{"id":27736,"date":"2016-10-01T17:40:32","date_gmt":"2016-10-01T15:40:32","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=27736"},"modified":"2020-05-15T12:51:36","modified_gmt":"2020-05-15T10:51:36","slug":"lhopital-de-demain-avec-quelle-gouvernance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-de-demain-avec-quelle-gouvernance\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital de demain, avec quelle gouvernance\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un coup d\u2019\u0153il dans le r\u00e9troviseur<\/h1>\n

Il y a trente ans, la plupart des outils qui paraissent aujourd\u2019hui incontournables pour une prise en charge \u00ab\u2009normale\u2009\u00bb de nos patients \u00e9taient encore balbutiants, voire inexistants\u2009:<\/p>\n

    \n
  • l\u2019imagerie de coupe (scanner puis IRM) \u00e9tait tr\u00e8s loin du niveau d\u2019aujourd\u2019hui\u2009;<\/li>\n
  • la biologie mol\u00e9culaire, les biomarqueurs en \u00e9taient \u00e0 la pr\u00e9histoire\u2009;<\/li>\n
  • la chirurgie mini-invasive, la radiologie et l\u2019endoscopie interventionnelles n\u2019existaient pas\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9chographie, aujourd\u2019hui un outil partag\u00e9 par la plupart des sp\u00e9cialistes cliniciens, \u00e9tait r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 quelques initi\u00e9s\u2009;<\/li>\n
  • les bioth\u00e9rapies, dans des domaines aussi vari\u00e9s que la canc\u00e9rologie, l\u2019immunologie ou la transplantation, n\u2019existaient pas\u2026<\/li>\n
  • Les moyens de communication (et donc de formation et d\u2019information) \u00e9taient ridicules\u2009:<\/li>\n
  • Internet n\u2019existait pas, pas plus que les t\u00e9l\u00e9phones portables ou les t\u00e9l\u00e9phones sans fil dans les \u00e9tablissements\u2009;<\/li>\n
  • idem<\/i> pour les consensus, les recommandations de pratiques bas\u00e9es sur des proc\u00e9dures rigoureuses\u2009;<\/li>\n
  • les \u00ab\u2009hypersp\u00e9cialit\u00e9s\u2009\u00bb, qui ont permis l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une expertise renforc\u00e9e dans des domaines de plus en plus \u00ab\u2009pointus\u2009\u00bb \u00e9taient quasi inexistantes\u2009;<\/li>\n
  • la culture de l\u2019\u00e9valuation des pratiques (y compris les revues de morbi-mortalit\u00e9), d\u00e9j\u00e0 ancienne dans les pays anglo-saxons, commen\u00e7ait seulement \u00e0 poindre en France avec la cr\u00e9ation de l\u2019Agence nationale pour le d\u00e9veloppement de l\u2019\u00e9valuation m\u00e9dicale (qui date seulement de 1990\u2009!), suivie par l\u2019Agence nationale d\u2019accr\u00e9ditation et d\u2019\u00e9valuation en sant\u00e9, et enfin par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Et pourtant, les \u00e9volutions de la gouvernance des h\u00f4pitaux, tant d\u00e9cri\u00e9es au fur et \u00e0 mesure de leurs mises en \u0153uvre au rythme des lois de sant\u00e9 ou des restructurations hospitali\u00e8res successives, ont permis l\u2019implantation et le financement de tous ces progr\u00e8s m\u00e9dico-techniques, au b\u00e9n\u00e9fice du plus grand nombre, au point que notre syst\u00e8me de sant\u00e9 a longtemps \u00e9t\u00e9 (et est toujours) consid\u00e9r\u00e9 comme l\u2019un des meilleurs du monde\u2026<\/p>\n

    L\u00e0 encore, les \u00e9volutions constat\u00e9es, trop souvent v\u00e9cues comme contraignantes, sont aujourd\u2019hui des garanties incontestables, notamment dans les domaines de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Certains discours populistes (issus aussi bien du monde politico-syndical que du monde m\u00e9dical) ont longtemps oppos\u00e9 la ma\u00eetrise comptable (les m\u00e9chants) \u00e0 la ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e (les gentils) des d\u00e9penses de sant\u00e9. La r\u00e9flexion partag\u00e9e par tous devrait \u00eatre\u2009: dans un syst\u00e8me de sant\u00e9 o\u00f9 les besoins augmentent plus rapidement que les ressources, comment faire pour continuer d\u2019assurer le meilleur progr\u00e8s m\u00e9dical possible, accessible \u00e0 tous\u2009?<\/i><\/p>\n

    Quels sont les grands enjeux de la gouvernance de demain\u2009? C\u2019est \u00e0 partir du partage et de l\u2019analyse de ces enjeux que les mod\u00e8les de gouvernance devront \u00eatre r\u00e9fl\u00e9chis et mis en \u0153uvre.<\/p>\n

    Ma\u00eetriser les d\u00e9penses pour financer l\u2019innovation<\/h1>\n

    Le vieux d\u00e9bat entre pouvoir m\u00e9dical et pouvoir administratif est d\u00e9pass\u00e9. Aucun chef d\u2019\u00e9tablissement ne sait d\u00e9cider les mesures d\u2019\u00e9conomie possibles pertinentes sans l\u2019aide du corps m\u00e9dical. A contrario<\/i>, aucun m\u00e9decin ne ma\u00eetrise les outils de gestion comptable et l\u2019interpr\u00e9tation de leurs r\u00e9sultats sans l\u2019aide de professionnels de l\u2019administration. La gouvernance actuelle, incarn\u00e9e principalement par le chef d\u2019\u00e9tablissement, ne peut fonctionner et n\u2019\u00e9voluera que gr\u00e2ce \u00e0 une collaboration sans faille avec le corps m\u00e9dical et son pr\u00e9sident de CME. Les \u00e9volutions r\u00e9centes du calendrier de l\u2019EPRD qui s\u2019appliquent d\u00e8s 2017 apportent un nouvel \u00e9l\u00e9ment de contexte pour renforcer la collaboration entre\u00a0 la direction de l\u2019\u00e9tablissement, les acteurs administratifs op\u00e9rationnels, les m\u00e9decins, les soignants et toutes les autres parties prenantes visant \u00e0 produire le soin de fa\u00e7on directe ou indirecte.<\/p>\n

    Il n\u2019est pas n\u00e9cessaire d\u2019\u00eatre Prix Nobel d\u2019\u00e9conomie pour comprendre que les d\u00e9penses engag\u00e9es par les \u00e9tablissements de soins doivent n\u00e9cessairement faire l\u2019objet d\u2019un certain degr\u00e9 de ma\u00eetrise. Si l\u2019h\u00f4pital public est une entreprise, alors cette entreprise est d\u2019un genre tr\u00e8s particulier et totalement in\u00e9dit\u2009: elle a 60 millions de clients r\u00e9els ou potentiels qui sont en m\u00eame temps les actionnaires-financeurs, lesquels actionnaires ne touchent aucun dividende sur les \u00e9ventuels b\u00e9n\u00e9fices (d\u2019ailleurs inexistants) des \u00e9tablissements. De plus, les entreprises n\u2019ont pas l\u2019exclusivit\u00e9 du bon sens dans la gestion, l\u2019h\u00f4pital y a droit \u00e9galement. M\u00eame si son statut d\u2019agent public lui permet d\u2019avoir des moyens autres que ceux dont dispose un individu ou une entit\u00e9 priv\u00e9e (dettes \u00e0 tr\u00e8s long terme, droit d\u2019\u00eatre en d\u00e9ficit), ceux-ci restent\u00a0 limit\u00e9s et donc \u00e0 ma\u00eetriser pour assurer la p\u00e9rennit\u00e9 du service public hospitalier.<\/p>\n

    Si la sant\u00e9 n\u2019a pas de prix, elle a un co\u00fbt. Cela implique de ne pas opposer l\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 la bonne gestion d\u2019un \u00e9tablissement, tous deux au service des patients par solidarit\u00e9 (notion tr\u00e8s diff\u00e9rente de la g\u00e9n\u00e9rosit\u00e9 qui impliquerait que chacun accepte de ne plus \u00eatre pay\u00e9 \u00e0 la fin du mois pour exercer le service public). Cela implique de trouver constamment un consensus pour fonctionner efficacement afin de faire converger les besoins des patients avec les moyens mis en \u0153uvre.<\/p>\n

    Ainsi, il y a d\u00e9sormais des outils de comptabilit\u00e9 analytique qui peuvent aller jusqu\u2019\u00e0 un niveau de d\u00e9tail qui est parfaitement compr\u00e9hensible, y compris par des professionnels de sant\u00e9 n\u2019ayant aucune formation en \u00e9conomie-finances, donc par les m\u00e9decins (et les pharmaciens) s\u2019ils se donnent la peine de s\u2019y int\u00e9resser. Gr\u00e2ce \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), le mode de financement de l\u2019activit\u00e9 de m\u00e9decine-chirurgie-obst\u00e9trique (MCO) s\u2019est simplifi\u00e9. Il est devenu infiniment plus compr\u00e9hensible (m\u00eame s\u2019il est parfois injuste) que l\u2019opaque \u00ab\u2009budget global\u2009\u00bb, peu motivant pour une recherche d\u2019efficience minimale.<\/p>\n

    Ce partage de l\u2019information \u00e9conomique entre les directions et le corps m\u00e9dical est aujourd\u2019hui un outil indispensable au travail en commun. Nous (les m\u00e9decins et la direction) travaillons \u00e0 partir des m\u00eames outils d\u2019analyse.\u00a0Ces outils nous apprennent aujourd\u2019hui que les principaux postes de d\u00e9pense des \u00e9tablissements sont\u2009:<\/p>\n

      \n
    • le personnel, entre 60 et 70\u2009% du total des d\u00e9penses selon le type d\u2019\u00e9tablissement\u2009;<\/li>\n
    • les d\u00e9penses du titre 2, li\u00e9es \u00e0 la prescription m\u00e9dicale, entre 15 et 25\u2009% des d\u00e9penses selon l\u2019institution \u2013 on parle de plusieurs centaines de millions d\u2019euros pour un CHU\u2009;<\/li>\n
    • les d\u00e9penses de titre 3, qui sont les petits moyens utilis\u00e9s au quotidien par l\u2019ensemble des salari\u00e9s, indispensables pour l\u2019activit\u00e9 (produits m\u00e9nagers, frais d\u2019\u00e9nergie…),\u00a0 qui p\u00e8sent entre 5 et 10\u2009% du total\u2009;<\/li>\n
    • les d\u00e9penses de titre 4, qui sont les d\u00e9penses amorties dans la dur\u00e9e (les lits par exemple) ou les charges financi\u00e8res li\u00e9es aux emprunts pour financer les investissements (entre 10 et 15% du total).<\/li>\n<\/ul>\n

      Les d\u00e9penses titre 1<\/h2>\n

      S\u2019agissant du personnel, il devient de plus en plus \u00e9vident que la plupart des \u00e9tablissements ont pris leurs responsabilit\u00e9s. Toute nouvelle r\u00e9duction de charges sur ce poste devra donc n\u00e9cessairement s\u2019accompagner d\u2019une r\u00e9duction capacitaire en lits conventionnels. Cette r\u00e9duction n\u2019est envisageable qu\u2019au prix d\u2019une r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jour moyennes dans nos \u00e9tablissements. Faute d\u2019y parvenir, l\u2019activit\u00e9 diminuera, et donc l\u2019acc\u00e8s aux soins sera amput\u00e9 en proportion. Or, les informations convergent pour indiquer que les journ\u00e9es inad\u00e9quates dans nos services de court s\u00e9jour atteignent pr\u00e8s de 20\u2009% en moyenne, et jusqu\u2019\u00e0 50% dans certains services de m\u00e9decine, non concern\u00e9s par la possibilit\u00e9 de recours \u00e0 l\u2019ambulatoire (ph\u00e9nom\u00e8ne des bed-blockers<\/i>). Au-del\u00e0 (ou au-dessus) de la gouvernance des \u00e9tablissements, il est n\u00e9cessaire de passer de l\u2019observation aux actes. La question des journ\u00e9es inad\u00e9quates est identifi\u00e9e depuis pr\u00e8s de quinze ans par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9\u2009! Aujourd\u2019hui, notre syst\u00e8me de sant\u00e9 conduit trop souvent les patients \u00e0 des s\u00e9jours anormalement longs en MCO, faute de disponibilit\u00e9s en aval (SSR, Ehpad, SLD, HAD, Ssiad, aides \u00e0 domicile, etc.). La multiplication des SSR sp\u00e9cialis\u00e9s, aux crit\u00e8res de refus beaucoup trop larges, avec en parall\u00e8le la disparition des SSR polyvalents, est en partie responsable de cet \u00e9tat de fait.<\/p>\n

      Les d\u00e9penses titre 2\u2009: prescriptions m\u00e9dicales<\/h2>\n

      Les d\u00e9penses du titre 2 sont celles dont la ma\u00eetrise repose d\u2019abord sur la volont\u00e9 des m\u00e9decins. Le gisement d\u2019\u00e9conomies est plus important qu\u2019il n\u2019y para\u00eet, notamment (mais pas seulement) dans les \u00e9tablissements o\u00f9 la prescription est confi\u00e9e aux internes dans des conditions insuffisamment contr\u00f4l\u00e9es. Cette culture du \u00ab\u2009juste soin\u2009\u00bb au \u00ab\u2009juste co\u00fbt\u2009\u00bb, si elle gagne progressivement du terrain, est encore insuffisamment d\u00e9velopp\u00e9e dans notre pays. Elle rejoint en cela le souci de r\u00e9aliser les s\u00e9jours MCO les plus courts. L\u2019id\u00e9e n\u2019est pas de priver un patient d\u2019une prescription essentielle mais d\u2019avoir un regard lucide sur la situation. Un CHU de grande taille tourne aux environs de 200 millions d\u2019euros de d\u00e9penses de titre 2 \u2013 soit, en volume, plus de 200\u2009000 produits utilis\u00e9s. Leur utilisation est-elle toujours pertinente\u2009? Et pay\u00e9e au bon prix\u2009? Des outils tels que l\u2019\u00e9chelle nationale des co\u00fbts (ENC) permettent de comparer un m\u00eame s\u00e9jour dans diff\u00e9rents \u00e9tablissements. Cet outil permet de s\u2019interroger sur la pertinence de certaines prescriptions.<\/p>\n

      Les d\u00e9penses titres 3 et 4<\/h2>\n

      Les d\u00e9penses de titres 3 et 4 ne sont pas \u00e0 exclure du dialogue de gestion. Sans lits, lumi\u00e8res\u00a0 ou ordinateurs, il para\u00eet difficile pour un h\u00f4pital de r\u00e9aliser sa mission. Dans les outils de comptabilit\u00e9 analytique, ces d\u00e9penses alimentent une partie des charges dites indirectes (car pas forc\u00e9ment attribuables \u00e0 une seule entit\u00e9), mais elles ne sont pas fictives pour autant. M\u00e9decins, soignants, administratifs les consomment au quotidien. Faire la part entre l\u2019essentiel, l\u2019important et le confort constitue d\u00e9j\u00e0 une approche \u00e0 la fois \u00e9l\u00e9mentaire et efficace pour ma\u00eetriser ces d\u00e9penses.<\/p>\n

      Pour terminer sur le volet d\u00e9penses, on voit que 30 \u00e0 40\u2009% de ces derni\u00e8res ne sont pas les charges de personnel. Cela montre un potentiel cons\u00e9quent pour entreprendre des plans d\u2019\u00e9conomies sans impacter les moyens soignants, et afin de financer l\u2019innovation et les investissements.<\/p>\n

      Partage et circulation de l\u2019information direction\/m\u00e9decins<\/h1>\n

      Le r\u00f4le du pr\u00e9sident de la CME est central dans la circulation de l\u2019information. Trop longtemps la fonction de pr\u00e9sident de la CME a \u00e9t\u00e9 ressentie par son titulaire comme une responsabilit\u00e9 quasi syndicale de d\u00e9fense des int\u00e9r\u00eats des praticiens aupr\u00e8s de la direction. Cette \u00e9poque est termin\u00e9e. De plus en plus, le pr\u00e9sident de la CME joue aupr\u00e8s des acteurs m\u00e9dicaux un r\u00f4le de transmetteur des contraintes (et des injonctions parfois contradictoires) que subit la direction de la part de sa tutelle. Sym\u00e9triquement, il est aussi le vecteur des probl\u00e8mes de fonctionnement de l\u2019\u00e9tablissement aupr\u00e8s de la direction, dont il doit \u00eatre capable d\u2019infl\u00e9chir les d\u00e9cisions autant que de besoin. Il ne sort rien (ou pas grand-chose, ou trop lentement) de positif des conflits entre m\u00e9decins et direction quand les postures des uns ou des autres prennent le pas sur la raison et la recherche de voies m\u00e9dianes. Dans les grands \u00e9tablissements, la circulation de l\u2019information est un enjeu strat\u00e9gique, tant il est vrai qu\u2019\u00e0 d\u00e9faut d\u2019\u00eatre suffisante, ce sont les bruits de couloir les plus absurdes qui la remplacent et nourrissent les amorces de conflits sociaux. De ce point de vue, l\u2019utilisation massive de l\u2019informatique (sites intranet, messageries \u00e9lectroniques), si elle est n\u00e9cessaire, ne remplace pas le contact physique entre les acteurs.<\/p>\n

      Des services aux p\u00f4les<\/h1>\n

      Parmi les \u00e9volutions ayant fait l\u2019objet de profondes modifications de la gouvernance m\u00e9dicale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, la cr\u00e9ation des p\u00f4les est probablement l\u2019une des plus significatives, notamment dans les grands \u00e9tablissements o\u00f9 elle a \u00e9t\u00e9 un facteur de rapprochement entre les disciplines m\u00e9dicales et\/ou chirurgicales. L\u2019id\u00e9e d\u2019un partage des ressources devenues rares (comme par exemple les lits conventionnels d\u2019hospitalisation ou certains mat\u00e9riels) a succ\u00e9d\u00e9 aux attitudes instinctives et immobilistes de repli sur soi des disciplines. Par ailleurs, la rar\u00e9faction de la ressource m\u00e9dicale conduit \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de regrouper les moyens en lits (conventionnels ou de soins intensifs) et en personnels m\u00e9dicaux au sein de structures polyvalentes, tr\u00e8s proches de ce qu\u2019anticipait Jean Hamburger en 1992(1)<\/sup>. Seuls les p\u00f4les, qui regroupent des comp\u00e9tences compl\u00e9mentaires dans un ensemble \u00e0 la masse critique suffisante peuvent permettre d\u2019avancer sur cette voie. Concr\u00e8tement, c\u2019est par des rencontres r\u00e9guli\u00e8res entre le directeur g\u00e9n\u00e9ral, le pr\u00e9sident de la CME et les chefs de p\u00f4le qu\u2019il est possible de transcender les logiques disciplinaires. De fa\u00e7on plus op\u00e9rationnelle,\u00a0 les conf\u00e9rences de p\u00f4le annuelles (rencontre entre la direction et un p\u00f4le) sont l\u2019occasion de faire le point sur le bilan et les projets du p\u00f4le pour l\u2019ann\u00e9e \u00e0 venir, \u00e0 l\u2019origine d\u2019un contrat et d\u2019une feuille de route o\u00f9 les engagements des uns et des autres sont contractualis\u00e9s. Il est capital que ces contrats de p\u00f4le soient assortis d\u2019un int\u00e9ressement collectif conditionn\u00e9 par le respect des objectifs. Cet int\u00e9ressement, proportionn\u00e9 au budget de l\u2019\u00e9tablissement, ne doit pas \u00eatre conditionn\u00e9 par la r\u00e9alisation d\u2019un \u00e9quilibre financier (du p\u00f4le ou de l\u2019\u00e9tablissement), mais par la r\u00e9alisation des objectifs faisant l\u2019objet du contrat annuel.<\/p>\n

      Garantir \u00e0 tous l\u2019acc\u00e8s aux meilleurs soins<\/h1>\n

      Aujourd\u2019hui, l\u2019autonomie juridique des \u00e9tablissements rend les chefs d\u2019\u00e9tablissement responsables de leur bilan financier devant les tutelles, sans aucune solidarit\u00e9 avec la situation des \u00e9tablissements voisins. Il para\u00eet \u00e9vident qu\u2019il est n\u00e9cessaire de s\u2019orienter vers un syst\u00e8me de gestion territoriale des moyens beaucoup plus solidaire, dont la finalit\u00e9 serait une meilleure \u00e9quit\u00e9 des citoyens dans l\u2019acc\u00e8s aux soins (d\u2019urgence ou programm\u00e9s). C\u2019est le sens de la loi de sant\u00e9 r\u00e9cente, avec la cr\u00e9ation des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Au-del\u00e0 de l\u2019intention, la mise en \u0153uvre de ces GHT appara\u00eet complexe dans un contexte de d\u00e9ficit global en moyens m\u00e9dicaux.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      Tout s\u2019acc\u00e9l\u00e8re, de fa\u00e7on parfois vertigineuse. Le progr\u00e8s, ou plut\u00f4t les \u00e9volutions technologiques, ouvrent des perspectives qu\u2019il va nous falloir apprendre \u00e0 dompter, faute de pouvoir les ralentir. D\u2019ores et d\u00e9j\u00e0, l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information par les patients porteurs de maladies chroniques a profond\u00e9ment modifi\u00e9 la relation m\u00e9decin\/malade. Le praticien a en face de lui un expert (ou pseudo-expert) de sa maladie, dont le haut niveau d\u2019exigence envers le praticien a remplac\u00e9 la confiance aveugle de ses parents ou de ses grands-parents. Le r\u00f4le du m\u00e9decin dans ses missions diagnostiques et ses choix th\u00e9rapeutiques sera de plus en plus soumis \u00e0 la r\u00e9volution du big data<\/i> (et de l\u2019intelligence artificielle), gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019accumulation de donn\u00e9es g\u00e9n\u00e9tiques, biologiques, d\u2019imagerie venant en permanence alimenter d\u2019immenses banques de donn\u00e9es incomparablement plus puissantes que le cerveau d\u2019un seul homme. Les directions d\u2019\u00e9tablissement ne seront pas \u00e9pargn\u00e9es par cette exigence d\u2019adaptation aux outils de gestion et de financement, en phase avec l\u2019exigence collective d\u2019un acc\u00e8s partag\u00e9 \u00e0 des soins d\u2019un niveau toujours croissant.<\/p>\n

      Le temps des postures id\u00e9ologiques est termin\u00e9, ou devrait l\u2019\u00eatre. La volont\u00e9 de supprimer les \u00ab\u2009services\u2009\u00bb, remplac\u00e9s par des \u00ab\u2009structures internes\u2009\u00bb, proc\u00e9dait d\u2019un formalisme administratif totalement hors de propos et en d\u00e9calage complet avec la r\u00e9alit\u00e9 du terrain. De l\u2019autre c\u00f4t\u00e9, les proc\u00e8s autour de \u2009l\u2019\u00ab\u2009h\u00f4pital-entreprise\u2009\u00bb ont quelque chose de path\u00e9tique. La T2A est une cl\u00e9 de r\u00e9partition de l\u2019Ondam. Elle change la fa\u00e7on dont est r\u00e9parti l\u2019argent public, mais on reste sur le m\u00eame principe que les mod\u00e8les qui l\u2019ont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e, c\u2019est-\u00e0-dire celui d\u2019une enveloppe globale vot\u00e9e politiquement pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Apr\u00e8s plus de dix ans de mise en \u0153uvre, la T2A a montr\u00e9 ses forces et ses faiblesses. Le point le plus positif est d\u2019avoir mis la production de soins au c\u0153ur du financement. Les \u00e9tudes disponibles (Insee, S\u00e9minaire ENCC) montrent le dynamisme que cela a impuls\u00e9\u2009: responsabilisation des acteurs, d\u00e9cloisonnement des m\u00e9tiers, optimisation des moyens.<\/p>\n

      Les objectifs de mutualisation et d\u2019optimisation des moyens, s\u2019ils paraissent \u00ab\u2009grossiers\u2009\u00bb au premier abord, visent \u00e0 permettre aux patients qui arrivent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital d\u2019avoir un lit disponible pour qu\u2019ils y soient soign\u00e9s conform\u00e9ment \u00e0 leurs besoins. Les \u00e9volutions futures de la gouvernance des h\u00f4pitaux sont indissociables de cet objectif n\u00e9cessairement partag\u00e9 entre les acteurs.<\/p>\n