{"id":27797,"date":"2016-10-01T10:50:42","date_gmt":"2016-10-01T08:50:42","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=27797"},"modified":"2018-04-04T17:19:13","modified_gmt":"2018-04-04T15:19:13","slug":"etudes-medicales-enjeu-de-sante-publique%e2%80%89","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/etudes-medicales-enjeu-de-sante-publique%e2%80%89\/","title":{"rendered":"Les \u00e9tudes m\u00e9dicales, un enjeu de sant\u00e9 publique\u2009?"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 5<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>En 2002, la France \u00e9tait le pays de l\u2019Europe des Quinze o\u00f9 les diff\u00e9rences de risque de d\u00e9c\u00e8s avant 65\u00a0ans entre travailleurs manuels et non manuels \u00e9taient les plus \u00e9lev\u00e9es\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Au-del\u00e0 de ces r\u00e9formes, il faut repenser le r\u00f4le et la place du m\u00e9decin dans un r\u00e9seau de soins et int\u00e9grer une \u00e9valuation syst\u00e9matique des politiques publiques de sant\u00e9 bas\u00e9e sur des crit\u00e8res objectifs. La profession m\u00e9dicale, r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 une \u00e9lite sociale et intellectuelle, est vieillissante. L\u2019exercice ne correspond plus aux attentes de la soci\u00e9t\u00e9 ni des futurs praticiens et ne parvient plus \u00e0 trouver sa place dans le syst\u00e8me europ\u00e9en. La formation des professionnels de sant\u00e9 a \u00e9galement fait l\u2019objet de nombreux rapports et r\u00e9formes. Elle reste pourtant ancr\u00e9e sur des acquis anciens, tels que les ordonnances Debr\u00e9 de 1958 ou l\u2019instauration du <i>numerus clausus <\/i>dans l\u2019apr\u00e8s-Mai\u00a068, qui ont permis des avanc\u00e9es majeures du syst\u00e8me de soin mais inadapt\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9poque contemporaine.<\/p>\n<h1>Un syst\u00e8me bas\u00e9 \u00a0sur une r\u00e9gulation inefficace<\/h1>\n<p>Depuis 1971, par crainte d\u2019une offre m\u00e9dicale pl\u00e9thorique, l\u2019entr\u00e9e dans les \u00e9tudes de m\u00e9decine est r\u00e9gul\u00e9e par un <i>numerus clausus<\/i>. Ses objectifs \u00e9taient alors principalement la r\u00e9gulation \u00e9conomique des d\u00e9penses de l\u2019Assurance Maladie et la gestion des effectifs m\u00e9dicaux. Il est aujourd\u2019hui d\u00e9nonc\u00e9 par tous les acteurs, \u00e9tudiants comme doyens\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, mais aucune r\u00e9forme n\u2019a encore \u00e9t\u00e9 entreprise. L\u2019Observatoire national de la d\u00e9mographie des professionnels de sant\u00e9 (ONDPS), charg\u00e9 de fixer chaque ann\u00e9e avec l\u2019\u00c9tat ce \u00ab\u2009quota\u2009\u00bb, d\u00e9nonce d\u2019ailleurs dans un rapport r\u00e9cent l\u2019inexactitude des m\u00e9thodes de calcul et des projections.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_493_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2016_493_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURE 1<\/span><\/p>\n<h2>Effectifs et densit\u00e9 des m\u00e9decins<\/h2>\n<h3>Projections et constats<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-27653 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_01-e1478080465687.png\" alt=\"ill_2016_493_01\" width=\"600\" height=\"270\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_01-e1478080465687.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_01-e1478080465687-300x135.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Source : ONDPS, 1<sup>er<\/sup>\u00a0janvier 2014.<\/p>\n<\/div>\n<h1>Les d\u00e9faillances du syst\u00e8me actuel<\/h1>\n<h2>L\u2019\u00e9chec de la r\u00e9gulation quantitative<\/h2>\n<p>La mobilit\u00e9 europ\u00e9enne et la cr\u00e9ation en 1998<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> de l\u2019Espace europ\u00e9en de l\u2019enseignement sup\u00e9rieur viennent rendre caduque la r\u00e9gulation num\u00e9rique du corps m\u00e9dical.<\/p>\n<p>L\u2019<i>Atlas de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale\u2009<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>, publi\u00e9 annuellement par l\u2019Ordre national des m\u00e9decins, recense dans son \u00e9dition 2015 une augmentation de 42,7\u2009% depuis 2007 du nombre de m\u00e9decins titulaires d\u2019un dipl\u00f4me obtenu hors de France. En 2015, 22,4\u2009% des nouveaux m\u00e9decins inscrits \u00e9taient d\u00e9tenteurs d\u2019un dipl\u00f4me obtenu \u00e0 l\u2019\u00e9tranger.<\/p>\n<p>Cette arriv\u00e9e importante de m\u00e9decins internationaux n\u2019est cependant pas une r\u00e9ponse satisfaisante aux d\u00e9serts m\u00e9dicaux, ces derniers privil\u00e9giant tr\u00e8s largement l\u2019exercice salari\u00e9 (62\u2009%) et dans des territoires \u00e0 forte densit\u00e9.\u00a0 L\u2019aberration consiste donc en une r\u00e9gulation grossi\u00e8re et peu adapt\u00e9e, compens\u00e9e par un recrutement ext\u00e9rieur.<\/p>\n<p>Paradoxalement, la France n\u2019a jamais compt\u00e9 autant de m\u00e9decins, leur nombre ayant doubl\u00e9 en trente-cinq\u00a0ans. Toutefois, certains territoires semblent en manquer de plus en plus, et, contrairement aux id\u00e9es re\u00e7ues, pas n\u00e9cessairement les territoires ruraux. Par exemple, sur la p\u00e9riode 2007-2015, l\u2019\u00cele-de-France enregistrait une diminution de 6\u00a0% des effectifs alors que les Pays de la Loire enregistraient une hausse \u00e9quivalente.<\/p>\n<h2>Des projections qui n\u2019anticipent pas les \u00e9volutions sociod\u00e9mographiques<\/h2>\n<p>Cette r\u00e9gulation num\u00e9rique fixant chaque ann\u00e9e le nombre de m\u00e9decins n\u00e9cessaire une d\u00e9cennie plus tard ne prend pas en compte le temps m\u00e9dical effectif d\u2019un professionnel.<\/p>\n<p>La population m\u00e9dicale est vieillissante (26,4\u2009% des m\u00e9decins inscrits \u00e0 l\u2019Ordre ont plus de 60\u00a0ans, 23\u2009% sont retrait\u00e9s, et cette proportion augmente) et tend \u00e0 se f\u00e9miniser.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_493_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2016_493_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURE 2<\/span><\/p>\n<h2>Pyramide des \u00e2ges des m\u00e9decins en activit\u00e9 r\u00e9guli\u00e8re (France enti\u00e8re)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27654\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_02.png\" alt=\"ill_2016_493_02\" width=\"600\" height=\"331\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_02-300x166.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ces \u00e9volutions sociod\u00e9mographiques ont pour cons\u00e9quence une diminution du temps de travail hebdomadaire d\u2019un m\u00e9decin. Les m\u00e9decins de moins de 45\u00a0ans travaillent en moyenne 3\u00a0heures de moins par semaine que leurs a\u00een\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. Aussi, une femme travaille en moyenne 6\u00a0heures et 11\u00a0minutes par semaine de moins qu\u2019un homme d\u2019\u00e2ge \u00e9gal et cesse son activit\u00e9 plus pr\u00e9cocement qu\u2019un homme (13\u2009% contre 8%)\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<p>M\u00e9decin n\u2019est plus la profession r\u00eav\u00e9e, et le sacerdoce dispara\u00eet progressivement. L\u2019Ordre national des m\u00e9decins recense chaque ann\u00e9e 25\u2009% de m\u00e9decins dipl\u00f4m\u00e9s dans une facult\u00e9 fran\u00e7aise ne s\u2019inscrivant pas \u00e0 son tableau\u2009: ils choisissent d\u2019autres professions, dans le journalisme ou l\u2019administration par exemple, au d\u00e9triment du soin\u00a0<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.<\/p>\n<p>Un professionnel dipl\u00f4m\u00e9 ne repr\u00e9sente donc pas toujours la m\u00eame quantit\u00e9 de temps de soins, selon son sexe, sa r\u00e9gion ou encore l\u2019ann\u00e9e de son dipl\u00f4me. Les \u00e9volutions sociod\u00e9mographiques se heurtent \u00e0 l\u2019inertie impos\u00e9e par le <i>numerus clausus<\/i>, emp\u00eachant alors toute r\u00e9gulation pendant les \u00e9tudes, quantitative comme qualitative.<\/p>\n<h1>Et maintenant ?<\/h1>\n<h2>Augmenter le numerus clausus\u2009?<\/h2>\n<p>Lors de la Grande Conf\u00e9rence de la sant\u00e9 en 2015, Manuel Valls a annonc\u00e9 une augmentation localis\u00e9e du <i>numerus clausus<\/i> et une gestion r\u00e9gionalis\u00e9e pour augmenter le nombre de m\u00e9decins dans les territoires sous-dot\u00e9s. Cette \u00ab\u2009nouveaut\u00e9\u2009\u00bb a cependant d\u00e9j\u00e0 fait l\u2019objet d\u2019exp\u00e9rimentations dans des territoires cibl\u00e9s, et avait alors fait preuve de son inefficacit\u00e9.<\/p>\n<p>Le rapport de l\u2019ONDPS de 2014 rel\u00e8ve qu\u2019un doublement localis\u00e9 du n<i>umerus clausus<\/i> ne modifie pas la densit\u00e9 de m\u00e9decins d\u2019un territoire\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup> (<i>tableau 1<\/i>)\u2009; notamment en raison de l\u2019augmentation de la mobilit\u00e9 des \u00e9tudiants pendant leurs \u00e9tudes, principalement \u00e0 l\u2019issue du second cycle (<i>figure\u00a03<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_493_04\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2016_493_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Densit\u00e9 des m\u00e9decins en fonction de la croissance du numerus clausus<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-27651 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_04-e1478081046464.png\" alt=\"ill_2016_493_04\" width=\"600\" height=\"256\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_04-e1478081046464.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_04-e1478081046464-300x128.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>* NC : numerus clausus - Source : RPPS 2013, issues du rapport de l\u2019ONDPS 2013-2014.<\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_493_03\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2016_493_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURE 3<\/span><\/p>\n<h2>Pourcentage d\u2019\u00e9tudiants qui changent de r\u00e9gion \u00e0 l\u2019entr\u00e9e de l\u2019internat<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27650\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_03-e1478080583103.png\" alt=\"ill_2016_493_03\" width=\"600\" height=\"256\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_03-e1478080583103.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_03-e1478080583103-300x128.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Source : donn\u00e9es CNG, traitement Drees, RPPS 2013, issues du rapport de l\u2019ONDPS 2013-2014.<\/p>\n<\/div>\n<h2>Supprimer le numerus clausus ?<\/h2>\n<p>Une telle mesure pose n\u00e9cessairement la question des capacit\u00e9s de formation des \u00e9tudiants, notamment en stage. Pourtant, la saturation actuelle des terrains de stage est davantage le reflet d\u2019une mauvaise organisation et d\u2019un recours insuffisant \u00e0 des professionnels actifs. Les lib\u00e9raux et les \u00e9tablissements priv\u00e9s sont trop peu mobilis\u00e9s, alors m\u00eame que ces terrains de stage pr\u00e9senteraient un b\u00e9n\u00e9fice double\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une augmentation du nombre des terrains de stage, assurant un niveau de formation et un encadrement suffisants (pour la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale ou les centres de lutte contre le cancer)\u2009;<\/li>\n<li>un enseignement au plus proche de la pratique, plus de la moiti\u00e9 des m\u00e9decins exer\u00e7ant <i>in fine<\/i> en lib\u00e9ral.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le constat est sans appel\u2009: le <i>numerus clausus<\/i> ne se justifie plus et le syst\u00e8me v\u00e9g\u00e8te. La r\u00e9gulation quantitative est inop\u00e9rante du fait du libre passage des m\u00e9decins dipl\u00f4m\u00e9s au sein de l\u2019UE et des \u00e9volutions sociod\u00e9mographiques. Le calcul du nombre de professionnels et les projections se heurtent aux diff\u00e9rences d\u2019exercice entre les g\u00e9n\u00e9rations, et l\u2019inexistence de passerelles sortantes dans les \u00e9tudes fait cro\u00eetre le taux de m\u00e9decins dipl\u00f4m\u00e9s n\u2019exer\u00e7ant pas.<\/p>\n<h1>Propositions pour l\u2019avenir<\/h1>\n<p>Ces diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments m\u2019am\u00e8nent \u00e0 souhaiter une r\u00e9forme d\u2019ampleur des \u00e9tudes m\u00e9dicales, repensant le syst\u00e8me au regard de la pratique professionnelle contemporaine et \u00e0 venir, et s\u2019affranchissant des barri\u00e8res issues d\u2019une \u00e9poque r\u00e9volue.<\/p>\n<p>Pour garantir la qualit\u00e9 des professionnels de demain, les logiques de r\u00e9gulation et de formation doivent \u00eatre s\u00e9par\u00e9es. Le <i>numerus clausus<\/i> doit \u00eatre supprim\u00e9 et la r\u00e9gulation d\u00e9mographique ne doit plus \u00eatre du ressort des universit\u00e9s.<\/p>\n<p>Le mod\u00e8le propos\u00e9 doit permettre une int\u00e9gration des \u00e9tudes de sant\u00e9 dans le paysage europ\u00e9en, faciliter les passerelles (entrantes et sortantes) et mettre en coh\u00e9rence la formation des m\u00e9decins. Il cr\u00e9e une licence (bac\u2009+\u20093), un master (bac\u2009+\u20095) et un doctorat (bac\u2009+\u20098) (LMD) en suivant la logique de cycles.<\/p>\n<p>Il int\u00e8gre une p\u00e9riode de formation commune aux diff\u00e9rentes professions de sant\u00e9, plus proche de leur exercice futur. Il doit favoriser la coop\u00e9ration, l\u2019implication dans les politiques publiques et l\u2019approche globale du patient, sur des questions de th\u00e9rapeutique et de pr\u00e9vention.<\/p>\n<p>Ce socle commun permet de repenser la r\u00e9partition des t\u00e2ches et des comp\u00e9tences entre professionnels, et de d\u00e9velopper des comp\u00e9tences communes telles que la communication, les sciences humaines, ou encore l\u2019annonce diagnostique et th\u00e9rapeutique. C\u2019est une volont\u00e9 que les jeunes avaient exprim\u00e9e en publiant, par le biais de leur syndicat repr\u00e9sentatif (la Fage), une charte de la formation \u00e0 l\u2019interprofessionnalit\u00e9 dans les \u00e9tudes de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Ce mod\u00e8le doit reconna\u00eetre des paliers interm\u00e9diaires de formation, incluant des d\u00e9bouch\u00e9s professionnels \u00e0 chaque \u00e9tape, limitant ainsi les abandons et les dipl\u00f4m\u00e9s n\u2019exer\u00e7ant jamais leur profession. Un \u00e9tudiant ayant obtenu une licence en sant\u00e9\u2009 pourrait choisir de s\u2019orienter vers un master de journalisme et terminer avec un niveau bac\u2009+\u20095 en journalisme de la sant\u00e9\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>.<\/p>\n<p>L\u2019harmonisation des \u00e9tudes au sein des universit\u00e9s selon un sch\u00e9ma LMD simplifierait l\u2019orientation des \u00e9tudiants, r\u00e9duisant le \u00ab g\u00e2chis humain \u00bb engendr\u00e9 par l\u2019actuelle premi\u00e8re ann\u00e9e commune des \u00e9tudes de sant\u00e9 (Paces) et d\u00e9nonc\u00e9 par la m\u00e9diatrice de l\u2019\u00c9ducation nationale dans son rapport de 2013.<\/p>\n<p>Ces propositions pourraient aboutir \u00e0 un mod\u00e8le semblable \u00e0 celui propos\u00e9 au <i>tableau\u00a02<\/i>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_493_05\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2016_493_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Proposition de cr\u00e9ation\u2009: licence en sant\u00e9<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-27652\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_05.png\" alt=\"ill_2016_493_05\" width=\"600\" height=\"268\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_05.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/10\/ill_2016_493_05-300x134.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le syst\u00e8me se scl\u00e9rose, les avanc\u00e9es en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique \u00e9tant port\u00e9es par des acteurs anciens, \u00e0 la formation pass\u00e9iste et isol\u00e9s dans un syst\u00e8me v\u00e9g\u00e9tant. Pourtant, la r\u00e9forme de la formation des professionnels de sant\u00e9 n\u2019est pas une lubie issue d\u2019un simple conflit de g\u00e9n\u00e9rations, mais bien un enjeu de sant\u00e9 publique.<\/p>\n<p>L\u2019immobilisme des politiques en a fait une urgence. Il est n\u00e9cessaire de d\u00e9passer la peur de l\u2019apr\u00e8s, vaincre la couardise et avoir l\u2019ambition de r\u00e9former la formation des professionnels de demain.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En 2002, la France \u00e9tait le pays de l\u2019Europe des Quinze o\u00f9 les diff\u00e9rences de risque de d\u00e9c\u00e8s avant 65\u00a0ans entre travailleurs manuels et non manuels \u00e9taient les plus \u00e9lev\u00e9es\u2009(1). Au-del\u00e0 de ces r\u00e9formes, il faut repenser le r\u00f4le et la place du m\u00e9decin dans un r\u00e9seau de soins et int\u00e9grer une \u00e9valuation syst\u00e9matique des politiques publiques de sant\u00e9 bas\u00e9e sur des crit\u00e8res objectifs. 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