{"id":30795,"date":"2016-12-01T17:30:27","date_gmt":"2016-12-01T16:30:27","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=30795"},"modified":"2018-03-06T14:11:59","modified_gmt":"2018-03-06T13:11:59","slug":"deploiement-parcours-de-sante-hospitaliers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/deploiement-parcours-de-sante-hospitaliers\/","title":{"rendered":"D\u00e9ploiement des parcours de sant\u00e9 hospitaliers"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Parcours de soins, parcours de sant\u00e9, parcours patient\u2026 Les r\u00e9formes actuelles, telles que la loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 (LMSS) du 26 janvier 2016, visent \u00e0 mettre en place une m\u00e9decine de parcours. La Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) a fait du \u00ab\u2009parcours patient\u2009\u00bb une des th\u00e9matiques majeures de la certification hospitali\u00e8re V2014. Cette dynamique s\u2019appuie sur un diagnostic simple qui fait l\u2019unanimit\u00e9 sur le papier. Le syst\u00e8me de sant\u00e9 est trop cloisonn\u00e9\u2009; il souffre d\u2019un manque de coop\u00e9ration entre acteurs\u2009; les informations relatives au patient sont \u00e9parses\u2009; l\u2019usager n\u2019est pas plac\u00e9 au centre de sa prise en charge\u2009; on ne lui donne pas assez les moyens d\u2019en \u00eatre un acteur. Parall\u00e8lement cro\u00eet un d\u00e9fi de sant\u00e9 publique qui met directement ces failles en \u00e9vidence\u2009: les pathologies chroniques, qui n\u00e9cessitent un suivi sur le long terme par plusieurs professionnels coordonn\u00e9s, tant en intra qu\u2019en extrahospitalier, afin d\u2019\u00e9viter les ruptures de suivi.\u00a0Alors, si tout le monde est d\u2019accord sur le fait que les usagers du syst\u00e8me de sant\u00e9 doivent vivre un parcours de sant\u00e9 et non pas un parcours du combattant, en faire une r\u00e9alit\u00e9 tangible n\u2019est pas chose ais\u00e9e. Il est fr\u00e9quent qu\u2019un projet d\u2019\u00e9tablissement se donne comme objectif de \u00ab\u2009penser le parcours patient de demain\u2009\u00bb ou de \u00ab\u2009structurer des parcours de sant\u00e9\u2009\u00bb\u2009; mais comment d\u00e9cliner cet objectif en un projet op\u00e9rationnel et mesurable\u2009?<\/p>\n

C\u2019est en ayant cette id\u00e9e en t\u00eate que les h\u00f4pitaux universitaires Paris Ouest (HUPO) ont d\u00e9cid\u00e9 de cr\u00e9er un outil\u2009: la d\u00e9marche parcours patient. \u00c0 son origine, la rencontre entre deux cardiologues (Sarah Cohen, unit\u00e9 de cardiopathie cong\u00e9nitale, et Laurence Iserin, responsable de l\u2019unit\u00e9) et deux directrices (Anne Costa, directrice de groupe, et Christine Gu\u00e9ri, directrice p\u00f4le qualit\u00e9\/gestion des risques et relations avec les usagers) autour d\u2019un enjeu strat\u00e9gique fort\u2009: face \u00e0 l\u2019augmentation importante des cas de cardiopathie cong\u00e9nitale complexe chez l\u2019adulte, comment organiser au mieux la prise en charge m\u00e9dicale de ces patients\u2009? L\u2019objectif est de d\u00e9finir et mettre en place en \u00e9quipe un parcours fluide, en visant l\u2019excellence clinique et organisationnelle.\u00a0L\u2019outil a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 dans le groupe hospitalier sur ce parcours patient pilote cardiopathie cong\u00e9nitale adulte, puis d\u00e9ploy\u00e9 sur d\u2019autres prises en charge. Chaque parcours est pilot\u00e9 par un groupe restreint o\u00f9 les acteurs apportent un regard diff\u00e9rent\u2009: un m\u00e9decin, un param\u00e9dical et un r\u00e9f\u00e9rent du p\u00f4le qualit\u00e9 gestion des risques. Il a permis \u00e9galement d\u2019impliquer des repr\u00e9sentants associatifs\u2009: le pr\u00e9sident de l\u2019association France Cardiopathies cong\u00e9nitales, Fabien Cavic, a ainsi particip\u00e9 au premier parcours. Celui-ci est abord\u00e9 en plusieurs \u00e9tapes et sous diff\u00e9rents angles\u2009(strat\u00e9gie m\u00e9dicale, qualit\u00e9, gestion des risques, analyse de bonnes pratiques cliniques, implication des usagers).<\/p>\n

Premi\u00e8re \u00e9tape\u2009: le cadrage<\/h2>\n

Tous les acteurs se mettent autour de la table pour synth\u00e9tiser ensemble les \u00e9l\u00e9ments contextuels\u2009: donn\u00e9es m\u00e9dico-\u00e9conomiques et enjeux, fonctionnement et acteurs cl\u00e9s du parcours. C\u2019est l\u2019occasion d\u2019analyser le caract\u00e8re strat\u00e9gique de cette prise en charge\u2009: quelles \u00e9volutions de la file active\u2009? Quels objectifs institutionnels\u2009? Comment ce parcours s\u2019inscrit-il dans le projet m\u00e9dical de l\u2019\u00e9tablissement et dans l\u2019environnement institutionnel\u2009? \u00ab\u2009Il faut choisir des parcours sur des pathologies qui s\u2019inscrivent dans un questionnement strat\u00e9gique du groupe hospitalier<\/i>, rel\u00e8ve Christine Gu\u00e9ri. Cela peut \u00eatre li\u00e9 \u00e0 une probl\u00e9matique institutionnelle de nouvelle activit\u00e9, r\u00e9organisation, demande d\u2019autorisation, \u00e9valuation externe\u2026<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

Deuxi\u00e8me \u00e9tape\u2009: la mise \u00e0 plat sous forme d\u2019un processus<\/h2>\n

En premier lieu, un macroprocessus permet de se repr\u00e9senter tout le parcours en plusieurs grandes \u00e9tapes. Chacune de ces \u00e9tapes est ensuite d\u00e9velopp\u00e9e sous forme d\u2019un logigramme qui pr\u00e9cise les acteurs, le lieu, la dur\u00e9e moyenne et la tra\u00e7abilit\u00e9 de chaque action. Cette mise \u00e0 plat est tr\u00e8s pr\u00e9cise, ce qui permet de d\u00e9gager les dysfonctionnements du parcours et de rep\u00e9rer les points o\u00f9 il manque de fluidit\u00e9. Par exemple, l\u2019\u00e9quipe de cardiopathie a relev\u00e9 que de nombreux examens d\u2019imagerie sont retard\u00e9s ou annul\u00e9s parce que le patient doit attendre qu\u2019un brancardier l\u2019y am\u00e8ne, alors m\u00eame qu\u2019il est parfaitement valide et pourrait s\u2019y rendre seul. Le caract\u00e8re coll\u00e9gial de ce travail permet \u00e0 l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9quipe de prendre du recul et de fixer ce qu\u2019elle consid\u00e8re comme la prise en charge optimale. Le Dr Romain Guillemain, pilote du parcours patient \u00ab\u2009transplantation pulmonaire p\u00e9diatrique\u2009\u00bb, t\u00e9moigne ainsi de son adaptation progressive \u00e0 cette m\u00e9thode\u2009: \u00ab\u2009Dans un premier temps, j\u2019ai \u00e9t\u00e9 d\u00e9concert\u00e9 par la pr\u00e9sentation formelle, qui cloisonne en \u00e9tapes distinctes une prise en charge continue et tr\u00e8s complexe. J\u2019ai ensuite compris la finalit\u00e9\u2009: poser des \u00e9tapes qui constituent des balises, d\u00e9finir une prise en charge type que l\u2019on se donne comme objectif, identifier les failles, les corriger, et surtout v\u00e9rifier quelques mois apr\u00e8s qu\u2019elles \u00e9taient corrig\u00e9es\u2009!\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n

Troisi\u00e8me \u00e9tape\u2009: l\u2019analyse des bonnes pratiques cliniques choisies par l\u2019\u00e9quipe<\/h2>\n

Apr\u00e8s les questions pratiques viennent les questions de bonnes pratiques. L\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale et param\u00e9dicale est ici invit\u00e9e \u00e0 s\u2019appuyer sur les bonnes pratiques issues des soci\u00e9t\u00e9s savantes et de la litt\u00e9rature, pour d\u00e9finir ce qu\u2019elle consid\u00e8re comme ses standards qualit\u00e9. Le Dr Sarah Cohen s\u2019en est pleinement saisi\u2009: \u00ab\u2009Nous avons fait un \u00e9tat des lieux de la litt\u00e9rature existante sur les cardiopathies cong\u00e9nitales pour d\u00e9finir le rythme de suivi recommand\u00e9 et optimal, en fonction de chaque cardiopathie. Ces objectifs quantifi\u00e9s deviennent ensuite autant d\u2019indicateurs de suivi de la qualit\u00e9 du parcours. Ainsi, des audits des dossiers de notre cohorte de patients, en 2014 et en 2016, ont permis d\u2019\u00e9valuer si le rythme de suivi des patients correspond ou non \u00e0 nos objectifs, avec actions correctives \u00e0 la cl\u00e9.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

Quatri\u00e8me \u00e9tape\u2009: l\u2019analyse des risques sous forme d\u2019une liste de points critiques<\/h2>\n

Pour les identifier, l\u2019\u00e9quipe fait feu de tout bois\u2009: en plus des dysfonctionnements \u00e9voqu\u00e9s par tous les acteurs lors des \u00e9tapes pr\u00e9c\u00e9dentes, elle puise dans les plaintes et r\u00e9clamations, les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et les r\u00e9sultats d\u2019\u00e9valuation. Une fois identifi\u00e9s, ces risques sont hi\u00e9rarchis\u00e9s selon leur criticit\u00e9 (en fonction de leurs gravit\u00e9 et fr\u00e9quence). Ils sont signal\u00e9s sur le processus formalisant le parcours. \u00ab\u2009L\u2019objectif est d\u2019analyser les points critiques pour les hi\u00e9rarchiser et s\u00e9lectionner ainsi les priorit\u00e9s en mati\u00e8re d\u2019actions de ma\u00eetrise de ces risques\u2009<\/i>\u00bb, pr\u00e9cise Diane Martinez, responsable du d\u00e9partement gestion des risques.<\/p>\n

Cinqui\u00e8me \u00e9tape\u2009: la mise en place du plan d\u2019action prioris\u00e9<\/h2>\n

Celui-ci se nourrit des \u00e9tapes pr\u00e9c\u00e9dentes. Ainsi, certaines actions visent \u00e0 atteindre les standards qualit\u00e9, quand les autres r\u00e9pondent aux points critiques. Pour chaque action sont d\u00e9cid\u00e9s un pilote, un \u00e9ch\u00e9ancier et des indicateurs de suivi. \u00c0 partir de ce moment, le projet change de perspective\u2009: il ne s\u2019agit plus d\u2019une description analytique et exhaustive, mais d\u2019un ensemble dynamique et prioris\u00e9 d\u2019objectifs \u00e0 atteindre. Les actions sont pratiques et cibl\u00e9es, mais ont un impact important sur le parcours. Donnons deux exemples\u2009:<\/p>\n

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  • les enfants transplant\u00e9s sont suivis \u00e0 la fois \u00e0 Necker et \u00e0 l\u2019HEGP\u2009: les deux \u00e9quipes m\u00e9dicales disposent d\u00e9sormais d\u2019un dossier m\u00e9dical en lecture partag\u00e9e\u2009; la venue d\u2019un p\u00e9diatre de Necker \u00e0 l\u2019HEGP a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e\u2009;<\/li>\n
  • les cardiopathes cong\u00e9nitaux ont besoin d\u2019\u00eatre accompagn\u00e9s pour vivre avec leur maladie complexe\u2009: nous leur avons cr\u00e9\u00e9 un flyer de pr\u00e9sentation de la fili\u00e8re cardiopathie de l\u2019h\u00f4pital, une petite carte personnelle comprenant des informations vitales en cas d\u2019urgence et un livret personnalis\u00e9 d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique (ETP).<\/li>\n<\/ul>\n

    Sixi\u00e8me \u00e9tape\u2009: la mise en \u0153uvre du plan d\u2019action<\/h2>\n

    \u00c0 cet \u00e9gard, il est souvent difficile dans l\u2019univers hospitalier de conduire les actions jusqu\u2019\u00e0 leur terme. Une action d\u2019am\u00e9lioration court le risque d\u2019\u00eatre abandonn\u00e9e avant sa mise en \u0153uvre effective, m\u00eame si elle est reconnue par tous comme fond\u00e9e et simple \u00e0 mettre en \u0153uvre. Dans ce contexte, le p\u00f4le qualit\u00e9\/gestion des risques mise sur deux id\u00e9es fortes pour accomplir ces actions. D\u2019une part, il favorise les interfaces en r\u00e9unissant tous les acteurs ressources qui permettent de conduire un changement. D\u2019autre part, il accompagne les pilotes en organisant r\u00e9guli\u00e8rement avec eux des \u00ab\u2009checkpoints<\/em> plan d\u2019action\u2009\u00bb, o\u00f9 l\u2019on passe en revue l\u2019\u00e9tat d\u2019avancement des actions. Le Dr Jean-Beno\u00eet Arlet, pilote du parcours dr\u00e9panocytose, reconna\u00eet avoir appr\u00e9ci\u00e9 la d\u00e9marche \u00e0 partir de ce moment\u2009: \u00ab\u2009Gr\u00e2ce au parcours, nous avons pu mobiliser des personnes qui nous ont aid\u00e9s \u00e0 structurer la prise en charge des patients dr\u00e9panocytaires\u2009: le p\u00f4le communication pour r\u00e9aliser une plaquette, le p\u00f4le biom\u00e9dical pour \u00e9quiper le service d\u2019un appareil \u00e0 illuminer les veines, le SAU pour am\u00e9liorer la prise en charge des crises dr\u00e9panocytaires aux urgences, le service de soins continus pneumologiques pour mutualiser une machine \u00e0 aph\u00e9r\u00e8se, l\u2019EFS et l\u2019informatique pour travailler sur le risque transfusionnel et sa tra\u00e7abilit\u00e9. Au d\u00e9but, j\u2019\u00e9tais un peu sceptique sur la d\u00e9marche, mais progressivement j\u2019ai \u00e9t\u00e9 convaincu de son int\u00e9r\u00eat.\u00a0<\/i>\u00bb<\/p>\n

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    R\u00e9aliser un parcours patient augmente significativement la visibilit\u00e9 d\u2019une prise en charge au sein de l\u2019\u00e9tablissement et du territoire.<\/p><\/blockquote>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

    Septi\u00e8me \u00e9tape\u2009: l\u2019organisation d\u2019une \u00e9valuation avant\/apr\u00e8s les actions mises en \u0153uvre<\/h2>\n

    Plusieurs outils d\u2019\u00e9valuation peuvent \u00eatre mobilis\u00e9s\u2009: patient traceur, audit, questionnaire de satisfaction\u2026 Mais l\u2019un d\u2019entre eux est un passage oblig\u00e9\u2009: syst\u00e9matiquement, un patient traceur est r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 la fin d\u2019un parcours. \u00ab\u2009Les deux d\u00e9marches sont compl\u00e9mentaires. R\u00e9aliser un patient traceur apr\u00e8s le parcours permet de rassembler les acteurs concern\u00e9s, faire un bilan et \u00e9valuer ce qui a \u00e9t\u00e9 fait<\/i>\u2009\u00bb, estime G\u00e9raldine Pichon, responsable du d\u00e9partement qualit\u00e9 et radioprotection.<\/p>\n

    Tout au long de ce cheminement, les pilotes misent sur l\u2019implication d\u2019usagers et d\u2019associations. Il est des aspects du parcours que les professionnels ne voient pas ou ne voient plus, et pour lesquels la voix des patients doit \u00eatre entendue. Aussi, nous impliquons d\u00e9sormais syst\u00e9matiquement dans les parcours les associations qui interviennent dans les services concern\u00e9s. Par exemple, un document de communication externe est syst\u00e9matiquement travaill\u00e9 avec des patients. La r\u00e9alisation des parcours patient est \u00e9galement suivie par la commission des usagers (CDU), dans le cadre de ses nouvelles missions \u00e9tablies par la loi sant\u00e9 de 2016. Le Dr Laurence Iserin rel\u00e8ve ainsi que \u00ab\u2009l\u2019accueil des patients y est favorable, car ils y reconnaissent une d\u00e9marche humaine, personnalis\u00e9e, dont ils ont besoin au sein d\u2019une grande structure o\u00f9, parfois, ils se sentent un peu perdus<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Une fois r\u00e9alis\u00e9, le parcours patient peut ais\u00e9ment devenir un \u00e9l\u00e9ment de communication. L\u2019\u00e9quipe peut l\u2019utiliser pour pr\u00e9senter et valoriser la qualit\u00e9 de sa prise en charge, en interne (\u00e0 l\u2019\u00e9chelle des p\u00f4les ou d\u2019instances) et en externe\u00a0: \u00e0 destination des partenaires territoriaux pour accro\u00eetre la visibilit\u00e9 de l\u2019offre d\u00e9ploy\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement, des autorit\u00e9s de tutelle dans le cadre de l\u2019\u00e9valuation de l\u2019activit\u00e9, ou encore lors de la certification HAS. L\u2019exp\u00e9rience a montr\u00e9 que r\u00e9aliser un parcours patient augmente significativement la visibilit\u00e9 d\u2019une prise en charge au sein de l\u2019\u00e9tablissement et du territoire\u2009: la mise en \u0153uvre et la valorisation des actions approfondissent progressivement la place qu\u2019occupe la prise en charge concern\u00e9e dans l\u2019imaginaire collectif de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re.<\/p>\n

    Bilan et perspectives<\/h1>\n

    Apr\u00e8s avoir d\u00e9ploy\u00e9 plusieurs parcours, trois \u00e9l\u00e9ments de bilan et de perspective se dessinent.<\/p>\n

      \n
    • Premi\u00e8rement, l\u2019enseignement majeur est qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une d\u00e9marche tr\u00e8s appr\u00e9ci\u00e9e par les professionnels. \u00ab\u2009Ce qui est int\u00e9ressant, c\u2019est que tout le monde participe<\/i>\u2009\u00bb, rel\u00e8ve Lisiane Velut, pilote param\u00e9dical du parcours transplantation pulmonaire. C\u2019est l\u00e0 un des atouts du projet\u2009: il permet de r\u00e9unir tous les acteurs concern\u00e9s autour de la table et de d\u00e9finir ce qu\u2019ils souhaitent mettre en \u0153uvre. Cette dimension participative est d\u2019autant plus importante dans le cadre de pathologies chroniques qui font intervenir des acteurs de diff\u00e9rents services. R\u00e9unis, ils peuvent se pencher sur les interfaces au sein du parcours. La d\u00e9marche met en lumi\u00e8re des situations o\u00f9 chaque professionnel pris isol\u00e9ment remplit ses missions sans dysfonctionnement, mais o\u00f9 les interfaces r\u00e9v\u00e8lent des blocages. Par ailleurs, les professionnels de sant\u00e9 y sont v\u00e9ritablement investis du r\u00f4le de pilotes par l\u2019\u00e9quipe qualit\u00e9 gestion des risques, qui se charge du soutien op\u00e9rationnel et de l\u2019accompagnement m\u00e9thodologique, et s\u2019assure aussi d\u2019un d\u00e9ploiement rythm\u00e9 de la d\u00e9marche. Les professionnels de sant\u00e9 sont les mieux \u00e0 m\u00eame de d\u00e9cider des points critiques et des actions \u00e0 mener. Une fois pass\u00e9e l\u2019analyse formelle du parcours, qui est parfois contraignante, ils s\u2019approprient pleinement la d\u00e9marche. L\u2019outil s\u2019est ainsi r\u00e9v\u00e9l\u00e9 souple et adaptable aux probl\u00e9matiques de chaque fili\u00e8re. Il est apparu que chaque \u00e9quipe s\u2019est empar\u00e9e de la d\u00e9marche \u00e0 sa mani\u00e8re. In fine<\/i>, dans chaque parcours, il y a un objectif qui prime sur le reste et autour duquel s\u2019organise tout le projet\u2009: aboutir \u00e0 des changements concrets l\u00e0 o\u00f9 le circuit du patient n\u2019est pas optimal.<\/li>\n
    • Deuxi\u00e8mement, le projet est devenu une priorit\u00e9 port\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement. D\u2019une part, il est pilot\u00e9 par la cellule qualit\u00e9\/s\u00e9curit\u00e9 des soins, qui \u00e9mane de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement et de la direction. D\u2019autre part, le projet d\u2019\u00e9tablissement pose d\u00e9sormais l\u2019objectif de r\u00e9aliser un parcours patient par an et par p\u00f4le. L\u2019encadrement de p\u00f4le devient ainsi porteur de la d\u00e9marche, depuis la d\u00e9cision jusqu\u2019\u00e0 la mise en \u0153uvre du plan d\u2019action. Les actions d\u00e9cid\u00e9es lors du parcours patient ont donc vocation \u00e0 \u00eatre inscrites dans les d\u00e9clinaisons annuelles du programme d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins (Paqss) des p\u00f4les, instances et services concern\u00e9s. Cela permet d\u2019\u00e9viter que les actions soient isol\u00e9es, peu visibles, voire oubli\u00e9es.<\/li>\n
    • Enfin, cet outil peut \u00eatre \u00e9largi au parcours de sant\u00e9 au-del\u00e0 de notre h\u00f4pital. Il a permis de renforcer le lien entre les trois sites de notre groupement hospitalier (GH), mais aussi entre notre GH et les h\u00f4pitaux voisins\u2009: avec Necker dans le cadre de la transition th\u00e9rapeutique, ou avec Sainte-Anne pour la prise en charge en post-AVC. Il peut \u00e9galement englober le parcours extrahospitalier\u2009: ainsi, le parcours AVC a int\u00e9gr\u00e9 l\u2019\u00e9quipe mobile post-AVC de Vaugirard qui coordonne les professionnels de sant\u00e9 intervenant aupr\u00e8s du patient \u00e0 domicile et est en lien avec les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux du territoire. En prenant du recul, un tel outil s\u2019inscrirait pleinement dans la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT), qui ont vocation \u00e0 cr\u00e9er des fili\u00e8res communes et d\u00e9velopper des parcours de soins dans le cadre d\u2019un projet m\u00e9dical partag\u00e9 (PMP).<\/li>\n<\/ul>\n