{"id":27805,"date":"2016-10-01T11:03:31","date_gmt":"2016-10-01T09:03:31","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=27805"},"modified":"2018-03-06T15:59:31","modified_gmt":"2018-03-06T14:59:31","slug":"medecin-hospitalier-de-2020","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/medecin-hospitalier-de-2020\/","title":{"rendered":"Le m\u00e9decin hospitalier de 2020"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Il convient de rappeler certains \u00e9l\u00e9ments historiques, souvent ignor\u00e9s mais qui permettent de mettre en perspective l\u2019\u00e9volution des jeunes m\u00e9decins vis-\u00e0-vis du travail hospitalier. La r\u00e9forme de 2004 introduisant l\u2019\u00ab\u2009internat pour tous\u2009\u00bb, et donc transformant la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale en une sp\u00e9cialit\u00e9 \u00e0 part enti\u00e8re, a permis \u00e0 plus d\u2019une g\u00e9n\u00e9ration d\u2019internes en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale de se former \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public au m\u00eame titre que les internes d\u2019autres sp\u00e9cialit\u00e9s. Alors que l\u2019internat \u00e9tait initialement la voie d\u2019excellence des \u00ab\u2009sp\u00e9cialistes\u2009\u00bb pour une carri\u00e8re hospitali\u00e8re, voire hospitalo-universitaire, il est devenu un passage oblig\u00e9 ind\u00e9pendant du mode d\u2019exercice futur.Au-del\u00e0 des questions g\u00e9n\u00e9rationnelles, le changement du p\u00e9rim\u00e8tre m\u00eame de l\u2019internat conduit \u00e0 ce que les internes ne souhaitent pas n\u00e9cessairement embrasser une carri\u00e8re hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Le jeune m\u00e9decin en 2016<\/h1>\n

Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un changement radical par rapport \u00e0 ce qu\u2019a pu conna\u00eetre la grande majorit\u00e9 des praticiens hospitaliers\u2009: \u00e0 cette \u00e9poque, l\u2019internat (sous-entendu \u00ab\u2009internat de sp\u00e9cialit\u00e9\u2009\u00bb) \u00e9tait le d\u00e9but d\u2019une vie enti\u00e8re pass\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Et malgr\u00e9 une d\u00e9nomination commune, l\u2019interne d\u2019aujourd\u2019hui ne ressemble plus tout \u00e0 fait \u00e0 celui d\u2019il y a vingt ans. Dressons le portrait-robot du jeune m\u00e9decin de 2016\u2009: \u00ab\u2009elle\u2009\u00bb a moins de 30\u00a0ans, souhaite travailler entre 40 et 50\u00a0heures par semaine, b\u00e9n\u00e9ficier de flexibilit\u00e9 dans son emploi du temps ainsi que de temps libre. Bien que la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des jeunes professionnels soit f\u00e9minine, ces \u00e9l\u00e9ments sont retrouv\u00e9s ind\u00e9pendamment du sexe. La tentation est grande pour certains de parler d\u2019une \u00ab\u2009g\u00e9n\u00e9ration feignante\u2009\u00bb\u00a0 qui ne souhaiterait pas s\u2019impliquer dans la vie de l\u2019\u00e9tablissement. Ce raccourci, beaucoup trop entendu, traduit un changement de paradigme de notre soci\u00e9t\u00e9 qui va certainement bien au-del\u00e0 de la question propre aux futurs m\u00e9decins. La vocation m\u00e9dicale n\u2019est \u00e9videmment pas un choix professionnel comme un autre mais, pour la jeune g\u00e9n\u00e9ration, elle ne saurait justifier un exercice sacerdotal. Les jeunes professionnels souhaitent au contraire qu\u2019on leur fasse confiance, se sentir soutenus, et pouvoir porter eux-m\u00eames des projets qui leur tiennent \u00e0 c\u0153ur. Le fonctionnement parfois un peu trop rigide et une hi\u00e9rarchie m\u00e9dicale souvent \u00e9crasante expliquent en partie le d\u00e9couragement de certains.<\/p>\n

L\u2019image de l\u2019h\u00f4pital public est souvent assez n\u00e9gative chez les jeunes m\u00e9decins qui se construisent parall\u00e8lement une vision id\u00e9alis\u00e9e de l\u2019exercice dans le priv\u00e9. Cela r\u00e9sulte d\u2019un trop grand hospitalo-centrisme des \u00e9tudes m\u00e9dicales et \u00e0 une quasi-exclusivit\u00e9 des terrains de stage en milieu hospitalier. \u00c0 la fin des \u00e9tudes, il appara\u00eet alors naturel de quitter un lieu d\u2019exercice dont on ne voit finalement plus que les d\u00e9fauts.<\/p>\n

Attractivit\u00e9\u2009: tout commence par la formation<\/h1>\n

L\u2019attractivit\u00e9 hospitali\u00e8re est un d\u00e9fi de moyen terme qui commence par les conditions d\u2019accueil et de formation des plus jeunes. C\u2019est une difficult\u00e9 d\u2019autant plus grande pour les managers hospitaliers qu\u2019ils n\u2019ont que peu (voire pas) de visibilit\u00e9 sur la formation des \u00e9tudiants, apanage naturel des m\u00e9decins. N\u00e9anmoins, cette formation tend \u00e0 se d\u00e9grader et est souvent tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9e de ce qu\u2019on pourrait attendre d\u2019un h\u00f4pital universitaire du xxie<\/sup>\u00a0si\u00e8cle, avec \u00e9videmment de fortes variabilit\u00e9s entre r\u00e9gions et entre sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales. Alors que le compagnonnage \u00e9tait la r\u00e8gle il y a encore quelques d\u00e9cennies, la massification de l\u2019enseignement a contribu\u00e9 \u00e0 perdre cette tradition de formation. Comment s\u2019\u00e9tonner d\u2019un taux \u00e9lev\u00e9 d\u2019absent\u00e9isme en stage parmi les externes, eux dont la principale mission qui leur est confi\u00e9e vise \u00e0 classer les feuilles d\u2019examens compl\u00e9mentaires des patients\u2009? Cela est (\u00e0 peine) caricatural mais souligne la difficult\u00e9 des plus jeunes \u00e0 trouver leur place. Le tableau n\u2019est \u00e9videmment pas tout noir et de nombreux praticiens hospitalo-universitaires font preuve de volontarisme et d\u2019innovation p\u00e9dagogique. Sur les aspects les plus novateurs, citons notamment l\u2019exemple de la plate-forme iLumens\u00a0 qui permet aux \u00e9tudiants franciliens de se former sur des mannequins, avec des situations cliniques tr\u00e8s r\u00e9alistes\u2009(1)<\/sup>.<\/p>\n

Un peu plus tard dans le cursus, les internes trouvent ais\u00e9ment leur place dans les structures hospitali\u00e8res, mais ce sont leurs conditions de travail qui leur p\u00e8sent. Ainsi, 75\u2009% d\u2019entre eux s\u2019estiment \u00ab\u2009exploit\u00e9s\u2009\u00bb durant leur internat(2)<\/sup>, quels que soient leur sexe ou la sp\u00e9cialit\u00e9 concern\u00e9e (m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale\/autres sp\u00e9cialit\u00e9s). Ce terme, fort, t\u00e9moigne du malaise de certains jeunes professionnels livr\u00e9s \u00e0 eux-m\u00eames dans la gestion d\u2019une salle ou d\u2019un service, exercice auquel ils n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 form\u00e9s. En outre, 62\u2009% des internes estiment que l\u2019encadrement du temps de travail est l\u2019\u00e9l\u00e9ment le plus urgent \u00e0 r\u00e9former dans leur statut (demande toutefois plus forte en province \u2013 64\u2009% \u2013 qu\u2019en r\u00e9gion parisienne \u2013 53\u2009%). \u00c0 cet \u00e9gard, le d\u00e9cret du 26 f\u00e9vrier 2015\u2009(3)<\/sup> pose les jalons d\u2019une organisation du temps de travail et de formation des internes qui rel\u00e8ve d\u2019une comp\u00e9tence largement partag\u00e9e entre les directions hospitali\u00e8res et les praticiens hospitalo-universitaires. Au-del\u00e0 du cadre rigide de cette \u00e9volution r\u00e9glementaire, il s\u2019agit d\u2019une opportunit\u00e9 unique de red\u00e9finir la place des internes non seulement comme soignants mais \u00e9galement comme praticiens en formation.<\/p>\n

Cette probl\u00e9matique de la formation conduit seulement 33\u2009%\u2009(4)\u00a0 <\/sup>des internes \u00e0 vouloir poursuivre un exercice hospitalier contre pr\u00e8s de 49\u2009% souhaitant un exercice lib\u00e9ral ou en \u00e9tablissement priv\u00e9. Lors de l\u2019enqu\u00eate sur les aspirations professionnelles des jeunes m\u00e9decins r\u00e9alis\u00e9e par l\u2019Intersyndicat national des internes (Isni) en 2014, deux principales raisons sont avanc\u00e9es pour expliquer ce d\u00e9samour relatif pour l\u2019h\u00f4pital public\u2009: une organisation hospitali\u00e8re qui ne leur convient pas (28\u2009%) et une hi\u00e9rarchie bien trop pesante (25\u2009%).<\/p>\n

Le m\u00e9decin hospitalier de 2020 doit ainsi \u00eatre form\u00e9 aux principes de base du pilotage hospitalier, \u00e0 la gestion de projet et ses outils, et \u00e9videmment au management et \u00e0 la gestion d\u2019\u00e9quipe.<\/p><\/blockquote>\n

Depuis plusieurs ann\u00e9es, une r\u00e9flexion de fond est men\u00e9e sur un meilleur accueil et des conditions de formation am\u00e9lior\u00e9es au sein des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Une charte nationale a ainsi \u00e9t\u00e9 sign\u00e9e en 2014(5)<\/sup>, entre notamment la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) et les repr\u00e9sentants des jeunes m\u00e9decins. Pr\u00e8s de trois ans plus tard, rares sont les h\u00f4pitaux qui ont d\u00e9clin\u00e9 localement cette charte avec un v\u00e9ritable plan d\u2019actions. Il s\u2019agit pourtant d\u2019une nouvelle opportunit\u00e9 de relancer une dynamique de projets communs entre m\u00e9decins, internes et managers hospitaliers.<\/p>\n

Une pratique m\u00e9dicale amen\u00e9e \u00e0 \u00e9voluer<\/h1>\n

Les attentes des futurs m\u00e9decins sont quelque peu \u00e9loign\u00e9es de ce qu\u2019ont pu \u00eatre celles de leurs pr\u00e9d\u00e9cesseurs. Ainsi, les facteurs les plus d\u00e9terminants pour leurs choix de carri\u00e8re sont les suivants\u2009:\u00a0 l\u2019\u00e9quilibre entre la vie professionnelle et la vie priv\u00e9e (90\u2009%)\u2009; l\u2019expertise scientifique requise (62\u2009%); les conditions d\u2019exercice, tant les conditions mat\u00e9rielles que les avantages en mati\u00e8re de cong\u00e9 maternit\u00e9 notamment (59\u2009%)\u2009(6)<\/sup>.<\/p>\n

On ne retrouve plus la volont\u00e9 d\u2019une carri\u00e8re \u00e0 vie dans le m\u00eame \u00e9tablissement mais davantage de flexibilit\u00e9, avec notamment un exercice mixte public\/priv\u00e9. Le niveau de r\u00e9mun\u00e9ration, bien qu\u2019important dans les choix de poste, ne semble pas occuper la premi\u00e8re place des pr\u00e9occupations de la jeune g\u00e9n\u00e9ration. Diff\u00e9rentes enqu\u00eates montrent ainsi que la majorit\u00e9 des jeunes m\u00e9decins estime devoir gagner entre 4\u2009000 et 6\u2009000\u2009\u20ac nets mensuels \u00e0 la fin de leur formation soit, pour la borne basse, le salaire net mensuel d\u2019un PH \u00e0 temps plein \u00e0 l\u2019\u00e9chelon\u00a04. En ce qui concerne le mode de r\u00e9mun\u00e9ration, une grande partie des futurs professionnels estime qu\u2019une base salari\u00e9e avec une part variable en fonction de l\u2019activit\u00e9 est une bonne alternative \u00e0 un exercice salari\u00e9 ou \u00e0 l\u2019acte exclusif\u2009(7)<\/sup>. Selon les options de r\u00e9mun\u00e9ration choisies, les GHT pourraient r\u00e9pondre en partie \u00e0 cette demande si le professionnel est impliqu\u00e9 et investi dans le projet m\u00e9dical et territorial du groupement.<\/p>\n

On assiste \u00e0 un changement lent mais continu de la nature m\u00eame de l\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. On ne peut plus se contenter de restreindre la formation aux seules comp\u00e9tences cliniques et scientifiques, indispensables mais non suffisantes. L\u2019horizon n\u2019est pas 2030 mais bien 2020 tant les changements sont rapides. Le jeune m\u00e9decin hospitalier doit avoir connaissance de l\u2019environnement m\u00e9dico-\u00e9conomique et des grandes contraintes r\u00e9glementaires qui l\u2019entourent. Par le pass\u00e9, cette m\u00e9connaissance a d\u00e9stabilis\u00e9 bon nombre de professionnels qui n\u2019avaient pas pour habitude, dans leur travail quotidien, de tenir compte des transformations substantielles auxquelles \u00e9tait soumis leur \u00e9tablissement (tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, recherche d\u2019efficience, comptabilit\u00e9 analytique, pilotage strat\u00e9gique, r\u00e9organisation en p\u00f4les, int\u00e9gration au territoire, certification, contr\u00f4le de la qualit\u00e9, prise en compte de l\u2019exp\u00e9rience et de la satisfaction des patients\u2026). Le m\u00e9decin hospitalier de 2020 doit ainsi \u00eatre form\u00e9 aux principes de base du pilotage hospitalier, \u00e0 la gestion de projet et ses outils, et \u00e9videmment au management et \u00e0 la gestion d\u2019\u00e9quipe. Ces comp\u00e9tences indispensables doivent \u00eatre acquises d\u00e8s la formation initiale, avec des formations sur les lieux de stage pour une mise en pratique imm\u00e9diate.<\/p>\n

\u00c0 mesure que l\u2019h\u00f4pital se transforme, le foss\u00e9 semble se creuser entre certains m\u00e9decins et les gestionnaires. Les premiers estimant que leur mission est avant tout de soigner et non de garantir l\u2019\u00e9quilibre financier de leur \u00e9tablissement. Cette position manich\u00e9enne est de moins en moins partag\u00e9e par une jeune g\u00e9n\u00e9ration qui a grandi sur fond de crises \u00e9conomiques et plus encline \u00e0 contribuer \u00e0 la bonne gestion hospitali\u00e8re. L\u2019apprentissage du travail au sein d\u2019une \u00e9quipe pluridisciplinaire est une n\u00e9cessit\u00e9\u2009: entre professions m\u00e9dicales et param\u00e9dicales \u00e9videmment, mais \u00e9galement avec les professions administratives et de direction. Une meilleure compr\u00e9hension des missions de chacun passe par exemple par un renforcement des liens entre \u00e9tudiants en m\u00e9decine et \u00e9l\u00e8ves directeurs d\u2019h\u00f4pital, avec, pourquoi pas, des projets innovants port\u00e9s en commun\u2009: immersions r\u00e9ciproques dans les milieux soignant et manag\u00e9rial, enqu\u00eates m\u00e9dico-administratives aupr\u00e8s des usagers, modernisation de la communication de l\u2019h\u00f4pital et utilisation des r\u00e9seaux sociaux\u2026 Les exp\u00e9rimentations du CHU d\u2019Angers sont \u00e0 cet \u00e9gard stimulantes (rencontres HospiLike, campagnes de communication innovantes bas\u00e9es sur un travail coll\u00e9gial, stages d\u2019un \u00e9tudiant en m\u00e9decine aupr\u00e8s de la direction g\u00e9n\u00e9rale du CHU\u2026)\u2009(8)<\/sup>. Au regard des d\u00e9fis budg\u00e9taires, organisationnels et en mati\u00e8re d\u2019attractivit\u00e9 et de territorialisation, apprendre \u00e0 travailler ensemble d\u00e8s la formation initiale appara\u00eet comme un pr\u00e9requis indispensable.<\/p>\n