{"id":27755,"date":"2016-10-01T18:26:42","date_gmt":"2016-10-01T16:26:42","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=27755"},"modified":"2018-03-06T15:45:34","modified_gmt":"2018-03-06T14:45:34","slug":"ght%e2%80%89et-pratiques-medicales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ght%e2%80%89et-pratiques-medicales\/","title":{"rendered":"GHT\u2009et pratiques m\u00e9dicales"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

La cr\u00e9ation des GHT, si elle semble \u00eatre une \u00e9volution pr\u00e9visible du syst\u00e8me de soins fran\u00e7ais, se heurte de plein fouet \u00e0 l\u2019histoire de la m\u00e9decine et de la culture m\u00e9dicale en France. Toujours m\u00e9fiant vis-\u00e0-vis de l\u2019\u00c9tat et empreint d\u2019une libert\u00e9 intrins\u00e8quement li\u00e9e \u00e0 la relation particuli\u00e8re, intime, entre le m\u00e9decin et son patient, le corps m\u00e9dical semble vivre cette mutation avec scepticisme et inqui\u00e9tude.<\/p>\n

La loi de modernisation des syst\u00e8mes de sant\u00e9 n\u2019arrive pas dans un environnement vierge\u2009: il s\u2019inscrit dans la continuit\u00e9 des textes pr\u00e9c\u00e9dents, notamment la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9 et territoires (HPST) qui avait cr\u00e9\u00e9 les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire, mis en place les p\u00f4les hospitaliers dans l\u2019objectif de d\u00e9cloisonner les services et profond\u00e9ment refondu les modes de gouvernance hospitaliers. La loi de modernisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 vient raviver les m\u00eames craintes et incompr\u00e9hensions du corps m\u00e9dical v\u00e9cues lors de la publication de la loi HPST, dont l\u2019objectif \u00e9tait pourtant de remettre le m\u00e9decin au centre du fonctionnement de l\u2019institution hospitali\u00e8re et qui franchit une \u00e9tape de plus dans le bouleversement de la nature profonde de la pratique de la m\u00e9decine lentement \u00e9labor\u00e9e depuis plus de trois si\u00e8cles.<\/p>\n

La constitution des GHT pourrait s\u2019analyser pour les praticiens les plus exp\u00e9riment\u00e9s comme une r\u00e9forme parmi les (trop) nombreuses r\u00e9formes d\u2019ampleur qui jalonnent la vie hospitali\u00e8re. Il semble n\u00e9anmoins que malgr\u00e9 les lacunes d\u00e9j\u00e0 visibles de ce nouveau mode de gouvernance, une mise en place correctement accompagn\u00e9e des GHT pourrait aboutir \u00e0 faire \u00e9merger une nouvelle vision de la carte sanitaire, et m\u00eame une nouvelle fa\u00e7on d\u2019envisager la fonction de m\u00e9decin.<\/p>\n

Les menaces pesant sur la mise en \u0153uvre des GHT, et l\u2019appropriation qui en est faite par les praticiens, sont nombreuses.<\/p>\n

La premi\u00e8re menace est relative aux membres constitutifs des GHT, puisqu\u2019il faut noter qu\u2019un certain nombre d\u2019entre eux ont pu \u00eatre cr\u00e9\u00e9s sur demande des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), engendrant ainsi des conflits importants \u2013 et regrettables \u2013,\u00a0 opposant les communaut\u00e9s m\u00e9dicales \u00e0 leurs directions. Une coop\u00e9ration v\u00e9cue \u00e0 marche forc\u00e9e n\u2019ayant \u00e0 notre sens que peu d\u2019avenir. Il s\u2019agit d\u2019un premier \u00e9l\u00e9ment de fragilit\u00e9 du syst\u00e8me.<\/p>\n

De plus, dans de nombreux GHT, les premiers axes de construction ont port\u00e9 sur la mutualisation des fonctions supports qui, hormis la biologie ou l\u2019imagerie, ne suscitent en g\u00e9n\u00e9ral que peu d\u2019int\u00e9r\u00eat de la part des praticiens \u2013 lingerie et restauration par exemple \u2013, et pourtant une attention toute particuli\u00e8re de la direction des \u00e9tablissements. Coupl\u00e9e \u00e0 l\u2019existence d\u2019une \u00ab\u2009comitologie\u00bb plut\u00f4t copieuse (comit\u00e9 strat\u00e9gique, CME, commission des usagers de groupements, CSIRMT, conf\u00e9rence des \u00e9lus locaux, conf\u00e9rence de dialogue social\u2026), la mise en \u0153uvre des GHT a pu para\u00eetre pour beaucoup comme une strate suppl\u00e9mentaire alourdissant un syst\u00e8me d\u00e9j\u00e0 scl\u00e9ros\u00e9. Une crainte majeure des m\u00e9decins est en effet la cr\u00e9ation de \u00ab\u2009super\u00e9tablissements\u2009\u00bb, avec un pouvoir administratif fort aux d\u00e9pens de l\u2019organisation m\u00e9dicale, comme avait pu \u00eatre per\u00e7ue la cr\u00e9ation des p\u00f4les dans les h\u00f4pitaux de la pr\u00e9c\u00e9dente loi HPST. En effet, la perception d\u2019une gouvernance toujours plus lointaine, toujours plus complexe, semble creuser un foss\u00e9 toujours plus profond avec la r\u00e9alit\u00e9 du terrain, du fonctionnement d\u2019un service et de la prise en charge du malade, face \u00e0 laquelle le m\u00e9decin se sent souvent seul.<\/p>\n

\u00c9conomie, performance, mutualisation des fonctions supports, rationalisation et optimisation de la ressource, autant de maux que le corps m\u00e9dical per\u00e7oit comme une atteinte \u00e0 sa culture, \u00e0 son essence. \u00ab\u2009La sant\u00e9 n\u2019a pas de prix\u2009\u00bb\u2009: ce leitmotiv<\/i> qui a berc\u00e9 chaque m\u00e9decin depuis son plus jeune \u00e2ge contribue certainement, au moins chez les plus anciens, \u00e0 exacerber les craintes et l\u2019incompr\u00e9hension des transformations en marche \u2013 les plus jeunes se percevant comme l\u2019un des rouages d\u2019une grande machinerie.<\/p>\n

L\u2019efficience financi\u00e8re<\/h1>\n

Afin de d\u00e9passer cet obstacle, le sens m\u00eame des refontes \u00e0 envisager, leur finalit\u00e9 dans le cadre des GHT, doit selon nous \u00eatre pr\u00e9cis\u00e9 pour trouver l\u2019adh\u00e9sion des praticiens. Ainsi, concernant l\u2019objectif d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience financi\u00e8re au sein des GHT, peut-on raisonnablement envisager de mobiliser des \u00e9quipes autour d\u2019un projet de rationalisation de moyens, ceux-ci \u00e9tant destin\u00e9s \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer les ressources n\u00e9cessaires pour compenser la baisse des dotations de l\u2019Assurance Maladie\u2009? Peut-on voir \u00e9merger des leaders d\u2019opinion et des projets communs si le b\u00e9n\u00e9fice de ce qui est mis en \u0153uvre ne vise qu\u2019\u00e0 compenser la paup\u00e9risation des structures\u2009? \u00c0 une \u00e9poque o\u00f9 la g\u00e9n\u00e9ration de praticiens actuellement en fonction s\u2019\u00e9puise, et o\u00f9 une nouvelle g\u00e9n\u00e9ration peut-\u00eatre plus attentive \u00e0 ses conditions d\u2019exercice arrive, sans doute que non.<\/p>\n

Les choses ne seraient-elles pas diff\u00e9rentes s\u2019il \u00e9tait expos\u00e9 \u00e0 l\u2019ensemble des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res que l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des effets financiers issus des r\u00e9organisations \u00e0 mettre en \u0153uvre pouvait \u00eatre r\u00e9affect\u00e9e, dans le cadre des GHT, \u00e0 l\u2019achat de technologies ou d\u2019\u00e9quipements, inenvisageable ant\u00e9rieurement pour un seul \u00e9tablissement\u2009?<\/p>\n

Face \u00e0 un sentiment profond de perte de rep\u00e8res par rapport \u00e0 son histoire et \u00e0 la difficult\u00e9 \u00e0 voir \u00e9merger un objectif compr\u00e9hensible, la grande majorit\u00e9 du corps m\u00e9dical est perdue, loin de ses certitudes, de la vision s\u00e9culaire de son r\u00f4le de soignant. C\u2019est un corps m\u00e9dical en recherche d\u2019identit\u00e9, en qu\u00eate de sens et de rep\u00e8res, qui se voit boulevers\u00e9 par cette nouvelle \u00e9volution \u00e0 marche forc\u00e9e et qu\u2019il va falloir r\u00e9ussir \u00e0 mobiliser.<\/p>\n

En revanche, il nous semble justement que l\u2019arriv\u00e9e de ce projet de GHT dans un contexte de crise hospitali\u00e8re sans pr\u00e9c\u00e9dent (d\u00e9mographie m\u00e9dicale, absent\u00e9isme, baisse de l\u2019investissement personnel, mais aussi remise en cause des r\u00f4les dans le soin) pourrait constituer une formidable opportunit\u00e9 pour les praticiens de r\u00e9inventer leur quotidien. Malade de ses r\u00e9formes, l\u2019h\u00f4pital en a probablement grand besoin. Mais il doit s\u2019agir d\u2019une r\u00e9forme en profondeur et propre \u00e0 lui donner un nouvel \u00e9lan. Le GHT peut \u00eatre l\u2019occasion de cette impulsion remobilisatrice.<\/p>\n

En effet, quel praticien pourrait dire non \u00e0 un outil dont la vocation affirm\u00e9e est de garantir un acc\u00e8s \u00e0 des soins s\u00e9curis\u00e9s et de qualit\u00e9, bas\u00e9s sur des \u00e9quipes territoriales et des soins gradu\u00e9s au sein de chaque \u00e9tablissement\u2009?<\/p>\n

L\u2019h\u00f4pital doit pouvoir se renouveler. Le GHT lui en donnera peut-\u00eatre l\u2019occasion.<\/p><\/blockquote>\n

Bien \u00e9videmment, une organisation comme celle-ci ne pourrait se faire sans un accord des praticiens, certaines contraintes de g\u00e9ographie locale et de transport ne pouvant \u00eatre ignor\u00e9es par le GHT. Elle poserait \u00e9galement un vrai probl\u00e8me de management et de responsabilisation des m\u00e9decins et de leur hi\u00e9rarchie avec un risque de centralisation du management aux d\u00e9pens de structures plus faibles, soit en nombre soit en leadership. Enfin, il est \u00e9vident que le mode de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et l\u2019absence de mise en commun au sein des GHT des ressources financi\u00e8res\u00a0 ne permettent pas de d\u00e9samorcer l\u2019\u00e9pineux probl\u00e8me de la concurrence entre h\u00f4pitaux soulev\u00e9 par la mise en \u0153uvre de la graduation des soins.<\/p>\n

En revanche, la mise en \u0153uvre d\u2019\u00e9quipes territoriales offre une opportunit\u00e9 de r\u00e9partition de la p\u00e9nibilit\u00e9 entre les praticiens et permet d\u2019offrir des activit\u00e9s vari\u00e9es \u00e0 ces derniers dans des ambiances et des environnements diff\u00e9rents, ce qui est une vraie r\u00e9ponse \u00e0 certaines probl\u00e9matiques actuelles rencontr\u00e9es par les praticiens. Il faut cependant noter que l\u2019absence d\u2019obligation d\u2019une politique de ressources humaines commune au sein du GHT est \u00e0 d\u00e9plorer. Elle constitue un risque important de d\u00e9structuration des \u00e9quipes puisque subsistera le danger de concurrence entre les structures \u2013 et donc une in\u00e9galit\u00e9 possible des membres de l\u2019\u00e9quipe selon l\u2019h\u00f4pital d\u2019origine si une politique de dumping social a \u00e9t\u00e9 mise en \u0153uvre par l\u2019un des membres.<\/p>\n

Il demeure que la mise en \u0153uvre d\u2019\u00e9quipes territoriales permettrait une harmonisation des pratiques et des prises en charge vers le haut, ainsi que la mise en \u0153uvre de protocoles communs. L\u2019organisation de formations ou si possible de staffs avec les membres de l\u2019\u00e9quipe permettra probablement une am\u00e9lioration des connaissances et de leur renouvellement. La qualit\u00e9 devenant un th\u00e8me majeur dans nos prises en charge, il est probable que les processus de certification seront facilit\u00e9s, les solutions pouvant \u00eatre plus facilement d\u00e9velopp\u00e9es dans un cadre homog\u00e8ne.\u00a0 Le risque sera en revanche celui d\u2019une plus grande protocolisation des fonctionnements des services avec son revers, la bureaucratisation de la m\u00e9decine.<\/p>\n

Quel praticien pourrait dire non \u00e0 un outil dont la vocation est la mise en place de circuits de soins structurant l\u2019offre sur le territoire\u2009? Le corollaire de ces GHT \u00e9tant le d\u00e9veloppement d\u2019un leadership de territoire pour le meilleur et pour le pire, avec notamment une d\u00e9structuration des r\u00e9seaux m\u00e9dicaux et des relations ville\/h\u00f4pital qui ne peuvent reposer seulement sur les structures mais aussi sur les hommes. Certes, il est possible que la cr\u00e9ation de ces GHT conduise \u00e0 la destruction de p\u00f4les d\u2019expertise dans certains \u00e9tablissements par changement d\u2019orientation, menant au d\u00e9sinvestissement ou \u00e0 la perte possible de praticiens. Ceux-ci devront probablement se remettre en cause pour retrouver une place dans des \u00e9quipes \u00e9largies mais \u00e9galement aupr\u00e8s des patients.<\/p>\n

La m\u00e9decine de ville<\/h1>\n

Il est probable que les GHT auront\u00a0 \u00e9galement un effet non n\u00e9gligeable sur les patients et les m\u00e9decins de ville qui les prennent en charge. Casser les barri\u00e8res des h\u00f4pitaux influencera sans doute le parcours de soins. Actuellement, le m\u00e9decin de ville adresse son patient au sp\u00e9cialiste de l\u2019h\u00f4pital qu\u2019il a choisi dans un univers concurrentiel de plusieurs h\u00f4pitaux publics. Dans ce nouveau parcours de soins, quel sera le p\u00e9rim\u00e8tre de d\u00e9cision de l\u2019ambulatoire ou plus pr\u00e9cis\u00e9ment des m\u00e9decins de ville\u2009? Celui-ci existera-t-il toujours\u2009? Il n\u2019est pas toujours certain que le patient se dirige vers le service le plus expert actuellement\u2009; d\u2019autres crit\u00e8res \u2013 proximit\u00e9 du lieu d\u2019habitation, ambiance de la structure, personnalisation plus ou moins importante de l\u2019accueil \u2013 rentrent en ligne de compte.<\/p>\n

Enfin, en termes de prise en charge, le fait d\u2019avoir des dossiers m\u00e9dicaux partag\u00e9s dans le GHT apportera probablement une plus grande s\u00e9curit\u00e9 au patient, mais cette perte de contact entre le service plus sp\u00e9cialis\u00e9 et la m\u00e9decine ambulatoire pourra \u00eatre per\u00e7ue comme une industrialisation de l\u2019acte m\u00e9dical aux d\u00e9pens des soins et de la relation m\u00e9decin\/malade, voire m\u00e9decin\/m\u00e9decin, avec cette disparition du colloque singulier que nous avons \u00e9voqu\u00e9e.<\/p>\n

Cette structuration peut faire esp\u00e9rer aux m\u00e9decins des urgences une fluidification de l\u2019aval par la mise en commun des places disponibles mais pas forc\u00e9ment dans l\u2019h\u00f4pital le plus proche. Cette orientation, d\u00e9j\u00e0 existante mais souvent mal v\u00e9cue par les patients et leur famille, deviendra la r\u00e8gle d\u00e8s que la pathologie du patient n\u00e9cessitera une unit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9e. Si, en termes de soins, cette orientation constituera certainement un plus pour le patient, elle risquera d\u2019\u00eatre une source de conflits avec lui ou ses proches, voire avec le m\u00e9decin traitant. Celui-ci pourra d\u00e9sormais pr\u00e9f\u00e9rer adresser son patient \u00e0 des structures priv\u00e9es moins administratives, plus petites, o\u00f9 le dialogue se fait toujours de m\u00e9decin \u00e0 m\u00e9decin.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

La cr\u00e9ation des GHT pourrait bien \u00eatre une opportunit\u00e9 pour le m\u00e9decin hospitalier si celui-ci accepte de se r\u00e9inventer et de s\u2019ouvrir \u00e0 un monde en marche. Diversifier ses comp\u00e9tences au-del\u00e0 du soin, d\u00e9velopper son leadership, affirmer ses qualit\u00e9s manag\u00e9riales, strat\u00e9giques et financi\u00e8res, voil\u00e0 les d\u00e9fis de demain. Des d\u00e9fis qu\u2019il s\u2019agit d\u2019affronter afin de peser dans la transformation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. L\u2019h\u00f4pital public doit se renouveler\u2009; nous esp\u00e9rons que le GHT lui en donnera l\u2019occasion.<\/p>\n

Remerciements : <\/b>l\u2019auteur tient \u00e0 remercier ses coll\u00e8gues urgentistes et administratifs qui l\u2019ont aid\u00e9 \u00e0 r\u00e9diger cet article.<\/p>\n