{"id":29382,"date":"2016-11-01T12:47:06","date_gmt":"2016-11-01T11:47:06","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=29382"},"modified":"2018-03-06T14:26:27","modified_gmt":"2018-03-06T13:26:27","slug":"territoire-offre-de-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/territoire-offre-de-soins\/","title":{"rendered":"Territoire et offre de soins"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 9<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Jusqu\u2019alors, l\u2019\u00e9volution du paysage hospitalier ne faisait pas l\u2019objet d\u2019un suivi synth\u00e9tique syst\u00e9matique, tout comme l\u2019\u00e9valuation de la mise en \u0153uvre des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) restait limit\u00e9e. Ce constat n\u2019est pas une surprise dans une gouvernance publique encore r\u00e9tive \u00e0 l\u2019\u00e9valuation des politiques publiques. \u00c0 titre d\u2019illustration, on peut noter que c\u2019est Dexia et non l\u2019\u00c9tat qui a confi\u00e9 en 2007 \u00e0 Emmanuel Vigneron, professeur des universit\u00e9s, et \u00e0 Sandrine Haas, directrice g\u00e9n\u00e9rale de la Nouvelle Fabrique des territoires, la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9tude sur les recompositions hospitali\u00e8res fran\u00e7aises intervenues entre 1995 et 2005. Cette \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e avec le concours d\u2019un groupe de travail compos\u00e9 de professionnels du secteur hospitalier et a port\u00e9 sur l\u2019histoire des 2\u2009100 \u00e9tablissements hospitaliers de court s\u00e9jour depuis 1994.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_529_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2016_529_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">ENCADR\u00c9 1<\/span><\/p>\n<h2><strong>Dix ans de recompositions hospitali\u00e8res en France (1995-2005)<\/strong><\/h2>\n<h3>Une recomposition du territoire largement avanc\u00e9e mais in\u00e9gale dans ses effets<\/h3>\n<p>Des recompositions nombreuses, qui refl\u00e8tent des strat\u00e9gies de mutation diff\u00e9rentes entre secteurs public\/priv\u00e9 non lucratif et secteur priv\u00e9 commercial. Le mouvement de recomposition est d\u00e9j\u00e0 largement entam\u00e9. Les recompositions ont \u00e9t\u00e9 nombreuses depuis 1995 (1\u2009146 au total, qui ont concern\u00e9 60\u2009% des \u00e9tablissements), avec une importante concentration sur le secteur priv\u00e9 lucratif (51\u2009% des recompositions, dont l\u2019essentiel des fermetures). Le secteur public (34\u2009% des recompositions) et le secteur priv\u00e9 non lucratif (14\u2009% des recompositions) ont de fait \u00e9t\u00e9 moins actifs. En outre, il appara\u00eet que les secteurs public et priv\u00e9 non lucratif ont \u00e9t\u00e9 moins concern\u00e9s par les fermetures, les fusions et les regroupements que le secteur priv\u00e9 commercial, mais plus par des op\u00e9rations de reconversion.<\/p>\n<p>De 1995 \u00e0 2005, les secteurs d\u2019activit\u00e9 les plus touch\u00e9s par les recompositions sont l\u2019obst\u00e9trique (180\u00a0op\u00e9rations, dont 127\u00a0fermetures et 40\u00a0regroupements) et la chirurgie (en 2005, il reste 1\u2009098\u00a0\u00e9tablissements, contre 1\u2009463 en 1995). Dans les deux cas, les plus concern\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 les \u00e9tablissements priv\u00e9s commerciaux (531 aujourd\u2019hui, 786 en 1995), tandis que les \u00e9tablissements publics ont \u00e9t\u00e9 nettement moins impact\u00e9s (445 aujourd\u2019hui, 515 en 1995). Les recompositions d\u00e9j\u00e0 accomplies n\u2019ont pas modifi\u00e9 significativement le poids relatif de chaque secteur en termes de capacit\u00e9 d\u2019hospitalisation. Cependant, elles ont r\u00e9duit sensiblement le nombre d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s commerciaux (un tiers des \u00e9tablissements priv\u00e9s ont disparu en dix ans, contre 4\u2009% des \u00e9tablissements publics). Le secteur priv\u00e9 commercial s\u2019est ainsi concentr\u00e9, ce qui a augment\u00e9 la taille des \u00e9tablissements (65\u00a0lits de moyenne en 2005 contre 55 en 1995). Ces \u00e9tablissements repr\u00e9sentent actuellement 66\u2009% de l\u2019activit\u00e9 chirurgicale, alors que le secteur public conserve de nombreux petits \u00e9tablissements. Un \u00e9chantillon repr\u00e9sentatif de 302\u00a0op\u00e9rations permet de conclure \u00e0 la neutralit\u00e9 des effets sur l\u2019emploi administratif de ces \u00e9volutions hospitali\u00e8res.<\/p>\n<p>Des recompositions h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, qui n\u2019ont r\u00e9pondu que partiellement aux besoins de rationalisation de l\u2019offre de soins. La nature des recompositions est tr\u00e8s diff\u00e9rente d\u2019un secteur \u00e0 l\u2019autre\u2009: celles du secteur priv\u00e9 commercial sont offensives, strat\u00e9giques et partenariales, caract\u00e9ris\u00e9es par un objectif de rationalisation et de rentabilit\u00e9\u2009; celles du secteur public ont \u00e9t\u00e9 plus progressives et plus contraintes. Ainsi, on note que les conversions et les fusions d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s commerciaux ont renforc\u00e9 leur positionnement, tandis que celles du secteur public, plus d\u00e9fensives, se d\u00e9roulent entre des \u00e9tablissements vuln\u00e9rables. En particulier, elles n\u2019ont pas permis d\u2019inverser la tendance \u00e0 la r\u00e9duction des capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation des \u00e9tablissements en difficult\u00e9 (r\u00e9duction en moyenne de 20\u2009% de la capacit\u00e9 de court s\u00e9jour de ces \u00e9tablissements). L\u2019examen d\u00e9taill\u00e9 des mutations hospitali\u00e8res laisse appara\u00eetre une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 d\u2019une r\u00e9gion \u00e0 l\u2019autre dans leur mise en \u0153uvre, qui t\u00e9moigne d\u2019une faible vision d\u2019ensemble. Les r\u00e9gions caract\u00e9ris\u00e9es par de fortes \u00e9volutions d\u00e9mographiques et des \u00e9tablissements particuli\u00e8rement en difficult\u00e9 n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessairement celles o\u00f9 les recompositions les plus marquantes sont intervenues. Les plus dynamiques en termes de recomposition ont en effet \u00e9t\u00e9 le Languedoc-Roussillon, la Bourgogne, la Franche-Comt\u00e9, la Lorraine et l\u2019\u00cele-de-France. Le rythme des recompositions (augmentation sensible du nombre d\u2019op\u00e9rations en 1999-2000 et \u00e0 partir de 2003) souligne l\u2019influence et le r\u00f4le des agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation comme acc\u00e9l\u00e9rateur des r\u00e9formes. Point positif ind\u00e9niable, les recompositions n\u2019ont pas entra\u00een\u00e9 un accroissement de la d\u00e9sertification hospitali\u00e8re\u2009: la couverture de soins sur le territoire est rest\u00e9e de densit\u00e9 et de qualit\u00e9 stables. L\u2019analyse d\u00e9taill\u00e9e de huit territoires de sant\u00e9 montre que les recompositions du secteur public ont permis de maintenir une offre de court s\u00e9jour l\u00e0 o\u00f9 elle \u00e9tait menac\u00e9e par la vuln\u00e9rabilit\u00e9 des \u00e9tablissements initiaux. Pour leur part, les recompositions du secteur priv\u00e9 ont plut\u00f4t concern\u00e9 des \u00e9tablissements urbains, n\u2019affectant pas le niveau de couverture des besoins.<\/p>\n<p>Le bilan global des recompositions est contrast\u00e9\u2009: d\u2019ampleur et de co\u00fbt in\u00e9gaux, plusieurs recompositions semblent n\u2019\u00eatre que transitoires malgr\u00e9 le premier effort de rationalisation visible des activit\u00e9s de pointe. Selon les auteurs, au point o\u00f9 l\u2019on en est des restructurations, celles qui resteraient \u00e0 accomplir pour des raisons de niveau d\u2019activit\u00e9 insuffisant ne sont plus aussi simples \u00e0 organiser que dans la d\u00e9cennie pass\u00e9e en raison de leur localisation g\u00e9ographique. \u00c0 ce stade, se pose clairement la question de la d\u00e9finition d\u2019exceptions territoriales, de structures \u00e0 maintenir en d\u00e9pit de leur taille dans le but de garantir l\u2019\u00e9galit\u00e9 territoriale d\u2019acc\u00e8s aux soins.<\/p>\n<p><strong>Source\u2009:<\/strong> www.dexia-creditlocal.fr<\/p>\n<\/div>\n<p>Il est donc heureux qu\u2019\u00e0 l\u2019initiative du l\u00e9gislateur, l\u2019\u00c9tat ait repris la main en assurant un suivi attentif de l\u2019\u00e9volution du paysage hospitalier. Parall\u00e8lement \u00e0 cette observation, ce sont les m\u00eames chercheurs qui ont \u00e9t\u00e9 charg\u00e9s, cette fois par la DGOS, en association avec le CHRU de Nancy, de mener un projet de recherche pluridisciplinaire d\u2019\u00e9valuation des coop\u00e9rations hospitali\u00e8res, dans leur histoire, leur d\u00e9roul\u00e9, leur contexte, les ressentis ou les ego des acteurs professionnels, \u00e9lus, syndicaux, des repr\u00e9sentants de la population.<\/p>\n<p>Des experts du monde de la sant\u00e9, des universitaires, des \u00e9lus ont contribu\u00e9 \u00e0 ce travail, analys\u00e9 l\u2019histoire et la g\u00e9ographie, confront\u00e9 les approches, les sources, interrog\u00e9 sur le terrain ceux qui ont particip\u00e9 ou ont accompagn\u00e9 des r\u00e9organisations ou qui les ont subies parfois\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Les types d\u2019op\u00e9rations de recompositions territoriales<\/h1>\n<p>Le rapport de la DGOS analyse les six types d\u2019op\u00e9rations de recompositions embl\u00e9matiques du contexte de r\u00e9gulation de l\u2019offre hospitali\u00e8re de soins, et donc l\u2019impact des outils mis \u00e0 disposition de l\u2019initiative des \u00e9tablissements et des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9. Il s\u2019agit d\u2019une photographie qui pr\u00e9sente \u00e0 la fois une dynamique positive des coop\u00e9rations, de fortes disparit\u00e9s selon les r\u00e9gions et les \u00e9tablissements ainsi qu\u2019une certaine \u00ab\u2009usure\u2009\u00bb des outils de coop\u00e9ration, promus par les pr\u00e9c\u00e9dentes lois de sant\u00e9, qu\u2019il s\u2019agisse du plan H\u00f4pital\u00a02007 ou de la loi HPST, et qui justifie l\u2019obligation d\u2019entrer en GHT faite par la loi Sant\u00e9 de 2016. Par ailleurs, il faut noter que manque dans ce bilan l\u2019observation de l\u2019outil le plus utilis\u00e9, \u00e0 savoir la convention.<b>\u00a0<\/b><\/p>\n<h2>Les groupements de coop\u00e9ration sanitaire<\/h2>\n<p>Six cent vingt-sept groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s. La progression de cr\u00e9ation de ces groupements (28\u2009%) semble toutefois conna\u00eetre une certaine stabilisation, l\u2019\u00e9volution de cet outil portant davantage sur sa composition (d\u00e9veloppement du nombre et de la diversit\u00e9 des membres au sein de GCS d\u00e9j\u00e0 cr\u00e9\u00e9s). On d\u00e9nombre en moyenne 24\u00a0GCS par r\u00e9gion, les r\u00e9gions en comptant le plus \u00e9tant Rh\u00f4ne-Alpes (58\u00a0GCS) et Pays de la Loire (50\u00a0GCS).\u00a0Les GCS de moyens restent la forme pr\u00e9pond\u00e9rante (96\u2009%) et les GCS \u00e9tablissements de sant\u00e9, qui constituent une forme plus int\u00e9gr\u00e9e de coop\u00e9ration, sont peu nombreux (22 sur l\u2019ensemble du territoire, soit 3,5\u2009% des GCS) et utilis\u00e9s in\u00e9galement par les r\u00e9gions (dix r\u00e9gions sur les vingt-six).\u00a0Les GCS de droit public, d\u00e9j\u00e0 majoritaires en 2012, confortent leur pr\u00e9dominance (55\u2009%) face aux GCS de droit priv\u00e9. Cette hausse s\u2019explique davantage par la cr\u00e9ation de GCS entre personnes morales publiques ou entre personnes morales publiques et professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux que par la cr\u00e9ation de GCS mixtes ayant opt\u00e9 pour le statut public.<\/p>\n<p>Au-del\u00e0 des coop\u00e9rations dans le domaine logistique (37\u2009% des GCS au 31\u00a0d\u00e9cembre 2014), la constitution d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales communes (26\u2009% des GCS) et la gestion de plateaux techniques (28\u2009% des GCS) restent un enjeu important en mati\u00e8re de coop\u00e9ration. Les GCS cr\u00e9\u00e9s entre 2012 et 2014 ont principalement eu pour objet la mutualisation d\u2019activit\u00e9s supports, l\u2019enseignement (les Ifsi dans le cadre de leur universitarisation) et la gestion de plateaux techniques en raison de l\u2019\u00e9volution de leur composition. La nature de l\u2019activit\u00e9 confi\u00e9e \u00e0 un GCS est en effet d\u00e9pendante de la nature de ses membres. Ainsi, les GCS compos\u00e9s exclusivement d\u2019\u00e9tablissements publics de sant\u00e9 coop\u00e8rent plus facilement sur les activit\u00e9s logistiques et les activit\u00e9s informatiques. Les GCS compos\u00e9s essentiellement d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but commercial portent quant \u00e0 eux majoritairement sur la pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI). Les GCS compos\u00e9s essentiellement entre \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif portent davantage sur la gestion d\u2019activit\u00e9 informatique et les activit\u00e9s de PUI. Les GCS mixtes portent g\u00e9n\u00e9ralement sur les prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es et la constitution d\u2019\u00e9quipes m\u00e9dicales communes, la gestion de plateaux techniques et la gestion d\u2019activit\u00e9s de support logistique.\u00a0En moyenne, un GCS est constitu\u00e9 de sept membres, la moiti\u00e9 des GCS \u00e9tant compos\u00e9e de trois membres. Certains acteurs int\u00e8grent d\u00e9sormais ces dispositifs de coop\u00e9ration jusque-l\u00e0 principalement utilis\u00e9s par les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et les m\u00e9decins lib\u00e9raux. L\u2019intensification de la coop\u00e9ration se traduit donc non seulement par la mise en place de nouvelles structures de coop\u00e9ration, mais \u00e9galement par une ouverture des coop\u00e9rations existantes aux structures de coordination, de ville et du secteur m\u00e9dico-social. Cette tendance semble r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019un des objectifs de la coop\u00e9ration et plus particuli\u00e8rement des GCS, \u00e0 savoir d\u00e9cloisonner les secteurs de prise en charge des patients.<\/p>\n<p>L\u2019intensit\u00e9 d\u2019implication des \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans la coop\u00e9ration sous forme de GCS varie, sans corr\u00e9lation syst\u00e9matique avec la taille ou le nombre d\u2019op\u00e9rateurs de la r\u00e9gion\u2009: une grande r\u00e9gion comptant de nombreux op\u00e9rateurs distincts n\u2019a pas forc\u00e9ment un recours plus intense aux GCS. Par exemple, moins d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 sur deux participe \u00e0 un GCS en \u00cele-de-France, alors qu\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 en r\u00e9gion Limousin participe en moyenne \u00e0 plus de deux GCS. Par ailleurs, plus de la moiti\u00e9 des CHU sont membres d\u2019un GCS sur six, ce qui illustre leur r\u00f4le pivot dans l\u2019organisation de l\u2019offre de soins et le d\u00e9veloppement de leurs partenariats. La comparaison de l\u2019indicateur d\u2019intensit\u00e9 entre 2012 et 2014 montre que, dans la plupart des r\u00e9gions, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 ont intensifi\u00e9 leur recours aux GCS. Deux explications sont envisageables\u2009: soit davantage d\u2019\u00e9tablissements de la r\u00e9gion sont d\u00e9sormais membres d\u2019un GCS, soit le m\u00eame nombre d\u2019\u00e9tablissements membres participe \u00e0 davantage de GCS distincts.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_529_02\">Figure 1<\/button><div id=\"enc_2016_529_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURE 1<\/span><\/p>\n<h2>HUGO : un GCS actif et original<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-29495 alignnone\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Carte-vague-1.png\" alt=\"carte-vague\" width=\"600\" height=\"600\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Carte-vague-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Carte-vague-1-200x200.png 200w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Carte-vague-1-300x300.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire<\/h2>\n<p>Cinquante-cinq communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) ont \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9es, soit une hausse de 53\u2009% depuis le 30 juin 2012. Les ARS ont concomitamment d\u00e9clar\u00e9 29\u00a0CHT en projet. Ces regroupements ne se sont pas d\u00e9velopp\u00e9s de mani\u00e8re homog\u00e8ne sur le territoire. Si, au 31\u00a0d\u00e9cembre 2014, vingt-trois des vingt-six r\u00e9gions sanitaires sont dot\u00e9es d\u2019au moins une CHT cr\u00e9\u00e9e ou en projet, leur nombre d\u2019une r\u00e9gion \u00e0 l\u2019autre reste cependant variable. Dans cinq r\u00e9gions, il n\u2019existe aucune CHT cr\u00e9\u00e9e au 31 d\u00e9cembre 2014. \u00c0 ces cinq r\u00e9gions s\u2019ajoutent cinq autres dans lesquelles le taux d\u2019\u00e9tablissements publics de sant\u00e9 membres d\u2019une CHT est inf\u00e9rieur \u00e0 10\u2009%. \u00c0 l\u2019inverse, dans trois r\u00e9gions, plus de 65\u2009% des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 sont membres d\u2019une CHT\u2009; 364\u00a0\u00e9tablissements publics de sant\u00e9 sont engag\u00e9s dans les 84\u00a0CHT cr\u00e9\u00e9es ou en projet (40\u2009% des h\u00f4pitaux), dont seulement 250 sont effectivement membres d\u2019une CHT cr\u00e9\u00e9e, soit 27\u2009% des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Si les \u00e9tablissements publics m\u00e9dico-sociaux ne peuvent \u00eatre membres d\u2019une CHT, ils peuvent en devenir partenaires. Cependant, au regard des d\u00e9clarations remont\u00e9es sur l\u2019observatoire des recompositions (<i>encadr\u00e9\u00a02<\/i>), seuls neuf \u00e9tablissements publics m\u00e9dico-sociaux sont partenaires dans cinq CHT cr\u00e9\u00e9es, principalement des \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_529_03\">ENCADR\u00c9 2<\/button><div id=\"enc_2016_529_03\" class=\"encadre collapse\"><div class=\"page\" title=\"Page 20\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<div class=\"page\" title=\"Page 20\">\n<div class=\"layoutArea\">\n<div class=\"column\">\n<p><span class=\"surtitre_enc\">ENCADR\u00c9\u00a02<\/span><\/p>\n<h2>L\u2019Observatoire des recompositions<\/h2>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p>La Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) d\u00e9veloppe depuis 2011 un Observatoire des recompositions dont la ma\u00eetrise d\u2019\u0153uvre a \u00e9t\u00e9 con \u00e9e \u00e0 l\u2019Agence technique del\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih). Cet outil a pour objectif d\u2019am\u00e9liorer la connaissance et le suivi des structures et des formes de recomposition de l\u2019offre de soins (hospitali\u00e8re et ambulatoire) pour en faciliter le pilotage aux niveaux national et r\u00e9gional, mais aussi de permettre la diffusion d\u2019informations sur ces th\u00e9matiques aupr\u00e8s du grand public. Il a \u00e9galement vocation \u00e0 alimenter le rapport annuel au Parlement sur les recompositions de l\u2019offre hospitali\u00e8re. L\u2019Observatoire des recompositions se pr\u00e9sente sous la forme d\u2019une plateforme web collectant et restituant int\u00e9gralement les donn\u00e9es recueillies. Pour \u00eatre pleinement op\u00e9rant, il n\u00e9cessite une mobilisation effective des ARS qui produisent la grande majorit\u00e9 de ces informations. L\u2019acc\u00e8s \u00e0 cette plateforme est limit\u00e9 aux utilisateurs institutionnels et aux fournisseurs de donn\u00e9es qui disposent de codes d\u2019acc\u00e8s sp\u00e9ci ques. L\u2019Observatoire se compose de plusieurs onglets th\u00e9matiques, portant notamment sur les coop\u00e9rations (GCS, CHT), les structures d\u2019exercice coordonn\u00e9 (maisons de sant\u00e9, centres de sant\u00e9) et la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. Sa mont\u00e9e en charge est progressive.<\/p>\n<p>\u00c0 ce jour, les onglets sur les maisons de sant\u00e9, les GCS et les CHT sont op\u00e9rationnels. Des travaux sont \u00e9galement engag\u00e9s pour construire l\u2019onglet sur les centres de sant\u00e9 courant 2014, conform\u00e9ment aux conclusions d\u2019un r\u00e9cent rapport de l\u2019Ins- pection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas). Un recensement des projets de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine au 31 d\u00e9cembre 2012, conduit au 1er semestre 2013, permettra en outre d\u2019alimenter la mise en place d\u2019un onglet sur la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. Des travaux sont conduits en parall\u00e8le pour d\u00e9velopper un second outil d\u00e9di\u00e9 \u00e0 la restitution des donn\u00e9es, de type plateforme web ouverte au grand public, c\u2019est-\u00e0-dire sans limitation d\u2019acc\u00e8s ou de codes.<\/p>\n<p><strong>Instruction n\u00b0 DGOS\/PF3\/2013\/213 du 28 mai 2013 relative \u00e0 l\u2019ouverture de l\u2019Observatoire des groupements de coop\u00e9ration sanitaire et de l\u2019Ob- servatoire des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire et \u00e0 l\u2019\u00e9volution de l\u2019Observatoire des maisons de sant\u00e9<\/strong><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p>La tr\u00e8s faible proportion d\u2019\u00e9tablissements publics m\u00e9dico-sociaux participant \u00e0 une CHT indique une dimension tr\u00e8s hospitalo-centr\u00e9e de l\u2019outil. Les CHT ne permettent pas, en outre, de d\u00e9velopper les parcours hospitaliers des patients dans leur int\u00e9gralit\u00e9\u2009: il existe un fort tropisme sur les activit\u00e9s \u00ab\u2009classiques\u2009\u00bb hospitali\u00e8res que sont la m\u00e9decine, la chirurgie, la gyn\u00e9cologie\/obst\u00e9trique. Les CHT portent toujours sur un nombre limit\u00e9 d\u2019activit\u00e9s, ce qui semble indiquer qu\u2019il ne s\u2019agit finalement pas de territorialiser les projets m\u00e9dicaux des \u00e9tablissements concern\u00e9s mais plut\u00f4t de d\u00e9velopper un partenariat sur un domaine sp\u00e9cifique.<\/p>\n<h2>Les groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat public \u00e0 objet sanitaire<\/h2>\n<p>Soixante-dix-neuf groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP) \u00e0 caract\u00e8re sanitaire ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s. La quasi-totalit\u00e9 des r\u00e9gions dispose d\u2019au moins un GIP, trois r\u00e9gions seulement en sont d\u00e9pourvues (Aquitaine, Picardie et R\u00e9union). On d\u00e9nombre en moyenne trois GIP par r\u00e9gion, la Bretagne \u00e9tant celle qui en compte le plus (onze). Dans la mesure o\u00f9 ces groupements ne peuvent exercer une activit\u00e9 relative aux soins, ils sont principalement utilis\u00e9s pour supporter un \u00e9tablissement de transfusion sanguine (23\u2009%) ou une organisation de politique publique g\u00e9n\u00e9rale et pour g\u00e9rer des activit\u00e9s dites \u00ab\u2009activit\u00e9s supports\u2009\u00bb (22\u2009%), telles que la blanchisserie, la restauration, l\u2019informatique et la collecte des d\u00e9chets \u00e0 risque infectieux. De nombreux GIP portent aussi sur la gestion d\u2019\u00e9quipements sociaux et m\u00e9dico-sociaux (15\u2009%), tels que l\u2019h\u00e9bergement des personnes \u00e2g\u00e9es ou handicap\u00e9es, l\u2019aide par le travail ou l\u2019action sociale sans h\u00e9bergement ou, dans une moindre mesure, sur la formation ou l\u2019enseignement (9\u2009%).<\/p>\n<h2>Les syndicats interhospitaliers<\/h2>\n<p>Contrairement aux GCS et aux CHT, les syndicats inter\u00adhospitaliers (SIH) ne sont pas d\u00e9clar\u00e9s dans l\u2019observatoire des recompositions, eu \u00e9gard \u00e0 leur disparition programm\u00e9e par la loi HPST. Leur recensement a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 en croisant une extraction de la base de donn\u00e9es Finess, dans laquelle ils sont enregistr\u00e9s, avec leur pr\u00e9sence dans l\u2019un des flux de donn\u00e9es suivants\u2009: SAE, PMSI MCO, Arhgos, DGFIP, M21 ou M22, Qualhas. Les SIH doivent avoir \u00e9t\u00e9 transform\u00e9s en GCS ou en GIP avant le 29 d\u00e9cembre 2015, date \u00e0 laquelle ils seront dissous de droit. Il en ressort que le nombre de SIH a sensiblement diminu\u00e9 entre 2012 et 2014. En effet, 85\u00a0SIH \u00e9taient recens\u00e9s en 2012, tandis qu\u2019en 2014, il n\u2019y en avait plus que 47. Il s\u2019agit donc d\u2019une diminution de 44,7\u2009% en deux ans. Le GCS reste l\u2019outil privil\u00e9gi\u00e9 dans deux cas sur trois lorsqu\u2019une transformation est envisag\u00e9e.<\/p>\n<h2>Les directions communes<\/h2>\n<p>Trois cent soixante-huit directions communes sont r\u00e9pertori\u00e9es, dont 163 sont constitu\u00e9es exclusivement entre structures m\u00e9dico-sociales et 205 impliquent des EPS. Sur ces 205\u00a0directions communes impliquant au moins un \u00e9tablissement public de sant\u00e9, 117 sont constitu\u00e9es entre \u00e9tablissements de sant\u00e9 et structures m\u00e9dico-sociales, tandis que 88 ne sont constitu\u00e9es qu\u2019entre \u00e9tablissements de sant\u00e9. Au total, les directions communes concernent 357\u00a0EPS, soit 39\u2009% des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Parmi ces directions communes, les directions communes \u00ab\u2009intrasanitaires\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire exclusivement constitu\u00e9es entre \u00e9tablissements de sant\u00e9, concernent 203 EPS, soit 22,2\u2009% des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9.<\/p>\n<p>La convention de direction commune est un outil de coop\u00e9ration dont l\u2019\u00e9volution est stable et qui permet la mise en place de coop\u00e9rations p\u00e9rennes au vu de son faible taux de d\u00e9nonciation (12,2\u2009%). En outre, parmi ces 12,2\u2009% de conventions de direction commune d\u00e9nonc\u00e9es, 52\u2009% l\u2019ont \u00e9t\u00e9 du fait d\u2019une fusion, soit d\u2019un regroupement juridique d\u2019\u00e9tablissements, et 16\u2009% l\u2019ont \u00e9t\u00e9 pour cr\u00e9er une direction commune au p\u00e9rim\u00e8tre \u00e9largi. Seules les 32\u2009% de d\u00e9nonciation non renseign\u00e9es peuvent correspondre \u00e0 la fin d\u2019une direction commune, soit 3,9\u2009% de l\u2019ensemble des directions communes mise en place sur le territoire.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_529_04\">Tableau 1<\/button><div id=\"enc_2016_529_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Nombre d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 par r\u00e9gion (2012 et 2014)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-29496 alignnone\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.10.30.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-05-a-14-10-30\" width=\"600\" height=\"863\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.10.30.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.10.30-209x300.png 209w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<h2>Les fusions<\/h2>\n<p>Sur la p\u00e9riode comprise entre le 1<sup>er\u00a0<\/sup>juillet 2012 et le 31\u00a0d\u00e9cembre 2014, dix-sept fusions ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es, faisant passer le total de ces op\u00e9rations au nombre de 133 fusions depuis 1987, avec le maintien d\u2019une moyenne de six fusions par an. La grande majorit\u00e9 de ces fusions (86\u2009%) concernent exclusivement des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (\u00ab\u2009fusions intrasanitaires\u2009\u00bb). Toutefois, les fusions impliquant \u00e0 la fois des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et des structures m\u00e9dico-sociales dites \u00ab\u2009fusions intersectorielles\u2009\u00bb tendent \u00e0 se d\u00e9velopper davantage sur la p\u00e9riode 2012-2014 (20\u2009% <i>versus<\/i> 14\u2009% pour les intrasanitaires).<\/p>\n<p>Les dix-sept fusions r\u00e9alis\u00e9es entre 2012-2014 impliquent essentiellement deux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, du fait de la complexit\u00e9 et de la relative lourdeur de l\u2019op\u00e9ration. Huit r\u00e9gions sont concern\u00e9es, certaines ayant eu recours \u00e0 trois op\u00e9rations sur leur territoire (Lorraine et Picardie)<\/p>\n<p>Le rapport s\u2019attache \u00e0 faire un \u00e9tat des lieux en articulant une analyse globale des \u00e9volutions observ\u00e9es au niveau national et une \u00e9tude des disparit\u00e9s constat\u00e9es au niveau r\u00e9gional, corollaires de diff\u00e9rences dans la mani\u00e8re dont les divers acteurs, notamment les ARS, s\u2019approprient les outils \u00e0 leur disposition.<\/p>\n<h1>Dynamique et in\u00e9galit\u00e9s territoriales<\/h1>\n<p>Ce rapport sur les recompositions hospitali\u00e8res ainsi que les travaux des chercheurs ont montr\u00e9 les limites de l\u2019usage d\u2019outils simplement incitatifs. M\u00eame si la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) obligatoires en lieu et place des communaut\u00e9s facultatives conduit \u00e0 une extraordinaire acc\u00e9l\u00e9ration des engagements de coop\u00e9ration, comme l\u2019ont dit justement Claude Evin et Laurent Houdart\u2009: \u00ab\u2009<i>Enfin, les difficult\u00e9s commencent.\u2009<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>\u2009\u00bb Le prochain rapport promet donc d\u2019\u00eatre riche du c\u00f4t\u00e9 de la recomposition publique. Une premi\u00e8re observation peut d\u00e9j\u00e0 \u00eatre faite et illustr\u00e9e.<\/p>\n<p>En juillet 2016, la DGOS publiait simultan\u00e9ment la liste des 135\u00a0GHT par r\u00e9gion.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_529_05\">tableau 2<\/button><div id=\"enc_2016_529_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>GHT par r\u00e9gions - Illustrations<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-29499\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.16.14.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-05-a-14-16-14\" width=\"600\" height=\"561\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.16.14.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.16.14-300x281.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>On pourra constater que cette r\u00e9forme a \u00e9t\u00e9 bien men\u00e9e en un temps record et sans incident majeur, conform\u00e9ment au calendrier serr\u00e9 impos\u00e9 entre avril et juin, et a abouti \u00e0 un d\u00e9coupage territorial obligatoire de l\u2019offre hospitali\u00e8re publique en trois mois, la maille variant fortement d\u2019une r\u00e9gion \u00e0 l\u2019autre. Quelques exceptions psychiatriques ont \u00e9t\u00e9 accept\u00e9es dans ce paysage compos\u00e9 encore susceptible d\u2019ajustements dans l\u2019avenir, sans doute vers une certaine harmonisation. Ce qui n\u2019avait que tr\u00e8s peu fonctionn\u00e9 dans le mode facultatif de la loi HPST, c\u2019est-\u00e0-dire les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) aura sans nul doute \u00e9t\u00e9 le terrain fertile n\u00e9anmoins de ces regroupements. Le total n\u2019est pas si \u00e9loign\u00e9 de la carte id\u00e9ale des 157 GHT m\u00e9tropolitains dessin\u00e9e en mars 2016 par la Nouvelle Fabrique des territoires \u00e0 partir d\u2019une m\u00e9thode de territorialisation plus homog\u00e8ne sur l\u2019ensemble du territoire.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_529_06\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2016_529_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Une simulation optimale en 157 GHT<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-29502\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.21.24.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-05-a-14-21-24\" width=\"600\" height=\"487\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.21.24.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.21.24-300x244.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Dans son num\u00e9ro 554, <i>Gestions hospitali\u00e8res<\/i> a publi\u00e9 un article sur l\u2019accessibilit\u00e9 hospitali\u00e8re\u2009; y sont rappel\u00e9s les principes conducteurs d\u2019une recomposition de l\u2019offre\u2009: \u00ab\u2009<i>Il faut tirer toutes les implications de la question et les examiner d\u2019un point de vue logique\u2009<\/i>\u00bb. M\u00eame si la loi n\u2019interdit pas la cr\u00e9ation de nouveaux \u00e9tablissements de sant\u00e9 (EPS), les GHT s\u2019organiseront de fait \u00e0 partir des EPS existants. De m\u00eame, il est cons\u00e9quent de penser que les \u00e9tablissements supports des GHT seront les plus importants de chaque territoire Ces \u00e9tablissements supports seront ceux o\u00f9 existe une offre en m\u00e9decine mais aussi en chirurgie et en obst\u00e9trique. Il existe aujourd\u2019hui 370 \u00e9tablissements de ce type en France dont 11 dans les DOM\u2009; 354 communes (l\u2019AP-HP, l\u2019AP-HM, les HCL et les CHU \u00e9tant ramen\u00e9s \u00e0 leur commune si\u00e8ge) abritent des \u00e9tablissements susceptibles en th\u00e9orie de devenir des \u00e9tablissements supports. Le probl\u00e8me \u00e0 r\u00e9soudre devient d\u00e8s lors le suivant\u2009: quel est le plus petit nombre d\u2019\u00e9tablissements supports, et donc de GHT, qui maximise la population desservie d\u2019une part \u00e0 45 minutes, d\u2019autre part \u00e0 1 heure\u2009? La r\u00e9ponse est logiquement comprise entre 1 et 354, mais chacun sait bien par exp\u00e9rience que la fourchette est plus r\u00e9duite encore selon les crit\u00e8res retenus\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les 107 communes dont l\u2019EPS principal assure plus de 25\u2009000 RSA annuels,<\/li>\n<li>les 193 communes dont l\u2019EPS principal assure plus de 15\u2009000 RSA annuels,<\/li>\n<li>les 251 communes dont l\u2019EPS principal assure plus de 10\u2009000 RSA annuels,<\/li>\n<li>les 320 communes dont l\u2019EPS principal assure plus de 5\u2009000 RSA annuels.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_529_07\">Figure 3<\/button><div id=\"enc_2016_529_07\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2>P\u00e9rim\u00e8tre des GHT en \u00cele-de-France en grande couronne<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-29504\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.26.18.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-05-a-14-26-18\" width=\"600\" height=\"416\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.26.18.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-14.26.18-300x208.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Jusqu\u2019alors, l\u2019\u00e9volution du paysage hospitalier ne faisait pas l\u2019objet d\u2019un suivi synth\u00e9tique syst\u00e9matique, tout comme l\u2019\u00e9valuation de la mise en \u0153uvre des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) restait limit\u00e9e. 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