{"id":30978,"date":"2012-12-01T09:33:34","date_gmt":"2012-12-01T08:33:34","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=30978"},"modified":"2023-05-04T15:39:17","modified_gmt":"2023-05-04T13:39:17","slug":"mecanismes-de-financement-etablissements-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/mecanismes-de-financement-etablissements-de-sante\/","title":{"rendered":"Les m\u00e9canismes de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Notre travail s\u2019est int\u00e9ress\u00e9 aux m\u00e9canismes de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, et plus sp\u00e9cifiquement \u00e0 la T2A. Celle-ci fait l\u2019objet de jugements tr\u00e8s divers, parfois tr\u00e8s tranch\u00e9s. Nous avons tout d\u2019abord voulu comprendre son fonctionnement, puis \u00e9valuer ses effets en nous appuyant sur des donn\u00e9es tangibles et sur les t\u00e9moignages des acteurs de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le panorama g\u00e9n\u00e9ral fran\u00e7ais des \u00e9tablissements de sant\u00e9
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Il faut insister sur un fait d\u00e9terminant dans l\u2019appr\u00e9ciation que nous devons porter sur les modalit\u00e9s de financement du secteur\u00a0: l\u2019extr\u00eame diversit\u00e9 des \u00e9tablissements, que ce soit d\u2019un point de vue juridique ou statutaire, qu\u2019il s\u2019agisse de la taille et de la nature des activit\u00e9s pratiqu\u00e9es ou encore de leur positionnement g\u00e9ographique sur le territoire.<\/span><\/p>\n

Selon les statistiques du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, on comptait, en 2010, 2751 structures offrant 427000 lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te et 60500 places de jour. Le nombre de structures, ainsi que celui des lits, est en diminution r\u00e9guli\u00e8re, principalement du fait de la fermeture de cliniques. <\/span>Cette offre place la France dans la moyenne haute des pays de l\u2019Union europ\u00e9enne, tant pour le nombre de lits que de s\u00e9jours hospitaliers. Nous disposons certes de deux fois plus de lits, par rapport \u00e0 la population, que le Royaume-Uni, l\u2019Espagne ou le Portugal, mais environ 20\u00a0% de moins qu\u2019en Allemagne o\u00f9 les \u00e9tablissements sont sensiblement plus grands en moyenne. Les comparaisons doivent \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9es avec pr\u00e9caution car les d\u00e9finitions sont h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes d\u2019un pays \u00e0 l\u2019autre.<\/span><\/p>\n

Notre syst\u00e8me pr\u00e9sente la particularit\u00e9 d\u2019une gamme tr\u00e8s diverse o\u00f9 le m\u00eame intitul\u00e9, \u00ab\u00e9tablissement de sant\u00e9\u00bb, recouvre des r\u00e9alit\u00e9s multiples\u00a0: de l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris avec ses 22\u00a0000 lits et 7,7 milliards d\u2019euros de budget (soit environ 10\u00a0% de l\u2019Ondam hospitalier \u00e0 lui tout seul) aux 350 h\u00f4pitaux locaux en passant par les nombreux centres hospitaliers des villes moyennes. C\u2019est dire que les \u00e9volutions relatives au financement du secteur hospitalier ont des impacts tr\u00e8s diff\u00e9renci\u00e9s selon les \u00e9tablissements.<\/span><\/p>\n

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Il faut remettre \u00e0 plat la question de la couverture assurantielle des praticiens et des \u00e9tablissements et am\u00e9liorer les expertises judiciaires pour les rapprocher de l\u2019exercice m\u00e9dical tel que les praticiens le vivent aujourd\u2019hui.<\/p>\n<\/blockquote>\n

La situation financi\u00e8re\u00a0des \u00e9tablissements\u00a0<\/span><\/h2>\n

Nous regrettons tout d\u2019abord les faiblesses de l\u2019outil statistique qui pr\u00e9sente aujourd\u2019hui des lacunes et des d\u00e9fauts. L\u2019\u00c9tat r\u00e9ussit bien \u00e0 consolider de nombreuses informations sur les collectivit\u00e9s territoriales, malgr\u00e9 leur autonomie constitutionnellement reconnue. Celle des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ne peut donc servir d\u2019excuse \u00e0 l\u2019inertie s\u2019agissant de la production de donn\u00e9es compl\u00e8tes et fiables.<\/span><\/p>\n

Sur le fond, les r\u00e9sultats du secteur priv\u00e9 commercial se d\u00e9gradent\u00a0: selon la F\u00e9d\u00e9ration de l\u2019hospitalisation priv\u00e9e (FHP), il conna\u00eet une baisse tendancielle de rentabilit\u00e9 et pr\u00e8s de 28\u00a0% des cliniques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9ficitaires en 2010, principalement en m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO). De son c\u00f4t\u00e9, le d\u00e9ficit global du secteur public se r\u00e9duit lentement\u00a0: selon la DGOS, il s\u2019\u00e9tablit \u00e0 488 millions d\u2019euros en 2010, soit 0,8\u00a0% des produits d\u2019exploitation, contre plus de 700 millions en 2007. Environ 80\u00a0% du d\u00e9ficit reste concentr\u00e9 sur moins de cinquante \u00e9tablissements, pour l\u2019essentiel des CHU, puisqu\u2019un peu plus de la moiti\u00e9 (18 sur 32) est dans cette situation.<\/span><\/p>\n

Autre fait marquant, les d\u00e9penses d\u2019investissement des h\u00f4pitaux ont doubl\u00e9 en moins de dix ans, passant de 2,7 milliards en 2001 \u00e0 6,4 en 2010 apr\u00e8s un pic \u00e0 6,7 en 2009. Les \u00e9tablissements ont tent\u00e9 d\u2019augmenter leurs ressources propres et, surtout, ont eu recours massivement \u00e0 l\u2019emprunt, ce qui p\u00e8sera durablement sur leurs comptes en raison des charges d\u2019int\u00e9r\u00eat. La dette a doubl\u00e9 en cinq ans, principalement du fait de la croissance des investissements\u00a0: 12 milliards d\u2019euros en 2005, 24 milliards en 2010.<\/span><\/p>\n

Les h\u00f4pitaux se trouvent donc plac\u00e9s sous forte contrainte financi\u00e8re du fait du ralentissement de l\u2019Ondam hospitalier et de la progression de leurs charges.\u00a0<\/span>Comme nos collectivit\u00e9s territoriales, ils connaissent de fortes difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s au cr\u00e9dit, tant de long terme que de tr\u00e9sorerie, du fait de l\u2019aversion accrue des banques au risque. Cette situation est pr\u00e9occupante et nous souhaitons que les h\u00f4pitaux puissent aussi b\u00e9n\u00e9ficier des enveloppes qui seront d\u00e9gag\u00e9es pour les collectivit\u00e9s. Au-del\u00e0 des d\u00e9fauts de construction pratique de la T2A et de ses effets sur le fonctionnement des \u00e9tablissements, nous nous sommes beaucoup interrog\u00e9s sur ses cons\u00e9quences \u00e9ventuelles quant \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la pertinence des soins et des s\u00e9jours.<\/span><\/p>\n

Il faut tout d\u2019abord noter qu\u2019il est extr\u00eamement difficile d\u2019isoler les effets propres de la T2A dans la mesure o\u00f9 elle agit avec d\u2019autres facteurs. En outre, aucune \u00e9tude ne para\u00eet avoir \u00e9t\u00e9 men\u00e9e en France sur ce sujet, ce que nous a confirm\u00e9 le pr\u00e9sident de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) lors de son audition. La T2A pr\u00e9sente un risque inflationniste.\u00a0<\/span>Il y a eu, c\u2019est \u00e9vident, un \u00ab\u00a0effet codage\u00a0\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire une meilleure description des s\u00e9jours. Ce rattrapage dans l\u2019exhaustivit\u00e9 des syst\u00e8mes d\u2019information est plut\u00f4t derri\u00e8re nous et la pression ainsi exerc\u00e9e, artificiellement, sur les volumes devrait s\u2019estomper. Il faut toutefois rappeler que cette question ne correspond pas \u00e0 une augmentation des actes pratiqu\u00e9s mais \u00e0 leur meilleure retranscription et que nous nous ins\u00e9rons en tout \u00e9tat de cause dans une enveloppe ferm\u00e9e.<\/span><\/p>\n

Plus g\u00e9n\u00e9ralement, on peut estimer qu\u2019une part significative de l\u2019augmentation de l\u2019activit\u00e9 tient \u00e0 des facteurs ind\u00e9pendants du mode de tarification\u00a0: besoins de sant\u00e9 croissants, vieillissement de la population, d\u00e9veloppement des maladies chroniques et am\u00e9lioration des techniques m\u00e9dicales (les activit\u00e9s de radioth\u00e9rapie et de chimioth\u00e9rapie sont ainsi parmi les plus dynamiques, notamment parce qu\u2019elles sont plus efficaces).
\n<\/span>D\u2019autres ph\u00e9nom\u00e8nes plus critiquables contribuent cependant au d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9. Nous avons en particulier \u00e9t\u00e9 frapp\u00e9s, lors de nos d\u00e9placements, par l\u2019importance des actes pratiqu\u00e9s pour des raisons de couverture \u00ab\u00a0m\u00e9dico-l\u00e9gale\u00a0\u00bb au nom du principe de pr\u00e9caution et dans la perspective d\u2019\u00e9ventuels contentieux. Beaucoup de praticiens nous en ont parl\u00e9\u00a0; les \u00e9valuations chiffr\u00e9es sont impossibles, mais le nombre d\u2019actes concern\u00e9s ne semble pas du tout marginal.<\/span><\/p>\n

Autre effet potentiel\u00a0: le s\u00e9quen\u00e7age des s\u00e9jours. Lorsqu\u2019un patient n\u00e9cessite un nombre d\u2019actes plus \u00e9lev\u00e9 que celui sur lequel est fond\u00e9 le co\u00fbt moyen de son s\u00e9jour ou lorsqu\u2019il est souhaitable de pratiquer un examen ou un acte qui ne rel\u00e8ve pas de sa pathologie principale et qui n\u2019est donc pas int\u00e9gr\u00e9 au GHS, l\u2019\u00e9tablissement a en fait int\u00e9r\u00eat \u00e0 laisser sortir le malade pour le faire revenir quelques jours apr\u00e8s dans le but de couvrir ses co\u00fbts en percevant deux GHS.\u00a0<\/span>Des garde-fous ont certes \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9s dans le mod\u00e8le, mais on nous a r\u00e9guli\u00e8rement parl\u00e9 de ce ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9quen\u00e7age.<\/span><\/p>\n

Par ailleurs, il peut exister un risque de s\u00e9lection des malades vers ceux dont les cas seraient les moins graves et un risque de r\u00e9orientation des activit\u00e9s vers celles qui seraient, selon le rapport co\u00fbts internes\/tarifs, plus \u00ab\u00a0rentables\u00a0\u00bb. Ces risques doivent \u00eatre pris en consid\u00e9ration mais ils portent certainement davantage sur le secteur priv\u00e9 qui peut se r\u00e9organiser plus librement et ils nous semblent relativement th\u00e9oriques\u00a0: de telles strat\u00e9gies sont difficilement envisageables pour les grands \u00e9tablissements ou pour ceux qui assurent des missions de service public. En outre, il revient \u00e0 l\u2019ARS de d\u00e9finir les activit\u00e9s et de les organiser au niveau d\u2019un territoire. <\/span>S\u2019agissant de la pertinence des soins et des s\u00e9jours, et de la qualit\u00e9 des prises en charge, nous souhaitons formuler plusieurs propositions.
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Lutter contre les actes inutiles\u00a0<\/span><\/h2>\n

Une r\u00e9cente \u00e9tude de la F\u00e9d\u00e9ration hosptiali\u00e8re de France (FHF), qui va dans le sens des \u00e9l\u00e9ments que nous avons pu recueillir durant ces six derniers mois, r\u00e9v\u00e8le un nombre \u00e9lev\u00e9 d\u2019actes inutiles\u00a0: les m\u00e9decins estimeraient, pour des raisons diverses, que 28\u00a0% des actes ne sont pas pleinement justifi\u00e9s.<\/span><\/p>\n

Des actes qui n\u2019ont pas n\u00e9cessairement une motivation financi\u00e8re, li\u00e9e \u00e0 la T2A, mais qui ont en revanche un impact financier. Nous proposons de d\u00e9velopper, de mani\u00e8re plus volontariste, les r\u00e9f\u00e9rentiels et autres guides de bonnes pratiques de la HAS et des soci\u00e9t\u00e9s savantes et de cr\u00e9er, au sein des ARS, un observatoire de la qualit\u00e9 et de la pertinence des soins.<\/span><\/p>\n

Pour se pr\u00e9munir d\u2019une augmentation des actes qui serait la cons\u00e9quence d\u2019une mauvaise application du principe de pr\u00e9caution, il faut remettre \u00e0 plat la question de la couverture assurantielle des praticiens et des \u00e9tablissements et am\u00e9liorer les expertises judiciaires pour les rapprocher de l\u2019exercice m\u00e9dical tel que les praticiens le vivent aujourd\u2019hui.<\/span><\/p>\n

Enfin, les \u00e9tudes de sant\u00e9, initiales et continues, doivent int\u00e9grer une dimension m\u00e9dico-\u00e9conomique comprenant une sensibilisation sur la pertinence des actes.\u00a0<\/span><\/p>\n

D\u00e9ployer une v\u00e9ritable strat\u00e9gie\u00a0de la qualit\u00e9
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Nous avons r\u00e9guli\u00e8rement entendu la proposition d\u2019int\u00e9grer la qualit\u00e9 dans le syst\u00e8me de financement par des incitations\u00a0; nous sommes perplexes quant \u00e0 la capacit\u00e9 technique d\u2019un tel processus et sur sa l\u00e9gitimit\u00e9 m\u00eame. La d\u00e9marche de qualit\u00e9 est particuli\u00e8rement prot\u00e9iforme\u00a0; elle n\u00e9cessite de d\u00e9finir des indicateurs dans de multiples domaines\u00a0: s\u00e9curit\u00e9 des patients, gestion des risques (prise m\u00e9dicamenteuse, dispositifs m\u00e9dicaux, environnement\u2026), taux de mortalit\u00e9, dur\u00e9e du s\u00e9jour, r\u00e9admissions, r\u00e9interventions, complications post- op\u00e9ratoires, infections nosocomiales ou autres \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables. En outre, les r\u00e9sultats d\u2019une intervention ou d\u2019un traitement sont influenc\u00e9s \u00e0 des degr\u00e9s divers par les caract\u00e9ristiques des patients\u00a0: \u00e2ge, sexe, gravit\u00e9, comorbidit\u00e9s associ\u00e9es, statut socio-\u00e9conomique, capacit\u00e9 \u00e0 suivre les prescriptions\u2026<\/span><\/p>\n

De ce fait, il est presque impossible de \u00ab\u00a0mod\u00e9liser\u00a0\u00bb la qualit\u00e9 pour qu\u2019elle int\u00e8gre un syst\u00e8me de financement, surtout quand il est li\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Qui plus est, la France est tr\u00e8s en retard dans la prise en compte de la qualit\u00e9 et il ne faudrait pas reproduire le d\u00e9faut que nous avons \u00e9voqu\u00e9 au sujet de la T2A\u00a0: faire porter \u00e0 l\u2019outil plus qu\u2019il ne le peut, pour \u00e9viter de prendre d\u2019autres types de d\u00e9cisions.<\/span><\/p>\n

Le monde m\u00e9dical et administratif a toujours \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s r\u00e9ticent sur la mise en place et la publication d\u2019indicateurs de qualit\u00e9, comme le taux de mortalit\u00e9. D\u2019autres pays ont pourtant avanc\u00e9 sur cette question et il est temps d\u2019engager une d\u00e9marche concert\u00e9e et scientifiquement fond\u00e9e, ne serait-ce que pour \u00e9viter les \u00ab\u00a0palmar\u00e8s\u00a0\u00bb qui fleurissent chaque ann\u00e9e dans les magazines et qui sont souvent r\u00e9ducteurs.<\/span><\/p>\n

Nous proposons en cons\u00e9quence de d\u00e9ployer une v\u00e9ritable strat\u00e9gie de la qualit\u00e9, en confiant une mission explicite de supervision \u00e0 une institution ind\u00e9pendante et dot\u00e9e de l\u2019autorit\u00e9 suffisante. Il faut \u00e9galement am\u00e9liorer les indicateurs existants et les compl\u00e9ter par des enqu\u00eates de satisfaction et des sondages aupr\u00e8s des patients et des personnes soignants. En outre, la publicit\u00e9 d\u2019indicateurs pertinents et scientifiquement fond\u00e9es doit \u00eatre organis\u00e9e, car la r\u00e9putation d\u2019un \u00e9tablissement est tout aussi importante que d\u2019\u00e9ventuelles incitations tarifaires.<\/span><\/p>\n

Pour aller plus loin, nous proposons de sanctionner les \u00e9tablissements o\u00f9 surviennent des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables (tels que les r\u00e9admissions\u2026), par exemple en ne remboursant pas certains s\u00e9jours. Enfin, les dotations non tarifaires devraient inclure une enveloppe d\u00e9di\u00e9e \u00e0 la qualit\u00e9 attribu\u00e9e sur appels \u00e0 projets.\u00a0<\/span><\/p>\n

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Bien des am\u00e9liorations peuvent \u00eatre apport\u00e9es, \u00e0 la fois pour prendre en compte des activit\u00e9s ou des situations qui se pr\u00eatent mal au financement par tarifs et pour veiller \u00e0 ce que la pertinence et la qualit\u00e9 des prises en charge restent le fondement du fonctionnement de nos \u00e9tablissements.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Financer l\u2019innovation\u00a0et la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u00a0<\/span><\/h2>\n

La T2A ne tend pas naturellement \u00e0 favoriser l\u2019innovation car elle promeut plut\u00f4t une forme de \u00ab\u00a0process industriel\u00a0\u00bb. En outre, la France est encore nettement en retard en ce qui concerne le d\u00e9veloppement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine pourtant tr\u00e8s prometteuse pour r\u00e9pondre aux enjeux pr\u00e9sents du syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0: isolement de certains patients, d\u00e9mographie m\u00e9dicale\u2026 <\/span>Nous proposons d\u2019int\u00e9grer les actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine explicitement dans la grille tarifaire pour en assurer la visibilit\u00e9 et la p\u00e9rennit\u00e9. Globalement, la T2A doit \u00eatre con\u00e7ue pour ne pas nuire au d\u00e9veloppement de pratiques innovantes.\u00a0<\/span><\/p>\n

Avancer r\u00e9solument\u00a0vers la m\u00e9decine\u00a0de parcours\u00a0<\/span><\/h2>\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais s\u2019est construit, comme beaucoup d\u2019autres, sur la prise en charge aigu\u00eb d\u2019une pathologie, dans un temps o\u00f9 l\u2019esp\u00e9rance et les modes de vie limitaient le d\u00e9veloppement des maladies d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives et\/ou chroniques. <\/span>Aujourd\u2019hui, 9 millions de personnes sont en affection de longue dur\u00e9e (ALD), soit 15,5\u00a0% de la population, ce qui repr\u00e9sente quasiment les deux tiers des d\u00e9penses de l\u2019Assurance Maladie. Le seul diab\u00e8te, premi\u00e8re ALD en effectifs, p\u00e8se 10 milliards d\u2019euros pour l\u2019Assurance Maladie, soit 7,5\u00a0% de l\u2019Ondam. On estime plus largement \u00e0 15 millions le nombre de personnes atteintes d\u2019une maladie chronique. Il est donc n\u00e9cessaire d\u2019adapter le syst\u00e8me de sant\u00e9 et la prise en charge sanitaire pour prendre en compte ces nouvelles donn\u00e9es.<\/span><\/p>\n

Par exemple, on sait qu\u2019un certain pourcentage des hospitalisations est \u00e9vitable, notamment pour les personnes \u00e2g\u00e9es, alors m\u00eame que diverses \u00e9tudes montrent qu\u2019elles se retrouvent souvent dans un \u00e9tat de sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral d\u00e9grad\u00e9 au sortir de l\u2019h\u00f4pital car elles ne relevaient pas n\u00e9cessairement d\u2019une prise en charge sanitaire lourde. Tous les \u00e9tablissements connaissent le ph\u00e9nom\u00e8ne d\u2019arriv\u00e9e importante de patients \u00e2g\u00e9s le vendredi \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, notamment aux urgences\u2026<\/span><\/p>\n

La coordination entre l\u2019ensemble des acteurs est primordiale, tant en termes d\u2019\u00e9change d\u2019informations que de pratiques professionnelles; cette concertation dans la prise en charge doit concerner \u00e0 la fois les praticiens en ville et tous les \u00e9tablissements (sanitaires, SSR et m\u00e9dico-sociaux). Or, la T2A peut se r\u00e9v\u00e9ler \u00eatre un handicap de ce point de vue car elle n\u2019est pas organis\u00e9e autour du malade mais autour de sa maladie. Sa logique peut \u00eatre antinomique de celle d\u2019un parcours de soins ou de sant\u00e9 au sens large.\u00a0<\/span>Aux \u00c9tats-Unis, des programmes ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9s pour mettre en place un paiement global, du d\u00e9but \u00e0 la fin d\u2019une prise en charge, par exemple pour les pontages coronariens, la chirurgie bariatrique ou les angioplasties.<\/span><\/p>\n

Nous proposons d\u2019engager rapidement une r\u00e9flexion sur une tarification \u00ab\u00a0au parcours\u00a0\u00bb en identifiant les pathologies pouvant faire l\u2019objet d\u2019une exp\u00e9rimentation. Cela suppose de \u00ab\u00a0casser\u00a0\u00bb les cloisonnements actuels, ne serait-ce, de mani\u00e8re anecdotique, qu\u2019entre les sous-objectifs de l\u2019Ondam, pour d\u00e9gager une enveloppe de financement globale pour la prise en charge du patient du diagnostic au traitement et aux soins post\u00e9rieurs \u00e0 l\u2019hospitalisation.\u00a0<\/span>Je terminerai par les trois secteurs qui ne sont pas couverts actuellement par la T2A.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les h\u00f4pitaux locaux\u00a0<\/span><\/h2>\n

Les anciens h\u00f4pitaux ruraux doivent th\u00e9oriquement passer \u00e0 la T2A le 1<\/span>er<\/sup><\/span>\u00a0mars 2013. Or, ils seront touch\u00e9s de plein fouet par ses effets pervers actuels\u00a0: ils d\u00e9veloppent surtout une activit\u00e9 m\u00e9dicale, notamment g\u00e9riatrique, tr\u00e8s peu chirurgicale ou obst\u00e9trique\u00a0; les bassins de population dans lesquels ils exercent sont souvent vieillissants. Pourtant, les h\u00f4pitaux locaux rendent un v\u00e9ritable service public de proximit\u00e9 et permettent de stabiliser les m\u00e9decins et les autres personnels soignants lib\u00e9raux en leur ouvrant la possibilit\u00e9 de remplir des vacations et en assurant un point de r\u00e9f\u00e9rence sur le territoire. Naturellement, ces h\u00f4pitaux ne sauraient devenir des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux, disposant de tout le plateau technique\u00a0: ils doivent remplir des missions sp\u00e9cifiques. C\u2019est pourquoi nous proposons de suspendre le passage \u00e0 la T2A des h\u00f4pitaux locaux dans l\u2019attente d\u2019une r\u00e9flexion strat\u00e9gique sur leur place dans le syst\u00e8me de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les soins de suite\u00a0et de r\u00e9adaptation<\/span>\u00a0
\n<\/span><\/h2>\n

Les \u00e9tablissements de soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) doivent en th\u00e9orie passer \u00e0 la T2A le 1<\/span>er<\/sup><\/span>\u00a0\u00a0janvier prochain. La pr\u00e9paration et l\u2019\u00e9laboration du mod\u00e8le ont avanc\u00e9, mais des travaux compl\u00e9mentaires importants sont, de l\u2019avis unanime, encore n\u00e9cessaires, \u00e0 quelques mois de l\u2019\u00e9ch\u00e9ance. <\/span>Surtout, il nous semblerait opportun d\u2019int\u00e9grer l\u2019\u00e9volution du mode de financement des SSR dans l\u2019id\u00e9e du parcours de sant\u00e9 dont j\u2019ai parl\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment. Autant profiter de l\u2019occasion qui nous est donn\u00e9e de r\u00e9fl\u00e9chir concr\u00e8tement \u00e0 cette question, alors m\u00eame que le SSR s\u2019y pr\u00eate parfaitement. <\/span>C\u2019est pourquoi nous proposons de confier \u00e0 l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) une mission sur le passage \u00e0 la T2A des activit\u00e9s de SSR dans le cadre d\u2019une \u00e9volution vers le financement d\u2019un parcours de soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les soins psychiatriques\u00a0<\/span><\/h2>\n

R\u00e9guli\u00e8rement est affich\u00e9 l\u2019objectif \u2013 certes lointain \u2013 de faire passer le financement des soins psychiatriques dans une T2A. Vous le savez peut-\u00eatre, la commission des affaires sociales du S\u00e9nat m\u2019a confi\u00e9 une mission sur l\u2019\u00e9tat de la psychiatrie en France, et il me semble largement pr\u00e9matur\u00e9 d\u2019avancer sur la voie de la T2A alors m\u00eame que le secteur ne conna\u00eet pas de pratiques, de r\u00e9f\u00e9rentiels ou de cadres th\u00e9rapeutiques comparables. Le processus de rapprochement et d\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles ne peut qu\u2019\u00eatre un pr\u00e9alable \u00e0 la r\u00e9forme du financement, m\u00eame si celle-ci est indispensable.<\/span><\/p>\n

En conclusion<\/h1>\n

Voici les principales propositions qui visent \u00e0 faire \u00e9voluer un mode de financement dont beaucoup de nos interlocuteurs soulignent qu\u2019il ne saurait rester fig\u00e9. Apr\u00e8s les prix de journ\u00e9e, apr\u00e8s la dotation globale, la T2A marque un nouveau cycle dans la recherche d\u2019une meilleure allocation des ressources, en les dirigeant l\u00e0 o\u00f9 se situent les besoins de sant\u00e9 et o\u00f9 l\u2019on peut le mieux y r\u00e9pondre. Il nous semble que, dans ce cadre, bien des am\u00e9liorations peuvent \u00eatre apport\u00e9es, \u00e0 la fois pour prendre en compte des activit\u00e9s ou des situations qui se pr\u00eatent mal au financement par tarifs et pour veiller \u00e0 ce que la pertinence et la qualit\u00e9 des prises en charge restent en tout \u00e9tat de cause le fondement du fonctionnement de nos \u00e9tablissements.<\/p>\n