{"id":27815,"date":"2016-10-01T11:34:48","date_gmt":"2016-10-01T09:34:48","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=27815"},"modified":"2018-03-06T15:58:31","modified_gmt":"2018-03-06T14:58:31","slug":"vers-un-nouveau-modele-de-financement-en-mco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-un-nouveau-modele-de-financement-en-mco\/","title":{"rendered":"Vers un nouveau mod\u00e8le de financement en MCO"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 15<\/span> minutes<\/span><\/span>

<\/b>Le mod\u00e8le de financement actuel<\/h1>\n

Les h\u00f4pitaux publics sont financ\u00e9s depuis le 1er<\/sup> janvier 2004 selon un dispositif de tarification \u00e0 la pathologie d\u00e9nomm\u00e9 en France \u00ab\u2009tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u2009\u00bb (T2A) et fond\u00e9 en grande partie sur des forfaits par types de s\u00e9jours\u2009: les groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS). En raison d\u2019\u00e9l\u00e9ments th\u00e9oriques que nous aborderons plus loin, le dispositif ne pouvait se limiter \u00e0 ces seuls forfaits. Divers compl\u00e9ments de financement ont donc \u00e9t\u00e9 introduits et progressivement adapt\u00e9s. Ces compl\u00e9ments sont dans certains cas affect\u00e9s au s\u00e9jour\u2009: des suppl\u00e9ments pour les journ\u00e9es pass\u00e9es au sein d\u2019unit\u00e9s de soins critiques (r\u00e9animation, soins intensifs, surveillance continue), les pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019organe, certains m\u00e9dicaments et dispositifs m\u00e9dicaux co\u00fbteux, etc. Une enveloppe financi\u00e8re sp\u00e9cifique sans lien avec les s\u00e9jours a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vue pour les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG). Ces missions recouvrent des fonctions aussi diverses que les fonctions d\u2019enseignement et de recherche, les transports m\u00e9dicalis\u00e9s d\u2019urgence, les \u00e9coles d\u2019infirmi\u00e8res. Pour m\u00e9moire, l\u2019activit\u00e9 externe fait aussi l\u2019objet d\u2019un versement de recettes par l\u2019Assurance Maladie sur la base du tarif d\u2019actes et de forfaits additionnels. Qu\u2019il s\u2019agisse des s\u00e9jours ou des actes externes, une part de la recette peut relever selon les cas des m\u00e9nages et\/ou des organismes compl\u00e9mentaires (en 2014, cette part \u00e9tait d\u2019environ 9\u2009% des recettes hospitali\u00e8res). Dans la suite, nous consid\u00e9rons que cette distinction entre payeurs n\u2019est pas pertinente pour discuter de l\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me de tarification. En revanche, le r\u00f4le que pourraient jouer les patients et les organismes compl\u00e9mentaires dans les n\u00e9gociations sur les tarifs sera \u00e0 discuter dans un autre contexte si leur part devait continuer d\u2019augmenter. Rappelons ainsi que la part des organismes compl\u00e9mentaires a cr\u00fb de 0,9 point entre 2006 et 2014.<\/p>\n

Vertus<\/h2>\n

La mise en place de la T2A avait pour objectif de pallier les inconv\u00e9nients du syst\u00e8me en cours pour les h\u00f4pitaux publics\u2009: le budget global annuel, un financement dit \u2009ex post<\/i>, peu r\u00e9actif aux efforts d\u2019efficience des \u00e9tablissements. Pour les cliniques priv\u00e9es,\u00a0 le paiement \u00e9tait r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 l\u2019acte et \u00e0 la journ\u00e9e, un financement mixte et inflationniste.\u00a0 La T2A avait donc pour objectif principal d\u2019am\u00e9liorer \u00e0 la fois l\u2019efficience des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et la d\u00e9pense hospitali\u00e8re. Son principe g\u00e9n\u00e9ral consiste \u00e0 r\u00e9mun\u00e9rer chaque prise en charge (s\u00e9jour) selon un forfait dont le montant est fix\u00e9 de fa\u00e7on prospective (ex ante<\/i>). Les prises en charge hospitali\u00e8res sont d\u00e9finies par les groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) permettant d\u2019identifier et de classer des prestations de soins mobilis\u00e9es pour un m\u00eame profil de patients dans des groupes \u00e9conomiquement homog\u00e8nes.<\/p>\n

Ce mode de paiement prospectif, inspir\u00e9 du mod\u00e8le th\u00e9orique de la concurrence par comparaison, incite les \u00e9tablissements \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019utilisation de leurs ressources et \u00e0 optimiser l\u2019organisation des soins pour une meilleure productivit\u00e9\u2009(2)<\/sup>. En effet, la connaissance des co\u00fbts moyens d\u2019une classification permet en th\u00e9orie \u00e0 un h\u00f4pital d\u2019envisager de s\u2019approprier des marges en ma\u00eetrisant ses d\u00e9penses.<\/p>\n

Ce m\u00e9canisme permet en principe de contribuer \u00e0 une meilleure qualit\u00e9 des soins si ces changements font progresser le processus clinique et la gestion des soins. Nous discuterons plus loin des critiques de cette vertu longtemps suppos\u00e9e.<\/p>\n

La T2A est con\u00e7ue pour am\u00e9liorer la transparence en mettant en relation le financement et la production des soins. Elle est \u00e9galement per\u00e7ue comme un m\u00e9canisme \u00e9quitable dans la mesure o\u00f9 l\u2019on paie le m\u00eame prix pour un m\u00eame service au sein d\u2019un m\u00eame secteur. Parmi les vertus attribu\u00e9es \u00e0 un syst\u00e8me de paiement prospectif, on trouve aussi celle de l\u2019augmentation de la productivit\u00e9 dans un objectif de r\u00e9duction des d\u00e9lais d\u2019attente. L\u2019Australie et la Grande-Bretagne ont en effet vu ces d\u00e9lais diminuer et ainsi am\u00e9liorer l\u2019offre de soins.<\/p>\n

La r\u00e9forme de la T2A est un des axes du plan H\u00f4pital 2007 qui a profond\u00e9ment modifi\u00e9 la gouvernance hospitali\u00e8re (mise en place des p\u00f4les). Cette nouvelle gouvernance a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du d\u00e9veloppement des outils m\u00e9dico-\u00e9conomiques pour le pilotage des p\u00f4les. Les tarifs sont devenus un \u00e9l\u00e9ment essentiel de la construction des comptes de r\u00e9sultat par p\u00f4le.<\/p>\n

En mati\u00e8re de transmission des informations n\u00e9cessaires au financement \u2013 en majeure partie via le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information hospitaliers (PMSI) introduit en France en 1991 \u2013, cette r\u00e9forme a entra\u00een\u00e9 une modification des pratiques\u2009: le rythme des transmissions s\u2019est acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 et\u00a0 la pression sur la qualit\u00e9 des donn\u00e9es s\u2019est accentu\u00e9e. Les h\u00f4pitaux ont d\u00fb faire \u00e9voluer leurs pratiques de tra\u00e7abilit\u00e9 de l\u2019information et leurs syst\u00e8mes d\u2019information clinique.<\/p>\n

Inconv\u00e9nients<\/h2>\n

La T2A a \u00e9t\u00e9 mise en \u0153uvre en France vingt ans apr\u00e8s le d\u00e9but de l\u2019exp\u00e9rience nord-am\u00e9ricaine. Les inconv\u00e9nients de ce m\u00e9canisme \u00e9taient donc, en grande partie, connus, et leur prise en compte avait \u00e9t\u00e9 annonc\u00e9e. Cependant, dix ans apr\u00e8s, nous observons que les enseignements de la le\u00e7on nord-am\u00e9ricaine n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 tir\u00e9s.<\/p>\n

Tout d\u2019abord, la puissance du syst\u00e8me s\u2019est \u00e9rod\u00e9e avec la multiplication des GHS. Initialement, la France disposait de 694 GHS. Aujourd\u2019hui, ce nombre est pass\u00e9 \u00e0 environ 2\u2009500. La description de l\u2019\u00e9ventail des cas trait\u00e9s s\u2019est donc am\u00e9lior\u00e9e en affaiblissant la puissance du syst\u00e8me. On peut attribuer cette multiplication du nombre de GHS \u00e0 la critique portant sur une T2A plus adapt\u00e9e aux s\u00e9jours \u00ab\u2009techniques\u2009\u00bb. Cependant, la recherche d\u2019un niveau de finesse dans l\u2019objectif d\u2019une meilleure prise en compte des maladies chroniques (pr\u00e9vention, non valorisation de l\u2019activit\u00e9 intellectuelle…), de la polypathologie et de la pr\u00e9carit\u00e9, est contradictoire avec l\u2019effet recherch\u00e9 initialement\u2009: permettre aux \u00e9tablissements d\u2019am\u00e9liorer leurs performances et s\u2019attribuer des marges. On peut supposer que la connaissance des co\u00fbts de production n\u2019aurait pas pouss\u00e9 les \u00e9tablissements \u00e0 r\u00e9clamer plus de finesse pour les prises en charge moins techniques.<\/p>\n

Ensuite, le report de charges sur les autres champs amont et aval aurait d\u00fb \u00eatre corrig\u00e9, entre autres par la mise en \u0153uvre de la T2A en soins de suite et r\u00e9adaptation (SSR) et en hospitalisation \u00e0 domicile (HAD). Alors que la tarification en HAD a \u00e9t\u00e9 introduite en 2006, la tarification en SSR n\u2019est annonc\u00e9e que pour 2017 alors que ce secteur a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s impact\u00e9 par la pression sur les dur\u00e9es de s\u00e9jour en MCO. En amont de l\u2019h\u00f4pital, il faut mentionner la hausse des hospitalisations \u00e9vitables, une hausse traduisant le d\u00e9faut des soins primaires.<\/p>\n

Les d\u00e9marches innovantes en termes de financement sont celles qui poursuivent trois buts\u2009: am\u00e9lioration de la coordination, am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et des r\u00e9sultats, am\u00e9lioration de l\u2019efficience.<\/p><\/blockquote>\n

Dans le commentaire du papier de Newhouse, Cash et al.\u2009(3)<\/sup> mettaient en garde sur les marges de man\u0153uvre apport\u00e9es par la T2A aux \u00e9tablissements pour financer l\u2019innovation. La facturation en sus (m\u00e9dicaments et DMI) a permis de r\u00e9pondre de fa\u00e7on partielle \u00e0 la reconnaissance de l\u2019innovation. Mais l\u2019innovation ne se limite pas \u00e0 ces aspects. Le dispositif concernant la reconnaissance d\u2019actes innovants est complexe, donc long, et pour certaines prises en charge, m\u00e9dicalement insupportable. Rappelons le temps n\u00e9cessaire \u00e0 la reconnaissance et au financement des vid\u00e9ocapsules, et la n\u00e9cessit\u00e9 de recourir \u00e0 une proc\u00e9dure acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e pour celle des thrombectomies intracr\u00e2niennes dans le contexte des infarctus c\u00e9r\u00e9braux. Par ailleurs, malgr\u00e9 la mise en place d\u2019un contrat de bon usage pour que l\u2019administration de m\u00e9dicaments facturables en sus respecte les indications de l\u2019autorisation de mise sur le march\u00e9, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) am\u00e9nage de fa\u00e7on progressive les conditions de remboursement du fait de l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration des d\u00e9penses (exemples de l\u2019\u00e9culizumab et du bevacizumab).<\/p>\n

D\u2019autres effets pervers de la T2A ont \u00e9t\u00e9 largement d\u00e9crits dans la litt\u00e9rature\u2009(4)<\/sup>\u2009: la s\u00e9lection des patients \u00e0 bas risque, une sp\u00e9cialisation vers des prises en charge standardis\u00e9es, la multiplication des actes techniques (mieux r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s). L\u2019efficience recherch\u00e9e au niveau de chaque \u00e9tablissement n\u2019est pas toujours compatible avec des objectifs globaux du point de vue du bien-\u00eatre collectif en termes de besoin de soins et d\u2019optimisation des d\u00e9penses. Pour optimiser leurs recettes, les \u00e9tablissements peuvent donc augmenter l\u2019activit\u00e9 peu ou pas justifi\u00e9e et modifier la composition des soins en abandonnant certaines activit\u00e9s jug\u00e9es non rentables en les reportant, dans le meilleur des cas, vers les structures d\u2019amont ou d\u2019aval.<\/p>\n

La France n\u2019a pas \u00e9chapp\u00e9 \u00e0 l\u2019optimisation du codage pour atteindre des niveaux de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 \u00e9lev\u00e9s (DRG-creep). On peut s\u2019interroger sur l\u2019absence de politique d\u2019homog\u00e9n\u00e9isation des pratiques de codage bas\u00e9e sur des \u00e9valuations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es de la qualit\u00e9 des informations au travers d\u2019audits \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale. Entre autres cons\u00e9quences, le contenu de la base PMSI \u00e9volue au gr\u00e9 de la liste des comorbidit\u00e9s, mise \u00e0 jour annuellement.<\/p>\n

Ces strat\u00e9gies trouvent leur limite du fait de la r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jour car la d\u00e9finition d\u2019une comorbidit\u00e9 repose sur la capacit\u00e9 d\u2019une pathologie \u00e0 allonger cette variable. Or, on constate une diminution r\u00e9guli\u00e8re de la DMS alors que la complexit\u00e9 des cas est au mieux identique, voire augment\u00e9e du fait de la polypathologie et de l\u2019\u00e2ge.<\/p>\n

La prise de connaissance de la d\u00e9pense et des tarifs est consid\u00e9r\u00e9e comme un atout dans la responsabilisation des acteurs du soin. Cette approche est critiqu\u00e9e par une partie de la communaut\u00e9 soignante qui consid\u00e8re que la qualit\u00e9 des soins passe dans certains cas au second plan, s\u2019effa\u00e7ant derri\u00e8re la rentabilit\u00e9 des soins. Enfin, le syst\u00e8me est consid\u00e9r\u00e9 par les acteurs hospitaliers comme d\u2019une complexit\u00e9 grandissante le rendant illisible. Tout d\u2019abord, le m\u00e9canisme de fixation des tarifs \u00e0 partir des r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude nationale des co\u00fbts (ENC) reste flou malgr\u00e9 la publication annuelle par l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih) d\u2019une note technique. L\u2019absence de parall\u00e9lisme ou de proportionnalit\u00e9 entre co\u00fbts et tarifs est critiqu\u00e9e, mais cet objectif reste discut\u00e9 car la fixation des tarifs peut relever d\u2019objectifs incitatifs au d\u00e9veloppement de programmes nationaux de sant\u00e9 publique ou d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n

Les mod\u00e8les\u00a0de financement \u00e0 l\u2019\u00e9tranger<\/h1>\n

Des \u00e9volutions des modes de paiement des prises en charge sont \u00e0 l\u2019\u00e9tude dans tous les pays de l\u2019OCDE. Les d\u00e9marches innovantes en termes de financement, selon une \u00e9tude r\u00e9cente de l\u2019OCDE\u2009(5)<\/sup>, sont celles qui poursuivent les trois buts suivants\u00a0: am\u00e9lioration de la coordination, am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et des r\u00e9sultats, am\u00e9lioration de l\u2019efficience. Trois d\u00e9marches ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es.<\/p>\n

    \n
  • La premi\u00e8re consiste \u00e0 proposer un suppl\u00e9ment au paiement habituel (forfaitaire ou non) d\u2019un \u00e9pisode de soins. Le suppl\u00e9ment peut \u00eatre attribu\u00e9 en fonction de r\u00e9sultats sur l\u2019am\u00e9lioration de la coordination, l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins et des r\u00e9sultats en termes de sant\u00e9 (paiement \u00e0 la performance), et enfin, sur l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience. Selon l\u2019OCDE, cette d\u00e9marche serait facile \u00e0 mettre en \u0153uvre (peu d\u2019investissement en termes de syst\u00e8me d\u2019information hospitalier, une charge administrative peu importante), mais n\u2019aurait qu\u2019un champ d\u2019application restreint (donc ne couvrirait pas l\u2019ensemble des prises en charge possibles \u00e0 l\u2019h\u00f4pital).<\/li>\n
  • La deuxi\u00e8me d\u00e9marche propose de financer les parcours des pathologies chroniques (par exemple bronchopneumopathie chronique obstructive, diab\u00e8te de type 2, scl\u00e9rose en plaques). Contrairement aux suppl\u00e9ments, le financement au parcours requiert des syst\u00e8mes d\u2019information couvrant les soins primaires, les soins aigus et les soins post-aigus. Le financement au parcours permet d\u2019am\u00e9liorer le respect des protocoles de soins en contrepartie d\u2019une charge administrative plus importante. Ce financement n\u00e9cessite d\u2019embarquer tous les acteurs concern\u00e9s et les incitatifs financiers sont parfois trop faibles pour obtenir l\u2019adh\u00e9sion de tous (exemple du diab\u00e8te de type 2 au Danemark).<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces deux d\u00e9marches ont montr\u00e9 une diminution des co\u00fbts de prise en charge pour la plupart des \u00e9pisodes ou parcours \u2013 en am\u00e9liorant la qualit\u00e9 pour certains. Des initiatives en Angleterre et en Su\u00e8de lient le paiement forfaitaire \u00e0 la qualit\u00e9, en s\u2019appuyant respectivement sur des tarifs tenant compte de l\u2019application des recommandations cliniques (et non uniquement du co\u00fbt moyen observ\u00e9) ou sur les r\u00e9sultats de la prise en charge.<\/p>\n

      \n
    • La troisi\u00e8me d\u00e9marche consiste \u00e0 proposer un financement destin\u00e9 \u00e0 la prise en charge d\u2019une population. Il s\u2019agit des accountable care organizations<\/i> (ACO), tels Medicare aux \u00c9tats-Unis ou Gesundes Kinzigtal en Allemagne. La d\u00e9marche est plus floue quant \u00e0 la mesure de la qualit\u00e9 des soins r\u00e9sultant de ce m\u00e9canisme et des ACO ont vu leur revenu diminuer.<\/li>\n<\/ul>\n

      Dans les deux derni\u00e8res d\u00e9marches, l\u2019h\u00f4pital perd sa place d\u2019acteur principal et est isol\u00e9 pour la r\u00e9mun\u00e9ration d\u2019une prise en charge qui devient une partie d\u2019un \u00e9pisode de soins (financement au parcours) ou un \u00e9v\u00e9nement dans une maladie chronique.<\/p>\n

      Le financement de l\u2019h\u00f4pital du futur<\/h1>\n

      Consciente des limites du syst\u00e8me de financement, la ministre des Affaires sociales et de la Sant\u00e9 a install\u00e9 en d\u00e9cembre 2012 un Comit\u00e9 de r\u00e9forme de la tarification hospitali\u00e8re (Coretah), dont les premiers travaux ont permis de d\u00e9gager plusieurs voies d\u2019am\u00e9lioration\u2009:<\/p>\n

        \n
      • repenser la T2A pour une allocation de ressources plus \u00e9quilibr\u00e9e\u2009;<\/li>\n
      • mieux prendre en charge la pertinence et la qualit\u00e9 des parcours de soins\u2009;<\/li>\n
      • simplifier et pr\u00e9ciser les principes du mod\u00e8le\u2009(6)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

        Plusieurs travaux ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 men\u00e9s par les institutions (Irdes, Drees, CGS de l\u2019\u00c9cole des mines\u2026) et f\u00e9d\u00e9rations hospitali\u00e8res pour faire le bilan du mode de financement des h\u00f4pitaux MCO\u2009(7)<\/sup>.<\/p>\n

        Les demandes des acteurs pour adapter\u00a0le syst\u00e8me de financement des h\u00f4pitaux<\/h2>\n

        Des attentes fortes d\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me \u00e9mergent sur plusieurs points, dont la ma\u00eetrise de l\u2019augmentation du volume d\u2019activit\u00e9 et de la pertinence de la r\u00e9alisation des actes. Le nombre d\u2019hospitalisations en MCO a ainsi augment\u00e9 de 10\u2009% entre 2003 et 2011, dont 80\u2009% de la hausse est attribu\u00e9e aux \u00e9volutions d\u00e9mographiques(8)<\/sup>.<\/p>\n

        Il est \u00e9galement demand\u00e9 d\u2019adapter le financement actuel pour tenir compte de la qualit\u00e9 des prises en charge dispens\u00e9es aux patients et promouvoir la coordination des acteurs de sant\u00e9 afin de mieux r\u00e9pondre aux besoins de la population. Des mesures sont fortement souhait\u00e9es pour accompagner les \u00e9volutions de pratiques (diminutions de dur\u00e9e de s\u00e9jour et innovation) et faciliter l\u2019investissement hospitalier. L\u2019impl\u00e9mentation d\u2019autres modes de financement que la T2A semble n\u00e9cessaire pour les activit\u00e9s pour lesquelles elle est mal adapt\u00e9e, telle que la prise en charge des maladies chroniques et celles effectu\u00e9es dans les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9.<\/p>\n

        Le souhait d\u2019un syst\u00e8me de financement plus lisible pour les acteurs est r\u00e9guli\u00e8rement rappel\u00e9, tant sur la transparence des m\u00e9canismes utilis\u00e9s pour la fixation des tarifs et les contr\u00f4les effectu\u00e9s que pour la possibilit\u00e9 de disposer de perspectives \u00e0 long terme et d\u2019\u00e9valuations r\u00e9guli\u00e8res de ses impacts. Certains sugg\u00e8rent \u00e9galement le transfert du financement de la recherche et de l\u2019enseignement sur le budget de l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n

        Ce qui a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 mis en place\u00a0ou est envisag\u00e9<\/h2>\n

        Pour ma\u00eetriser les d\u00e9penses de sant\u00e9, l\u2019Objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) a \u00e9t\u00e9 contraint ces derni\u00e8res ann\u00e9es, notamment sur sa part hospitali\u00e8re, mais est sous–ex\u00e9cut\u00e9 depuis 2010.\u00a0 Cette\u00a0 ma\u00eetrise des d\u00e9penses hospitali\u00e8res s\u2019appuie notamment sur une r\u00e9gulation prix\/volume (baisse des tarifs, instauration d\u2019un coefficient prudentiel) qui s\u2019applique uniform\u00e9ment \u00e0 l\u2019ensemble des \u00e9tablissements.<\/p>\n

        Afin de satisfaire \u00e0 la demande de cibler les h\u00f4pitaux ayant une progression d\u2019activit\u00e9 importante, le m\u00e9canisme de d\u00e9gressivit\u00e9 tarifaire a \u00e9t\u00e9 institu\u00e9 par la loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) 2014. Il consiste \u00e0 appliquer une minoration des tarifs aux \u00e9tablissements ayant une \u00e9volution sup\u00e9rieure \u00e0 un seuil fix\u00e9. C\u2019est un proc\u00e9d\u00e9 utilis\u00e9 dans plusieurs autres pays ayant pour objectif de contenir la croissance des d\u00e9penses en \u00e9mettant l\u2019hypoth\u00e8se de la pr\u00e9sence d\u2019\u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle (des co\u00fbts sont amortis au-del\u00e0 d\u2019un certain niveau de production) et d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de la prise en charge en limitant la multiplication des actes(9)<\/sup>. Cette minoration sera appliqu\u00e9e pour la premi\u00e8re fois en France sur les \u00e9volutions constat\u00e9es de 24\u00a0activit\u00e9s cibl\u00e9es (chirurgie bariatrique, intervention de la cataracte\u2026). Par ailleurs, l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) peut d\u00e9sormais mettre sous accord pr\u00e9alable (MSAP) ou prononcer une sanction financi\u00e8re aux \u00e9tablissements ne respectant pas les objectifs de r\u00e9duction du nombre d\u2019actes fix\u00e9s par leur contrat d\u2019am\u00e9lioration de la pertinence des soins.<\/p>\n

        Apr\u00e8s une phase d\u2019exp\u00e9rimentation sur des \u00e9tablissements volontaires, le programme d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 (Ifaq) sera g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 en 2016. Cette dotation financi\u00e8re compl\u00e9mentaire sera calcul\u00e9e selon le niveau et la progression des indicateurs obligatoires de qualit\u00e9 (Ipaqss, E-Satis) portant sur l\u2019h\u00f4pital num\u00e9rique et de certification, ainsi qu\u2019en fonction du niveau d\u2019activit\u00e9 produit par l\u2019\u00e9tablissement. L\u2019ARS a \u00e9galement d\u00e9sormais la possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9mettre une sanction financi\u00e8re aux \u00e9tablissements ne respectant pas leur contrat d\u2019am\u00e9lioration de pratiques (Capes) qui porte sur trois risques\u2009: infectieux, m\u00e9dicamenteux et de rupture du parcours de soins.<\/p>\n

        Une connaissance partag\u00e9e, comparative et plus fine des recettes et des d\u00e9penses est un atout pour aider \u00e0 mieux identifier les leviers permettant d\u2019am\u00e9liorer la situation financi\u00e8re des h\u00f4pitaux.<\/p><\/blockquote>\n

        Du fait du retard fran\u00e7ais sur la prise en charge chirurgicale ambulatoire, des mesures financi\u00e8res incitatives ont \u00e9t\u00e9 mises en place \u00e0 partir de 2007 concernant principalement le rapprochement des tarifs pour les prises en charge chirurgicales entre hospitalisation ambulatoire et compl\u00e8te, puis l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un tarif unique entre ces deux secteurs d\u2019hospitalisation (g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 en 2014). Si ces mesures ont donn\u00e9 un signal positif aux \u00e9tablissements, l\u2019impact sur le d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire n\u2019est pas \u00e9vident \u00e0 montrer\u2009(10)<\/sup> du fait d\u2019autres mesures incitatives institu\u00e9es dans la m\u00eame p\u00e9riode, comme la MSAP d\u2019\u00e9tablissements dont le taux de r\u00e9alisation de certains gestes en ambulatoire est inf\u00e9rieur aux moyennes r\u00e9gionales. Le taux de recours \u00e0 la chirurgie ambulatoire est ainsi pass\u00e9 de 2010 \u00e0 2014 de 38,8 \u00e0 47,1 s\u00e9jours pour 1\u2009000 habitants et celui de l\u2019hospitalisation compl\u00e8te de 50,8 \u00e0 47,1 avec pour la premi\u00e8re fois en 2014 un taux de chirurgie ambulatoire de 50\u2009% pr\u00e9sentant cependant des variations selon les r\u00e9gions, cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissement, disciplines et gestes\u2009(11)<\/sup>.<\/p>\n

        En r\u00e9ponse \u00e0 la demande d\u2019adaptation du financement des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 afin de p\u00e9renniser leur activit\u00e9, un mod\u00e8le mixte combinant dotation forfaitaire annuelle et compl\u00e9ment de financement calcul\u00e9 \u00e0 partir des tarifs et de prestations va \u00eatre appliqu\u00e9 d\u00e8s 2016.<\/p>\n

        Plusieurs \u00e9volutions sont \u00e9galement annonc\u00e9es dans les lois de financement et par les tutelles dont l\u2019ajustement du financement de certaines prises en charge hospitali\u00e8res sur d\u2019autres crit\u00e8res que la dur\u00e9e de s\u00e9jour tels que le caract\u00e8re programm\u00e9 ou non des s\u00e9jours (puisqu\u2019il est suppos\u00e9 que les s\u00e9jours non programm\u00e9s sont plus co\u00fbteux) et la lourdeur des prises en charge au travers de la mesure de la d\u00e9pendance des patients et de l\u2019intensit\u00e9 des soins fournis.<\/p>\n

        Des exp\u00e9rimentations de nouveaux mod\u00e8les de financement au parcours pouvant inclure des soins hospitaliers et extrahospitaliers sont envisag\u00e9es afin d\u2019am\u00e9liorer la coordination des acteurs impliqu\u00e9s, la qualit\u00e9 des prises en charge et de diminuer leur co\u00fbt. On peut citer celles concernant l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique (LFSS 2014), la radioth\u00e9rapie externe\u2009(12)<\/sup>, le dispositif \u00ab\u2009HAD sortie pr\u00e9coce de chirurgie\u2009\u00bb, dont l\u2019\u00e9valuation pourrait permettre de d\u00e9finir un nouveau mode de tarification pour les parcours MCO\/HAD (campagne budg\u00e9taire 2016) et la r\u00e9habilitation am\u00e9lior\u00e9e apr\u00e8s chirurgie (Raac)\u2009(13)<\/sup>. Cette derni\u00e8re, propos\u00e9e par l\u2019Assurance Maladie, reposerait sur une exp\u00e9rimentation de r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire tenant compte de la performance pour la Raac en orthop\u00e9die (chirurgie de la hanche et du genou) afin d\u2019\u00e9valuer l\u2019impact et la faisabilit\u00e9 d\u2019un paiement forfaitaire. Son p\u00e9rim\u00e8tre reste \u00e0 d\u00e9finir mais pourrait couvrir\u2009:<\/p>\n

          \n
        • les bilans pr\u00e9op\u00e9ratoires\u2009;<\/li>\n
        • le s\u00e9jour chirurgical, y compris le dispositif implant\u00e9\u2009;<\/li>\n
        • les soins postop\u00e9ratoires\u2009;<\/li>\n
        • les soins de suite et de r\u00e9habilitation\u2009;<\/li>\n
        • les complications postop\u00e9ratoires m\u00eame tardives\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

          Cette exp\u00e9rimentation aurait pour vis\u00e9e d\u2019inciter financi\u00e8rement les \u00e9tablissements \u00e0 d\u00e9velopper la Raac et de r\u00e9partir les \u00e9conomies qui semblent li\u00e9es \u00e0 la Raac (dues \u00e0 la diminution de dur\u00e9e de s\u00e9jour en MCO) entre l\u2019Assurance Maladie et les offreurs de soins.<\/p>\n

          Devant le constat que les h\u00f4pitaux n\u2019assurent pas uniquement des fonctions de soins mais \u00e9galement d\u2019h\u00e9bergement pour certains patients, des r\u00e9flexions ont cours sur des alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation, en particulier les \u00ab\u2009h\u00f4tels patients\u00bb. Ce type d\u2019h\u00e9bergement, intra- ou extrahospitalier, pourrait permettre de prendre en charge pour une part de leur s\u00e9jour les patients ne pouvant pas \u00eatre chez eux ou dans une autre structure mais ne n\u00e9cessitant plus de surveillance ou de soins continus. Il pourrait s\u2019adresser par exemple \u00e0 certains patients en veille d\u2019intervention ou dont la sortie est diff\u00e9r\u00e9e dans l\u2019attente d\u2019une d\u00e9cision m\u00e9dicale ou s\u2019inscrivant dans un parcours de Raac ou n\u00e9cessitant des traitements it\u00e9ratifs dans un centre de recours situ\u00e9 tr\u00e8s loin de chez eux. Une \u00e9tude de l\u2019ARS \u00cele-de-France de 2014 portant sur des \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s a ainsi estim\u00e9 \u00e0 27\u2009% la proportion de patients hospitalis\u00e9s qui auraient pu b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un h\u00e9bergement temporaire non m\u00e9dicalis\u00e9. Face \u00e0 ce constat, la LFSS 2015 a instaur\u00e9 le principe d\u2019une exp\u00e9rimentation nationale d\u2019h\u00f4tels pour patients non m\u00e9dicalis\u00e9s en pr\u00e9- ou posthospitalisation. Le d\u00e9cret pr\u00e9cisant les modalit\u00e9s de cette exp\u00e9rimentation est en attente mais la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) a d\u00e9j\u00e0 \u00e9tabli des crit\u00e8res d\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 \u00e0 ce dispositif. L\u2019\u00e9valuation de cette exp\u00e9rimentation devrait permettre d\u2019objectiver l\u2019impact de ces h\u00f4tels patients pour les patients (chemin clinique, qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins, satisfaction), les \u00e9tablissements (r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jour, impact capacitaire et \u00e9conomique), et permettre de d\u00e9terminer un financement ad\u00e9quat \u00e0 ce nouveau mode de prise en charge.<\/p>\n

          Plusieurs questions se posent actuellement sur la politique du m\u00e9dicament, \u00e9tant donn\u00e9 les perspectives r\u00e9centes de d\u00e9ploiement de mol\u00e9cules innovantes tr\u00e8s co\u00fbteuses qui d\u00e9passent le cadre de l\u2019h\u00f4pital mais l\u2019impacteront forc\u00e9ment. Un rapport a ainsi \u00e9t\u00e9 remis r\u00e9cemment au S\u00e9nat concernant la politique du m\u00e9dicament, qui \u00e9met plusieurs propositions concernant notamment l\u2019\u00e9valuation et la fixation du prix des m\u00e9dicaments.<\/p>\n

          Le financement\u00a0de l\u2019h\u00f4pital MCO du futur<\/h1>\n

          Le financement de l\u2019h\u00f4pital MCO du futur devra rester fortement ancr\u00e9 sur la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 mais avec une modulation particuli\u00e8re port\u00e9e sur son \u00e9tendue, le volume et la pertinence des activit\u00e9s r\u00e9alis\u00e9es (d\u00e9gressivit\u00e9 tarifaire), ainsi que la qualit\u00e9 des prises en charge qui y seront effectu\u00e9es. Cet accent sur la qualit\u00e9 r\u00e9pond aux attentes premi\u00e8res des hospitaliers mais n\u00e9cessitera le d\u00e9veloppement d\u2019indicateurs suppl\u00e9mentaires fiables, pertinents et peu complexes \u00e0 obtenir.<\/p>\n

          Des modes de financement forfaitaire d\u2019\u00e9pisodes de soins ou de prise en charge de maladies chroniques devraient voir le jour. Leurs conditions d\u2019impl\u00e9mentation seront d\u00e9terminantes pour leur succ\u00e8s, notamment la d\u00e9finition des services inclus dans le forfait, la construction des tarifs, l\u2019enregistrement de mesures de qualit\u00e9, l\u2019implication des diff\u00e9rents acteurs (du fait des divergences possibles d\u2019int\u00e9r\u00eat), la performance des syst\u00e8mes d\u2019information et l\u2019alourdissement des charges administratives qui en r\u00e9sultera\u00a0(14)<\/sup>.<\/p>\n

          Le positionnement de l\u2019h\u00f4pital MCO dans la prise en charge des patients sera amen\u00e9 \u00e0 \u00e9voluer du fait d\u2019innovations th\u00e9rapeutiques, de r\u00e9flexions sur les alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation, des recompositions hospitali\u00e8res (groupements hospitaliers de territoire), de ses articulations avec les autres secteurs (parcours, t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u2026) et \u00e9tablissements, pour lesquelles les impacts sur son financement ne sont pas encore bien d\u00e9finis.\u00a0 On observe d\u00e9j\u00e0 une r\u00e9duction du capacitaire en hospitalisation compl\u00e8te \u2013 24\u2009000 lits de MCO en moins depuis douze ans\u2009(15)<\/sup> \u2013 et une progression de l\u2019hospitalisation partielle dans un contexte o\u00f9 la part des d\u00e9penses de sant\u00e9 consacr\u00e9e aux \u00e9tablissements hospitaliers (MCO et SSR) en France est parmi les plus importantes de l\u2019OCDE. Les choix qui seront r\u00e9alis\u00e9s concernant ce positionnement et la r\u00e9partition des revenus pour les financements au parcours seront cruciaux pour le financement des \u00e9tablissements.<\/p>\n

          La place accord\u00e9e \u00e0 l\u2019innovation et \u00e0 l\u2019investissement pour accompagner ces \u00e9volutions devra \u00e9galement \u00eatre \u00e9voqu\u00e9e car les tarifs les couvrent mal, ce qui peut freiner l\u2019adaptabilit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital aux nouveaux modes de prise en charge et l\u2019acc\u00e8s \u00e0 certaines prises en charge. \u00c0 titre d\u2019exemple, la protonth\u00e9rapie, une technique de radioth\u00e9rapie connue mais peu utilis\u00e9e, permet de r\u00e9aliser des irradiations dont les effets secondaires sont moins importants. Initialement, ce traitement \u00e9tait r\u00e9serv\u00e9 aux tumeurs de l\u2019enfant (neuroblastome par exemple). Afin de r\u00e9duire ces risques pour les adultes (tumeurs induites, radites), de nouvelles indications de la protonth\u00e9rapie ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finies. Cependant, l\u2019investissement n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019implantation d\u2019un appareil de protonth\u00e9rapie retarde la date de mise \u00e0 disposition de ce traitement aux patients.<\/p>\n

          Le syst\u00e8me de financement des h\u00f4pitaux est tr\u00e8s complexe et mouvant, du fait de la baisse r\u00e9guli\u00e8re et impr\u00e9visible des tarifs, ce qui peut nous interroger sur sa lisibilit\u00e9 pour les acteurs de terrain et leur capacit\u00e9 \u00e0 s\u2019adapter \u2013 on peut cependant se questionner sur l\u2019opportunit\u00e9 et les raisons de cette adaptation, le financement devant \u00eatre adapt\u00e9 aux prises en charge r\u00e9alis\u00e9es sous r\u00e9serve qu\u2019elles soient efficientes. La probl\u00e9matique de la lisibilit\u00e9 du financement des h\u00f4pitaux se pose \u00e9galement pour la population dont l\u2019implication est souhait\u00e9e dans la politique de sant\u00e9, et notamment dans les d\u00e9cisions prises dans les \u00e9tablissements(16)<\/sup>. De plus, la connaissance des co\u00fbts de prise en charge n\u2019est pas imm\u00e9diatement accessible au sein des h\u00f4pitaux, en particulier si on souhaite l\u2019analyser \u00e0 un niveau plus pr\u00e9cis que celui du service clinique. Une connaissance partag\u00e9e, comparative et plus fine des recettes et des d\u00e9penses est un atout pour aider \u00e0 mieux identifier les leviers permettant d\u2019am\u00e9liorer la situation financi\u00e8re des h\u00f4pitaux, qui ne devrait pas principalement se r\u00e9sumer \u00e0 une augmentation de la productivit\u00e9 (augmentation d\u2019activit\u00e9 et contr\u00f4le de la masse salariale). Avec le d\u00e9veloppement des syst\u00e8mes d\u2019information intrahospitaliers (dossier patient informatis\u00e9) et suprahospitaliers (dossier m\u00e9dical partag\u00e9, t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine), les h\u00f4pitaux doivent investir dans des \u00e9quipes capables de mettre en \u0153uvre des traitements de donn\u00e9es massives (au-del\u00e0 des m\u00e9thodes de pilotage actuelles). La ma\u00eetrise de cette comp\u00e9tence permettra \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de rester un lieu de recherche, de s\u2019assurer qu\u2019il reste efficient et qu\u2019il r\u00e9pond aux besoins de la population.<\/p>\n

          Renforcer la fiabilit\u00e9 des co\u00fbts servant de base aux tarifs est devenu une n\u00e9cessit\u00e9. Ainsi, seuls 74 \u00e9tablissements MCO ont particip\u00e9 \u00e0 la constitution du\u00a0 r\u00e9f\u00e9rentiel 2014, ce qui est bien plus faible que d\u2019autres pays (notamment les \u00c9tats-Unis). La LFSS 2016 a donc introduit la possibilit\u00e9 de r\u00e9quisitionner des \u00e9tablissements compl\u00e9mentaires si les \u00e9tablissements volontaires \u00e0 participer \u00e0 l\u2019\u00e9tude nationale des co\u00fbts (ENC) servant de base au calcul des tarifs ne sont pas suffisants pour garantir la fiabilit\u00e9 des co\u00fbts.<\/p>\n

          On pourrait aussi souhaiter un poids plus important des mesures de charges directes au sein de l\u2019ENC afin de ne pas \u00eatre trop tributaire de la dur\u00e9e de s\u00e9jour, comme pour la prise en compte de la polypathologie qui pourrait \u00eatre repens\u00e9e afin d\u2019\u00eatre mieux valoris\u00e9e en s\u2019appuyant sur des crit\u00e8res de r\u00e9partition des charges autres que la dur\u00e9e de s\u00e9jour, telle la charge effective en soins.<\/p>\n

          Une clarification des r\u00e8gles de codage de l\u2019activit\u00e9 et de justification des h\u00f4pitaux de jour m\u00e9dicaux devra voir le jour afin d\u2019apaiser le climat dans lequel se d\u00e9roulent les contr\u00f4les de l\u2019Assurance Maladie et de pouvoir exploiter des donn\u00e9es de meilleure qualit\u00e9 dans les bases PMSI.<\/p>\n

          Dans le cadre d\u2019un budget national contraint, de besoins de soins de la population qui augmentent et d\u2019innovations de plus en plus co\u00fbteuses, le d\u00e9veloppement d\u2019\u00e9valuations m\u00e9dico-\u00e9conomiques devient une n\u00e9cessit\u00e9 afin de r\u00e9aliser des\u00a0 choix \u00e9clair\u00e9s permettant des gains d\u2019efficience tout en maintenant une qualit\u00e9 des soins et une r\u00e9ponse adapt\u00e9e aux besoins.<\/p>\n

          Une des difficult\u00e9s principales r\u00e9sidera dans l\u2019\u00e9quilibre entre l\u2019ajustement du mod\u00e8le de financement afin qu\u2019il soit le plus adapt\u00e9 aux attentes des acteurs (institutions, hospitaliers et usagers), la complexit\u00e9 qui en r\u00e9sultera, ainsi que le recueil, la transmission et le contr\u00f4le des informations n\u00e9cessaires \u00e0 sa production.<\/p>\n