{"id":29393,"date":"2016-11-01T14:41:05","date_gmt":"2016-11-01T13:41:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=29393"},"modified":"2018-03-06T14:25:50","modified_gmt":"2018-03-06T13:25:50","slug":"medecine-virage-ambulatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/medecine-virage-ambulatoire\/","title":{"rendered":"M\u00e9decine et virage ambulatoire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Par lettre de mission du 25 juin 2015, la ministre des Affaires sociales, de la Sant\u00e9 et des Droits des femmes et le ministre des Finances et des Comptes publics ont demand\u00e9 \u00e0 l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) et \u00e0 l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances (IGF) d\u2019\u00e9valuer \u00ab\u2009les enjeux, les conditions et les moyens\u2009\u00bb dans lesquels pourraient \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9es les prises en charge hospitali\u00e8res ambulatoires de m\u00e9decine.<\/p>\n

\"capture-decran-2016-12-05-a-14-34-59\"Identification du p\u00e9rim\u00e8tre<\/h1>\n

Pour d\u00e9finir l\u2019activit\u00e9 susceptible en premi\u00e8re analyse de relever de l\u2019hospitalisation de jour (HDJ), la mission a identifi\u00e9 un p\u00e9rim\u00e8tre se rapportant \u00e0 la m\u00e9decine programm\u00e9e et l\u2019a valid\u00e9 avec l\u2019ensemble des acteurs concern\u00e9s. Ce p\u00e9rim\u00e8tre incluait, en 2014, 3\u2009069\u2009410\u00a0s\u00e9jours de m\u00e9decine, dont 1\u2009316\u2009050\u00a0r\u00e9alis\u00e9s sans nuit\u00e9e. Sur ce p\u00e9rim\u00e8tre, le taux de s\u00e9jours sans nuit\u00e9e est de 42,9\u2009%, contre seulement 25,2\u2009% lorsque celui-ci est calcul\u00e9 sur l\u2019ensemble des s\u00e9jours de m\u00e9decine. S\u2019y ajoutent 3\u2009087\u2009345\u00a0s\u00e9ances, dont les chimioth\u00e9rapies (repr\u00e9sentant plus des neuf dixi\u00e8mes), qui correspondent exclusivement \u00e0 des prises en charge sans nuit\u00e9e.
\nL\u2019activit\u00e9 de m\u00e9decine sans nuit\u00e9e (hors s\u00e9ances) est h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne dans son contenu et varie selon les sp\u00e9cialit\u00e9s, les tranches d\u2019\u00e2ge, les r\u00e9gions et les types d\u2019\u00e9tablissements\u2009:<\/p>\n

    \n
  • pour la majorit\u00e9 des domaines d\u2019activit\u00e9, elle concerne 30 \u00e0 60\u2009% des s\u00e9jours, cette proportion \u00e9tant plus faible pour le \u00ab\u2009digestif\u2009\u00bb (26,1\u2009%)\u2009;<\/li>\n
  • les s\u00e9jours sans nuit\u00e9e sont en majorit\u00e9 concentr\u00e9s sur les 18-74\u00a0ans, les diff\u00e9rences par tranche d\u2019\u00e2ge tenant plus aux longs qu\u2019aux courts s\u00e9jours\u2009;<\/li>\n
  • les \u00e9carts r\u00e9gionaux de taux de s\u00e9jours sans nuit\u00e9e peuvent aller jusqu\u2019\u00e0 30\u00a0points entre r\u00e9gions m\u00e9tropolitaines et opposent d\u2019un c\u00f4t\u00e9 l\u2019\u00cele-de-France et le Nord\u2013Pas-de-Calais, de l\u2019autre le Limousin, le Centre-Val de Loire et la Corse\u2009;<\/li>\n
  • les \u00e9tablissements du secteur ex-DG\u2009(1)<\/sup> concentrent l\u2019essentiel des s\u00e9jours sans nuit\u00e9e de m\u00e9decine, qui sont en proportion r\u00e9duite dans les cliniques et les centres de lutte contre le cancer\u2009; l\u2019activit\u00e9 de m\u00e9decine programm\u00e9e ne semble donc pas y avoir fait l\u2019objet du m\u00eame investissement en mati\u00e8re de prises en charge sans nuit\u00e9e que la m\u00e9decine interventionnelle ou les s\u00e9ances. Par ailleurs, en 2014 plus de 300\u2009000\u00a0s\u00e9jours et s\u00e9ances sans nuit\u00e9e ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans des structures d\u2019hospitalisation compl\u00e8te (s\u00e9jours dits \u00ab\u2009forains\u2009\u00bb), ce qui correspond \u00e0 un taux de s\u00e9jours forains de 13,4\u2009% et un taux de s\u00e9ances foraines de 4,6\u2009%. Les deux domaines d\u2019activit\u00e9 plus particuli\u00e8rement concern\u00e9s sont le \u00ab\u2009digestif\u2009\u00bb et le \u00ab\u2009cardio-vasculaire\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019analyse des enjeux<\/h1>\n

    L\u2019analyse par GHM r\u00e9v\u00e8le l\u2019absence d\u2019\u00e9volution homog\u00e8ne depuis 2009, ainsi qu\u2019une forte concentration des s\u00e9jours sur quelques groupes homog\u00e8nes de malades (GHM). Elle laisse penser que les marges de progression de l\u2019HDJ sont limit\u00e9es dans la mesure o\u00f9 les GHM qui comptent le plus de s\u00e9jours sont ceux dont le taux de s\u00e9jours sans nuit\u00e9e est le plus \u00e9lev\u00e9. Un examen des nombres de s\u00e9jours de z\u00e9ro, une et deux nuit\u00e9es par racine de GHM permet toutefois d\u2019identifier des marges de d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 en HDJ, en tenant compte des effets de seuil entre GHM. Des priorit\u00e9s de travail pour l\u2019\u00e9laboration de r\u00e9f\u00e9rentiels (cf. infra<\/i>) peuvent \u00eatre cibl\u00e9es, en particulier sur les domaines \u00ab\u2009digestif\u2009\u00bb, \u00ab\u2009cardio-vasculaire\u2009\u00bb et \u00ab\u2009pneumologie\u2009\u00bb.<\/p>\n

    En deuxi\u00e8me lieu, la mission a soulign\u00e9 que le d\u00e9veloppement des HDJ suppose la mise en place d\u2019organisations adapt\u00e9es prenant en compte l\u2019ensemble de leur environnement. L\u2019HDJ de m\u00e9decine est une notion impr\u00e9cise, d\u00e9finie, du point de vue de la facturation, par opposition aux activit\u00e9s de soins externes. Cette impr\u00e9cision conduit \u00e0 une diversit\u00e9 d\u2019appr\u00e9ciation et d\u2019organisation selon les \u00e9tablissements, qui refl\u00e8te celle des objectifs ayant pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 la mise en place des HDJ et de la conception que les acteurs en ont par rapport \u00e0 l\u2019offre de ville.
    \nLes prises en charge en HDJ supposent une organisation \u00ab\u2009millim\u00e9tr\u00e9e\u2009\u00bb en mati\u00e8re de planification, de programmation et de coordination. Le r\u00f4le des personnels infirmiers, et particuli\u00e8rement de l\u2019encadrement soignant, est essentiel en la mati\u00e8re. Cette organisation est d\u2019autant plus importante qu\u2019il n\u2019y a pas, en m\u00e9decine, de lieu pivot comme le bloc op\u00e9ratoire en chirurgie. Elle repose sur des modalit\u00e9s d\u2019entr\u00e9e et de sortie efficaces et rapides, et suppose une coordination forte de l\u2019ensemble des acteurs, notamment pour garantir l\u2019accession aux plateaux techniques.<\/p>\n

    L\u2019HDJ de m\u00e9decine s\u2019inscrit par ailleurs dans un continuum de prises en charge, dont il convient de tenir compte dans ses projets de d\u00e9veloppement. Au-del\u00e0 de son interface avec l\u2019hospitalisation conventionnelle, il participe d\u2019un ensemble de prises en charge constituant des alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation compl\u00e8te (hospitalisation \u00e0 domicile, soins de suite et de r\u00e9adaptation) ou visant \u00e0 assurer un suivi sp\u00e9cialis\u00e9, coordonn\u00e9 ou pluridisciplinaire, notamment pour des patients touch\u00e9s par des pathologies lourdes, complexes ou multiples. Ces diff\u00e9rents modes de prise en charge sont \u00e0 \u00ab\u2009g\u00e9om\u00e9trie variable\u2009\u00bb, ce qui conduit \u00e0 des positionnements diff\u00e9renci\u00e9s des configurations d\u2019h\u00f4pital de jour rencontr\u00e9es, qui vont parfois au-del\u00e0 de leur \u00ab\u2009c\u0153ur de m\u00e9tier\u2009\u00bb.\u00a0Ces positionnements sont appel\u00e9s \u00e0 \u00eatre modifi\u00e9s \u00e0 l\u2019avenir par une s\u00e9rie d\u2019innovations techniques, technologiques et th\u00e9rapeutiques, ainsi que sous l\u2019effet du vieillissement de la population.<\/p>\n

    Enfin, les possibilit\u00e9s de d\u00e9veloppement de l\u2019HDJ sont tributaires des caract\u00e9ristiques socio-\u00e9conomiques des populations (pr\u00e9carit\u00e9, isolement, \u00e9loignement g\u00e9ographique) et de l\u2019environnement qui existe en \u00ab\u2009amont\u2009\u00bb et en \u00ab\u2009aval\u2009\u00bb, en termes de transports, h\u00e9bergement et suivi m\u00e9dico-social.\u00a0S\u2019il n\u2019est pas souhaitable de \u00ab\u2009normer\u2009\u00bb l\u2019activit\u00e9 ou l\u2019organisation des HDJ, des pr\u00e9cisions devraient donc \u00eatre apport\u00e9es pour les inscrire clairement dans leur environnement. Le d\u00e9veloppement de l\u2019HDJ devrait \u00eatre structur\u00e9 par les pouvoirs publics et accompagn\u00e9 aupr\u00e8s des acteurs concern\u00e9s (ARS et \u00e9tablissements). Il devrait s\u2019inscrire dans le cadre des r\u00e9flexions portant sur la structuration de l\u2019offre de soins en r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 territoriaux, et notamment de celles relatives aux GHT.\u00a0La mission a constat\u00e9 que le principal frein au d\u00e9veloppement de l\u2019HDJ est le risque de requalification en actes et consultations externes li\u00e9 aux incertitudes d\u2019application de l\u2019instruction dite \u00ab\u2009fronti\u00e8re\u2009\u00bb du 15 juin 2010 pr\u00e9cit\u00e9e, qui pr\u00e9cise les conditions de facturation d\u2019un groupe homog\u00e8ne de s\u00e9jours (GHS) en HDJ.<\/p>\n

    Les ambigu\u00eft\u00e9s d\u2019interpr\u00e9tation auxquelles cette instruction donne lieu induisent une ins\u00e9curit\u00e9 juridique et un risque financier pour les \u00e9tablissements, li\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9ventuelle requalification en actes et consultations externes de certains de leurs s\u00e9jours hospitaliers. Ces risques non ma\u00eetris\u00e9s de requalification peuvent conduire \u00e0 des strat\u00e9gies de contournement consistant notamment \u00e0 privil\u00e9gier l\u2019hospitalisation compl\u00e8te ou \u00e0 multiplier les actes en hospitalisation partielle.<\/p>\n

    Les contr\u00f4les externes de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) de l\u2019assurance maladie sont \u00e0 cet \u00e9gard tr\u00e8s concentr\u00e9s sur le champ des actes et consultations externes factur\u00e9s en hospitalisation de jour et s\u00e9ances. Leur pression s\u2019exerce plus fortement sur cette priorit\u00e9 que sur les autres champs de contr\u00f4le, sans que les contr\u00f4les pratiqu\u00e9s soient r\u00e9ellement dissuasifs. Les r\u00e9sultats de ces derniers ne donnent lieu qu\u2019\u00e0 un suivi quantitatif, en vue de l\u2019\u00e9valuation chiffr\u00e9e des pr\u00e9judices financiers, mais \u00e0 aucune analyse qualitative, ni \u00e0 un suivi des motifs de fond invoqu\u00e9s lors des contentieux devant les tribunaux.\u00a0La mission \u00e9met donc une s\u00e9rie de recommandations pour \u00ab\u2009remettre du lien entre les acteurs\u2009\u00bb dans le cadre des contr\u00f4les T2A et pour clarifier l\u2019instruction fronti\u00e8re\u2009(2)<\/sup>, afin de s\u00e9curiser le d\u00e9veloppement de l\u2019HDJ.\u00a0Les questions tarifaires doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es sous deux aspects\u2009:<\/p>\n

      \n
    • les obstacles li\u00e9s \u00e0 la facturation d\u2019un GHS en h\u00f4pital de jour sont limit\u00e9s, et ne peuvent \u00eatre analys\u00e9s sans examen concomitant des diff\u00e9rentiels de co\u00fbts, puisque les transferts de prises en charge depuis l\u2019hospitalisation compl\u00e8te se traduisent par des diminutions de co\u00fbts pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 lorsque y sont associ\u00e9es des r\u00e9organisations ad\u00e9quates. La tarification des GHM sans nuit\u00e9e n\u2019a du reste pas \u00e9t\u00e9 invoqu\u00e9e par les \u00e9tablissements comme un frein r\u00e9el au d\u00e9veloppement de l\u2019h\u00f4pital de jour\u2009;<\/li>\n
    • nonobstant une meilleure organisation de la m\u00e9decine de ville, il existe en revanche des soins externes longs, complexes et coordonn\u00e9s dont la prise en charge a vocation \u00e0 \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en milieu hospitalier et pour lesquels la tarification actuelle, identique \u00e0 celle des soins de ville, n\u2019est pas adapt\u00e9e au regard des moyens engag\u00e9s. Sont en particulier mal reconnus et financ\u00e9s les contenus de certaines consultations de m\u00e9decine longues et complexes, les coordinations auxquelles elles donnent lieu, les prestations de professions comme les psychologues ou les di\u00e9t\u00e9ticiens, ou certains actes innovants pratiqu\u00e9s en milieu hospitalier. Jusque-l\u00e0, seules des r\u00e9ponses partielles et fragment\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 apport\u00e9es \u00e0 ce probl\u00e8me, essentiellement \u00e0 travers la mobilisation des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG).<\/li>\n<\/ul>\n

      Ces probl\u00e8mes de tarification majorent l\u2019effet dissuasif du risque de requalification en actes et consultations externes quant au d\u00e9veloppement des prises en charge en HDJ. La r\u00e9flexion sur l\u2019\u00e9volution tarifaire de ces soins longs, complexes, innovants et\/ou coordonn\u00e9s r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital devrait donc \u00eatre conduite concomitamment \u00e0 celles portant sur la clarification de l\u2019instruction fronti\u00e8re. Diff\u00e9rentes \u00e9volutions tarifaires sont possibles, dont la gradation va de la d\u00e9finition de prises en charge \u00ab\u2009interm\u00e9diaires\u2009\u00bb \u00e0 une r\u00e9forme d\u2019ensemble de la tarification. La mission n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 en mesure de les expertiser, mais elle a tent\u00e9 de les identifier et de proposer une premi\u00e8re synth\u00e8se de leurs avantages et inconv\u00e9nients.<\/p>\n

      Une d\u00e9marche d\u2019ensemble visant \u00e0 d\u00e9velopper l\u2019HDJ comme \u00e9l\u00e9ment d\u2019un nouveau mod\u00e8le de r\u00e9f\u00e9rence fond\u00e9 sur les prises en charge ambulatoires ou alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation compl\u00e8te est pr\u00e9conis\u00e9e par la mission aux niveaux \u00e0 la fois territorial et national\u2009:<\/p>\n

        \n
      • au niveau national, l\u2019impulsion \u00e0 donner au virage ambulatoire de m\u00e9decine implique un lancement officiel, susceptible de mobiliser l\u2019ensemble des acteurs, ainsi que l\u2019installation d\u2019un comit\u00e9 strat\u00e9gique national charg\u00e9 de piloter et coordonner la d\u00e9marche, pr\u00e9sid\u00e9 par une personnalit\u00e9 qualifi\u00e9e et associant des repr\u00e9sentants des professionnels de sant\u00e9 et des associations de patients.\u00a0Par-del\u00e0 ce signal, l\u2019action des pouvoirs publics passe par la poursuite de trois axes prioritaires\u2009:
        \n– la clarification et l\u2019actualisation de l\u2019instruction fronti\u00e8re (cf. supra<\/i>),
        \n– l\u2019\u00e9laboration de r\u00e9f\u00e9rentiels de prise en charge. Les soci\u00e9t\u00e9s savantes et la HAS devraient \u00eatre mobilis\u00e9es pour d\u00e9finir ces r\u00e9f\u00e9rentiels de prise en charge, aider les \u00e9tablissements dans leur d\u00e9marche et leur permettre d\u2019avoir une approche syst\u00e9matique par sp\u00e9cialit\u00e9 et type de prise en charge. Ces r\u00e9f\u00e9rentiels devraient porter, \u00e0 l\u2019image de ce qui a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9 dans la fili\u00e8re \u00ab\u2009cancer\u2009\u00bb sur l\u2019ensemble de la \u00ab\u2009cha\u00eene\u2009\u00bb des prises en charge destin\u00e9es \u00e0 \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es en hospitalisation compl\u00e8te, en HDJ, en hospitalisation \u00e0 domicile ou en ville,
        \n– la diffusion de guides organisationnels et m\u00e9dico-\u00e9conomiques. L\u2019\u00e9laboration de ces guides devrait permettre aux acteurs d\u2019appr\u00e9hender et de d\u00e9velopper plus facilement l\u2019h\u00f4pital de jour de m\u00e9decine. Elle devra \u00eatre articul\u00e9e avec la d\u00e9marche m\u00e9thodologique d\u2019accompagnement des \u00e9tablissements engag\u00e9e par l\u2019Anap sur la p\u00e9riode 2015-2017\u2009;<\/li>\n
      • au niveau territorial, le d\u00e9veloppement des HDJ de m\u00e9decine suppose qu\u2019une action soit engag\u00e9e d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent pour en d\u00e9finir les modalit\u00e9s dans le cadre d\u2019une strat\u00e9gie coconstruite entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et les ARS. La mission pr\u00e9conise de confier aux \u00e9tablissements la responsabilit\u00e9 de mener une analyse au niveau local des marges de progression dont ils disposent, en lien \u00e9troit avec leurs \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes, et aux ARS celle de piloter cette d\u00e9marche en s\u2019appuyant sur une analyse comparative des \u00e9tablissements, \u00e0 la fois sur leur territoire et dans un cadre plus large. La mission propose des grilles d\u2019analyses comparatives par racine afin de faciliter l\u2019engagement de ces travaux.<\/li>\n<\/ul>\n

        Le virage ambulatoire<\/h1>\n

        Dans ce cadre, l\u2019int\u00e9gration du virage ambulatoire de m\u00e9decine aux dispositifs de contractualisation mis en \u0153uvre par les ARS devrait \u00eatre renforc\u00e9e, notamment en identifiant un volet \u00ab\u2009hospitalisation de jour de m\u00e9decine\u2009\u00bb dans les contrats pluriannuels d\u2019objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre ARS et \u00e9tablissements. La mise en \u0153uvre de cette politique implique que soient construits et suivis, aux niveaux national et territorial (CPOM entre \u00c9tat et ARS), un ensemble d\u2019indicateurs dont la mission propose la liste et le contenu.<\/p>\n

        En ce qui concerne l\u2019analyse du potentiel de d\u00e9veloppement des HDJ, la mission a d\u2019abord identifi\u00e9 les s\u00e9ances et s\u00e9jours forains, r\u00e9alis\u00e9s sans nuit\u00e9e en unit\u00e9 d\u2019hospitalisation compl\u00e8te, comme en \u00e9tant constitutifs. Il est \u00e0 cet \u00e9gard n\u00e9cessaire que les ARS engagent, en lien avec les \u00e9tablissements concern\u00e9s, un examen syst\u00e9matique de la pertinence de ces 300\u2009000\u00a0s\u00e9ances et s\u00e9jours forains.\u00a0Pour le reste de ce potentiel, essentiellement constitu\u00e9 d\u2019une fraction des courts s\u00e9jours, il n\u2019est pas pertinent, compte tenu des caract\u00e9ristiques de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re de m\u00e9decine et de sa \u00ab\u2009porosit\u00e9\u2009\u00bb avec la m\u00e9decine de ville, de d\u00e9finir des \u00ab\u2009taux cibles de m\u00e9decine ambulatoire\u2009\u00bb, qui pourraient entra\u00eener des effets pervers ou non ma\u00eetris\u00e9s.\u00a0En outre, seule la publication de r\u00e9f\u00e9rentiels cliniques \u00e9labor\u00e9s par sp\u00e9cialit\u00e9 rendra possible une \u00e9valuation d\u2019un potentiel de d\u00e9veloppement de l\u2019HDJ au niveau national. Il d\u00e9pendra \u00e0 la fois du transfert de s\u00e9jours actuellement r\u00e9alis\u00e9s en une ou deux nuit\u00e9es, des activit\u00e9s de soins qui pourront \u00eatre prises en charge \u00e0 domicile (par exemple en mati\u00e8re de chimioth\u00e9rapie) et des projets d\u2019activit\u00e9 compl\u00e9mentaires qui pourraient \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9s. Dans l\u2019attente de ces r\u00e9f\u00e9rentiels, et dans le cadre de l\u2019approche territoriale pr\u00e9conis\u00e9e, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont invit\u00e9s \u00e0 conduire, sous l\u2019\u00e9gide des ARS, un examen syst\u00e9matique de leurs courts s\u00e9jours.<\/p>\n

        En compl\u00e9ment, afin de guider le questionnement et la r\u00e9flexion des acteurs, ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es des simulations de potentiel de d\u00e9veloppement reposant sur des hypoth\u00e8ses conventionnelles, et dont la port\u00e9e reste illustrative. Elles portent respectivement sur l\u2019application \u00e0 la m\u00e9decine d\u2019hypoth\u00e8ses globales de taux de transfert des s\u00e9jours d\u2019une ou deux nuit\u00e9es vers l\u2019HDJ et sur des hypoth\u00e8ses d\u2019alignement, racine par racine, des taux de s\u00e9jours sans nuit\u00e9e, dans les \u00e9tablissements o\u00f9 ils sont inf\u00e9rieurs, sur la moyenne de ceux situ\u00e9s au-dessus de la m\u00e9diane ou du troisi\u00e8me quartile.\u00a0Ces exercices ont vocation \u00e0 \u00eatre adapt\u00e9s en fonction des racines de GHM, des types d\u2019\u00e9tablissements et des territoires selon des hypoth\u00e8ses retenues par les acteurs, et \u00e0 \u00eatre compl\u00e9t\u00e9s par une vision dynamique permettant d\u2019envisager l\u2019inscription dans le temps de ces \u00e9volutions.\u00a0L\u2019estimation des \u00e9conomies qui pourraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es d\u00e9pendra de la situation de chaque \u00e9tablissement et doit prendre en compte un ensemble de facteurs (r\u00e9sultat de l\u2019examen des s\u00e9jours, redimensionnement capacitaire, analyse territoriale).<\/p>\n

        Enfin, pour permettre aux acteurs de s\u2019approprier la d\u00e9marche, la mission a synth\u00e9tis\u00e9 sous forme de \u00ab\u2009feuille de route\u2009\u00bb ses recommandations pour assurer un d\u00e9veloppement judicieux des prises en charge hospitali\u00e8res ambulatoires de m\u00e9decine.\u00a0La mise en \u0153uvre de cette feuille de route devrait \u00eatre conduite de fa\u00e7on concert\u00e9e, en y associant les soci\u00e9t\u00e9s savantes, les repr\u00e9sentants des professionnels et les associations de patients. Certaines de ces actions peuvent \u00eatre engag\u00e9es d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent par les ARS, en lien avec les \u00e9tablissements, de mani\u00e8re qu\u2019ils s\u2019approprient la d\u00e9marche en vue de sa contractualisation dans les prochains CPOM.\u00a0La d\u00e9clinaison de cette feuille de route est pr\u00e9sent\u00e9e en conclusion du rapport dans un tableau r\u00e9capitulatif reprenant les propositions d\u00e9taill\u00e9es dans ses annexes.<\/p>\n