{"id":29319,"date":"2013-02-01T17:28:59","date_gmt":"2013-02-01T16:28:59","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=29319"},"modified":"2018-03-08T11:00:59","modified_gmt":"2018-03-08T10:00:59","slug":"entre-incitation-reglementaire-interet-strategique-a-agir","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/entre-incitation-reglementaire-interet-strategique-a-agir\/","title":{"rendered":"Coop\u00e9rations hospitali\u00e8res : entre incitation r\u00e9glementaire et int\u00e9r\u00eat strat\u00e9gique \u00e0 agir"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Dans le cadre de cette politique, la fusion a \u00e9t\u00e9 un dispositif de r\u00e9gulation longtemps encourag\u00e9. Pour autant, ces op\u00e9rations ont eu selon plusieurs observateurs, en particulier dans le secteur public, des r\u00e9sultats contrast\u00e9s\u2008<\/span>(2)<\/sup><\/span>\u00a0et l\u2019on en vient \u00e0 interroger l\u2019efficacit\u00e9 de la m\u00e9thode. Parall\u00e8lement, \u00e0 l\u2019occasion de chaque r\u00e9forme hospitali\u00e8re, le l\u00e9gislateur semble vouloir s\u2019appuyer \u00e9galement sur des dispositifs de coop\u00e9ration pour conduire sa politique (<\/span>voir l\u2019article de Catherine Keller, GCS et CHT : Alpha et om\u00e9ga de la coop\u00e9ration hospitali\u00e8re<\/a><\/span><\/em>).\u00a0<\/span><\/p>\n

La loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) ne fait pas exception \u00e0 la r\u00e8gle, au contraire. En cr\u00e9ant de nouveaux outils juridiques, les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) et les groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) \u00ab\u00a0\u00e9tablissement de sant\u00e9\u00a0\u00bb, en rationalisant les dispositifs existants, en pr\u00e9voyant des incitations financi\u00e8res et en donnant de nouvelles comp\u00e9tences aux directeurs g\u00e9n\u00e9raux des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) pour faire avancer certaines restructurations jug\u00e9es n\u00e9cessaires, la loi place la coop\u00e9ration au c\u0153ur des politiques publiques de sant\u00e9. Selon la Cour des comptes, les nombreux dispositifs de coop\u00e9ration propos\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 cette date n\u2019ont \u00e9t\u00e9 que partiellement mis en \u0153uvre et leur impact sur la recomposition de l\u2019offre de soins est contrast\u00e9<\/span>\u00a0(3)<\/sup><\/span>. La nouvelle impulsion donn\u00e9e \u00e0 la politique de coop\u00e9ration permettra-t-elle d\u2019atteindre les objectifs de restructuration que se sont fix\u00e9s les autorit\u00e9s publiques\u00a0? S\u2019il est aujourd\u2019hui possible d\u2019\u00eatre raisonnablement optimiste, ce n\u2019est peut-\u00eatre pas tant du fait des dispositions coercitives ou financi\u00e8res pr\u00e9vues par la loi que d\u2019un nouvel int\u00e9r\u00eat strat\u00e9gique \u00e0 agir pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 en\u00a0raison de l\u2019\u00e9volution du contexte hospitalier. Les dispositifs de coop\u00e9ration peuvent \u00eatre mobilis\u00e9s en tant qu\u2019instruments de restructuration, mais ils constituent dans le m\u00eame temps des instruments de pilotage et gestion pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Nous pouvons alors faire l\u2019hypoth\u00e8se que s\u2019op\u00e8rent progressivement une convergence d\u2019int\u00e9r\u00eats et un partage des outils mobilisables qui rendent possible une \u00e9volution depuis longtemps soutenue.\u00a0<\/span><\/p>\n

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L\u2019\u00e9volution des modes de r\u00e9gulation des activit\u00e9s de soins et les comp\u00e9tences attribu\u00e9es aux ARS renforcent la comp\u00e9tition entre \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Aujourd\u2019hui, sans que la r\u00e9alit\u00e9 de la concurrence entre \u00e9tablissements soit r\u00e9ellement objectiv\u00e9e dans le contexte fran\u00e7ais<\/span>\u00a0(4)<\/sup><\/span>, la plupart des observateurs consid\u00e8rent que la pression s\u2019est renforc\u00e9e sous les effets conjugu\u00e9s des changements dans les modes de financement de l\u2019activit\u00e9 de production de soins (T2A), de la situation de la d\u00e9mographie des professionnels de sant\u00e9, du co\u00fbt des nouvelles technologies en sant\u00e9, de la restructuration du secteur priv\u00e9\u2008<\/span>(5)<\/sup><\/span>. Parall\u00e8lement, l\u2019\u00e9volution des modes de r\u00e9gulation des activit\u00e9s de soins et les comp\u00e9tences attribu\u00e9es aux ARS en ce domaine renforcent cette comp\u00e9tition entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9.
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La pression concurrentielle croissante oblige les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 r\u00e9interroger leur positionnement et leur strat\u00e9gie pour accomplir au mieux leurs missions. Toutefois, l\u2019autonomie strat\u00e9gique des \u00e9tablissements est r\u00e9duite\u2008<\/span>(6)\u00a0<\/sup><\/span>: les choix sont largement contraints par les r\u00e8gles sp\u00e9cifiques du \u00ab\u00a0quasi-march\u00e9\u00a0\u00bb sur lequel ils d\u00e9ploient leur activit\u00e9, en particulier l\u2019absence de marge de man\u0153uvre sur les tarifs, les freins au d\u00e9veloppement des activit\u00e9s impos\u00e9es par l\u2019autorit\u00e9 de r\u00e9gulation, les faibles espaces de diff\u00e9renciation et la difficult\u00e9 \u00e0 les rendre perceptibles (asym\u00e9trie d\u2019information). Pour autant, au-del\u00e0 de ces strat\u00e9gies g\u00e9n\u00e9riques, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 conservent la libert\u00e9 d\u2019arbitrer la mani\u00e8re d\u2019aborder leur environnement concurrentiel\u00a0: choisir l\u2019affrontement, pr\u00e9f\u00e9rer l\u2019\u00e9vitement ou, de plus en plus, pour tout ou partie de leur activit\u00e9, privil\u00e9gier la coop\u00e9ration\u2008<\/span>(7)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les \u00e9conomistes n\u2019ont pendant longtemps consid\u00e9r\u00e9 que deux formes d\u2019organisation des relations industrielles\u00a0: les relations marchandes et les relations hi\u00e9rarchiques. L\u2019analyse de la coop\u00e9ration s\u2019inscrit dans le cadre des travaux de r\u00e9novation de la th\u00e9orie de la firme \u00e0 la suite des travaux de Ronald Coase et, plus tard, d\u2019Oliver Williamson<\/span>\u00a0(8)\u00a0<\/sup><\/span>et de ce que l\u2019on appelle d\u00e9sormais la \u00ab\u00a0th\u00e9orie des co\u00fbts de transaction\u00a0\u00bb. La probl\u00e9matique peut se r\u00e9sumer de mani\u00e8re simple par la question\u00a0: faut-il faire ou faire faire\u00a0? Le recours \u00e0 la firme se justifie par les co\u00fbts d\u2019utilisation du march\u00e9 (co\u00fbts de transaction) alors que la firme cesse de s\u2019\u00e9tendre lorsque les co\u00fbts d\u2019organisation d\u2019activit\u00e9s suppl\u00e9mentaires en interne deviennent \u00e9gaux aux co\u00fbts de r\u00e9alisation de ces m\u00eames activit\u00e9s par le jeu du march\u00e9. Pour autant, cette analyse ne rend pas compte de mani\u00e8re satisfaisante de la coop\u00e9ration qui semble appara\u00eetre uniquement comme une forme interm\u00e9diaire entre march\u00e9 et hi\u00e9rarchie. G.B. Richardson\u2008<\/span>(9)<\/sup><\/span>\u00a0propose une lecture diff\u00e9rente reposant sur l\u2019analyse des activit\u00e9s qui concourent au processus de production et montre que la coop\u00e9ration est une modalit\u00e9 d\u2019organisation adapt\u00e9e pour associer des activit\u00e9s compl\u00e9mentaires n\u00e9cessitant une harmonisation\u00a0<\/span>ex ante<\/span>\u00a0des projets et des plans entre les firmes cocontractantes. Longtemps ignor\u00e9s, ces travaux seront repris plus tard par les \u00e9conomistes s\u2019int\u00e9ressant aux activit\u00e9s de recherche et d\u00e9veloppement, mais aussi indirectement par les gestionnaires dans le cadre des analyses des alliances strat\u00e9giques<\/span>\u00a0(10)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Dans le champ hospitalier, certains travaux<\/span>\u00a0(11)<\/sup><\/span>\u00a0ont eu recours aux approches de l\u2019\u00e9conomie industrielle pour montrer, en raison du nombre, de la vari\u00e9t\u00e9 et de la compl\u00e9mentarit\u00e9 des activit\u00e9s, de la fr\u00e9quence des transactions qui caract\u00e9risent les processus de production de soins, l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une structure int\u00e9gr\u00e9e g\u00e9n\u00e9ratrice d\u2019\u00e9conomies \u00e0 la fois d\u2019\u00e9chelle et de gamme. Pour autant, pour contenir les co\u00fbts d\u2019organisation et, ajoutons, pour tenir compte de la sp\u00e9cificit\u00e9 de la question de l\u2019implantation territoriale des structures, ces m\u00eames analyses rel\u00e8vent la pertinence de dispositifs organisationnels diff\u00e9rents de type coop\u00e9ration. Ces formes d\u2019organisation hybrides rassemblent certains des avantages des structures int\u00e9gr\u00e9es tout en maintenant une flexibilit\u00e9. Applicables sur tout ou partie des activit\u00e9s des cocontractants, les accords de coop\u00e9ration sont \u00e9galement la plupart du temps mieux accept\u00e9s par les professionnels qu\u2019une int\u00e9gration plus forte dans une op\u00e9ration de type fusion. Toutefois, les fortes relations d\u2019interd\u00e9pendance qui lient les partenaires dans le cadre d\u2019une coop\u00e9ration n\u00e9cessitent de contr\u00f4ler les risques de comportements opportunistes. La th\u00e9orie des jeux explique que c\u2019est par la r\u00e9p\u00e9tition du jeu et donc des projets entre partenaires que va se construire la relation de confiance indispensable \u00e0 toute relation de coop\u00e9ration. La strat\u00e9gie de coop\u00e9ration exige ainsi du temps et la relation de confiance sera d\u2019autant plus difficile \u00e0 s\u2019\u00e9tablir que les \u00e9tablissements de sant\u00e9, en raison de leur ancrage territorial, sont conduits \u00e0 devoir coop\u00e9rer la plupart du temps avec leurs concurrents directs ou proches\u2008<\/span>(12)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Mais l\u00e0 encore, les int\u00e9r\u00eats \u00e0 agir peuvent converger. Au-del\u00e0 des avantages de co\u00fbt qu\u2019elle procure et de la mise \u00e0 disposition de ressources et comp\u00e9tences nouvelles qu\u2019elle permet, la strat\u00e9gie de coop\u00e9ration peut \u00eatre un moyen pour l\u2019un des partenaires<\/span>\u00a0(13)<\/sup><\/span>, ou conjointement, d\u2019accro\u00eetre son pouvoir de march\u00e9. En lieu et place de l\u2019affrontement, la coop\u00e9ration peut s\u2019apparenter \u00e0 un compromis organisationnel, voire une concurrence n\u00e9goci\u00e9e sur un territoire visant par exemple\u00a0: \u00e0 neutraliser la concurrence via un partage d\u2019activit\u00e9s, \u00e0 r\u00e9duire conjointement les taux de fuite vers le territoire voisin et maintenir ainsi un niveau d\u2019activit\u00e9 suffisant pour permettre de le r\u00e9aliser de mani\u00e8re efficiente; \u00e0 am\u00e9liorer \u00e0 travers l\u2019activit\u00e9 et les \u00e9quipements disponibles l\u2019attractivit\u00e9 des \u00e9tablissements aupr\u00e8s de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale et soignante\u00a0; \u00e0 occuper une part de march\u00e9 suffisante pour cr\u00e9er des barri\u00e8res \u00e0 l\u2019entr\u00e9e et d\u00e9courager un nouvel entrant de venir s\u2019implanter sur le territoire \u00e0 travers le rachat d\u2019un op\u00e9rateur fragilis\u00e9 ou en attente d\u2019un repreneur. Si cette strat\u00e9gie constitue pour chaque partenaire un moyen de se renforcer et d\u2019assurer sa p\u00e9rennit\u00e9, elle ne signifie pas pour autant la fin de la comp\u00e9tition. C\u2019est ce que souligne le concept de \u00ab\u00a0coop\u00e9tition\u00a0\u00bb, objet de plusieurs travaux en management strat\u00e9gique aujourd\u2019hui<\/span>\u00a0(14)<\/sup><\/span>\u00a0et repris dans le champ hospitalier<\/span>\u00a015)<\/sup><\/span>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le mouvement de concentration actuellement en cours dans le secteur priv\u00e9, porteur de plus en plus d\u2019une logique de coop\u00e9ration territoriale, la mise en place dans le secteur public des premi\u00e8res communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire, l\u2019accroissement des partenariats publics\/priv\u00e9s soulign\u00e9 dans le recensement de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins, laissent entrevoir que le mouvement est en marche. M\u00eame la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, souvent pr\u00e9sent\u00e9e comme un frein au d\u00e9veloppement, peut \u00eatre utilis\u00e9e comme levier, comme le montre l\u2019exemple du CHU de Lille (<\/span>voir l\u2019article d\u2019Aymeric Chauchat, La T2A, un levier pour les coop\u00e9rations sanitaires ?<\/a><\/span><\/em>). Incitations r\u00e9glementaires et incitations \u00e9conomiques ou int\u00e9r\u00eat strat\u00e9gique \u00e0 agir ne se rejoignent-ils pas aujourd\u2019hui au b\u00e9n\u00e9fice du syst\u00e8me de sant\u00e9, de ses acteurs et de ses usagers\u00a0? L\u2019agenda de recherche sur les coop\u00e9rations est loin d\u2019\u00eatre ferm\u00e9.<\/span><\/p>\n