{"id":29426,"date":"2016-11-01T16:37:07","date_gmt":"2016-11-01T15:37:07","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=29426"},"modified":"2018-03-06T14:22:37","modified_gmt":"2018-03-06T13:22:37","slug":"allemagnefrance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/allemagnefrance\/","title":{"rendered":"Allemagne\/France"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 21<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p><img decoding=\"async\" class=\"alignleft size-medium wp-image-29438\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-11-30-\u00e0-16.35.48-212x300.png\" alt=\"capture-decran-2016-11-30-a-16-35-48\" width=\"212\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-11-30-\u00e0-16.35.48-212x300.png 212w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-11-30-\u00e0-16.35.48-768x1086.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-11-30-\u00e0-16.35.48-724x1024.png 724w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/11\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-11-30-\u00e0-16.35.48.png 1722w\" sizes=\"(max-width: 212px) 100vw, 212px\" \/>Les auteurs de cette \u00e9tude iFrap soulignent que la comparaison des syst\u00e8mes de sant\u00e9 fran\u00e7ais et allemand est rendue possible car ils reposent sur les m\u00eames principes et pr\u00e9sentent de ce fait de fortes analogies. G\u00e9r\u00e9s l\u2019un comme l\u2019autre selon le mode assurantiel, ils consacrent au financement de leurs d\u00e9penses de sant\u00e9 une part \u00e0 peu pr\u00e8s identique de leur PIB (11,3\u2009% en 2012 en Allemagne, 11,6\u2009% en France). En outre, ils sont confront\u00e9s aux m\u00eames d\u00e9fis\u2009: le vieillissement de la population et l\u2019importance des maladies chroniques.\u00a0Mais ce qui distingue fondamentalement les deux syst\u00e8mes, c\u2019est que l\u2019assurance maladie fran\u00e7aise est chroniquement d\u00e9ficitaire alors que le syst\u00e8me allemand pr\u00e9sente des r\u00e9sultats r\u00e9guli\u00e8rement en exc\u00e9dent (7 milliards d\u2019euros en 2014).\u00a0La performance du syst\u00e8me allemand est d\u2019autant plus remarquable qu\u2019elle se conjugue avec une couverture maladie de m\u00eame niveau que la couverture fran\u00e7aise et avec des indicateurs de sant\u00e9 publique \u00e0 peu pr\u00e8s identiques.\u00a0Comment expliquer ces r\u00e9sultats\u2009? Sans aucun doute leur obtention a-t-elle \u00e9t\u00e9 facilit\u00e9e par la bonne sant\u00e9 \u00e9conomique de l\u2019Allemagne qui compte depuis plusieurs ann\u00e9es deux fois moins de ch\u00f4meurs qu\u2019en France et rend plus ais\u00e9 le financement de la croissance des d\u00e9penses sociales. Mais, pour l\u2019iFrap, ces r\u00e9sultats tiennent aussi \u00e0 la nature des r\u00e9formes mises en \u0153uvre\u2009: celles suivies par l\u2019Allemagne ont abouti \u00e0 des transformations structurelles alors que la France, plus sensible au contexte social et aux enjeux politiques, a choisi une voie plus prudente.<\/p>\n<h1>Analogies et diff\u00e9rences<\/h1>\n<h2>M\u00eames principes, fortes particularit\u00e9s<\/h2>\n<p>Au plan assurantiel, les deux syst\u00e8mes reposent sur le principe de solidarit\u00e9, mais alors qu\u2019en France il est fait obligation aux assur\u00e9s de cotiser au r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019assurance maladie, en Allemagne, libert\u00e9 est laiss\u00e9e aux salari\u00e9s de souscrire \u00e0 des organismes priv\u00e9s.\u00a0Concernant le montant des cotisations, il repose sur le m\u00eame principe\u2009: la progressivit\u00e9 en fonction des revenus. Mais l\u2019Allemagne se singularise depuis 2010. Depuis cette date, en effet, si les cotisations demeurent fix\u00e9es au niveau f\u00e9d\u00e9ral, les caisses d\u2019assurance maladie doivent attribuer \u00e0 chaque assur\u00e9 un forfait de base additionn\u00e9 d\u2019une majoration qui tient compte de l\u2019\u00e2ge et du profil de sant\u00e9. Nous verrons plus loin que cette \u00e9valuation des profils des assur\u00e9s est utilis\u00e9e \u00e0 des fins de r\u00e9partition des enveloppes financi\u00e8res par <i>Lander<\/i>.\u00a0En Allemagne, l\u2019\u00e9quilibre financier de l\u2019assurance maladie constitue un objectif prioritaire. En cas de d\u00e9s\u00e9quilibre, les diff\u00e9rentes caisses doivent appeler \u00e0 des cotisations suppl\u00e9mentaires \u00e0 la charge des assur\u00e9s. Les caisses \u00e9tant en situation de concurrence pour attirer des adh\u00e9rents, ce m\u00e9canisme a une influence significative sur la n\u00e9gociation par les caisses des tarifs avec les professionnels de sant\u00e9. Relevons cependant que la libert\u00e9 des caisses d\u2019augmenter les cotisations est encadr\u00e9e par l\u2019\u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral.<\/p>\n<blockquote><p>La performance du syst\u00e8me allemand est d\u2019autant plus remarquable qu\u2019elle se conjugue avec une couverture maladie de m\u00eame niveau que la couverture fran\u00e7aise et avec des indicateurs de sant\u00e9 publique \u00e0 peu pr\u00e8s identiques<\/p><\/blockquote>\n<h2>Allemagne\u2009: entre mesures lib\u00e9rales et dirigistes<\/h2>\n<p>L\u2019iFrap, <i>think tank<\/i> d\u2019inspiration lib\u00e9rale, sous-entend que les r\u00e9formes allemandes d\u2019inspiration lib\u00e9rale expliquent les r\u00e9sultats du syst\u00e8me de sant\u00e9. La r\u00e9alit\u00e9 est plus contrast\u00e9e.\u00a0Concernant le syst\u00e8me hospitalier, il est vrai que les r\u00e9formes qui se sont succ\u00e9d\u00e9 depuis la r\u00e9forme Schr\u00f6der sont plut\u00f4t d\u2019inspiration lib\u00e9rale\u2009: augmentation du nombre d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif et r\u00e9duction conjointe du nombre des h\u00f4pitaux publics\u2009; convergence effective des tarifs entre les \u00e9tablissements priv\u00e9s et publics.<\/p>\n<p>Le gouvernement d\u2019Angela Merkel s\u2019est montr\u00e9 beaucoup moins lib\u00e9ral pour faire face aux d\u00e9fis des d\u00e9serts m\u00e9dicaux et aux hausses des d\u00e9penses de m\u00e9dicament. C\u2019est ainsi que l\u2019Allemagne a durci les conditions d\u2019installation des m\u00e9decins (<i>voir plus loin<\/i>)\u2009; concernant les m\u00e9dicaments, le gouvernement a pris des mesures contraignantes pour limiter les prescriptions m\u00e9dicales et d\u00e9velopper la part de march\u00e9 des g\u00e9n\u00e9riques (plus de deux fois plus de m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques qu\u2019en France).\u00a0La r\u00e9forme Merkel 2007 a eu pour objectif de limiter les effets de la concurrence entre les caisses d\u2019assurance maladie. Avant 2007, les cotisations salariales et patronales \u00e9taient d\u00e9finies par les diff\u00e9rentes caisses et l\u2019\u00c9tat versait une subvention \u00e0 chacune en cas de d\u00e9ficit important. La r\u00e9forme Merkel a fix\u00e9 un taux unique, d\u00e9fini par la loi, de 15,5\u2009% depuis le 1<sup>er<\/sup> janvier 2011, plafonn\u00e9 sur une base d\u2019un revenu annuel, et institu\u00e9 un fonds de p\u00e9r\u00e9quation destin\u00e9 \u00e0 redistribuer les cotisations aux caisses en fonction des risques qu\u2019elles supportent.<\/p>\n<h1>Les \u00e9l\u00e9ments comparatifs<\/h1>\n<h2><b>Allemagne\/France\u2009: performances \u00e9conomiques<\/b><\/h2>\n<h4>Analyse iFrap<\/h4>\n<ul>\n<li>Notre pays d\u00e9pense 13,7 milliards d\u2019euros de frais administratifs en raison du syst\u00e8me hybride assurance maladie\/compl\u00e9mentaire, ce qui en fait l\u2019un des syst\u00e8mes les plus d\u00e9pensiers au monde.<\/li>\n<li>En mati\u00e8re de m\u00e9dicaments, la France d\u00e9pense 15\u2009% de plus que l\u2019Allemagne.<\/li>\n<li>En mati\u00e8re de d\u00e9penses hospitali\u00e8res, en d\u00e9pensant la m\u00eame somme que les Allemands \u00e0 population comparable, la France pourrait \u00e9conomiser 11 milliards d\u2019euros par an.<\/li>\n<li>L\u2019efficacit\u00e9 des r\u00e9formes allemandes\u2009: entre 1990 et 2012, les d\u00e9penses de sant\u00e9 ont augment\u00e9 de 3 points de PIB en France contre 1,7 point en Allemagne, malgr\u00e9 la r\u00e9unification et le vieillissement de la population.<\/li>\n<li>Si on consid\u00e8re les d\u00e9penses d\u2019assurances mutualis\u00e9es (assurance maladie et compl\u00e9mentaires \u00e0 partir de 2016), notre pays d\u00e9pense 13,5 milliards d\u2019euros de plus \u00e0 population comparable.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>Commentaires<\/h4>\n<p>Ces comparaisons chiffr\u00e9es d\u00e9montrent \u00e0 l\u2019\u00e9vidence que le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais est dans son ensemble plus co\u00fbteux que le syst\u00e8me allemand. La Cour des comptes, en 2015, pr\u00e9cise m\u00eame l\u2019\u00e9cart cumul\u00e9 au cours des quinze derni\u00e8res ann\u00e9es entre les comptes sociaux des deux pays\u2009: \u00ab\u2009<i>Entre 2000 et 2014, l\u2019assurance maladie allemande a d\u00e9gag\u00e9 12 milliards d\u2019euros d\u2019exc\u00e9dent, en cumul\u00e9, quand son homologue fran\u00e7aise a r\u00e9alis\u00e9 105 milliards de d\u00e9ficit. Soit un delta de 117\u00a0milliards en quatorze ans.\u2009<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Ces bons r\u00e9sultats de l\u2019Allemagne ne se font pas au sacrifice de l\u2019avenir. En effet, ils ne sont obtenus au d\u00e9triment ni de la pr\u00e9vention (3\u00a0milliards de plus qu\u2019en France), ni de la R&amp;D en sant\u00e9 (4\u00a0milliards de plus qu\u2019en France).\u00a0Il convient par ailleurs de noter que si les h\u00f4pitaux allemands co\u00fbtent moins cher qu\u2019en France, le montant des d\u00e9penses en m\u00e9decine de ville est au contraire plus \u00e9lev\u00e9 en Allemagne (6\u00a0milliards d\u2019euros de plus).\u00a0Enfin, s\u2019il est vrai, comme le constatent les auteurs du rapport, que, sur une longue p\u00e9riode, les d\u00e9penses de sant\u00e9 en Allemagne croissent moins vite qu\u2019en France, ce r\u00e9sultat est moins probant sur une p\u00e9riode plus r\u00e9cente. En effet, la r\u00e9forme Schr\u00f6der en 2003 avait permis une nette diminution de la part des d\u00e9penses de sant\u00e9 dans le PIB, bien inf\u00e9rieure \u00e0 celle de la France. En 2007, cet \u00e9cart a m\u00eame atteint 0,5\u00a0point de PIB mais il s\u2019est depuis r\u00e9duit de plus de moiti\u00e9. Ce rattrapage, comme l\u2019indique le rapport du Tr\u00e9sor public\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, r\u00e9sulte d\u2019un dynamisme des d\u00e9penses de sant\u00e9 en moyenne entre 2007 et 2009 plus marqu\u00e9 en Allemagne (3,6\u2009%) qu\u2019en France (1,6\u2009%).<\/p>\n<p>En Allemagne, la croissance des d\u00e9penses publiques de sant\u00e9 par t\u00eate reste forte et semble peu ma\u00eetris\u00e9e.\u00a0Depuis 2004, la dynamique des d\u00e9penses publiques est d\u2019ailleurs plus faible en France (2, 7\u2009% contre 4, 1\u2009% en Allemagne).\u00a0La d\u00e9finition et le contr\u00f4le des objectifs de croissance des d\u00e9penses sont, en effet, devenus plus stricts en France depuis la loi relative \u00e0 l\u2019assurance maladie de 2004 et la mise en place du comit\u00e9 d\u2019alerte sur l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie.<\/p>\n<h2>Allemagne\/France\u2009: performances en sant\u00e9 publique<\/h2>\n<h4>Analyse iFrap<\/h4>\n<p>Les diff\u00e9rences qui pr\u00e9valent entre les deux modes d\u2019organisation et de prises en charge ne semblent pas avoir beaucoup d\u2019incidence sur la qualit\u00e9 des soins et la sant\u00e9 publique des deux pays. Le rapport de l\u2019iFrap souligne que le classement selon l\u2019indice EHCI de 2014 de la France s\u2019est d\u00e9grad\u00e9, faisant passer notre pays du 1<sup>er<\/sup> rang en 2006 au 9<sup>e<\/sup>\u2009rang, alors que l\u2019Allemagne occupe d\u00e9sormais le 7<sup>e<\/sup> rang.<\/p>\n<p>Les auteurs tirent argument de ce d\u00e9classement pour expliquer que le syst\u00e8me de sant\u00e9 allemand est plus efficace. Les arguments, peu convaincants, visent \u00e0 mettre en avant certains indicateurs parfois anciens\u2009; par exemple, le taux de mortalit\u00e9 par maladies cardiaques ou c\u00e9r\u00e9bro-vasculaires a davantage baiss\u00e9 en Allemagne qu\u2019en France entre 1990 et 2001. Sur la m\u00eame p\u00e9riode, la baisse de la mortalit\u00e9 par cancer est davantage marqu\u00e9e en Allemagne.<\/p>\n<h4>Commentaires<\/h4>\n<p>Les auteurs du rapport privil\u00e9gient certains indicateurs de sant\u00e9 publique, mais d\u2019autres indicateurs sont plus favorables au syst\u00e8me fran\u00e7ais. C\u2019est le cas de la part de la population ob\u00e8se (11,2\u2009% en 2008 pour la France, 14,7\u2009% en 2009 pour l\u2019Allemagne).\u00a0De mani\u00e8re plus g\u00e9n\u00e9rale, les principaux acteurs de sant\u00e9 publique sont plut\u00f4t favorables \u00e0 la France. On observe par exemple que si l\u2019esp\u00e9rance de vie \u00e0 la naissance est la m\u00eame pour les hommes fran\u00e7ais et allemands, celle des Fran\u00e7aises est sup\u00e9rieure de 1,6\u00a0an \u00e0 celle des Allemandes. L\u2019esp\u00e9rance de vie globale est ainsi en faveur de la France (81\u00a0ans contre 80,3\u00a0ans).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2016_555_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2016_555_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Le \u00ab\u2009reste \u00e0 charge\u2009\u00bb fran\u00e7ais\/allemand<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-29534\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-15.09.16.png\" alt=\"capture-decran-2016-12-05-a-15-09-16\" width=\"600\" height=\"454\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-15.09.16.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2016-12-05-\u00e0-15.09.16-300x227.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Les pistes pour r\u00e9former la sant\u00e9<\/h1>\n<p>Le rapport sugg\u00e8re que la France prenne exemple sur l\u2019Allemagne pour r\u00e9former son syst\u00e8me. Tout en admettant que la r\u00e9forme du syst\u00e8me fran\u00e7ais est en marche, ils en d\u00e9noncent les lenteurs\u2009: \u00ab\u2009<i>Notre pays a certes men\u00e9 des r\u00e9formes, une nouvelle loi Sant\u00e9 est d\u2019ailleurs en discussion au Parlement, mais celles-ci ont \u00e9t\u00e9 insuffisantes \u00e0 redresser les comptes, \u00e0 faire bouger les acteurs. Ainsi, il existe en France un fort consensus autour des mesures \u00e0 mettre en \u0153uvre\u2009: d\u00e9velopper l\u2019ambulatoire \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile, mettre en \u0153uvre de v\u00e9ritables parcours de soins, d\u00e9cloisonner l\u2019h\u00f4pital\u2009; pourtant, notre syst\u00e8me reste terriblement inerte<\/i><sup>\u2009<\/sup>\u00bb (p.\u20093).<\/p>\n<p>Pour r\u00e9former le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, les auteurs examinent les cinq leviers gr\u00e2ce auxquels, selon eux, l\u2019Allemagne a, depuis 1993, transform\u00e9 les principales composantes de son organisation sanitaire et de son financement.<\/p>\n<h2><strong>LEVIER 1<br \/>\n<\/strong>Oser le panier de soins et les franchises<\/h2>\n<h4>Les cl\u00e9s pour comprendre\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup><\/h4>\n<p>En Allemagne, l\u2019assurance maladie prend en charge un \u00ab\u2009panier d\u2019actes et de biens de sant\u00e9\u2009\u00bb plus \u00e9troit qu\u2019en France, mais elle les rembourse mieux. Les proth\u00e8ses dentaires, l\u2019optique et une grande partie des transports sanitaires ne sont pas pris en charge. Pour les indemnit\u00e9s journali\u00e8res en cas de maladie, le salaire est maintenu int\u00e9gralement par l\u2019employeur pendant les six premi\u00e8res semaines d\u2019absence, l\u2019assurance maladie n\u2019intervient qu\u2019ensuite.\u00a0Le poids des d\u00e9penses a lui aussi \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit gr\u00e2ce \u00e0 la mise en place de franchises sur de nombreuses prestations (h\u00f4pital, m\u00e9dicaments, etc.). Un bouclier sanitaire plafonne les d\u00e9penses de sant\u00e9 \u00e0 la charge des assur\u00e9s en pourcentage de leurs revenus pour ceux qui n\u2019auraient pas les moyens d\u2019acc\u00e9der aux soins.\u00a0Pour r\u00e9duire les d\u00e9penses de soins r\u00e9sultant des prises en charge des malades, deux possibilit\u00e9s\u2009: soit on fait le choix, comme souvent en France, de ne rembourser que partiellement un \u00e9ventail tr\u00e8s large de soins (plans Segui, Barrot, Veil) en augmentant le ticket mod\u00e9rateur (plan Barre)\u2009; soit on opte pour la solution allemande en remboursant int\u00e9gralement un panier restreint de soins<i>.<\/i><\/p>\n<h4>Argumentaire iFrap<\/h4>\n<p>Les auteurs soulignent les effets b\u00e9n\u00e9fiques du panier de soins, beaucoup plus responsabilisant \u00e0 leurs yeux que le syst\u00e8me fran\u00e7ais. Ce dernier voit les restes \u00e0 charge des assur\u00e9s largement couverts par les mutuelles alors qu\u2019en Allemagne, tout d\u00e9sengagement de l\u2019\u00c9tat se traduit par une hausse des d\u00e9penses de sant\u00e9 des individus eux-m\u00eames. L\u2019assurance maladie fran\u00e7aise voit la r\u00e9duction de la couverture qu\u2019elle prend en charge imm\u00e9diatement transf\u00e9r\u00e9e aux mutuelles. De sorte qu\u2019il n\u2019est pas s\u00fbr que la cr\u00e9ation du panier de soins en France renforcerait la responsabilit\u00e9 des individus. Dans notre pays, le reste \u00e0 charge pour les assur\u00e9s reste modeste\u2009: 7\u2009%, contre 20\u2009% en Allemagne.<\/p>\n<h4>Commentaires<\/h4>\n<p>Quelle que soit son efficacit\u00e9, cette mesure, qui aurait pour effet de red\u00e9finir la r\u00e9partition du reste \u00e0 charge entre tous les financeurs autres que le r\u00e9gime obligatoire\u2009(mutuelles, assurances suppl\u00e9mentaires et assur\u00e9s), touche au fondement de notre syst\u00e8me assurantiel qui aurait pour effet de revoir les r\u00f4les jou\u00e9s par tous ces acteurs. Le syst\u00e8me du panier de soins r\u00e9duit, comme le soulignent les auteurs, les surco\u00fbts de fonctionnement (redondances des t\u00e2ches entre le r\u00e9gime obligatoire et les mutuelles). Cette critique est partag\u00e9e par la direction du Tr\u00e9sor qui, dans un rapport datant de 2012, remarque\u2009: \u00ab\u2009<i>Notre syst\u00e8me est entrav\u00e9 par la mauvaise coordination entre la S\u00e9curit\u00e9 sociale et les assurances compl\u00e9mentaires. Les frais de gestion se superposent inutilement (un m\u00eame soin fera l\u2019objet d\u2019un examen par l\u2019Assurance Maladie et la mutuelle, m\u00eame si cette derni\u00e8re traite des sommes bien plus faibles)\u2009: ils s\u2019\u00e9l\u00e8vent \u00e0 13,7\u00a0milliards d\u2019euros (7,5 milliards d\u2019euros pour les organismes de s\u00e9curit\u00e9 sociale et 6,2\u00a0milliards d\u2019euros pour les organismes compl\u00e9mentaires). Ce qui fait de notre syst\u00e8me l\u2019un des plus d\u00e9pensiers au monde.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Mais pour que les politiques avancent dans cette voie encore faut-il qu\u2019ils soient assur\u00e9s que le mod\u00e8le allemand du panier de soins ne p\u00e9nalise pas les m\u00e9nages aux revenus modestes.<\/p>\n<p>C\u2019est ce \u00e0 quoi aboutit la mise en application depuis 2004 du panier de soins en Allemagne\u2009; pour les soins de ville, depuis cette date, l\u2019exon\u00e9ration g\u00e9n\u00e9rale selon le crit\u00e8re de pauvret\u00e9 ou pour d\u2019autres raisons a \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9e. Dor\u00e9navant, tout assur\u00e9 social est \u00e9ligible \u00e0 l\u2019exon\u00e9ration du reste \u00e0 charge d\u00e8s lors que plus de 2\u2009% du revenu brut annuel du m\u00e9nage a \u00e9t\u00e9 d\u00e9pens\u00e9 en copaiements sur une ann\u00e9e. Le plafond annuel de d\u00e9penses est diminu\u00e9 pour les malades chroniques, d\u00e8s lors que ces d\u00e9penses sont sup\u00e9rieures \u00e0 1\u2009% des revenus annuels du m\u00e9nage. Selon les estimations gouvernementales, le nombre de patients concern\u00e9s par cette mesure serait de l\u2019ordre de 3,1\u00a0millions de personnes (soit moins de 4\u2009% de la population).<\/p>\n<h2><b>LEVIER\u00a02<br \/>\nR\u00e9former la r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins<\/b><\/h2>\n<h4>Les cl\u00e9s pour comprendre<\/h4>\n<ul>\n<li>L\u2019Allemagne a un syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration sophistiqu\u00e9 qui embo\u00eete un paiement \u00e0 l\u2019acte plafonn\u00e9 dans un sch\u00e9ma global de capitation.<\/li>\n<li>Les caisses d\u2019assurance maladie versent aux unions r\u00e9gionales de m\u00e9decins des enveloppes financi\u00e8res sur le principe de la capitation (les sommes sont donc fonction du nombre de patients trait\u00e9s par les m\u00e9decins de la r\u00e9gion).<\/li>\n<li>La r\u00e9partition entre m\u00e9decins fait intervenir l\u2019activit\u00e9 (le nombre de consultations), mais ce paiement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 est plafonn\u00e9 et la valeur de la consultation peut varier (selon le nombre de consultations global).<\/li>\n<li>Les honoraires des m\u00e9decins font ainsi l\u2019objet d\u2019enveloppes limitatives n\u00e9goci\u00e9es par les repr\u00e9sentants de la profession avec les caisses d\u2019assurance maladie aux niveaux f\u00e9d\u00e9ral puis local. Pour fixer le montant de l\u2019enveloppe, on va \u00e9valuer notamment les besoins en soins bas\u00e9s sur les soins factur\u00e9s l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente.<\/li>\n<li>Les honoraires ne sont pas vers\u00e9s par les patients, qui b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un syst\u00e8me de tiers payant, mais r\u00e9partis entre les m\u00e9decins par les unions de m\u00e9decins dans le cadre des enveloppes n\u00e9goci\u00e9es.<\/li>\n<li>Sauf couverture par une assurance priv\u00e9e, les m\u00e9decins ne sont pas admis \u00e0 pratiquer les d\u00e9passements d\u2019honoraires.<\/li>\n<\/ul>\n<h4>Argumentaire iFrap<\/h4>\n<p>En Allemagne, la r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins a \u00e9t\u00e9 progressivement encadr\u00e9e. Depuis 2008, le syst\u00e8me est r\u00e9gi\u00a0 par une sorte de paiement par capitation (droit de tirage). Les unions de m\u00e9decins (ou KBV), auxquelles les praticiens doivent obligatoirement adh\u00e9rer, et les caisses s\u2019entendent sur une enveloppe globale souple, qui d\u00e9pend des risques sanitaires de la population. Les unions assurent ensuite une r\u00e9partition entre leurs membres en fonction du nombre d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s (paiement \u00e0 l\u2019acte), chaque m\u00e9decin se voyant fixer un volume standard de soins par patient en fonction de leur risque (droit de tirage).\u00a0Ce syst\u00e8me, qui combine capitation et paiement \u00e0 l\u2019acte, fait que pour un volume d\u2019actes inf\u00e9rieur au plafond, les caisses ne paient que le volume d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s (non un forfait). Mais comme l\u2019activit\u00e9 est plafonn\u00e9e, le m\u00e9decin n\u2019a pas d\u2019incitation \u00e0 augmenter son nombre de soins au-del\u00e0 d\u2019un certain niveau. En parall\u00e8le, les consultations ont \u00e9t\u00e9 revaloris\u00e9es en 2004. Ce m\u00e9canisme a permis de freiner la croissance des d\u00e9penses de sant\u00e9 \u00e0 1,7 % en Allemagne entre 1997 et 2007, alors qu\u2019elles augmentaient de 2,5 % en France.<\/p>\n<p>En France, le paiement \u00e0 l\u2019acte favorise la pratique individuelle de la m\u00e9decine mais ne promeut pas la pr\u00e9vention et le d\u00e9pistage. Il entra\u00eene des comportements d\u2019\u00ab\u2009induction de la demande\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire la prescription inutile de certains soins, ph\u00e9nom\u00e8ne renforc\u00e9 par l\u2019absence de contr\u00f4le.\u00a0Le ph\u00e9nom\u00e8ne s\u2019explique aussi par la faible valorisation des consultations, l\u2019une des plus faibles des pays de l\u2019OCDE. C\u2019est exactement le contraire qu\u2019il faudrait faire\u2009: revaloriser les actes de praticiens, les rendre modulables au territoire o\u00f9 ils sont dispens\u00e9s tout en limitant les abus du paiement \u00e0 l\u2019acte.<\/p>\n<h4>Commentaires<\/h4>\n<p>Les auteurs d\u00e9crivent sommairement les modes de r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins fran\u00e7ais et allemands. Le paiement \u00e0 l\u2019acte pour les premiers et l\u2019am\u00e9nagement du paiement \u00e0 la capitation pour les seconds.\u00a0Cette vision est simplificatrice. Elle passe sous silence un certain nombre de modes de r\u00e9mun\u00e9ration dans les deux pays, qui demeurent certes exp\u00e9rimentaux mais probablement appel\u00e9s \u00e0 prendre une part plus significative dans l\u2019avenir dans la r\u00e9mun\u00e9ration de la m\u00e9decine ambulatoire des deux pays.<\/p>\n<p>En Allemagne, le concept de <i>disease management program <\/i>(DMP) vise \u00e0 favoriser, pour les patients atteints de pathologies chroniques, une meilleure prise en charge par les patients eux-m\u00eames de leur maladie et \u00e0 leur proposer un programme d\u2019accompagnement sp\u00e9cifique. Les caisses d\u2019assurance maladie de chaque r\u00e9gion incitent les m\u00e9decins traitants \u00e0 inclure leurs assur\u00e9s dans ces programmes en leur versant un forfait annuel <i>per capita<\/i> en plus des revenus issus de l\u2019activit\u00e9 \u00e0 l\u2019acte, et les patients n\u2019ont aucune avance de frais \u00e0 effectuer.\u00a0Le syst\u00e8me allemand d\u2019assurance maladie obligatoire a d\u00e9pens\u00e9 un total de 920\u00a0M\u20ac pour l\u2019ensemble des DMP, avec une d\u00e9pense moyenne de 153\u00a0\u20ac par patient inscrit. Environ 52\u2009% des d\u00e9penses sont allou\u00e9es \u00e0 des services connexes au DMP tels que la coordination et la documentation\u2009; environ 26\u2009% sont vers\u00e9s aux m\u00e9decins pour l\u2019\u00e9ducation des patients et 22\u2009% sont vers\u00e9s pour la gestion de l\u2019administration et des donn\u00e9es du <i>sickness funds<\/i> (SF).<\/p>\n<p>En France apparaissent de nouveaux modes de r\u00e9mun\u00e9ration. C\u2019est le cas de la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 la performance qui, sous le nom \u00ab\u2009r\u00e9mun\u00e9ration sur objectifs de sant\u00e9 publique\u2009\u00bb (Rosp) associe quatre volets distincts\u2009: le suivi des maladies chroniques (diab\u00e8te, hypertension art\u00e9rielle), la pr\u00e9vention (vaccination, d\u00e9pistage de certains cancers), l\u2019optimisation des prescriptions (r\u00e9duction des risques li\u00e9s \u00e0 la prescription de certains m\u00e9dicaments et prescription des g\u00e9n\u00e9riques), l\u2019organisation du cabinet (utilisation de logiciels d\u2019aide \u00e0 la prescription). En 2013, les m\u00e9decins r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s (85\u2009187\u00a0m\u00e9decins) ont per\u00e7u en moyenne chacun une somme annuelle de 4\u2009003\u2009\u20ac, calcul\u00e9e en fonction de leur taux d\u2019atteinte aux diff\u00e9rents indicateurs. Au total, l\u2019ensemble repr\u00e9sente pour l\u2019assurance maladie obligatoire (AMO) une d\u00e9pense brute de 376\u00a0M\u20ac en 2014 (contre 351,9\u00a0M\u20ac en 2013).\u00a0Il aurait \u00e9t\u00e9 int\u00e9ressant que l\u2019iFrap mette en perspective ces nouveaux modes de r\u00e9mun\u00e9ration et y apporte un regard critique.<\/p>\n<blockquote><p>L\u2019exemple allemand sugg\u00e8re qu\u2019il est possible d\u2019instaurer une r\u00e9gulation plus contraignante de l\u2019installation des m\u00e9decins tout en gardant une certaine flexibilit\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Une politique volontariste de lutte\u00a0contre les d\u00e9serts m\u00e9dicaux<\/h2>\n<p>Face aux limites des diff\u00e9rentes mesures prises pour tenter de rem\u00e9dier \u00e0 la d\u00e9sertification m\u00e9dicale, l\u2019exemple allemand sugg\u00e8re qu\u2019il est possible d\u2019instaurer une r\u00e9gulation plus contraignante de l\u2019installation des m\u00e9decins tout en gardant une certaine flexibilit\u00e9. Ainsi, la loi sur la structure de la sant\u00e9 (GSG) de 1993 a largement modifi\u00e9 la planification de l\u2019offre m\u00e9dicale. La nouvelle planification s\u2019est articul\u00e9e autour de deux axes principaux\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019interdiction de s\u2019installer dans certaines zones g\u00e9ographiques surm\u00e9dicalis\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>la red\u00e9finition des prestations relevant des sp\u00e9cialistes ou des g\u00e9n\u00e9ralistes.<\/li>\n<li>Les <i>L\u00e4nder<\/i> se verront accorder un droit de regard renforc\u00e9 en mati\u00e8re de planification.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les m\u00e9decins qui d\u00e9cident de s\u2019installer dans les \u00ab\u2009d\u00e9serts m\u00e9dicaux\u2009\u00bb devraient par ailleurs b\u00e9n\u00e9ficier de nouveaux avantages. Par exemple, ils ne seront pas soumis au syst\u00e8me de tarification d\u00e9gressive par patient qui s\u2019applique au-del\u00e0 d\u2019un certain volume de client\u00e8le.<\/p>\n<h2>LEVIER\u20093<br \/>\nConcurrence r\u00e9gul\u00e9e\u00a0entre caisses d\u2019assurance maladie\u00a0et d\u00e9centralisation<\/h2>\n<h4>Les cl\u00e9s pour comprendre<\/h4>\n<p>En Allemagne, les caisses d\u2019assurance maladie ont longtemps \u00e9t\u00e9 emp\u00each\u00e9es de contracter librement avec les praticiens. Les n\u00e9gociations contractuelles ne pouvaient avoir lieu qu\u2019avec les unions de m\u00e9decins au niveau des <i>L\u00e4nder<\/i>. Cela permettait en contrepartie de garantir aux patients le libre choix du praticien. La loi de 2007 a remis en cause ce monopole contractuel en autorisant la signature de contrats s\u00e9lectifs entre les caisses et les m\u00e9decins ou les groupes de m\u00e9decins.\u00a0La concurrence entre les caisses a entra\u00een\u00e9 un regroupement de certaines pour demeurer comp\u00e9titives. On est pass\u00e9 de 1\u2009100 caisses en 2009 \u00e0 131 d\u00e9but 2014.\u00a0L\u2019organisation du mode de financement de la sant\u00e9 en Allemagne est duale\u2009: elle se compose de deux syst\u00e8mes assurantiels, l\u2019un public l\u2019autre priv\u00e9. Cette coexistence repose presque exclusivement sur l\u2019affiliation professionnelle.<\/p>\n<p>Les caisses allemandes rel\u00e8vent de deux r\u00e9gimes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le r\u00e9gime \u00ab\u2009l\u00e9gal\u2009\u00bb, g\u00e9r\u00e9 par les caisses d\u2019assurance maladie qui sont des organismes \u00e0 gestion paritaire mais r\u00e9gis par la loi. C\u2019est le r\u00e9gime obligatoire pour les salari\u00e9s percevant un salaire mensuel brut inf\u00e9rieur \u00e0 4\u2009050\u00a0\u20ac. Il concerne 89\u2009% des assur\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>le r\u00e9gime priv\u00e9, g\u00e9r\u00e9 par des caisses d\u2019assurance maladie priv\u00e9es, m\u00eame si ce sont en majorit\u00e9 des \u00e9tablissements mutualistes. C\u2019est un r\u00e9gime optionnel, ouvert aux fonctionnaires, aux ind\u00e9pendants et aux salari\u00e9s percevant un salaire mensuel brut sup\u00e9rieur \u00e0 4\u2009050\u00a0\u20ac qui payent des primes calcul\u00e9es en fonction du risque et sont susceptibles de recevoir des prestations plus \u00e9tendues. Il concerne 11\u2009% des assur\u00e9s et prend en charge environ 11\u2009% des d\u00e9penses de sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les caisses sont financ\u00e9es depuis 2009 par un \u00ab\u2009fonds de sant\u00e9\u2009\u00bb qui centralise l\u2019ensemble des cotisations et recettes fiscales avant de reverser aux caisses des dotations standardis\u00e9es en fonction du risque de leurs assur\u00e9s (\u00e2ge, sexe, morbidit\u00e9). Ce m\u00e9canisme de compensation met toutes les caisses sur un pied d\u2019\u00e9galit\u00e9, en mutualisant les risques. L\u2019\u00c9tat impose un taux de cotisation unique (15,5\u2009%) et un panier minimal de soins identique pour toutes les caisses, lesquelles peuvent proposer ensuite des assurances suppl\u00e9mentaires.\u00a0La caisse peut d\u00e9gager des b\u00e9n\u00e9fices, ce qui pousse \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 et aux gains de productivit\u00e9\u2009; en cas d\u2019exc\u00e9dents, elle peut reverser \u00e0 ses cotisants une prime\u2009; en cas de d\u00e9ficit, elle peut demander un forfait suppl\u00e9mentaire (les assur\u00e9s ont alors la possibilit\u00e9 de changer de caisse).<\/p>\n<h4>Argumentaire iFrap<\/h4>\n<p>Depuis le 1<sup>er<\/sup> janvier 1996, les caisses sont en concurrence et chaque citoyen est libre de choisir la caisse (except\u00e9 certaines professions comme les agriculteurs) et peut en changer librement. Cette r\u00e9forme a de facto entra\u00een\u00e9 le regroupement des caisses.\u00a0Contrairement \u00e0 la France, o\u00f9 l\u2019\u00e9tatisation et la centralisation apparaissent les seuls moyens de pallier les d\u00e9faillances d\u2019un financeur unique, le syst\u00e8me de sant\u00e9 allemand repose sur des caisses en concurrence. Cette concurrence joue un r\u00f4le d\u2019aiguillon\u2009: une mise en concurrence des caisses garantit \u00e0 l\u2019assur\u00e9 le choix des prestataires de soins avec lesquels la caisse a contract\u00e9.<br \/>\nEn effet, la mise en concurrence des caisses favoriserait la recherche des prises en charge efficientes. Par exemple, les caisses sont \u00e0 l\u2019initiative de la cr\u00e9ation de nombreux centres de soins m\u00e9dicaux compos\u00e9s de m\u00e9decins et d\u2019autres professions de sant\u00e9. Tout cela permet un meilleur suivi du patient dans le cadre de fili\u00e8res de soins, en rapprochant pr\u00e9vention et soins curatifs, m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et sp\u00e9cialis\u00e9e, h\u00f4pital et m\u00e9decine de ville.\u00a0Mais, admettent les auteurs, la coexistence des caisses publiques et priv\u00e9es cr\u00e9e des strat\u00e9gies d\u2019optimisation des acteurs (les caisses publiques accueillent davantage de malades chroniques) qui nuisent \u00e0 une concurrence r\u00e9guli\u00e8re entre les caisses.\u00a0Pourtant, les auteurs semblent regretter que ce syst\u00e8me de concurrence soit aujourd\u2019hui inabouti. Ils s\u2019interrogent en effet sur le fait que, d\u00e9sormais, la fixation des taux de cotisation rel\u00e8ve de l\u2019\u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral et ne soit plus une pr\u00e9rogative des caisses. L\u2019\u00c9tat impose un taux de cotisation unique (15,5%) et un panier minimal de soins identique pour toutes les caisses, mesure prise pour \u00e9viter que la concurrence s\u00e9lectionne les assur\u00e9s en fonction de leurs risques.<br \/>\nEnfin, le financement autonome des caisses ne dispense pas l\u2019\u00c9tat d\u2019intervenir en cas de besoin. C\u2019est ainsi qu\u2019en 2010, l\u2019\u00c9tat allemand a \u00e9t\u00e9 oblig\u00e9 d\u2019intervenir pour refinancer \u00e0 hauteur de 15 milliards d\u2019euros les caisses en difficult\u00e9.<\/p>\n<h4>Commentaires<\/h4>\n<p>Les partisans de l\u2019ouverture du syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 la concurrence en seront pour leurs frais. Le syst\u00e8me allemand est certes fond\u00e9 sur l\u2019autonomie concurrentielle des caisses, mais la cr\u00e9ation d\u2019un fonds commun de sant\u00e9 encadrant la libert\u00e9 des caisses \u00e0 fixer les taux de cotisation pour leurs assur\u00e9s en a fortement \u00e9corn\u00e9 la philosophie de d\u00e9part. Aujourd\u2019hui, le taux de cotisation de 15,5\u2009% entre employeurs et salari\u00e9s est identique pour toutes les caisses.\u00a0Mais qu\u2019arrive-t-il aux caisses lorsqu\u2019elles connaissent des d\u00e9ficits\u2009? Jusqu\u2019en 2011, des cotisations suppl\u00e9mentaires \u00e9taient pr\u00e9lev\u00e9es aux salari\u00e9s cotisant dans les caisses en difficult\u00e9. Depuis, ces derni\u00e8res peuvent augmenter les cotisations des salari\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 2\u2009%. Au-del\u00e0, l\u2019\u00c9tat allemand finance le d\u00e9ficit des caisses afin de ne pas trop faire porter l\u2019effort sur les seuls assur\u00e9s.<\/p>\n<p>Malgr\u00e9 cela, comme l\u2019indique dans un r\u00e9cent rapport la commission sociale du S\u00e9nat, la coexistence de ces deux r\u00e9gimes n\u2019est pas sans poser probl\u00e8me\u2009: les assur\u00e9s les plus solvables et constituant un risque faible (jeunes sans enfants) ont tendance \u00e0 s\u2019affilier au r\u00e9gime priv\u00e9 avant de revenir au r\u00e9gime l\u00e9gal lorsque leur risque augmente. La derni\u00e8re r\u00e9forme de 2007 a ainsi instaur\u00e9 une interdiction de rupture de contrat du fait de l\u2019assureur et l\u2019obligation qui leur est faite de proposer un contrat de base correspondant \u00e0 une prime \u00e9quivalente au maximum \u00e0 la cotisation au plafond de s\u00e9curit\u00e9 sociale.\u00a0Par ailleurs, il n\u2019est pas s\u00fbr que la client\u00e8le jeune qui s\u2019oriente aujourd\u2019hui vers les assurances priv\u00e9es soit gagnante sur le long terme\u2009: dans une logique assurantielle, les primes augmentent avec l\u2019\u00e2ge et la situation familiale de l\u2019int\u00e9ress\u00e9\u2009; or, il n\u2019est pas possible en principe de revenir dans le giron des assurances l\u00e9gales une fois que l\u2019assur\u00e9 les a quitt\u00e9es, sauf s\u2019il est rest\u00e9 salari\u00e9.\u00a0Enfin, pour l\u2019iFrap, en Allemagne, le fait que les m\u00e9decins aient d\u00e9sormais la possibilit\u00e9 de contracter individuellement (ou en groupe) directement avec les caisses leur permet de mieux suivre les malades dans le cadre de fili\u00e8res de soins. L\u2019impulsion qu\u2019a connue en Allemagne la mise en place de fili\u00e8res de soins s\u2019explique probablement par cette d\u00e9centralisation des n\u00e9gociations entre les caisses r\u00e9gionales et les professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n<p>En France, des initiatives sont prises par les pouvoirs publics pour agir dans le m\u00eame sens\u2009: la Cnam encourage depuis quelques ann\u00e9es un financement des actions de pr\u00e9vention incluant les revenus des m\u00e9decins lib\u00e9raux\u2009; les ARS favorisent sur les territoires des pratiques m\u00e9dicales plus mutualis\u00e9es\u2009; et, surtout, beaucoup de professionnels de sant\u00e9 aspirent de plus en plus \u00e0 travailler dans des cabinets de groupe. Malgr\u00e9 ces actions volontaristes, le syst\u00e8me fran\u00e7ais est probablement moins dynamique sur ce sujet que son homologue allemand.<\/p>\n<h2>LEVIER\u20094<br \/>\nRestructurer et repenser l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n<h4>Les cl\u00e9s pour comprendre<\/h4>\n<p>En Allemagne, les h\u00f4pitaux publics sont d\u00e9tenus par les collectivit\u00e9s locales (<i>L\u00e4nder<\/i>, comt\u00e9s et municipalit\u00e9s). Les <i>L\u00e4nder<\/i> sont les principaux r\u00e9gulateurs du secteur hospitalier. Ils planifient l\u2019offre hospitali\u00e8re, selon des crit\u00e8res qu\u2019ils d\u00e9finissent, autorisent l\u2019ouverture de lits et financent les investissements hospitaliers. Le budget de fonctionnement des h\u00f4pitaux est essentiellement financ\u00e9 par les caisses d\u2019assurance maladie.\u00a0En Allemagne, la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en 2003 et la mise sous tutelle des \u00e9tablissements en d\u00e9s\u00e9quilibre budg\u00e9taire ont conduit \u00e0 une restructuration d\u2019ampleur du secteur hospitalier. Depuis la fin des ann\u00e9es 1990, le secteur hospitalier allemand a ainsi connu une r\u00e9duction et une restructuration de l\u2019offre\u2009: entre 2003 et 2007, le nombre total d\u2019h\u00f4pitaux et leur capacit\u00e9 d\u2019accueil ont diminu\u00e9 d\u2019environ 5\u2009%. Mais si les h\u00f4pitaux publics (pour l\u2019essentiel propri\u00e9t\u00e9 des communes) ont enregistr\u00e9 une diminution de pr\u00e8s de 15\u2009% (13\u2009% en nombre de lits), le nombre d\u2019h\u00f4pitaux priv\u00e9s a cr\u00fb de 19\u2009% et leur capacit\u00e9 d\u2019accueil de pr\u00e8s de 50\u2009%.<\/p>\n<p>\u00c0 la diff\u00e9rence de la France o\u00f9 les restructurations hospitali\u00e8res passent par de simples regroupements d\u2019\u00e9tablissements sans fusion (GHS), l\u2019Allemagne a utilis\u00e9 trois modalit\u00e9s plus contraignantes pour restructurer son offre hospitali\u00e8re\u2009: fusions, fermetures d\u2019\u00e9tablissements et privatisations.\u00a0La privatisation est la r\u00e9ponse que les communes choisissent lorsque des \u00e9tablissements publics chroniquement d\u00e9ficitaires n\u2019arrivent pas, malgr\u00e9 leurs tentatives, \u00e0 redresser leur situation. Les communes ont alors la possibilit\u00e9 de vendre ces \u00e9tablissements publics \u00e0 des op\u00e9rateurs priv\u00e9s. Ce transfert de propri\u00e9t\u00e9 est facilit\u00e9 par l\u2019absence d\u2019une fonction publique hospitali\u00e8re. Ainsi, entre 2000 et 2007, le nombre d\u2019h\u00f4pitaux est pass\u00e9 de 2\u2009242 (38\u2009% public, 41\u2009% priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif, 22\u2009% priv\u00e9 but lucratif) \u00e0 2\u2009087 (32\u2009% public, 38\u2009% priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif, 30\u2009% priv\u00e9 but lucratif).<\/p>\n<h4><b>A<\/b>rgumentaire iFrap<\/h4>\n<p>Les auteurs mettent l\u2019accent sur les causes qui sont \u00e0 l\u2019origine de la plus faible restructuration des \u00e9tablissements de sant\u00e9 fran\u00e7ais au regard des \u00e9tablissements allemands.\u00a0Ils privil\u00e9gient notamment le nombre et la taille des \u00e9tablissements. La France poss\u00e8de 30\u2009% d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 en plus qu\u2019en Allemagne. Ce r\u00e9sultat, dans son rapport de 2013, la Cour des comptes l\u2019explique par le maintien en France de 320\u00a0petits h\u00f4pitaux qui disposeraient de plateaux techniques surdimensionn\u00e9s. Les auteurs d\u00e9noncent aussi l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 de certains \u00e9tablissements fran\u00e7ais qui deviennent ing\u00e9rables.\u00a0L\u2019Allemagne a men\u00e9 une grande restructuration de son offre hospitali\u00e8re. Elle est la cons\u00e9quence des crises financi\u00e8res des <i>L\u00e4nder<\/i> (qui ont la charge exclusive des investissements des h\u00f4pitaux publics) et de la modification de la r\u00e9mun\u00e9ration des h\u00f4pitaux (mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 en 2003), accompagn\u00e9e de la convergence des remboursements entre h\u00f4pitaux publics et priv\u00e9s, d\u00e8s 2009, alors qu\u2019elle n\u2019a toujours pas eu lieu en France. Elle s\u2019est traduite de trois fa\u00e7ons :<\/p>\n<ul>\n<li>le d\u00e9sengagement des r\u00e9gions et l\u2019entr\u00e9e des capitaux priv\u00e9s dans le financement des investissements des h\u00f4pitaux publics\u2009;<\/li>\n<li>la privatisation des h\u00f4pitaux publics\u2009;<\/li>\n<li>la d\u00e9r\u00e9gulation de la planification hospitali\u00e8re au profit d\u2019une autonomie des acteurs.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Concernant la privatisation des h\u00f4pitaux, elle concerne aussi bien les petits \u00e9tablissements que les grands\u2009; on compte m\u00eame parmi eux certains CHU tels que celui de Hambourg en 2005 et celui de Giessen et Marburg en 2006.\u00a0Pour l\u2019instant, il reste encore difficile de se prononcer sur les effets des restructurations, m\u00eame si certains travaux montrent leurs bienfaits en termes d\u2019efficacit\u00e9 et de qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n<p>Face \u00e0 l\u2019unit\u00e9 et l\u2019\u00e9galit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, l\u2019Allemagne se caract\u00e9rise par la diversit\u00e9 organis\u00e9e de son syst\u00e8me de sant\u00e9. La d\u00e9centralisation lui permet de s\u2019adapter aux particularismes locaux\u2009; ainsi, il existe de grands contrastes entre <i>L\u00e4nder<\/i>\u2009: dans certains, les \u00e9tablissements priv\u00e9s sont majoritaires, d\u2019autres font le choix exclusif des \u00e9tablissements publics (Sarre), d\u2019autres encore pr\u00e9f\u00e8rent les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif. \u00c0 l\u2019\u00e9chelle du pays, le public repr\u00e9sente 50\u2009% des \u00e9tablissements de sant\u00e9, les \u00e9tablissements confessionnels 30\u2009% et les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif 20\u2009%.\u00a0La d\u00e9centralisation s\u2019exprime aussi dans le cadre de la r\u00e9gulation financi\u00e8re des d\u00e9penses hospitali\u00e8res\u2009; laquelle en Allemagne s\u2019op\u00e8re au niveau de chaque \u00e9tablissement (en cas de d\u00e9passement, l\u2019\u00e9tablissement est sanctionn\u00e9) alors qu\u2019en France, elle renvoie au d\u00e9passement de l\u2019Ondam au niveau national.<\/p>\n<h4>Commentaires<\/h4>\n<p>La critique des auteurs porte sur la vision h\u00e9g\u00e9monique que les pouvoirs publics de toute tendance en France ont accord\u00e9e ou accordent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public. Vision \u00e0 l\u2019origine selon eux de la moindre efficacit\u00e9 des restructurations fran\u00e7aises. Il est vrai que celles-ci ont souvent \u00e9t\u00e9 frein\u00e9es par l\u2019enjeu politique que repr\u00e9sente le secteur hospitalier, aussi bien au niveau national qu\u2019au niveau local\u2009; enjeu politique qui conduit souvent \u00e0 constater le surdimensionnement de certaines installations sans que ces politiques expansionnistes permettent vraiment de mieux satisfaire les besoins des populations.<\/p>\n<p>Les auteurs analysent tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8rement les ambitieux plans d\u2019investissement dont ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 les \u00e9tablissements de sant\u00e9 (H\u00f4pital 2007\/H\u00f4pital 2012) qui ont aggrav\u00e9 leur endettement (26\u00a0milliards d\u2019euros), sans qu\u2019ils aient \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9s par des axes strat\u00e9giques de transformation de l\u2019offre hospitali\u00e8re. Ils soulignent \u00e0 juste titre le peu d\u2019influence qu\u2019ont eue ces investissements sur le d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire. Sur ce dernier point, d\u2019apr\u00e8s le rapport de la Cour des comptes de 2013, l\u2019Allemagne ne semble pas beaucoup plus performante. Si l\u2019on compare les taux de chirurgie ambulatoire en pourcentage de l\u2019activit\u00e9 totale de chirurgie, en 2010\u00a0 les actes ambulatoires repr\u00e9sentaient en France 36\u2009% alors qu\u2019en Allemagne, ce taux s\u2019\u00e9levait \u00e0 43\u2009%. Ce qui n\u2019est pas fondamentalement diff\u00e9rent.\u00a0Mais, selon nous, si l\u2019offre hospitali\u00e8re s\u2019est plus rapidement restructur\u00e9e en Allemagne, c\u2019est que son syst\u00e8me est plus responsabilisant. Une responsabilisation qui r\u00e9sulte principalement du processus de n\u00e9gociation qui s\u2019\u00e9tablit entre les caisses et chaque \u00e9tablissement et non pas comme en France au plan national en cas de d\u00e9passement de l\u2019Ondam. Le syst\u00e8me fran\u00e7ais devient difficilement lisible, un \u00e9tablissement peut \u00eatre exc\u00e9dentaire et se retrouver l\u2019ann\u00e9e suivante avec une r\u00e9duction de ses tarifs en raison du d\u00e9passement de l\u2019Ondam.<\/p>\n<p>En Allemagne, les ajustements des tarifs des \u00e9tablissements se font chaque ann\u00e9e dans le cadre de contrats individuels d\u00e9finissant la nature et le volume des soins. Le rapport de la Direction g\u00e9n\u00e9rale du Tr\u00e9sor de 2012 en pr\u00e9cise les modalit\u00e9s\u2009: \u00ab\u2009<i>En cas de d\u00e9passement du budget, un principe de reversement partiel s\u2019applique l\u2019ann\u00e9e suivante sous forme de tarifs minor\u00e9s des s\u00e9jours factur\u00e9s au-del\u00e0 du budget. Lorsque le budget est sous-ex\u00e9cut\u00e9, une partie de ces \u00e9conomies est revers\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement. En pratique, 65\u2009% du d\u00e9passement du budget est revers\u00e9 par les \u00e9tablissements l\u2019ann\u00e9e suivante. En cas de sous-ex\u00e9cution, les \u00e9tablissements per\u00e7oivent 40\u2009% des \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es sur le budget.<\/i>\u2009\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>\u2009\u00bb\u00a0Apr\u00e8s trois ans de d\u00e9ficit, le <i>Land<\/i> n\u00e9gocie avec l\u2019h\u00f4pital un plan de restructuration afin de supprimer ou de fusionner avec un autre h\u00f4pital les activit\u00e9s non rentables, de confier au secteur priv\u00e9 la gestion de l\u2019h\u00f4pital ou m\u00eame de le fermer d\u00e9finitivement.\u00a0Les auteurs de l\u2019iFrap critiquent assez s\u00e9v\u00e8rement le mode de management des h\u00f4pitaux fran\u00e7ais et le statut de la fonction publique hospitali\u00e8re, qui semblent \u00eatre \u00e0 leurs yeux deux facteurs expliquant la paralysie des r\u00e9formes. La vision lib\u00e9rale des auteurs qui se contentent de fustiger le mod\u00e8le de gestion des h\u00f4pitaux fran\u00e7ais ne nous permet pas d\u2019\u00e9tablir des comparaisons avec le syst\u00e8me de management et de gestion des \u00e9tablissements allemands. Elle demeure h\u00e9las purement incantatoire.<\/p>\n<h2>Levier\u00a05<br \/>\nOuvrir les donn\u00e9es de sant\u00e9<\/h2>\n<p>C\u2019est probablement la partie la moins explor\u00e9e du document. Les auteurs se contentent de diagnostiquer en termes g\u00e9n\u00e9raux les d\u00e9faillances des syst\u00e8mes d\u2019information fran\u00e7ais.\u00a0Ils d\u00e9noncent \u00e0 raison le cloisonnement des deux syst\u00e8mes (PMSI et Sniiram) et regrettent que le second, qui permet le suivi des actes ambulatoires, soit jalousement d\u00e9tenu par l\u2019assurance maladie.\u00a0Ce cloisonnement est pr\u00e9judiciable \u00e0 la mise en place des fili\u00e8res transversales. Il fait obstacle \u00e0 la coordination de la pr\u00e9vention et les soins, et nuit \u00e0 la coop\u00e9ration m\u00e9decine hospitali\u00e8re\/m\u00e9decine ambulatoire.\u00a0Mais les auteurs du rapport se contentent de signaler quelques banalit\u00e9s, par exemple l\u2019int\u00e9r\u00eat des h\u00f4pitaux \u00e0 disposer d\u2019une comptabilit\u00e9 analytique. Cette remarque de bon sens oublie l\u2019investissement r\u00e9alis\u00e9 par les h\u00f4pitaux fran\u00e7ais pour se doter de logiciels et former leur personnel \u00e0 la comptabilit\u00e9 analytique. Il aurait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9f\u00e9rable que le rapport fournisse des informations sur les modalit\u00e9s de gestion financi\u00e8re des h\u00f4pitaux allemands.\u00a0L\u2019iFrap d\u00e9nonce l\u2019\u00e9chec en France du dossier m\u00e9dical personnel (DMP), lanc\u00e9 en 2004 mais chantier permanent, et qui comporte (comme le d\u00e9nonce la note du Conseil d\u2019analyse \u00e9conomique de 2013) \u00ab\u2009<i>des informations lacunaires alors qu\u2019il devrait d\u00e9crire les trajectoires de soins de tous les assur\u00e9s<\/i>\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Qu\u2019en est-il du syst\u00e8me d\u2019information allemand\u2009? On ignore la part qu\u2019il prend pour permettre aux professionnels de mieux suivre leurs malades et s\u2019il est plus apte \u00e0 produire et \u00e0 diffuser des informations sur la qualit\u00e9 des soins dispens\u00e9s.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Les cinq grands principes qui, selon les auteurs du rapport iFrap, ont guid\u00e9 les r\u00e9formes du syst\u00e8me de sant\u00e9 allemand sont probablement \u00e0 mettre au cr\u00e9dit des changements qui, depuis vingt ans, ont \u00e9t\u00e9 mis en \u0153uvre par les gouvernements qui se sont succ\u00e9d\u00e9 outre-Rhin\u2009: responsabilit\u00e9, concurrence, d\u00e9centralisation, contractualisation, transparence.\u00a0Les r\u00e9formes fran\u00e7aises, il est vrai, ne sont pas port\u00e9es par ces principes. En France, l\u2019\u00c9tat centralisateur dicte, les \u00e9chelons r\u00e9gionaux appliquent. La \u00ab\u2009m\u00e9fiance bureaucratique\u2009\u00bb, pour reprendre une expression de Michel Crozier, inspire la d\u00e9centralisation \u00e0 la fran\u00e7aise, escamotant du m\u00eame coup la responsabilit\u00e9 des acteurs locaux.\u00a0Mais ne nous y trompons pas\u2009: l\u2019omnipotence du pouvoir de l\u2019\u00c9tat fran\u00e7ais \u00e9pouse souvent la volont\u00e9 des acteurs locaux de s\u2019en remettre \u00e0 sa protection, donc \u00e0 ses d\u00e9cisions. Pour preuve, le syst\u00e8me de tarification de la m\u00e9decine ambulatoire et des \u00e9tablissements de sant\u00e9 demeure national et ne tol\u00e8re aucune d\u00e9rogation. Il constitue une loi d\u2019airain \u00e0 laquelle tous les acteurs sont attach\u00e9s.<br \/>\nAutre exemple qui nous conduit \u00e0 \u00e9prouver une grande circonspection sur l\u2019efficacit\u00e9 des r\u00e9formes fran\u00e7aises\u2009:\u2009\u2009 la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS). Selon un r\u00e9cent rapport de la Cour des comptes, la cr\u00e9ation des ARS peut constituer une r\u00e9forme structurelle majeure du pilotage du syst\u00e8me de sant\u00e9. Mais ces agences sont loin de d\u00e9tenir les moyens de leurs missions\u2009: sur le plan institutionnel, elles sont plac\u00e9es sous une tutelle nationale \u00e9troite peu conforme \u00e0 leur statut d\u2019\u00e9tablissements publics. Sur le plan des moyens, elles disposent de leviers financiers sans rapport avec leurs missions\u2009: leurs choix d\u2019action portent sur moins de 2\u2009% des d\u00e9penses qu\u2019elles sont cens\u00e9es piloter.\u00a0Ces r\u00e9sultats en demi-teinte des r\u00e9formes du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais devraient amener les hommes politiques fran\u00e7ais \u00e0 s\u2019interroger sur le mod\u00e8le de transformation allemand. L\u2019enjeu pour la France n\u2019est pas de copier telle ou telle r\u00e9forme que l\u2019Allemagne a mise en place avec succ\u00e8s. Mais peut-\u00eatre faut-il s\u2019inspirer des propos tenus par le chancelier Schroder qui, \u00e0 la question d\u2019un journaliste sur la bonne m\u00e9thode pour accomplir des r\u00e9formes, avait d\u00e9clar\u00e9\u2009: \u00ab\u2009<i>En mati\u00e8re de r\u00e9formes, une fois les objectifs fix\u00e9s, j\u2019ai toujours consid\u00e9r\u00e9 que l\u2019action ne tol\u00e8re pas de demi-mesures qui deviennent vite des contre-mesures.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les auteurs de cette \u00e9tude iFrap soulignent que la comparaison des syst\u00e8mes de sant\u00e9 fran\u00e7ais et allemand est rendue possible car ils reposent sur les m\u00eames principes et pr\u00e9sentent de ce fait de fortes analogies. 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