u00bb dans le priv\u00e9, avec la n\u00e9cessit\u00e9 de payer des assurances parfois \u00e9lev\u00e9es (autour de 20\u2009000\u00a0\u20ac par an pour un anesth\u00e9siste).<\/li>\n
    • La possibilit\u00e9 d\u2019acc\u00e9der \u00e0 une activit\u00e9 d\u2019enseignement et de recherche<\/strong>, qui reste un important atout du service public.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les difficult\u00e9s des jeunes m\u00e9decins<\/h1>\n

      Il faut donner aux plus jeunes, aux internes, assistants et chefs de clinique, l\u2019envie de rester \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en rendant leur environnement favorable. La formation d\u2019un futur m\u00e9decin demande de sa part un effort, une attention importante, et il para\u00eet peu souhaitable de r\u00e9duire son temps de pratique aupr\u00e8s du patient, notamment dans les sp\u00e9cialit\u00e9s de haute technicit\u00e9. Pour autant, cet effort n\u00e9cessaire doit s\u2019effectuer dans le cadre d\u2019un compagnonnage bienveillant, un management d\u2019\u00e9quipe juste respectant les r\u00e8gles en cours, \u00e0 commencer par le repos de s\u00e9curit\u00e9 suivant les gardes, ainsi qu\u2019un niveau de r\u00e9mun\u00e9ration suffisant pour qu\u2019apr\u00e8s six ans d\u2019\u00e9tude post-bac ces jeunes m\u00e9decins ne se retrouvent pas en position d\u2019\u00e9ternels \u00e9tudiants et puissent enfin organiser convenablement une vie priv\u00e9e autonome. \u00c0 titre de comparaison, le salaire d\u2019un ing\u00e9nieur sortant des grandes \u00e9coles \u00e0 bac\u2009+\u20095 est en moyenne de\u00a036\u2009000\u2009\u20ac brut par an, alors que celui des jeunes internes \u00e0 bac\u2009+\u20097 est de 17\u2009000\u00a0\u20ac (il atteindra 25\u2009000\u00a0\u20ac \u00e0 bac\u2009+\u20098 ou 9\u2026).<\/p>\n

      L\u2019efficacit\u00e9 d\u2019une formation est largement alt\u00e9r\u00e9e par la fatigue, les pressions, le manque de reconnaissance et le sentiment d\u2019\u00e9voluer \u00ab\u2009dans un milieu hostile\u2009\u00bb o\u00f9 les jeunes internes ont tr\u00e8s peu de marge d\u2019organisation de leur travail. Les organisations syndicales des internes ont soulign\u00e9 les cas de \u00ab\u2009souffrance au travail\u2009\u00bb, dont l\u2019expression ultime est le suicide. Une \u00e9tude r\u00e9cente rapporte que sur 328\u00a0internes fran\u00e7ais en chirurgie digestive, 52\u2009% avait un score \u00e9lev\u00e9 sur la grille d\u2019\u00e9valuation du syndrome de burn-out<\/i>\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n

      Si les internes supportent des conditions difficiles, c\u2019est qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019autre solution pour acqu\u00e9rir le dipl\u00f4me de sp\u00e9cialit\u00e9 qui leur permet d\u2019exercer. C\u2019est \u00e0 la fin de l\u2019internat que se fait un premier choix entre l\u2019h\u00f4pital et le priv\u00e9. Ceux qui \u00ab\u2009partent en priv\u00e9\u2009\u00bb ne reviendront que rarement sur des postes hospitaliers. Les autres restent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, souvent motiv\u00e9s par l\u2019id\u00e9e qu\u2019ils poursuivent ainsi leur formation au sein d\u2019\u00e9quipes dans lesquelles des praticiens plus \u00e2g\u00e9s leur font partager leur exp\u00e9rience. Ils d\u00e9butent alors leur carri\u00e8re hospitali\u00e8re sur des postes dits \u00ab\u2009non titulaires\u2009\u00bb (assistant, praticien hospitalier contractuel\u2026), c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 dur\u00e9e d\u00e9termin\u00e9e, m\u00eame si celle-ci est en r\u00e9alit\u00e9 variable. Il peut donc \u00eatre mis fin \u00e0 leur contrat d\u2019une ann\u00e9e sur l\u2019autre.<\/p>\n

      La p\u00e9rennisation de la carri\u00e8re hospitali\u00e8re n\u2019est r\u00e9elle que pour ceux qui obtiennent, apr\u00e8s quelques ann\u00e9es, un poste \u00ab\u2009titulaire\u2009\u00bb de praticien hospitalier (PH). Le PH est nomm\u00e9 dans un service et un h\u00f4pital donn\u00e9, avec l\u2019\u00e9quivalent d\u2019un CDI. Il n\u2019y a pas de poste de PH disponible pour tous les praticiens, avec de fortes disparit\u00e9s selon les h\u00f4pitaux et les sp\u00e9cialit\u00e9s. Les postes sont plus recherch\u00e9s (et donc plus rares) dans les CHU que dans les petites structures. Certaines sp\u00e9cialit\u00e9s (m\u00e9decine d\u2019urgence, psychiatrie\u2026) offrent nettement plus de postes que d\u2019autres, comme par exemple les sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales d\u2019organe. Au total, le caract\u00e8re incertain des postes non titulaires, associ\u00e9 au peu de visibilit\u00e9 fr\u00e9quent sur les postes de PH susceptibles d\u2019\u00eatre propos\u00e9s par la suite, est un obstacle \u00e0 l\u2019attractivit\u00e9. Il est rationnel de \u00ab\u2009chercher ailleurs\u2009\u00bb quand la seule proposition imm\u00e9diatement visible reste la prolongation d\u2019un poste au statut pr\u00e9caire sans garantie pour l\u2019avenir et que la clinique priv\u00e9e d\u2019en face vous tend les bras\u2026 Il para\u00eet donc indispensable d\u2019envisager un statut unique en post-internat, menant naturellement \u00e0 un poste p\u00e9renne qui r\u00e9ponde aux besoins planifi\u00e9s d\u2019un \u00e9tablissement ou d\u2019un territoire, besoins qui seront connus de tous gr\u00e2ce \u00e0 une publicit\u00e9 organis\u00e9e.<\/p>\n

      Le choix de la carri\u00e8re hospitali\u00e8re par les plus jeunes s\u2019effectuera \u00e9galement \u00e0 la vision qu\u2019ils auront de la situation de leurs a\u00een\u00e9s. La mise au point statistique faite par le Centre national de gestion (CNG) en 2010 montrait un taux de vacance important sur les postes de praticiens hospitaliers, atteignant presque un quart des postes pour les temps pleins, et plus du tiers des postes pour les temps partiels. Cette \u00e9pid\u00e9mie touche avant tout les sp\u00e9cialit\u00e9s pour lesquelles la r\u00e9mun\u00e9ration de d\u00e9part dans le priv\u00e9 est de trois \u00e0 cinq fois plus importante que dans le public (radiologie, anesth\u00e9sie, chirurgie, radioth\u00e9rapie\u2026) ainsi que la psychiatrie\u2026<\/p>\n

      Cette insuffisance d\u2019effectifs rend les conditions de travail plus difficiles pour les praticiens en place. Le taux de sortie des PH de la carri\u00e8re hospitali\u00e8re par d\u00e9mission repr\u00e9sentait 24\u2009%, deuxi\u00e8me taux derri\u00e8re les retraites, ce qui s\u2019av\u00e8re consid\u00e9rable pour une population ayant obtenu un poste stable au terme d\u2019un \u00ab\u2009parcours du combattant\u2009\u00bb. Le taux de d\u00e9mission du public est l\u00e0 encore plus important sur les secteurs o\u00f9 le diff\u00e9rentiel de r\u00e9mun\u00e9ration avec le priv\u00e9 est le plus marqu\u00e9 (chirurgie, radiologie, anesth\u00e9sie). Ces taux (vacances et d\u00e9missions) refl\u00e8tent clairement un probl\u00e8me d\u2019attractivit\u00e9.<\/p>\n

      Les pistes envisag\u00e9es pour am\u00e9liorer l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital public<\/h1>\n

      La r\u00e9mun\u00e9ration<\/h2>\n

      Le minist\u00e8re et les diff\u00e9rents rapports qu\u2019il a suscit\u00e9s, la FHF et les diverses organisations syndicales <\/b>ont \u00e9voqu\u00e9 un niveau de r\u00e9mun\u00e9ration insuffisant, notamment en d\u00e9but de carri\u00e8re, soulign\u00e9 par un diff\u00e9rentiel public\/priv\u00e9 d\u00e9favorable \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et cristallis\u00e9 sur les sp\u00e9cialit\u00e9s que nous avons cit\u00e9es, qui en deviennent \u00ab\u2009bloquantes\u2009\u00bb pour l\u2019h\u00f4pital public.<\/p>\n

      Cependant, \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 les politiques de sant\u00e9 publique tentent de limiter au maximum les d\u00e9penses hospitali\u00e8res, il para\u00eet peu probable qu\u2019un alignement vers le haut des r\u00e9mun\u00e9rations recueille un accord des pouvoirs publics. Pourrait-on alors envisager des augmentations cibl\u00e9es\u2009:<\/p>\n

        \n
      • sur le d\u00e9but de carri\u00e8re, ce qui para\u00eet int\u00e9ressant pour attirer les plus jeunes, mais qui ne suffira sans doute pas \u00e0 les retenir\u2009;<\/li>\n
      • sur telle ou telle sp\u00e9cialit\u00e9, dont le diff\u00e9rentiel de r\u00e9mun\u00e9ration est le plus important, au risque de faire exploser le statut de PH et de cr\u00e9er au sein de l\u2019h\u00f4pital une atmosph\u00e8re d\u00e9l\u00e9t\u00e8re avec des jalousies entre praticiens qui fournissent le m\u00eame temps de travail\u2009;<\/li>\n
      • sur un mode d\u2019exercice, en renfor\u00e7ant la part d\u2019activit\u00e9 priv\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Celle-ci a cependant besoin d\u2019\u00eatre solidement encadr\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e, au risque de d\u00e9rives qui ont pu \u00eatre constat\u00e9es. Par ailleurs, on peut l\u00e9gitimement se demander si l\u2019on ne s\u2019\u00e9loigne pas l\u00e0 de l\u2019esprit du service public et de ses missions. Enfin, comme seules certaines sp\u00e9cialit\u00e9s peuvent g\u00e9n\u00e9rer une activit\u00e9 priv\u00e9e, on se retrouve de nouveau devant la possible explosion du statut de PH et la g\u00e9n\u00e9ration de disparit\u00e9s de revenus difficiles \u00e0 justifier\u2009;<\/li>\n
      • sur l\u2019activit\u00e9 individuelle\u2009: un dispositif de ce type a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 test\u00e9 en 2008 \u00e0 l\u2019endroit des chirurgiens qui pouvaient gagner plus s\u2019ils op\u00e9raient plus. Outre que ce dispositif ne comble que tr\u00e8s partiellement la diff\u00e9rence public\/priv\u00e9, il s\u2019accompagne de divers effets contestables et semble n\u2019avoir aucune efficacit\u00e9, comme le rappelle le rapport Le Menn. Les activit\u00e9s prises en compte dans ce dispositif sont les plus facilement mesurables et peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es au d\u00e9triment d\u2019activit\u00e9s tout aussi importantes mais non valoris\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

        Dans O\u00f9 va le management public\u2009?, <\/i>Maya Bacache-Beauvallet, \u00e9conomiste et professeure \u00e0 T\u00e9l\u00e9com ParisTech, s\u2019appuyant sur un rapport de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomique, montre combien est d\u00e9l\u00e9t\u00e8re un tel mode de r\u00e9mun\u00e9ration qui favorise la performance individuelle sur des crit\u00e8res parfois peu pertinents, au d\u00e9pend d\u2019une performance d\u2019\u00e9quipe(3)<\/sup>. En effet, l\u2019augmentation de la performance \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, de la productivit\u00e9 si l\u2019on pr\u00e9f\u00e8re, est bien le fait d\u2019un travail d\u2019\u00e9quipe et non pas d\u2019individus isol\u00e9s. Le fait de fixer des objectifs d\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire pour les seuls chirurgiens sans y associer les anesth\u00e9sistes ou les infirmi\u00e8res de bloc ne pouvait \u00e9videmment qu\u2019aboutir \u00e0 un fiasco. Cette activit\u00e9 individuelle, pour \u00eatre prise en compte, s\u2019accompagnait de surcro\u00eet d\u2019un recueil administratif empi\u00e9tant encore sur le temps m\u00e9dical pour un gain final de r\u00e9mun\u00e9ration assez marginal.<\/p>\n

        Dans le num\u00e9ro de mars 2009 de l\u2019Institut de la gestion publique et du d\u00e9veloppement \u00e9conomique, Luc Rouban, membre du centre de recherches politiques de Sciences-Po, constate que \u00ab\u2009la mesure de la performance trouve vite ses limites lorsque le travail est r\u00e9alis\u00e9 en \u00e9quipe, l\u2019introduction de primes \u00e0 la performance entra\u00eenant des perturbations dans les collectifs de travail<\/i>\u2009(4)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

        Favoriser le recrutement d\u2019agents dont les motivations principales ne se bornent pas \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration (pour autant qu\u2019elle soit suffisante et juste) mais s\u2019accomplissent par une dynamique de groupe s\u2019appuyant sur la notion de satisfaction mirror<\/i> \u2013 notion de management anglo-saxonne qui signifie que l\u2019agent trouve une bonne part de son \u00e9panouissement dans la satisfaction de l\u2019usager \u2013 serait une voie plus fiable pour parvenir \u00e0 un service performant et de qualit\u00e9.<\/p>\n

        Les conditions de travail<\/h2>\n

        Au-del\u00e0 de la r\u00e9mun\u00e9ration, il convient de travailler sur la satisfaction des personnels hospitaliers. Une \u00e9tude anglo-saxonne\u2009(5)<\/sup> soulignait d\u00e8s 1990 que les agents motiv\u00e9s par le service public sont plus attir\u00e9s par la vari\u00e9t\u00e9 des t\u00e2ches, l\u2019autonomie et la participation \u00e0 la prise de d\u00e9cision sur des objectifs clairs. La productivit\u00e9 accrue par cette satisfaction le serait \u00e9galement par un travail sur la p\u00e9nibilit\u00e9 et l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019environnement au travail.<\/p>\n

        Le dossier sur la p\u00e9nibilit\u00e9, d\u00e9finie par les partenaires sociaux en 2008 et officialis\u00e9e dans le d\u00e9cret n\u00b0\u20092011-354 du 30 mars 2011, se concr\u00e9tise difficilement. Les m\u00e9decins hospitaliers sont concern\u00e9s par ces crit\u00e8res de p\u00e9nibilit\u00e9, en particulier par le travail de nuit pour ceux qui participent \u00e0 la permanence de soins.<\/p>\n

        Le rapport du CNG de 2010 montrait un taux de sortie de la carri\u00e8re par d\u00e9c\u00e8s avant la retraite significativement plus \u00e9lev\u00e9 pour les sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e0 gardes. Cette p\u00e9nibilit\u00e9 est maximale lorsque les effectifs concern\u00e9s sont insuffisants, ce qui entra\u00eene le groupe dans un cercle vicieux de d\u00e9parts et d\u2019augmentation de cette p\u00e9nibilit\u00e9. Dans le pire des cas, on aboutit dans les petites structures \u00e0 la fermeture du service, et au-del\u00e0 \u00e0 celle de l\u2019h\u00f4pital lui-m\u00eame.<\/p>\n

        Les travaux de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019administration et de la fonction publique identifient ces probl\u00e8mes et recommandent une action pr\u00e9ventive. Une meilleure repr\u00e9sentation des m\u00e9decins au comit\u00e9 d\u2019hygi\u00e8ne, de s\u00e9curit\u00e9 et des conditions de travail (CHSCT) au travers de leurs organisations syndicales pourrait favoriser cette action. Actuellement, ils n\u2019y ont aucun repr\u00e9sentant. Concernant le temps de travail, il convient d\u2019arriver \u00e0 une taille critique suffisante des effectifs d\u2019agents op\u00e9rationnels, un objectif qui pourrait \u00eatre atteint par des regroupements de groupements hospitaliers de territoire (GHT) s\u2019ils sont intelligemment men\u00e9s.<\/p>\n

        L\u2019\u00e9valuation des effectifs n\u00e9cessaires a besoin de crit\u00e8res clairs et chiffr\u00e9s. L\u2019accord n\u00e9goci\u00e9 fin 2014 entre Marisol Touraine et l\u2019Association des m\u00e9decins urgentistes de France (Amuf) concernant le temps de travail des urgentistes constitue \u00e0 cet \u00e9gard un premier pas vers ce qui pourrait devenir une gestion moderne du temps de travail des m\u00e9decins hospitaliers. Il faut s\u2019appuyer sur des r\u00e8gles transparentes et objectives concernant l\u2019organisation du travail clinique. Les propositions de Samu-Urgences de France, liant les besoins en praticiens \u00e0 l\u2019activit\u00e9 en termes de nombre de passages aux urgences, de sortie Smur ou de dossiers de r\u00e9gulation, sont un bon exemple de ce type de d\u00e9marche\u2009(6)<\/sup>.<\/p>\n

        Cet accord permet en outre de sanctuariser les activit\u00e9s non cliniques qui sont indispensables \u00e0 la qualit\u00e9 du travail et \u00e0 l\u2019entretien de la motivation des m\u00e9decins au sein d\u2019une \u00e9quipe. Ces activit\u00e9s concernent la recherche, l\u2019enseignement, la formation, mais aussi l\u2019implication dans le fonctionnement de l\u2019institution, le temps administratif m\u00e9dical n\u00e9cessaire \u00e0 la marche des services, l\u2019ouverture de l\u2019h\u00f4pital vers l\u2019ext\u00e9rieur (confr\u00e8res de ville, associations de patients, soci\u00e9t\u00e9 civile). Il permet au m\u00e9decin de penser son activit\u00e9, d\u2019agir sur elle, et devient en cela un \u00e9l\u00e9ment de satisfaction au travail.<\/p>\n

        Un des \u00e9l\u00e9ments de critique de cette r\u00e9organisation \u00e9tait son co\u00fbt. Il faut se rendre \u00e0 l\u2019\u00e9vidence que toute am\u00e9lioration de l\u2019attractivit\u00e9 aura un co\u00fbt. Le co\u00fbt de cette r\u00e9organisation n\u2019atteint d\u2019ailleurs pas celui qui serait \u00e0 engager pour combler totalement le diff\u00e9rentiel de r\u00e9mun\u00e9ration entre le public et le priv\u00e9. Sans compter que la p\u00e9nibilit\u00e9 elle-m\u00eame a un co\u00fbt\u00a0: celui de la baisse de productivit\u00e9 et de la qualit\u00e9, et celui plus facilement identifiable du recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim, au mercenariat, pour combler les insuffisances et les postes vacants.<\/p>\n

        Il conviendra sans doute de revoir le paradigme d\u2019une gestion domin\u00e9e par la pr\u00e9occupation \u00e9conomico-financi\u00e8re pour revaloriser le r\u00f4le du m\u00e9decin dans la gestion de l\u2019h\u00f4pital, dans ses choix strat\u00e9giques et quotidiens. Mais ce m\u00e9decin peut alors \u00eatre confront\u00e9 \u00e0 des injonctions paradoxales en tant que membre d\u2019une structure d\u2019un c\u00f4t\u00e9, et repr\u00e9sentant des int\u00e9r\u00eats du patient de l\u2019autre. La notion de \u00ab\u2009soins pertinents\u2009\u00bb \u00e9labor\u00e9e en \u00e9quipe selon des crit\u00e8res de bonne pratique d\u00e9passe la simple pr\u00e9occupation financi\u00e8re. En 2011, aux \u00c9tats-Unis, Amanda H. Goodall a montr\u00e9 que les \u00e9tablissements les mieux class\u00e9s sur des crit\u00e8res r\u00e9sultats avaient \u00e0 leur t\u00eate un taux significativement plus \u00e9lev\u00e9 de m\u00e9decins(7)<\/sup>. Remettre avec volontarisme non seulement le projet m\u00e9dical, mais le m\u00e9decin au centre de l\u2019organisation serait b\u00e9n\u00e9fique.<\/p>\n

        Un projet m\u00e9dical de territoire<\/b><\/h2>\n

        La mise en place des GHT nous para\u00eet \u00eatre une opportunit\u00e9 pour am\u00e9liorer l\u2019attractivit\u00e9 des \u00e9tablissements publics. Elle doit n\u00e9anmoins \u00e9viter l\u2019\u00e9cueil d\u2019une logique seulement financi\u00e8re, qui consisterait \u00e0 esp\u00e9rer des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle au prix de la d\u00e9structuration du tissu sanitaire, en d\u00e9gradant l\u2019offre de soins locale pour concentrer ceux-ci sur des structures de plus en plus surcharg\u00e9es dans lesquelles la p\u00e9nibilit\u00e9 irait en s\u2019accroissant pour les personnels comme pour l\u2019usager. En revanche, ce projet prendra toute sa valeur s\u2019il s\u2019agit de tisser la couverture sanitaire d\u2019un bassin de population pour offrir \u00e0 l\u2019usager diff\u00e9rents niveaux de prise en charge, au sein d\u2019un r\u00e9seau m\u00e9dical organis\u00e9, sans sacrifier la qualit\u00e9 des soins de proximit\u00e9. Les praticiens auront \u00e0 c\u0153ur, comme ils ont d\u00e9j\u00e0 pu le faire par endroits, de travailler \u00e0 la mise en place de ces r\u00e9seaux, et donc de construire un projet m\u00e9dical de territoire. La mise en place d\u2019\u00e9quipes de territoire permettra d\u2019atteindre la taille suffisante pour diversifier l\u2019activit\u00e9 des praticiens par le moyen d\u2019une polyvalence qui dynamisera leurs possibilit\u00e9s d\u2019\u00e9volution de carri\u00e8re et permettra \u00e0 ces \u00e9quipes de \u00ab\u2009survivre\u2009\u00bb \u00e0 un ou deux d\u00e9parts simultan\u00e9s, compliqu\u00e9s d\u2019un ou deux arr\u00eats maladie au m\u00eame moment\u2026<\/p>\n

        Au niveau de chaque sp\u00e9cialit\u00e9, ces GHT assureraient le d\u00e9senclavement des petites \u00e9quipes, permettraient des r\u00e9flexions communes, favoriseraient l\u2019homog\u00e9n\u00e9isation des comp\u00e9tences et des prises en charge, et l\u2019am\u00e9lioration des parcours de soins. La mutualisation des \u00e9quipes permettrait une flexibilit\u00e9 dans l\u2019organisation du travail. Le rapport Le\u00a0Menn propose pour les effecteurs participant \u00e0 ces \u00e9quipes une valorisation sous la forme d\u2019une prime de solidarit\u00e9 territoriale qui viendrait remplacer la prime multisite. La prise en charge des frais de d\u00e9placement doit \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n

        Pour que l\u2019\u00e9chelon territorial soit r\u00e9actif, il doit \u00eatre port\u00e9 par un commandement op\u00e9rationnel sous la supervision des ARS, par des acteurs de terrain, sorte d\u2019\u00e9chelon strat\u00e9gique dont les pr\u00e9occupations d\u00e9borderaient les seuls int\u00e9r\u00eats de l\u2019\u00e9chelon tactique local repr\u00e9sent\u00e9 par les services. Cette territorialisation pourrait \u00eatre l\u2019occasion d\u2019homog\u00e9n\u00e9iser les pratiques et les propositions de recrutement pour \u00e9viter la mise en concurrence des \u00e9tablissements. Sur un plan pratique, on peut r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail au quotidien, importante pour fixer les praticiens \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Plusieurs pistes peuvent \u00eatre suivies\u2009:<\/p>\n

          \n
        • des conditions mat\u00e9rielles d\u2019exercice optimales, avec des outils de travail mis \u00e0 jour, un plateau technique de qualit\u00e9 et des infrastructures hospitali\u00e8res adapt\u00e9es au mode d\u2019exercice\u2009;<\/li>\n
        • la r\u00e9duction des t\u00e2ches administratives chronophages qui \u00e9loignent les m\u00e9decins de leur c\u0153ur de m\u00e9tier gr\u00e2ce \u00e0 un secr\u00e9tariat suffisamment dimensionn\u00e9\u2009;<\/li>\n
        • la s\u00e9curit\u00e9 des personnels assur\u00e9e face aux incivilit\u00e9s voire aux menaces physiques qui peuvent se r\u00e9p\u00e9ter dans les services sous tension comme les urgences\u2009;<\/li>\n
        • la pr\u00e9sence de repr\u00e9sentants m\u00e9dicaux au CHSCT pour que soient explor\u00e9es dans une r\u00e9flexion commune les am\u00e9liorations des conditions de vie au travail\u2009;<\/li>\n
        • un renforcement de l\u2019action de la m\u00e9decine du travail, particuli\u00e8rement dans son action de pr\u00e9vention des troubles psychosociaux apr\u00e8s un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable\u2009;<\/li>\n
        • l\u2019int\u00e9gration des m\u00e9decins au comit\u00e9 de gestion des \u0153uvres sociales, dans les conditions qui sont celles de l\u2019ensemble des personnels. Un acc\u00e8s aux cr\u00e8ches et garderies sans que la qualit\u00e9 de m\u00e9decin soit un obstacle.<\/li>\n<\/ul>\n

          Tout cela donnera au m\u00e9decin le sentiment d\u2019\u00eatre un membre \u00e0 part enti\u00e8re de l\u2019institution, et lui permettra naturellement de s\u2019y attacher davantage. Le mythe du m\u00e9decin solitaire, toujours disponible, n\u00e9gligeant tout le reste, est r\u00e9volu, m\u00eame si le mod\u00e8le est encore d\u00e9fendu par les plus anciens confr\u00e8res. Autre temps, autres m\u0153urs\u2026 Rester sur d\u2019anciens crit\u00e8res limiterait le recrutement \u00e0 une cohorte toujours plus rare de profils particuliers, ce qui ne r\u00e9pondra pas au d\u00e9fi d\u00e9mographique.<\/p>\n

          Conclusion<\/h1>\n

          C\u2019est un grand chantier de modernisation de la gestion du personnel m\u00e9dical que l\u2019h\u00f4pital doit initier. Le projet doit \u00eatre ambitieux et mis en place rapidement. Il doit porter sur l\u2019ensemble des conditions de travail des m\u00e9decins hospitaliers, de la revalorisation des r\u00e9mun\u00e9rations particuli\u00e8rement en d\u00e9but de carri\u00e8re, \u00e0 la diversification des parcours tout au long de la carri\u00e8re, en passant par une gestion rigoureuse et transparente du temps de travail. Le travail clinique doit s\u2019accompagner d\u2019un temps d\u00e9di\u00e9 \u00e0 des activit\u00e9s choisies, transversales, d\u2019organisation au sein de l\u2019institution, de formation, d\u2019enseignement ou de recherche, pour l\u2019ensemble des m\u00e9decins d\u2019un territoire de sant\u00e9. Seule l\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail attachera les praticiens \u00e0 leurs \u00e9tablissements et favorisera la synergie du travail d\u2019\u00e9quipe portant des projets communs pour un meilleur service \u00e0 l\u2019usager.<\/p>\n

          C\u2019est uniquement \u00e0 ce prix que l\u2019h\u00f4pital public sera en mesure de pr\u00e9server son niveau d\u2019excellence.<\/p>\n