{"id":29423,"date":"2016-11-01T16:06:48","date_gmt":"2016-11-01T15:06:48","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=29423"},"modified":"2018-04-04T17:17:08","modified_gmt":"2018-04-04T15:17:08","slug":"depenses-de-sante-vieillissement-fragilite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/depenses-de-sante-vieillissement-fragilite\/","title":{"rendered":"D\u00e9penses de sant\u00e9, vieillissement et fragilit\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

\"capture-decran-2016-11-30-a-16-04-44\"Les r\u00e9flexions des auteurs de l\u2019\u00e9tude reposent sur une des analyses issues de l\u2019enqu\u00eate Sant\u00e9 et protection sociale (ESPS) men\u00e9e sur la population des personnes \u00e2g\u00e9es de 65\u00a0ans ou plus. Les donn\u00e9es de s\u00e9curit\u00e9 sociale de l\u2019\u00e9chantillon ont \u00e9t\u00e9 rapproch\u00e9es des r\u00e9ponses \u00e0 l\u2019enqu\u00eate. Il est donc possible de comparer les divers indicateurs liant \u00e2ge, d\u00e9penses de sant\u00e9, fragilit\u00e9, ambulatoire, car l\u2019\u00e9tude ne porte pas sur la consommation de soins hospitaliers\u2009: c\u2019est un document de travail dont l\u2019objectif est de v\u00e9rifier ce qu\u2019apporterait l\u2019utilisation de la fragilit\u00e9 dans les mod\u00e8les d\u2019analyse des composantes de l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses de sant\u00e9. Les m\u00e9thodes utilis\u00e9es sont celles de la statistique descriptive, avec des analyses bivari\u00e9es et multivari\u00e9es. Les mod\u00e9lisations propos\u00e9es refl\u00e8tent un travail statistique tr\u00e8s \u00e9labor\u00e9.\u00a0Ce travail montre que la variable \u00e2ge est insuffisamment \u00ab\u2009explicative\u2009\u00bb au sens statistique par rapport \u00e0 celle des indices de fragilit\u00e9. Que sont d\u2019ailleurs ces indices de fragilit\u00e9\u2009? Le rapport n\u2019aborde pas le sujet, ce qui est un handicap pour un lecteur peu inform\u00e9 de ces outils. Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un document de travail, et il faut aller chercher dans d\u2019autres publications les r\u00e9f\u00e9rences th\u00e9oriques et techniques des auteurs.<\/p>\n

L\u2019indice retenu est issu des cinq crit\u00e8res du mod\u00e8le de Fried largement reconnu actuellement\u2009(1)<\/sup>.Il en ressort que les indices de fragilit\u00e9 qui int\u00e8grent des donn\u00e9es de sant\u00e9 per\u00e7ue sont plus pertinents que les donn\u00e9es issues des seules consommations de soins via les consultations m\u00e9dicales en particulier. L\u2019\u00e2ge appara\u00eet de ce fait comme tr\u00e8s faiblement explicatif.\u00a0\u00ab\u2009La mesure de la fragilit\u00e9 \u00e9labor\u00e9e par Fried permet un plus grand pouvoir explicatif des mod\u00e8les de d\u00e9penses\u2009; elle s\u2019av\u00e8re \u00e9galement \u00eatre un meilleur indicateur que le nombre de mois pr\u00e9c\u00e9dant la mort et fournit des indices plus th\u00e9oriques sur les m\u00e9canismes physiologiques sous-jacents menant \u00e0 l\u2019invalidit\u00e9 en comparaison avec le temps pr\u00e9c\u00e9dant la mort ou tout autre indice de sant\u00e9 composite [\u2026].<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

Cette approche est int\u00e9ressante dans la mesure o\u00f9 elle minore l\u2019int\u00e9r\u00eat port\u00e9 aux indicateurs classiques. L\u2019indice de fragilit\u00e9 permet de mieux aborder les causes r\u00e9elles des d\u00e9penses. Alors que les indicateurs classiques refl\u00e8tent une simple situation de multimorbidit\u00e9 et d\u2019invalidit\u00e9, les indicateurs de fragilit\u00e9 approchent plus pr\u00e9cis\u00e9ment des \u00e9tats de sant\u00e9.\u00a0Et les auteurs de conclure\u2009: \u00ab\u2009Les hypoth\u00e8ses permettant d\u2019expliquer le fardeau \u00e9conomique de la fragilit\u00e9 sugg\u00e8rent que les patients deviennent fragiles soit \u00e0 la suite de traitements m\u00e9dicaux lourds, soit parce qu\u2019ils peuvent \u00eatre per\u00e7us fragiles en l\u2019absence de tout diagnostic d\u2019un autre probl\u00e8me de sant\u00e9. D\u2019autres recherches devraient explorer les m\u00e9rites respectifs de chacune de ces hypoth\u00e8ses. Cela permettrait de fournir des pistes int\u00e9ressantes en vue d\u2019am\u00e9liorer le syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 destin\u00e9 aux personnes \u00e2g\u00e9es.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

De quelles pistes parlent-ils\u2009? On aimerait savoir ce que ce travail pourrait apporter \u00e0 la pratique des organisateurs des r\u00e9ponses de soins, les auteurs le sugg\u00e8rent. Mais ce travail est dans la pure tradition de la recherche en \u00e9conomie de la sant\u00e9, il constitue un maillon int\u00e9ressant pour orienter des recherches futures sur le th\u00e8me r\u00e9current de la connaissance des variables d\u00e9terminant l\u2019\u00e9volution des consommations de soins.<\/p>\n

De la recherche \u00e0 la pratique<\/h1>\n

Au niveau de la pratique sur le terrain, qui est plut\u00f4t notre pain quotidien, l\u2019utilisation des indices de fragilit\u00e9 est devenue un outil assez courant, tant en m\u00e9decine g\u00e9riatrique, qui regorge de propositions d\u2019utilisation de ces indicateurs \u00e0 des fins de pr\u00e9vention, que pour l\u2019\u00e9laboration des programmes personnalis\u00e9s de soins et d\u2019accompagnement des personnes atteintes de maladies chroniques invalidantes quel que soit leur \u00e2ge.\u00a0Ces outils, issus de la recherche, n\u2019ont pas pour vocation d\u2019am\u00e9liorer la connaissance des facteurs \u00e0 retenir pour \u00e9tudier le vieillissement\u2009: ils participent des moyens d\u2019intervention.<\/p>\n

La Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de g\u00e9riatrie et de g\u00e9rontologie propose une combinaison des indices de L.\u2009Fried et de K.\u2009Rockwood en une \u00e9chelle d\u2019estimation de la fragi\u00adlit\u00e9. Utilis\u00e9e en m\u00e9decine g\u00e9riatrique pour orienter les choix th\u00e9rapeutiques, cette \u00e9chelle est \u00e9galement exploit\u00e9e par les plateformes de coordination des soins. Ces organes de coordination des actions m\u00e9dico-sociales les utilisent pour d\u00e9finir les modalit\u00e9s, rythmes ou intensit\u00e9 de surveillance et les situations de risques des patients pris en charge dans leurs syst\u00e8mes de coordination. Ce n\u2019est plus le domaine de la recherche mais celui du pilotage des situations \u00e0 risques.L.\u00a0Fried d\u00e9finit la fragilit\u00e9 (2001) comme un ensemble de modifications physiologiques et m\u00e9taboliques entra\u00eenant une perte progressive des r\u00e9serves physiques de la personne \u00e2g\u00e9e. Cette fragilit\u00e9 physique est imperceptible jusqu\u2019au seuil de rupture o\u00f9 elle se manifeste cliniquement par la perte de l\u2019autonomie fonctionnelle. C\u2019est une approche qui combine des facteurs li\u00e9s \u00e0 la personne et des facteurs environnementaux, on parle de \u00ab\u2009ph\u00e9notype de la fragilit\u00e9\u2009\u00bb.\u00a0Quant \u00e0 K.\u00a0Rockwood, il la d\u00e9finit (1994-2005) \u00e0 partir d\u2019une approche plus clinique\u2009: c\u2019est une accumulation de d\u00e9ficits physiques, psychologiques et sociaux repr\u00e9sentant des facteurs de risques de la perte d\u2019autonomie ou d\u2019\u00e9v\u00e9nements m\u00e9dicaux en cha\u00eene. Ce sont ces deux approches qu\u2019utilisera en 2011 la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de g\u00e9riatrie et de g\u00e9rontologie pour proposer ses outils d\u2019appr\u00e9ciation de la fragilit\u00e9.\u00a0L\u2019indicateur de K.\u00a0Rockwood est compliqu\u00e9 \u00e0 mettre en \u0153uvre du fait des tr\u00e8s nombreux items qu\u2019il utilise. Celui de L.\u00a0Fried est plus simple car bas\u00e9 sur cinq items, et de ce fait tr\u00e8s largement utilis\u00e9 dans de nombreuses enqu\u00eates sant\u00e9\u2009; leurs r\u00e9sultats sont comparables, r\u00e9exploitables\u2026\u00a0Une pr\u00e9sentation d\u00e9taill\u00e9e et critique de ces approches par Nicolas Sirven dans un autre document\u2009(2)<\/sup> apporte des \u00e9claircissements \u00e0 notre propos\u2009: \u00ab\u2009L\u2019approche par la fragilit\u00e9 fournit une passerelle entre plusieurs disciplines concern\u00e9es par le vieillissement \u2013 en particulier la sant\u00e9 publique et la science \u00e9conomique \u2013 et ouvre de nouvelles perspectives de recherche. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, la fragilit\u00e9 permet de construire une analogie entre le concept de r\u00e9serve physiologique des personnes \u00e2g\u00e9es et celui de \u201ccapital sant\u00e9\u201d. Dans le mod\u00e8le de Grossman (1972), la sant\u00e9 d\u2019un individu est pens\u00e9e comme un actif qui se d\u00e9pr\u00e9cie au fil du temps. Ce sont les \u201cinvestissements\u201d que r\u00e9alise l\u2019individu (r\u00e9duction des comportements \u00e0 risque, pr\u00e9vention, recours au syst\u00e8me de soins, etc.) qui lui permettent de compenser le ph\u00e9nom\u00e8ne naturel de d\u00e9pr\u00e9ciation et de se maintenir en bonne sant\u00e9. Dans la logique du mod\u00e8le o\u00f9 les ressources (temps, budget) de l\u2019individu sont limit\u00e9es, les choix \u201cinvestissements en sant\u00e9\u201d sont soumis \u00e0 un arbitrage avec d\u2019autres choix de consommation. Autrement dit, du point de vue de la science \u00e9conomique, la sant\u00e9 est d\u00e9termin\u00e9e par la contrainte budg\u00e9taire et les pr\u00e9f\u00e9rences des individus. Appliqu\u00e9 au cadre de la fragilit\u00e9, le recours au mod\u00e8le th\u00e9orique des comportements de demande en sant\u00e9 (ou mod\u00e8le de Grossman) l\u00e9gitime la prise en compte de la dimension \u00e9conomique et sociale dans le processus de perte d\u2019autonomie, et permet d\u2019enrichir une approche uniquement m\u00e9dicale au travers de l\u2019analyse des comportements individuels.\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n