{"id":31302,"date":"2017-01-01T16:31:39","date_gmt":"2017-01-01T15:31:39","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=31302"},"modified":"2018-03-06T14:01:47","modified_gmt":"2018-03-06T13:01:47","slug":"impacts-collateraux-de-lapproche-lean","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/impacts-collateraux-de-lapproche-lean\/","title":{"rendered":"Impacts collat\u00e9raux de l\u2019approche lean"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Depuis quelques ann\u00e9es, le centre des services sociaux (CSSS) de la Baie-des-Chaleurs, en Gasp\u00e9sie, au Qu\u00e9bec, a mis en place un vaste programme d\u2019am\u00e9lioration du fonctionnement de ses urgences. L\u2019approche d\u00e9ploy\u00e9e est bas\u00e9e sur la m\u00e9thodologie <i>lean<\/i> de plus en plus connue et utilis\u00e9e pour am\u00e9liorer le fonctionnement des processus internes au sein des h\u00f4pitaux et des services de sant\u00e9..\u00a0L\u2019application de cette m\u00e9thodologie a d\u00e9j\u00e0 fait l\u2019objet d\u2019une communication dans le cadre de la conf\u00e9rence Giseh 2012, \u00e0 Qu\u00e9bec<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Mise en contexte<\/h1>\n<p>C\u2019est dans un contexte budg\u00e9taire difficile, avec une des populations les plus \u00e2g\u00e9es de la province et une organisation territoriale complexe que l\u2019h\u00f4pital de Maria, en Gasp\u00e9sie, a cherch\u00e9 des solutions pour am\u00e9liorer le service \u00e0 sa client\u00e8le. Les performances de l\u2019urgence \u00e9taient relativement mauvaises par rapport au reste des h\u00f4pitaux de la province. La direction voulait notamment acc\u00e9l\u00e9rer le temps de passage \u00e0 l\u2019urgence, r\u00e9duire le nombre de patients toujours pr\u00e9sents sur civi\u00e8re apr\u00e8s 24 ou m\u00eame 48 heures, diminuer ses d\u00e9lais et son taux d\u2019hospitalisation. Le tableau\u00a01 donne l\u2019\u00e9tat de la situation \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de Maria en le comparant avec les valeurs moyennes pour la province de Qu\u00e9bec au cours de la derni\u00e8re ann\u00e9e.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_32_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2017_32_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Occupation de l\u2019urgence de l\u2019h\u00f4pital de Maria (2010-2011)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-31307\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-13-\u00e0-16.48.32.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-02-13 \u00e0 16.48.32\" width=\"600\" height=\"252\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-13-\u00e0-16.48.32.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-13-\u00e0-16.48.32-300x126.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>De plus, les fortes pressions que subissait le personnel associ\u00e9es aux urgences entra\u00eenaient des r\u00e9percussions importantes sur l\u2019organisation du travail. Il \u00e9tait de plus en plus difficile de combler les postes cliniques \u00e0 l\u2019urgence, le taux d\u2019absent\u00e9isme \u00e9tait important, les accidents de travail \u00e9taient \u00e0 la hausse et, \u00e9videmment, le moral \u00e9tait \u00e0 la baisse. Une situation inqui\u00e9tante pour le personnel, les syndicats et les gestionnaires. On voit presque toujours le d\u00e9bordement des urgences affectant les patients, mais l\u2019impact sur le personnel est loin d\u2019\u00eatre n\u00e9gligeable. De plus, ces deux situations ont tendance \u00e0 se r\u00e9percuter l\u2019une sur l\u2019autre, cr\u00e9ant une spirale ascendante difficile \u00e0 enrayer.<\/p>\n<p>En termes d\u2019organisation physique, l\u2019h\u00f4pital de Maria fait partie du CSSS de la Baie-des-Chaleurs. Ce CSSS couvre une distance de plus de 200\u00a0kilom\u00e8tres le long de la c\u00f4te Atlantique et dessert une population d\u2019environ 34\u2009000 personnes. Pour \u00eatre en mesure de remplir sa t\u00e2che, le CSSS de la Baie-des-Chaleurs regroupe cinq centres de soins de sant\u00e9 locaux (CLSC), deux centres de soins de longue dur\u00e9e et l\u2019h\u00f4pital de Maria avec son urgence principale. Le CSSS op\u00e8re \u00e9galement une deuxi\u00e8me urgence situ\u00e9e dans le CLSC de Pasp\u00e9biac, \u00e0 90\u00a0km \u00e0 l\u2019est de Maria. Cette urgence ne poss\u00e8de cependant que des plateaux techniques limit\u00e9s, de nombreux patients doivent \u00eatre transf\u00e9r\u00e9s \u00e0 l\u2019urgence principale apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s pour proc\u00e9der \u00e0 des investigations plus pouss\u00e9es ou recevoir des soins sp\u00e9cifiques. Cette organisation augmente consid\u00e9rablement la congestion de l\u2019urgence principale.\u00a0La m\u00e9thodologie utilis\u00e9e s\u2019est inspir\u00e9e fortement de l\u2019approche que l\u2019on retrouve dans le milieu industriel. Dans un premier temps, une \u00e9quipe a \u00e9t\u00e9 compos\u00e9e avec les principaux intervenants\u2009: infirmi\u00e8res, m\u00e9decins et personnel de soutien des deux urgences. Une premi\u00e8re cartographie a ensuite \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e, d\u00e9taillant le processus de traitement des patients aux deux urgences, la circulation entre celles-ci, les m\u00e9canismes d\u2019hospitalisation, de suivis m\u00e9dicaux une fois l\u2019hospitalisation effectu\u00e9e, l\u2019organisation des cong\u00e9s et la lib\u00e9ration des chambres.<\/p>\n<p>L\u2019impact le plus important de la cartographie du processus est qu\u2019il a permis de d\u00e9montrer \u00e0 l\u2019ensemble des \u00e9quipes cliniques et de support qu\u2019elles travaillaient en flux pouss\u00e9. Ainsi, de l\u2019arriv\u00e9e \u00e0 l\u2019urgence des patients jusqu\u2019\u00e0 leur cong\u00e9, l\u2019ensemble des op\u00e9rations \u00e9tait effectu\u00e9 en flux pouss\u00e9, cr\u00e9ant un stress important sur l\u2019\u00e9quipe en aval et souvent des relations de travail tendues. Cela nous a permis d\u2019expliquer le concept du flux tir\u00e9 <i>versus<\/i> le flux pouss\u00e9, et \u00e9ventuellement de pouvoir travailler \u00e0 en inverser le sens\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>dans un syst\u00e8me en flux pouss\u00e9 classique, l\u2019organisation du processus est bas\u00e9e sur une approche pr\u00e9visionnelle. \u00c0 partir d\u2019une demande esp\u00e9r\u00e9e, on ajuste localement chacune des \u00e9tapes du processus et l\u2019on pousse litt\u00e9ralement les produits ou les clients \u00e0 travers le syst\u00e8me. Cette approche cr\u00e9e obligatoirement des goulots et des temps d\u2019attente\u2009;<\/li>\n<li>lorsqu\u2019on travaille en flux tir\u00e9, l\u2019offre de service est optimis\u00e9e en fonction de la demande r\u00e9elle. Le processus est optimis\u00e9 globalement, la capacit\u00e9 de chaque service est balanc\u00e9e, les goulots sont \u00e9limin\u00e9s et la circulation des patients est fluide. L\u2019information sur l\u2019\u00e9tat du syst\u00e8me est circul\u00e9e efficacement, permettant \u00e0 tous de s\u2019ajuster aux conditions r\u00e9elles d\u2019op\u00e9ration. On ne travaille plus en silos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un mot d\u2019ordre a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 \u00e0 travers les unit\u00e9s\u2009: un patient \u00e0 l\u2019urgence n\u2019est pas un patient de l\u2019urgence mais un patient de l\u2019h\u00f4pital\u2009! L\u2019urgence n\u2019est pas une unit\u00e9 de soins, c\u2019est une unit\u00e9 de transit. Il faut planifier les op\u00e9rations pour s\u2019assurer que tout ce qui peut \u00eatre fait pour acc\u00e9l\u00e9rer le transfert \u00e9ventuel d\u2019un patient vers une unit\u00e9 de soins et, ultimement, lui donner son cong\u00e9. Il faut alors d\u00e9buter par la fin et non par le d\u00e9but de la cha\u00eene\u2009: d\u00e8s l\u2019arriv\u00e9e du patient, une infirmi\u00e8re de liaison doit travailler avec le m\u00e9decin pour planifier sa sortie, en pr\u00e9voyant toutes les alternatives possibles.\u00a0Comme c\u2019est souvent le cas, un des goulots principaux est l\u2019organisation du cong\u00e9 des patients. Le cong\u00e9 est toujours autoris\u00e9 par le m\u00e9decin responsable lors de la tourn\u00e9e m\u00e9dicale. Cette tourn\u00e9e est souvent effectu\u00e9e tard dans la journ\u00e9e et cette habitude de travail est difficile \u00e0 faire changer. Cette tourn\u00e9e m\u00e9dicale a souvent \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e comme un des probl\u00e8mes ayant des impacts importants sur les patients de l\u2019urgence en attente d\u2019hospitalisation. Cette question a d\u2019ailleurs \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e par diff\u00e9rents auteurs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Cela associ\u00e9 au fait que les patients \u00e0 lib\u00e9rer sont consid\u00e9r\u00e9s comme d\u00e9j\u00e0 soign\u00e9s donc moins urgents.<\/p>\n<p>Lors de la formation de l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale, dont les m\u00e9decins, et gr\u00e2ce aux explications des concepts de flux tir\u00e9, tous en ont compris les avantages\u2009: mieux vaut faire le travail de mani\u00e8re stressante avec une pression de l\u2019\u00e9quipe en amont ou de mani\u00e8re plus d\u00e9tendue\u00a0? Dans les faits, il s\u2019agit de fonctionner en mode proactif plut\u00f4t que r\u00e9actif, pr\u00e9voir tout ce qui est possible d\u2019\u00eatre pr\u00e9vu et limiter les situations al\u00e9atoires. La normalisation des op\u00e9rations est aussi une \u00e9tape importante dans l\u2019inversion des flux, toutes les \u00e9quipes doivent s\u2019entendre sur leurs m\u00e9thodes de travail et \u00eatre pr\u00eates \u00e0 en changer si besoin. L\u2019approche est simple mais la r\u00e9sistance au changement est toujours tr\u00e8s grande.<\/p>\n<p>Un des aspects importants de l\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 de faire ressortir l\u2019impact de l\u2019arriv\u00e9e des patients de l\u2019urgence de Pasp\u00e9biac \u00e0 celle de Maria. La responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale des patients et l\u2019organisation des deux urgences cr\u00e9ent une situation o\u00f9 un patient admis \u00e0 l\u2019urgence de Pasp\u00e9biac ne peut \u00eatre transf\u00e9r\u00e9 directement dans une unit\u00e9 de soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009: il doit obligatoirement \u00eatre admis \u00e0 l\u2019urgence de Maria. D\u2019o\u00f9 des actions inutiles ayant souvent d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es\u2009: attente, triage, \u00e9valuation, diagnostic m\u00e9dical, transfert en ambulance vers l\u2019h\u00f4pital. Une fois transf\u00e9r\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, le patient doit attendre encore avant d\u2019\u00eatre r\u00e9examin\u00e9 par le m\u00e9decin en charge. Un ensemble d\u2019actions ont donc \u00e9t\u00e9 prises pour corriger ces situations. Ces actions ont eu un impact important sur l\u2019organisation du travail au sein de l\u2019h\u00f4pital, de son urgence et de celle de Pasp\u00e9biac\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>implantation d\u2019une philosophie de travail en flux tir\u00e9 au sein des unit\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>diffusion g\u00e9n\u00e9rale au sein du CSSS de l\u2019\u00e9tat des deux urgences et l\u2019occupation des unit\u00e9s de soins quotidiennement, apr\u00e8s la rencontre de gestion de lits\u2009;<\/li>\n<li>r\u00e9organisation des horaires associ\u00e9s \u00e0 la gestion des lits sur les unit\u00e9s de soins et au transfert des patients de l\u2019urgence vers les unit\u00e9s, ce qui permet de lib\u00e9rer plus de temps quotidiennement et de devancer l\u2019heure des transferts\u2009;<\/li>\n<li>implantation d\u2019un salon d\u2019attente pour patient arrivant \u00e0 l\u2019urgence et qui ne n\u00e9cessite pas de civi\u00e8re mais qui ne peut attendre dans la salle commune\u2009; ant\u00e9rieurement, ces patients \u00e9taient couch\u00e9s faute d\u2019autres moyens, cr\u00e9ant une pression suppl\u00e9mentaire sur les civi\u00e8res disponibles et augmentant l\u2019engorgement\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9but de l\u2019utilisation des salons de d\u00e9part dans les unit\u00e9s de soins, lib\u00e9rant plus rapidement les chambres\u2009;<\/li>\n<li>am\u00e9lioration du flux entre les deux urgences\u2009; utilisation, \u00e0 Pasp\u00e9biac, d\u2019un lit d\u2019observation et planification des transferts pour les services diagnostiques plut\u00f4t que de transf\u00e9rer quasi automatiquement les patients vers l\u2019h\u00f4pital de Maria en ambulance\u2009; cette mesure a entra\u00een\u00e9 quotidiennement la r\u00e9duction d\u2019au moins un transfert entre les deux urgences\u2009;<\/li>\n<li>am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie du personnel et des patients\u2009: r\u00e9am\u00e9nagement du poste \u00e0 l\u2019urgence, modification des salles d\u2019attente, cr\u00e9ation d\u2019un salon d\u2019attente sp\u00e9cialis\u00e9, am\u00e9lioration de la s\u00e9curit\u00e9 physique des patients, am\u00e9lioration de la confidentialit\u00e9 des discussions, diminution de la circulation \u00e0 l\u2019urgence, etc.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>R\u00e9sultats quantitatifs<\/h1>\n<p>Les r\u00e9sultats obtenus apr\u00e8s une ann\u00e9e d\u2019implantation des diff\u00e9rentes solutions sont tr\u00e8s satisfaisants. Nous le verrons plus loin, les effets collat\u00e9raux ne peuvent \u00eatre attribu\u00e9s totalement aux projets <i>lean<\/i>. En effet, le projet a mis en marche un ensemble d\u2019actions qui, globalement, ont men\u00e9 aux r\u00e9sultats obtenus. L\u2019approche <i>lean<\/i> n\u2019est pas une solution \u00e0 tous les maux, loin de l\u00e0, mais elle permet au personnel de prendre conscience des probl\u00e9matiques et d\u2019avancer des id\u00e9es, elle cr\u00e9e une dynamique au sein de l\u2019organisation. Si on peut observer de petites victoires \u00e0 tr\u00e8s court terme, les vrais changements prennent beaucoup plus de temps. D\u2019autres \u00e9v\u00e9nements impr\u00e9visibles ont eu aussi un effet sur les r\u00e9sultats, ils seront abord\u00e9s plus loin.<\/p>\n<p>Le <em>tableau 2<\/em> montre l\u2019\u00e9tat des principaux crit\u00e8res utilis\u00e9s pour \u00e9valuer la performance des urgences\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_32_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2017_32_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Principaux crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation de l\u2019urgence de l\u2019h\u00f4pital de Maria<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-31308\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-13-\u00e0-16.48.43.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-02-13 \u00e0 16.48.43\" width=\"600\" height=\"158\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-13-\u00e0-16.48.43.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-13-\u00e0-16.48.43-300x79.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>On peut constater la r\u00e9duction de toutes les dur\u00e9es importantes. Ainsi, pour l\u2019ann\u00e9e en cours, si on compare les r\u00e9sultats avec l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, le nombre de patients a l\u00e9g\u00e8rement \u00e9t\u00e9 en baisse de 2,8\u2009%. Cependant, la dur\u00e9e moyenne des soins (DMS) pour les patients sur civi\u00e8re est pass\u00e9e de 19,6 heures \u00e0 12,5\u2009heures, soit une r\u00e9duction de pr\u00e8s de 36\u2009%. Le taux d\u2019occupation moyen qui \u00e9tait de 104\u2009% avec des pointes \u00e0 plus de 125\u2009% a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit \u00e0 57\u2009%. La dur\u00e9e moyenne des soins pour les patients hospitalis\u00e9s apr\u00e8s leur arriv\u00e9e \u00e0 l\u2019urgence est pass\u00e9e de 22,46\u2009heures \u00e0 11,5\u2009heures, soit une r\u00e9duction de pr\u00e8s de 50\u2009%.<\/p>\n<p>Finalement, le pourcentage de s\u00e9jour \u00e0 l\u2019urgence de plus de 24\u2009heures a chut\u00e9 de pr\u00e8s de 65\u2009% passant de 33\u2009% \u00e0 12\u2009%, celui de plus de 48\u2009heures est pass\u00e9 de 9\u2009% \u00e0 2\u2009%.\u00a0Par ailleurs, le nombre de patients mis sur civi\u00e8re \u00e0 leur arriv\u00e9e a diminu\u00e9 de 13,3\u2009% et le nombre de patients arrivant en ambulance a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de 18,3\u2009%. Ces r\u00e9sultats, compil\u00e9s sur les onze premiers mois de l\u2019ann\u00e9e, sont tr\u00e8s significatifs. On remarque une tendance importante et une reprise en main r\u00e9elle du syst\u00e8me dans son entier.<\/p>\n<p>On voit les r\u00e9sultats concrets pour les patients mais qu\u2019en est-il des employ\u00e9s\u00a0? Les r\u00e9sultats compil\u00e9s sur leur \u00e9tat de sant\u00e9 vont essentiellement dans le m\u00eame sens. Ainsi, l\u2019\u00e9puisement qui \u00e9tait notable aupr\u00e8s du personnel dans la derni\u00e8re ann\u00e9e a fait place \u00e0 une situation beaucoup plus normale.\u00a0Pour ne donner que quelques statistiques, le temps suppl\u00e9mentaire a diminu\u00e9 de 18,3\u2009%, le recours \u00e0 des agences externes pour du personnel temporaire suppl\u00e9mentaire a fondu de 23,2\u2009%\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>, le nombre d\u2019heures pay\u00e9es en assurance salaire a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de 27\u2009%. Le ratio de l\u2019assurance salaire sur les heures travaill\u00e9es est pass\u00e9 de 8,43\u2009% \u00e0 6,17\u00a0%<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. On consid\u00e8re normal un niveau de 6\u2009%. De plus, si on fait l\u2019examen des raisons associ\u00e9es aux absences du personnel, il s\u2019agit de causes physiques et non de fatigue psychologique ou d\u2019\u00e9puisement professionnel.\u00a0Pour les donn\u00e9es associ\u00e9es au personnel, les chiffres pr\u00e9sent\u00e9s correspondent \u00e0 l\u2019ensemble des unit\u00e9s de soins de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n<h1>Effets collat\u00e9raux<\/h1>\n<p>Le d\u00e9ploiement de l\u2019approche <i>lean<\/i> peut avoir un effet mobilisateur important au sein d\u2019une organisation. C\u2019est un catalyseur pour d\u00e9marrer des modifications \u00e0 l\u2019organisation et vaincre la r\u00e9sistance au changement. Dans le cas pr\u00e9sent\u00e9 ici, le premier projet effectu\u00e9 \u00e0 l\u2019urgence de l\u2019h\u00f4pital de Maria a \u00e9videmment eu un impact \u00e0 l\u2019urgence mais \u00e9galement dans les unit\u00e9s de soins. Plusieurs des recommandations ont \u00e9t\u00e9 implant\u00e9es et ont amen\u00e9 des modifications physiques de certains espaces comme le poste de garde \u00e0 l\u2019urgence et les salles d\u2019attente. Ces modifications ont donn\u00e9 une visibilit\u00e9 au projet. Une recommandation importante \u00e9tait de revoir l\u2019organisation du travail entre l\u2019urgence de Maria et son satellite, l\u2019urgence de Pasp\u00e9biac. Cette recommandation a fait l\u2019objet d\u2019un deuxi\u00e8me projet <i>lean<\/i>, augmentant d\u2019autant cette visibilit\u00e9.<\/p>\n<p>La prise de conscience a \u00e9t\u00e9 bien r\u00e9elle. La plupart des projets n\u2019auraient jamais vu le jour sans le d\u00e9ploiement du premier projet <i>lean<\/i> pour \u00e9tudier les conditions de fonctionnement de l\u2019urgence principale de l\u2019h\u00f4pital de Maria. Ce premier projet a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 une cascade de projets et d\u2019\u00e9tudes, sans compter une mobilisation impressionnante du personnel. L\u2019analyse objective des donn\u00e9es a permis de faire dispara\u00eetre de vieilles rancunes o\u00f9 l\u2019on s\u2019accusait mutuellement d\u2019\u00eatre responsable des mauvaises performances de l\u2019h\u00f4pital. En ce sens, les effets que l\u2019on peut qualifier de collat\u00e9raux sont bien r\u00e9els.<\/p>\n<p>Parall\u00e8lement \u00e0 ces projets, une visite de la Direction nationale des urgences (DNU) a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9e par l\u2019Agence de la sant\u00e9 r\u00e9gissant le territoire gasp\u00e9sien. L\u2019Agence, consid\u00e9rant la situation critique, a demand\u00e9 l\u2019aide du minist\u00e8re. La DNU a pour mandat, entre autres, de visiter les urgences non performantes et de faire des recommandations ou d\u2019imposer des solutions. Cette visite a eu lieu durant l\u2019hiver 2013. Un rapport a \u00e9t\u00e9 rapidement rendu\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>\u2009; plusieurs des recommandations recoupaient celles exprim\u00e9es par les deux projets <i>lean<\/i>, les appuyant ainsi fortement.\u00a0Cela a entra\u00een\u00e9 une modification de l\u2019organisation des tourn\u00e9es m\u00e9dicales et de la r\u00e9partition des patients entre les m\u00e9decins, les for\u00e7ant \u00e0 devancer les visites des patients devant avoir leur cong\u00e9. Les m\u00e9decins au sein d\u2019un h\u00f4pital sont tr\u00e8s difficiles \u00e0 mobiliser, particuli\u00e8rement lorsqu\u2019on veut modifier leur routine. Le coup de pouce de la DNU a permis d\u2019atteindre cet objectif.\u00a0L\u2019arriv\u00e9e de jeunes m\u00e9decins \u00e0 l\u2019urgence de Pasp\u00e9biac a aussi servi la cause des projets <i>lean<\/i>. Voyant le <i>momentum<\/i> \u00e9tabli pour modifier certaines pratiques et n\u2019\u00e9tant pas encore trop influenc\u00e9s par la vieille garde, ils ont questionn\u00e9 certaines fa\u00e7ons de faire et ont modifi\u00e9 leur pratique. Les liens entre les deux urgences se sont am\u00e9lior\u00e9s, il en a r\u00e9sult\u00e9 une meilleure collaboration, une diminution des transferts, notamment pour l\u2019organisation des tests diagnostiques, et un meilleur service \u00e0 la client\u00e8le.<\/p>\n<p>Un autre effet collat\u00e9ral du deuxi\u00e8me projet <i>lean<\/i> a \u00e9t\u00e9 l\u2019examen de plusieurs dossiers patients dans les deux urgences\u2009: il a permis de dresser le profil pr\u00e9cis de la client\u00e8le et a \u00e9tabli que certains aspects des services de maintien \u00e0 domicile sur l\u2019ensemble du territoire devaient \u00eatre revus. Cette \u00e9tude, r\u00e9alis\u00e9e avec des m\u00e9decins de l\u2019urgence de Pasp\u00e9biac, a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 plusieurs id\u00e9es de modification des pratiques dont la mise en place locale de lits d\u2019observation pour des malades chroniques \u00e2g\u00e9s, connus et pouvant \u00eatre stabilis\u00e9s localement. Cette approche a aussi r\u00e9duit le nombre de transferts vers l\u2019urgence de Maria. Les petits succ\u00e8s obtenus de part et d\u2019autre, et leur publicisation, ont donn\u00e9 une grande cr\u00e9dibilit\u00e9 aux approches <i>lean<\/i> d\u00e9ploy\u00e9es. Plusieurs id\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par la suite et implant\u00e9es dans diverses unit\u00e9s. La derni\u00e8re en lice est la r\u00e9vision des processus pour une nouvelle unit\u00e9 de m\u00e9decine ambulatoire qui a vu le jour d\u00e9but 2014.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019approche <i>lean<\/i> n\u2019est pas une panac\u00e9e, mais plut\u00f4t un catalyseur. C\u2019est un moyen de mettre en marche des modifications dans l\u2019organisation de la logistique interne \u00e0 un centre hospitalier. Elle regroupe plusieurs principes fondamentaux du g\u00e9nie industriel comme l\u2019analyse de processus, la collecte objective de donn\u00e9es et leur analyse, l\u2019implication du personnel dans la recherche de solutions, dans le choix de la meilleure approche et dans son implantation. Elle n\u2019est pas tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9e des m\u00e9thodes dites de qualit\u00e9 totale et de Six Sigma. Cependant, il ne faut pas \u00eatre na\u00eff, l\u2019implication des employ\u00e9s n\u2019est pas suffisante. Pour les probl\u00e8mes complexes, une formation scientifique est requise. Des analyses approfondies, des simulations num\u00e9riques et des m\u00e9thodes rigoureuses de conception sont souvent n\u00e9cessaires pour mener \u00e0 bien des projets compliqu\u00e9s. C\u2019est pourquoi, \u00e0 travers les projets <i>lean<\/i>, tout en incluant au sein des \u00e9quipes du personnel clinique, il est essentiel d\u2019avoir des professionnels du g\u00e9nie industriel bien form\u00e9s.\u00a0Lorsqu\u2019elle est bien expliqu\u00e9e, l\u2019approche <i>lean<\/i> est \u00e0 la port\u00e9e de tous les employ\u00e9s, tous services confondus. Appuy\u00e9e par un bon professionnel, elle permettra d\u2019atteindre des objectifs s\u00e9rieux et de diffuser des r\u00e9sultats. Elle peut avoir une grande visibilit\u00e9 pour le reste de l\u2019organisation et g\u00e9n\u00e9rer des projets inattendus. Elle produit aussi des effets collat\u00e9raux positifs et permet d\u2019aller un peu plus loin pour une meilleure organisation du travail et des pratiques.<\/p>\n<p><b>Remerciements <\/b><strong>:<\/strong> Les auteurs tiennent \u00e0 remercier tous les employ\u00e9s du CSSS de la Baie-des-Chaleurs qui ont particip\u00e9 \u00e0 la r\u00e9ussite des projets lean et aux r\u00e9sultats obtenus, notamment les infirmi\u00e8res chefs des deux urgences, Mmes Boudreau et Aspirot. Claude Olivier tient \u00e9galement \u00e0 remercier l\u2019\u00e9quipe de direction et particuli\u00e8rement Jean-Philippe Legault, directeur g\u00e9n\u00e9ral, pour sa confiance tout au long de ces projets.<\/p>\n<p><b>R\u00e9f\u00e9rences<br \/>\n<\/b>C. Olivier, M.-C. Boudreau, \u201cAnalysis of emergency departments in a regional hospital: a lean approach\u201d, Proceeding of the 10th international conference on Operational Research Applied to Health Services, ORAHS 2012, Enschede, Pays-Bas, juillet 2012.<\/p>\n<p>C. Olivier, J. L\u00e9tourneau, \u00ab\u2009Mod\u00e9lisation du flux patient entre deux urgences\u2009\u00bb, compte-rendu des actes de la 10<sup>e<\/sup> Conf\u00e9rence international de g\u00e9nie industriel, CIGI2013, Larochelle, France, juin 2013.<\/p>\n<p>C. Olivier, J. L\u00e9tourneau, \u201cImpact analysis of two emergencies operating as a network\u201d, Healthcare Systems Process Improvement Conference, Nouvelle-Orl\u00e9ans, \u00c9tats-Unis, mars 2013.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Depuis quelques ann\u00e9es, le centre des services sociaux (CSSS) de la Baie-des-Chaleurs, en Gasp\u00e9sie, au Qu\u00e9bec, a mis en place un vaste programme d\u2019am\u00e9lioration du fonctionnement de ses urgences. 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